風(fēng)心病合并心衰病例分析

1、護(hù)理病案分析,【病例介紹】,患者，女性，54歲，因心悸、氣促8年，加重3天入院。患者8年前因從事勞力活動(dòng)后開始出現(xiàn)心悸、氣促，心跳加快，胸部緊縮感，無惡心、嘔吐，無黑矇、暈厥，無心前區(qū)痛及放射痛，休息后可緩解。病情反復(fù)，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“風(fēng)心病”，服用中草藥（具體藥物不詳）病情緩解。2年前因勞累后出現(xiàn)右側(cè)肢體偏癱，按醫(yī)生指導(dǎo)服用地高辛0.125mg Qd，阿司匹林腸溶片 100mg Qd。病情反復(fù)發(fā)作，多次住院治療。,【病例介

2、紹】,今年2月份開始患者出現(xiàn)左側(cè)肢體不能動(dòng)彈。3天前患者出現(xiàn)氣促、心悸，晚間呈半臥位入睡，雙下肢水腫加重。起病以來，患者精神食欲欠佳，情緒焦慮不安，大便正常，小便少，未咳粉紅色泡沫痰。既往史：否認(rèn)“肝炎”、“結(jié)核”等急慢性傳染病史，否認(rèn)外傷、手術(shù)、輸血史。藥物過敏史：無。家族史：無相關(guān)疾病及其他遺傳病。,【病例介紹】體格檢查,PE：T 36.5℃，P 85次/分，R 20次/分，BP 120/70mmHg。神清，急性危重病容，半臥

3、位，口唇紫紺，咽無充血，扁桃體無腫大。雙側(cè)頸靜脈怒張，胸廓對稱，雙肺呼吸音粗，可聞及中等量濕啰音。,【病例介紹】體格檢查,心前區(qū)無隆起，無抬舉性搏動(dòng)，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線外1cm未捫及震顫叩診心界向左擴(kuò)大，心率 90次/分第一心音強(qiáng)弱不等，節(jié)律不齊，心尖區(qū)可聞及3/6收縮期雜音及舒張期隆隆樣雜音，心音P2≥A2。周圍血管征陰性,【病例介紹】體格檢查,腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝肋下3cm，肝腎區(qū)無叩痛。腸鳴音可。四肢肌

4、張力正常，左上肢及左下肢肌力二級，右上肢及右下肢肌力四級，雙側(cè)病理征陰性。雙下肢不對稱性水腫，右下肢高度水腫，達(dá)40cm，左下肢：37cm。雙下肢可見多處黑痂。,【病例介紹】實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查,血常規(guī)：紅細(xì)胞 3.45×1012/L，白細(xì)胞 3.7×109/L，中性粒細(xì)胞 56.6%，血紅蛋白 130g/L，血小板 90×109/L。電解質(zhì)常規(guī)：鈉 126.8mmol/L，氯 91.2mmol/L，鉀

5、2.65mmol/L。胸片：心影增大，以左房、右室增大為主。,【病例介紹】實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查,心臟彩超：RV：23.6 mm RA：50 mm LA：52 mm LV：38 mm EF：77%二尖瓣開口面積：0.89cm2 后心包暗液區(qū)：3.5mm,【病例介紹】實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查,血管彩超：左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈未見血流充盈，左側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚，左側(cè)頸總

6、動(dòng)脈及頸外動(dòng)脈頻譜異常，右側(cè)足背動(dòng)脈栓塞，雙側(cè)下肢深靜脈頻譜異常。腹部B超：肝靜脈擴(kuò)張，膽囊壁水腫。24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖：房顫律 最快心率 94次/分， 最慢心率 60次/分。,【醫(yī)療診斷】,1、風(fēng)濕性心臟病：二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全，心臟擴(kuò)大，心功能IV級，房顫，腦血管后遺癥 2、肺部感染 3、雙下肢動(dòng)脈血栓形成,診斷依據(jù),1、風(fēng)濕性心臟病：患者心悸、氣促史8年

7、；體查結(jié)果（口唇發(fā)紺，雙側(cè)頸靜脈怒張，叩診心界向左擴(kuò)大，心率 90次/分，第一心音強(qiáng)弱不等，節(jié)律不齊，心尖區(qū)可聞及3/6收縮期雜音及舒張期隆隆樣雜音，心音P2≥A2）；心臟彩超示二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全并心包積液（RV：23.6mm，RA：50mm，LA：52mm，LV：38mm，EF：77%，二尖瓣開口面積：0.89cm2，后心包暗液區(qū)：3.5mm）；胸片示心影增大，左房、右室增大為主；24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖：房顫律，最快心率94次/分，最慢

8、心率60次/分；2年前因房顫栓子脫落“腦血栓形成”，造成右側(cè)肢體活動(dòng)障礙（四肢肌張力正常，左上肢及左下肢肌力二級，右上肢及右下肢肌力四級）。,診斷依據(jù),2、肺部感染：患者雙肺呼吸音粗，可聞及中等量濕啰音（胸片、血常規(guī)結(jié)果）。3、雙下肢動(dòng)脈血栓：體查結(jié)果（雙下肢不對稱性水腫，右下肢高度水腫，達(dá)40cm，左下肢：37cm。雙下肢可見多處黑痂。右下肢肌力四級，左上肢肌力二級）；血管彩超（左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈未見血流充盈，左側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚，左側(cè)頸

9、總動(dòng)脈及頸外動(dòng)脈頻譜異常，右側(cè)足背動(dòng)脈栓塞，雙側(cè)下肢深靜脈頻譜異常）。,【治療措施】,強(qiáng)心：西地蘭0.2mg靜推。利尿：速尿20mg靜推。擴(kuò)血管：單硝酸異山梨酯泵入，效果不佳時(shí)改用硝普鈉。吸氧：鼻導(dǎo)管低流量給氧。護(hù)心：心脈隆、丹參多酚靜滴。抗凝：阿司匹林100mg 口服1/晚，低分子肝素鈣 4100u 皮下注射1/12h。抗感染、化痰：結(jié)合痰培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)選擇抗生素。氨溴索針30mg霧化吸入。糾正電解質(zhì)紊亂：口服補(bǔ)鉀或

10、10%氯化鉀靜滴。,【存在的主要護(hù)理問題】,1.氣體交換受損：與肺部感染、心衰致肺淤血有關(guān)。2.體液過多：與右心衰致體循環(huán)淤血、水鈉潴留有關(guān)。3.活動(dòng)無耐力：與心排血量下降有關(guān)。4.清理呼吸道無效：與痰液無力咳出有關(guān)。5.焦慮不安：與疾病反復(fù)發(fā)作、病情重、缺氧有關(guān)。6.自理缺陷：與病人呼吸困難和肢體活動(dòng)障礙有關(guān)。7.潛在并發(fā)癥：心力衰竭、栓塞、洋地黃中毒。8.家庭應(yīng)對無效：與家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過重有關(guān)。9.有皮膚受損的危險(xiǎn)：與

11、雙下肢水腫有關(guān)。10.有出血的危險(xiǎn)：與抗凝藥物使用有關(guān)。,【護(hù)理措施】一、一般護(hù)理,1. 環(huán)境：①室內(nèi)空氣新鮮，溫濕度適宜；②注意保暖，預(yù)防呼吸道感染；③定期消毒，減少陪人探視。2. 飲食：給予高熱量、高維生素、低鹽飲食，少量多餐，保持大便通暢，限制水分的攝入。3．囑患者安靜臥床休息，避免劇烈活動(dòng)，病情好轉(zhuǎn)后可逐步過渡到坐床邊或下床活動(dòng)。,【護(hù)理措施】一、一般護(hù)理,4．做好晨晚間護(hù)理，保持口腔及皮膚清潔，協(xié)助患者翻身，水腫部位防

12、壓瘡。5．吸氧：給予低流量持續(xù)吸氧，緩解呼吸困難，警惕氧中毒。6．心理護(hù)理：首先要認(rèn)識(shí)到患者焦慮，承認(rèn)患者的感受，對患者表示理解；其次執(zhí)行各項(xiàng)治療前，認(rèn)真做好解釋工作，減少其不安和緊張。住院期間也可以向患者介紹其他成功治療的案例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。,【護(hù)理措施】一、一般護(hù)理,7．清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，才能保證有效地氣體交換，改善缺氧和二氧化碳潴留。予以氨溴索霧化后輔助拍背，鼓勵(lì)患者多咳嗽，將痰液排出。,【護(hù)理措施】

13、二、病情觀察,1．生命體征監(jiān)測：①密切觀察患者生命體征變化，有無發(fā)熱，體溫過高者予以降溫。②有無呼吸困難、乏力、食欲減退、尿少等癥狀，有無肺部濕啰音、下肢水腫加重等體征，防止出現(xiàn)心衰。③觀察有無出現(xiàn)心律失常，防止猝死。,【護(hù)理措施】二、病情觀察,2．皮膚、水腫程度：①觀察患者面色、嘴唇、甲床顏色是否轉(zhuǎn)紅，缺氧癥狀是否改善。 由于缺氧患者常面色發(fā)青或灰白，皮膚濕冷，嘴唇和甲床明顯發(fā)紺。②觀察患者水腫的部位、程度、水腫處皮膚顏色和溫度。Ⅰ

14、度：輕微壓陷，幾乎測量不到；Ⅱ度：凹陷深度10 mm。,【護(hù)理措施】二、病情觀察,3．咳嗽咳痰情況：觀察咳嗽的時(shí)間、節(jié)律、音色、性質(zhì)、伴隨癥狀、與體位改變的關(guān)系等。應(yīng)多喝水，霧化吸入，促使痰液咳出。4．防水電解質(zhì)紊亂：注意有無低鉀、低鈉、低氯血癥，出現(xiàn)時(shí)及時(shí)處理，口服或靜脈補(bǔ)給。,【護(hù)理措施】二、病情觀察,5．觀察有無出現(xiàn)栓塞征象：囑患者絕對臥床休息，防血栓脫落造成其他部位栓塞。病情許可時(shí)協(xié)助翻身，活動(dòng)下肢，防下肢深靜脈血栓形成。出現(xiàn)

15、栓塞征象，應(yīng)立即給予溶栓、抗凝治療。,【護(hù)理措施】三、用藥護(hù)理,1．強(qiáng)心劑：一般選用西地蘭等洋地黃類藥物靜脈注射或地高辛口服。靜推西地蘭時(shí)應(yīng)緩慢，推藥過程中觀察心率、心律及心電圖變化，密切觀察毒副作用。且用藥前糾正缺氧和低鉀血癥，以防止患者出現(xiàn)心律失常。2．利尿劑：患者雙下肢水腫，使用利尿劑脫水。利尿劑常選用速尿、安體舒通口服，監(jiān)測患者尿量，避免因大劑量利尿引起脫水，酸堿失衡如低鉀、低鈉、低氯血癥等副作用。,【護(hù)理措施】三、用藥護(hù)理,

16、3．?dāng)U血管藥物：滴注過程中嚴(yán)密觀察患者是否有頭暈、頭痛、面色潮紅、心動(dòng)過速等副作用，嚴(yán)格掌握滴速，監(jiān)測血壓變化。告知患者勿突然改變體位，勿自行調(diào)節(jié)滴速。,【護(hù)理措施】三、用藥護(hù)理,4．抗生素：根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)選擇抗生素，長期使用抗生素的患者要預(yù)防真菌感染，注意觀察有無藥物副作用。5．抗凝藥物：用藥過程中注意患者有無牙齦出血、皮膚有無青紫、消化道有無出血，如出血時(shí)應(yīng)立即通知醫(yī)生停止使用抗凝藥。,【護(hù)理措施】四、出院指導(dǎo),注意休息，避免勞

17、累、感冒、大量輸液等誘發(fā)因素。飲食：低鹽、低脂肪飲食，避免飲水過多，戒刺激性食飲和興奮性藥物。2周后來我院復(fù)診，復(fù)查心電圖、血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)及凝血常規(guī)。經(jīng)濟(jì)許可時(shí)聯(lián)系胸外科手術(shù)治療。出院帶藥按時(shí)按量服用，不適隨診。,【效果評價(jià)】,患者住院8天，心悸、氣促、咳嗽、雙下肢水腫較前基本緩解，體查：BP 110/70mmHg，HR 70次/分，房顫律，雙肺呼吸音粗，無明顯干濕啰音。請胸外科會(huì)診，有手術(shù)指征，待患者經(jīng)濟(jì)條件許可時(shí)可

18、行二尖瓣置換手術(shù)。,【討論與思考】,1、什么是風(fēng)心病？2、風(fēng)濕性心臟病的并發(fā)癥3、發(fā)生急性肺水腫如何處理？4、心臟彩超正常值5、如何進(jìn)行心功能分級？,【討論與思考】,1、什么是風(fēng)心??？風(fēng)濕性心臟病是由A簇乙組溶血性鏈球菌所致反復(fù)發(fā)作的非化膿性炎癥，可發(fā)生于全身各部分的膠原組織，尤以心臟和關(guān)節(jié)最為特征。急性發(fā)作后，若波及心臟會(huì)導(dǎo)致心瓣膜顯著損害，而成為風(fēng)濕性心瓣膜病。主要發(fā)生在20～40歲的青壯年，女性較多，在我國北方較南方發(fā)病

19、率略高，多發(fā)于冬春季節(jié)。風(fēng)濕性心臟瓣膜病中，以二尖瓣受累之機(jī)率最高，主動(dòng)脈瓣次之，三尖瓣較少見，肺動(dòng)脈瓣受累極為罕見。,【討論與思考】1、什么是風(fēng)心病？,病理過程有以下三期： 　　(1)炎癥滲出期：由于鏈球菌的感染，使心臟的瓣膜出現(xiàn)炎性反映，瓣膜腫脹，變性，活動(dòng)受到一定程度的影響。 　　(2)增殖期：由于瓣膜長期處于充血水腫狀態(tài)，瓣膜血液循環(huán)不良，瓣膜纖維樣變性壞死，結(jié)締組織增生，這種結(jié)締組織會(huì)成為瓣膜上的累贅。因?yàn)樗⒉痪邆湔Ｐ?/p>

20、肌細(xì)胞的功能。此期引起瓣膜增厚變形，失去彈性。,【討論與思考】1、什么是風(fēng)心病？,(3)瘢痕形成期：由于膠原纖維等增生，損傷部位機(jī)化形成瘢痕，從而影響心臟瓣膜功能。感染反復(fù)發(fā)作，以上病理變化在瓣膜部位的變化，也是此起彼伏，一個(gè)部位通常發(fā)生重疊的病理變化。,【討論與思考】2、風(fēng)濕性心臟病的并發(fā)癥,(1)心功能不全(心衰)：最常見，發(fā)生于50～75％的風(fēng)心病患者，并且是死亡的主要原因。常由于呼吸道感染，風(fēng)濕活動(dòng)，重體力勞動(dòng)，妊娠及分娩等

21、誘發(fā)。(2)心律失常：最常見為房顫，發(fā)生于30～40％風(fēng)心病患者，尤其是左心房顯著擴(kuò)大的二尖瓣狹窄患者最多見。在房顫發(fā)生前，多先有房早，房撲或陣發(fā)性房顫，以后才轉(zhuǎn)為持久性心房顫動(dòng)。,【討論與思考】2、風(fēng)濕性心臟病的并發(fā)癥,(3)呼吸道感染：由于長期肺郁血，易引起肺部感染，并進(jìn)一步誘發(fā)或加重心功能不全。 (4)栓塞(多以腦栓塞為主)：約占5-10％。是風(fēng)心病常見的死亡原因之一。 (5)咯血：多見于二尖瓣病變，特別是二尖瓣狹窄。,【

22、討論與思考】3、發(fā)生急性肺水腫如何處理？,① 減少靜脈回流：病人應(yīng)取端坐位，雙腿下垂②吸氧：高流量，病情特別嚴(yán)重時(shí)使用面罩以麻醉劑加壓給氧 50%酒精濕化吸入,【討論與思考】3、發(fā)生急性肺水腫如何處理？,③鎮(zhèn)靜：嗎啡5～10mg緩慢靜脈注射，必要時(shí)可隔15分鐘注射一次。病情輕者5～10mg皮下或肌肉注射。嗎啡有抑制呼吸的作用，對于高齡、哮喘、昏迷、嚴(yán)重肺部病變、呼吸抑制和心動(dòng)過緩者應(yīng)慎用或禁用。④擴(kuò)血管藥物：可靜滴血管擴(kuò)張

23、劑，常用硝普鈉、硝酸甘油、酸妥拉明等。⑤利尿：靜注速尿20～4Omg，以減輕血容量，降低前負(fù)荷。,【討論與思考】3、發(fā)生急性肺水腫如何處理？,⑥強(qiáng)心：對于肺水腫伴有心房顫動(dòng)或室上性心動(dòng)過速，心室率很快的病人，給予西地蘭0.2～0.4mg稀釋于20ml生理鹽水中緩慢靜推。⑦解除支氣管痙攣：氨茶堿0.25g＋生理鹽水20ml iv。,【討論與思考】4、心臟彩超正常值,二維超聲指標(biāo)　　　　　　　參考值A(chǔ)O 20～40mm

24、 PA 12～26mmIVS 6～12mm LVPW 6～12mmLV 35～50mm LA 20～40mmRV 7-23mm　　　　 RA 33～41mmRVOT ＜30mm,【討論與思考】4、心臟彩超正常值,多普勒指標(biāo)　　　　　　　參考值二尖瓣口血流速度MV　　0.3～0.9ｍ/s主動(dòng)脈瓣口流速AV　　　1.0～1.7ｍ/s三尖瓣口血流速度TV　　0.3～0.7ｍ

25、/s肺動(dòng)脈瓣口流速PV　　　0.6～0.9ｍ/s,【討論與思考】4、心臟彩超正常值,左心功能測值舒張末期容量EDV 108±24ml收縮末期容量ESV 45±16ml舒張末期內(nèi)徑LVD 35-55mm收縮末期內(nèi)徑LVS 20-40mm射血分?jǐn)?shù)EF 50-70%左室射血分?jǐn)?shù)LVEF 55-80%E峰與A峰比值E/A ＞1每搏輸

26、出量SV 70-90ml,【討論與思考】4、心臟彩超正常值,其他二尖瓣瓣口面積MVA 4-6 cm2主動(dòng)脈瓣口面積AVA 2.5-3.5 cm2①二尖瓣狹窄程度分級（面積cm2）：最輕：≥2.5； 輕度：2.0-2.4；中度：1.5-1.9； 中度：1.0-1.4；重度：0.6-1.0； 最重度：< 0.5。,【討論與思考】4、心臟彩超正常值,②心包積液分級（暗液區(qū)）：微量:2

27、-3mm ,<50ml: 房室溝、下后壁；少量:3-5mm ,50-100ml: 下后壁； 中量:5-10mm ,100-300ml: 房室溝、下后壁、心尖區(qū) ；大量:10-20mm ,300-1000ml：整個(gè)心腔； 極大量:20-60mm ,1000-40000ml: 明顯擺動(dòng)。,【討論與思考】5、如何進(jìn)行心功能分級？,采用美國紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）1928年提出的一項(xiàng)分級方案，主要是根據(jù)患者自覺的活動(dòng)能力劃分為