風(fēng)心病換瓣術(shù)后的護(hù)理

1、風(fēng)心換瓣術(shù)后的護(hù)理,董文麗,Free template from www.brainybetty.com,2,心臟的瓣膜,Free template from www.brainybetty.com,3,Free template from www.brainybetty.com,4,心臟瓣膜病的病因分類,風(fēng)濕性心臟瓣膜病（國內(nèi)為主）退行性心臟瓣膜?。▏鉃橹鳎┫忍煨孕呐K瓣膜病感染性心臟瓣膜病缺血性心臟瓣膜病外傷性心臟瓣膜病

2、,Free template from www.brainybetty.com,5,定 義,風(fēng)濕性心臟瓣膜病，是由于急性風(fēng)濕性炎癥反復(fù)發(fā)作引起心臟瓣膜病變，導(dǎo)致瓣膜的狹窄或關(guān)閉不全。 尤以二尖瓣狹窄最常見。,Free template from www.brainybetty.com,6,病 理,二尖瓣狹窄-----右心衰二尖瓣關(guān)閉不全-----右心衰主動(dòng)脈瓣狹窄-----左心衰主動(dòng)脈瓣閉不全-----左心衰，右心衰,Fre

3、e template from www.brainybetty.com,7,二尖瓣狹窄,1、病因與病理解剖病 因 :風(fēng)濕熱占 80-90% 男女比2：3 退行性變 感染性心內(nèi)膜炎 腫瘤病理改變：交界瓣葉融合→腱索融合縮短→ 瓣葉增厚、僵硬、卷縮、鈣化,Free template from www.brainybetty.com,8,二尖瓣狹窄血流動(dòng)力學(xué)改變,左房壓↑→左房擴(kuò)大→房顫（血栓形成）→肺淤血→急性肺水腫左室充

4、盈不足→心排血量↓→外周臟器灌注不足肺淤血→肺動(dòng)脈高壓→右心負(fù)荷增大→右室肥厚擴(kuò)張→右心衰,Free template from www.brainybetty.com,9,二尖瓣狹窄臨床表現(xiàn),癥狀：呼吸困難咳嗽咯血心悸,Free template from www.brainybetty.com,10,二尖瓣狹窄臨床表現(xiàn),體征：　二尖瓣面容，呼吸急促，頸V怒張。心臟：心前區(qū)抬舉性搏動(dòng)（右室大）。S1亢進(jìn)和DM；部分患者

5、有開瓣音，P2增強(qiáng)。肺：肺底濕音，肝大，腹水，下肢浮腫。,Free template from www.brainybetty.com,11,RHD并發(fā)癥,㈠ 心房纖顫：㈡ 急性肺水腫：㈢ 血栓栓塞：㈣ 心力衰竭：㈤ 感染性心內(nèi)膜炎：㈥ 呼吸道感染：,Free template from www.brainybetty.com,12,手術(shù)方式,瓣膜置換 瓣膜成形

6、 血栓清除 心房折疊 心耳縫扎,Free template from www.brainybetty.com,13,術(shù)前準(zhǔn)備,1. 改善心功能2. 控制風(fēng)濕活動(dòng)3. 控制感染4.完善各項(xiàng)檢查（X線、彩超、ECG等),各項(xiàng) 檢驗(yàn)5. 呼吸功能鍛煉6. 訓(xùn)練床上排便7. 大于50歲以上者特別是主動(dòng)脈病變

7、者做冠造檢查,Free template from www.brainybetty.com,14,瓣膜類型,機(jī)械瓣生物瓣同種瓣自體瓣 一般病人適用機(jī)械瓣 大于60歲病人可選擇生物瓣,Free template from www.brainybetty.com,15,機(jī)械瓣的分類,Starr-Edwards籠球瓣,Medtronic-Hall側(cè)傾碟瓣,St. Jude Medical雙葉瓣,Omnicarbon 側(cè)傾碟瓣,Fre

8、e template from www.brainybetty.com,16,生物瓣的種類,B,A,E,D,C,C,F,A. Hancock II豬異種瓣 B. Carpentier-Edwards 豬異種瓣 C. Mosaic 豬異種瓣 D. Carpentier-Edwards 豬心包瓣 E. St. Jude Biocor 豬異種瓣 F. 無支架生物瓣,Free templ

9、ate from www.brainybetty.com,17,瓣膜種類選擇,Free template from www.brainybetty.com,18,術(shù)后護(hù)理,護(hù)理重點(diǎn) ----心功能維護(hù),Free template from www.brainybetty.com,19,一、心功能的維護(hù),瓣膜置換術(shù)后的病人常規(guī)回ICU后應(yīng)用多功能監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)的變化。依據(jù)病情適量的使用正性肌力藥物和血管擴(kuò)張藥物。

10、拔出氣管插管后一般仍需要強(qiáng)心利尿補(bǔ)鉀治療。,Free template from www.brainybetty.com,20,續(xù)上：,單純二尖瓣狹窄的病人，左心室偏小，術(shù)后護(hù)理強(qiáng)調(diào)維護(hù)左心功能,控制輸液量和速度，預(yù)防發(fā)生肺水腫、左心衰竭。這類病人應(yīng)維持偏快的心率，避免心率過慢加重左心室負(fù)荷。急性瓣膜關(guān)閉不全的病人因左心功能急劇下降，心室擴(kuò)大，術(shù)后更要加強(qiáng)左心功能的維護(hù)。,Free template from www.brainy

11、betty.com,21,注意心率、心律的變化 常見的心律失常有心動(dòng)過緩、房撲、房顫、室性早搏、室上速等。 護(hù)士一定要熟悉上述心律失常的心電圖波形，以 便能及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常并向醫(yī)生報(bào)告，而不至于延誤 治療。 應(yīng)力求避免或及時(shí)消除導(dǎo)致惡性心律失常的隱患如酸堿電解質(zhì)紊亂、低氧、容量過度充盈及人為操作失誤等因素。,Free template from www.brainybetty.com,22,二、補(bǔ)充及調(diào)整血容量,補(bǔ)充

12、及調(diào)整血容量的目的在于根據(jù)檢測指標(biāo)，及時(shí)補(bǔ)充有效循環(huán)血量。 低溫體外循環(huán)，手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)前的心功能狀態(tài)等均可造成病人組織或組織間隙水腫，體液及血液丟失，特別是術(shù)后早期的病人，體溫的變化和應(yīng)激狀態(tài)，都可能引發(fā)血流動(dòng)力學(xué)變化。,Free template from www.brainybetty.com,23,續(xù)上 ：,注意單位時(shí)間內(nèi)的液體入量。既不能限制入量過嚴(yán)導(dǎo)致有效循環(huán)血量不足，也不能過多過快的補(bǔ)充液體，加重心功能不全。術(shù)后24

13、小時(shí)出量應(yīng)基本呈負(fù)平衡。術(shù)后血紅蛋白一般維持在100g/L左右。,Free template from www.brainybetty.com,24,三、呼吸支持,遵守呼吸機(jī)的使用及護(hù)理原則和注意事項(xiàng)。注意停呼吸機(jī)輔助前后病人的神智、循環(huán)及血?dú)饣?yàn)的變化，確保拔管前后的平穩(wěn)過渡。術(shù)前有肺動(dòng)脈高壓或反復(fù)肺感染者按肺循環(huán)高壓護(hù)理、同時(shí)加強(qiáng)肺部的管理（定時(shí)翻身、拍背、吸痰、觀察痰液的顏色、氣味，按醫(yī)囑每日做痰涂片細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏，及時(shí)觀察并

14、反潰給醫(yī)生應(yīng)用抗生素的效果）。,Free template from www.brainybetty.com,25,四、維持電解質(zhì)的平衡,瓣膜置換術(shù)后病人對電解質(zhì)特別是血鉀的要求很嚴(yán)格，一般血清鉀維持4~5mmol/L之間。為預(yù)防低鉀造成的室性心律紊亂，臨床常采用3‰~30‰補(bǔ)鉀。 如使用15‰~30‰濃度補(bǔ)鉀時(shí)，一定要選擇深靜脈及用輸液泵勻速補(bǔ)鉀，高濃度補(bǔ)鉀后，要及時(shí)復(fù)查血鉀，以決斷下一步的的治療。補(bǔ)鉀同時(shí)注意適當(dāng)補(bǔ)鎂。血鉀要求

15、4.5-5.5mmol/L,Free template from www.brainybetty.com,26,五、瓣膜置換術(shù)后抗凝治療,術(shù)后常規(guī)抗凝治療：生物瓣：3-6個(gè)月機(jī)械瓣：終生一般均選用華法令抗凝監(jiān)測指標(biāo)：凝血酶原時(shí)間比率（PTR）1.5-2.0國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）2.5-3.5國內(nèi)推薦 INR 1.8-2.5,Free template from www.brainybetty.com,27,六、防感

16、染和溶血,對長期體溫高進(jìn)食差進(jìn)行性消瘦的病人要注意血液的檢查，必要時(shí)按醫(yī)囑作血培養(yǎng)。如長期血紅蛋白尿應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，尋找紅細(xì)胞破壞的原因（瓣周漏、人工瓣膜造成）同時(shí)注意堿化尿液預(yù)防腎衰。,Free template from www.brainybetty.com,28,七、引流液顏色及警惕失血的觀察,如引流液量過多，是否是魚精蛋白中和肝素不夠。引流液多而且有血凝塊，若液量突然減少，應(yīng)注意觀察有無心包填塞征象（心率快、中心靜脈壓高、

17、血壓低且對升壓藥反應(yīng)差、尿少、臉面顏色異常及頸靜脈怒張等)。,Free template from www.brainybetty.com,29,續(xù)上：,引流液大量涌出、顏色紅、溫度高且難以控制，應(yīng)高度警惕胸腔內(nèi)出血的可能性。若術(shù)后病人為小左室、心率慢、處于初醒應(yīng)激狀態(tài)及血壓低應(yīng)高度懷疑左室破裂，應(yīng)爭分奪秒按醫(yī)囑配合醫(yī)生將病人送往手術(shù)室或立即配合醫(yī)生行床旁緊急開胸，同時(shí)通知手術(shù)室備體外循環(huán)機(jī)以便開胸止血。,Free template

18、from www.brainybetty.com,30,八、其它,慢性心包填塞征象（術(shù)后早期引流不暢或繼續(xù)再用抗凝治療）：如病人反復(fù)惡心胸悶腹脹、心率快、血壓偏低、靜脈壓高、平臥困難、末稍潮涼、尿少等應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告，并準(zhǔn)備行床旁X片檢查和超聲檢查。,Free template from www.brainybetty.com,31,續(xù)上：,風(fēng)濕性心臟病術(shù)前伴有房顫的病人，部分有腦血栓塞或肢體動(dòng)脈栓塞史。術(shù)后應(yīng)注意患側(cè)肢體活動(dòng)并注意功能