衛(wèi)生部二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(2012年版)實施細(xì)則

1、二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實施細(xì)則1239二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實施細(xì)則年版）實施細(xì)則衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)〔衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)〔2012〕57號為全面推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和公立醫(yī)院改革，逐步建立我國醫(yī)院評審評價體系，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自身建設(shè)和管理，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，更好地履行社會職責(zé)和義務(wù)，提高醫(yī)療行業(yè)整體服務(wù)水平與服務(wù)能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服務(wù)需求，在總結(jié)我國第一周期

2、醫(yī)院評審和醫(yī)院管理年活動等工作經(jīng)驗基礎(chǔ)上，衛(wèi)生部印發(fā)了《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2012〕2號）。為增強(qiáng)評審標(biāo)準(zhǔn)的操作性，指導(dǎo)醫(yī)院加強(qiáng)日常管理與持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，為各級衛(wèi)生行政部門加強(qiáng)行業(yè)監(jiān)管與評審工作提供依據(jù)，制定本細(xì)則。一、本細(xì)則適用范圍一、本細(xì)則適用范圍《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實施細(xì)則》適用于公立二級綜合醫(yī)院，其余各級各類二級醫(yī)院可參照使用。本細(xì)則共設(shè)置7章69節(jié)357條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)。第一章至

3、第六章共63節(jié)321條583款標(biāo)準(zhǔn)，用于醫(yī)院自我評價與改進(jìn)，并作為對二級綜合醫(yī)院實地評審。第七章共6節(jié)36條監(jiān)測指標(biāo)，用于對二級綜合醫(yī)院的日常運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測與評審后的追蹤評價。說明：說明：1.二級醫(yī)院是向含有多個社區(qū)的地區(qū)（人口一般在數(shù)十萬左右）提供醫(yī)療為主，兼顧預(yù)防、保健和康復(fù)醫(yī)療服務(wù)并承擔(dān)一定教學(xué)和科研任務(wù)的綜合或?qū)？频牡貐^(qū)性醫(yī)療機(jī)構(gòu)；本細(xì)則中，“縣醫(yī)院”為政府舉辦的縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生中心，應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)丶膊∽V特點，重點加強(qiáng)

4、嚴(yán)重危及當(dāng)?shù)厝嗣袢罕娊】档囊呻y病救治及危急重癥患者搶救能力，并能快速甄別出本地區(qū)醫(yī)療技術(shù)能力不能診治的疾病迅速轉(zhuǎn)往有條件三級醫(yī)院。同時，承擔(dān)對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和衛(wèi)生人員的進(jìn)修培訓(xùn)。2.本細(xì)則中引用的疾病名稱與ICD10編碼采用衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《疾病分類與代碼（修訂版）》的通知（衛(wèi)辦綜發(fā)〔2011〕166號）。3.本細(xì)則中引用的手術(shù)名稱與ICD9CM3編碼采用《國際疾病分類手術(shù)與操作》，人民軍醫(yī)出版社，第九版臨床修訂

5、本2008版（劉愛民主編譯）。二、標(biāo)準(zhǔn)的項目分類二、標(biāo)準(zhǔn)的項目分類（一）基本標(biāo)準(zhǔn)（一）基本標(biāo)準(zhǔn)適用于所有二級綜合醫(yī)院（含縣醫(yī)院）。（二）核心條款（二）核心條款為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，且若未達(dá)到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為“核心條款”，帶有★標(biāo)志。（三）可選項目（三）可選項目二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實施細(xì)則3239甲等≥90%≥60%≥20%1

6、00%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%1O0%≥60%≥l0%目錄第一章第一章醫(yī)院功能任務(wù)醫(yī)院功能任務(wù)..............................................................................................................................1一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求.

7、.............................1二、科學(xué)規(guī)范的內(nèi)部管理機(jī)制....................................................................................................................3三、承擔(dān)政府指令性任務(wù).................................................

8、..............................................................................5四、應(yīng)急管理.......................................................................................................................................

9、............7五、臨床醫(yī)學(xué)教育及科研.............................................................................................................................10六、具有承擔(dān)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心功能任務(wù)的能力和資源（可選，縣醫(yī)院為必選）..................................

10、11第二章第二章醫(yī)院服務(wù)醫(yī)院服務(wù)....................................................................................................................................13一、預(yù)約診療服務(wù)（可選，縣醫(yī)院為必選）...................................................

11、................................................13二、門診流程管理.........................................................................................................................................14三、急診綠色通道管理.............

12、...................................................................................................................15四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理.......................................................................................

13、.............19五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理.............................................................................................................21六、保障患者合法權(quán)益........................................................................

14、.........................................................22七、投訴管理.................................................................................................................................................24八、就診環(huán)境管理

15、.........................................................................................................................................25第三章第三章患者安全患者安全...................................................................

16、.................................................................27一、確立查對制度，識別患者身份...............................................................................................................27二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步

17、驟...................................................................29三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤.................................................30四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求.............................................