二尖瓣置換術(shù)后護理9月

1、二尖瓣置換術(shù)后護理,二尖瓣狹窄 （Mitral stenosis）,,由于風(fēng)濕熱的反復(fù)發(fā)作，二尖瓣在炎癥的基礎(chǔ)上形成纖維組織增生，瓣膜增厚，交界處粘連，造成瓣膜口狹窄所致。,定義,隔膜型,漏斗型,臨床表現(xiàn),輕度狹窄,重度狹窄,中度狹窄,癥狀,一般多無癥狀，偶爾在體檢中發(fā)現(xiàn),活動時有呼吸困難、咳白色泡沫痰、夜間不能平臥,活動明顯受限、端坐呼吸、粉紅色泡沫痰,臨床表現(xiàn),體征兩顴紫紅，口唇紫紺肝臟腫大，頸靜脈怒張，下肢水腫左胸較隆起

2、，心尖搏動彌散，可觸及舒張期震顫心臟聽診在心尖區(qū)可聽到滾筒樣舒張期雜音，病變早期第一心音亢進，伴急性左心衰者兩肺可聞及干濕性啰音,兩肺淤血、兩肺門大而模糊、心尖位于橫膈之上、肺動脈段及左心耳段均膨出、主動脈球大小如常,輔助檢查,X線檢查,心電圖檢查：早期為竇性心律，P波寬大有切跡，晚期多為房顫心律并有右室肥厚，右束支傳導(dǎo)阻滯，電軸右偏。超聲心動圖檢查：示左房、右房內(nèi)徑增大，二尖瓣前葉活動曲線，雙峰消失，出現(xiàn)“城垛樣”圖形。,輔助檢查

3、,二尖瓣關(guān)閉不全(Mitral incompetence),定 義,由于各種原因致心臟二尖瓣結(jié)構(gòu)改變，造成左心室收縮時二尖瓣無法閉和，導(dǎo)致部分血液返流到左心房，引起心臟一系列的結(jié)構(gòu)和功能改變,臨床表現(xiàn),輕度二尖瓣關(guān)閉不全可無明顯癥狀或僅有輕度不適中度以上可以有左室功能不全.患者出現(xiàn)疲倦、乏力.心悸或勞累后呼吸困難晚期右心衰竭可出現(xiàn)肝臟淤血腫大，有觸痛，踝部水腫，胸水或腹水,癥狀,心尖搏動明顯向左下移位.聽診在心尖區(qū)可聽到收縮期吹

4、風(fēng)樣雜音，向左腋下傳導(dǎo)。雜音響亮者可伴有收縮期震顫。心尖區(qū)第一心音減弱或被雜音掩蓋。肺動脈高壓時，肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進。,體征,臨床表現(xiàn),輔助檢查,１．X線檢查：左房及左室增大，肺動脈段突出２．心電圖：輕度表現(xiàn)為p波增寬有切跡，左室肥厚，重度常為房顫心律，左室肥厚伴勞損３．超聲心動圖：可顯示瓣口收縮期對合欠佳，左房內(nèi)可見收縮期血液返流引起的渦流信號。同時，還可顯示左房、左室的擴大。４．左心室造影：見造影劑逆流入左心房，說明有二尖

5、瓣關(guān)閉不全。,二尖瓣脫垂,二尖瓣的一部分瓣葉在左室收縮期被血流沖擊突向左心房腔,并超過二尖瓣的水平造成二尖瓣后葉關(guān)閉不攏,致使二尖瓣收縮期血液反流而引起一系列的病理生理改變.,手術(shù)適應(yīng)癥,二尖瓣嚴(yán)重增厚鈣化，乳頭肌及腱索融合縮短，瓣膜形態(tài)呈漏斗狀者感染性心內(nèi)膜炎病變切除后不能成形者二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全，成形困難者；二尖瓣閉式擴張或球囊擴張術(shù)后再狹窄者風(fēng)濕活動控制在3個月以上，血沉 抗“o”化驗正常術(shù)者對成形手術(shù)無把握，而對瓣膜置

6、換熟練者,術(shù)后監(jiān)護,按全麻低溫體外循環(huán)術(shù)后護理常規(guī).,循環(huán)的支持,補充及調(diào)整血容量增強心肌收縮力擴血管藥物應(yīng)用利尿：小量 穩(wěn)妥 持續(xù),,維持水與電解質(zhì)平衡,嚴(yán)重低鉀者可引起惡性心律失常，故血鉀控制在4.5~5.0mmol/L，高濃度補鉀精密監(jiān)測心電圖的變化，如Ｔ波高而尖，心率變緩或Ｐ－Ｒ間期延長等現(xiàn)象，應(yīng)及時監(jiān)測血鉀根據(jù)血流動力學(xué)監(jiān)測和尿量調(diào)整液體入量和速度,引流液的觀察護理,瓣膜置換術(shù)后3—5h內(nèi)滲血可能較多，注意保溫，以增

7、強內(nèi)源性凝血因子的活性測定ACT(激活全血凝固時間)ACT偏高應(yīng)追加魚精蛋白，輸血補足出血量，維持引流通暢，避免心包填塞ACT正常，胸液仍＞３ml/kg/h，且連續(xù)超過３h，應(yīng)考慮有胸內(nèi)活動性出血而需再次開胸止血,術(shù)后心律失常,竇性心動過緩：＜60次/分可安放臨時起博器，選用提高心率的藥物：654-2 阿托品 異丙基腎上腺素心房纖顫：應(yīng)強心藥物控制心率80~90次／分左右，并可保持相對的節(jié)律．室性心律失常：考慮是否低鉀血癥

8、，首選利多卡因1~2mg/kg靜脈推注，無效時改用乙胺碘呋酮300~400mg/d．發(fā)生室顫時立即電擊除顫和心肺復(fù)蘇室上性心動過速：應(yīng)補充血容量，應(yīng)用洋地黃類藥物治療,抗 凝,同種瓣不需抗凝，機械瓣移植后需終生抗凝，生物瓣術(shù)后抗凝3~6個月抗凝時間在術(shù)后24～48h，胸腔或縱隔引流管內(nèi)血性滲液減少后服用華法林抗凝藥通常用華法林,首次量為3~5mg，以后根據(jù)凝血酶原時間(PT)和凝血酶原活動度進行調(diào)整．一般維持凝血酶原時間在正

9、常對照值的1.5~2倍服用抗凝藥期間應(yīng)密切觀察有無出血傾向如鼻腔牙齦出血，血尿，女病人月經(jīng)量增多等如有 出血傾向首先減用或暫停用抗凝藥,并發(fā)癥的觀察及處理,機械瓣功能障礙,溶 血,術(shù)后高血壓,栓 塞,瓣周漏,急性左心衰,急性左心衰,用呼吸機者加PEEP；端坐位 下肢下垂面罩吸氧 酒精濕化嗎啡利尿強心血管活性藥物應(yīng)用,機械瓣功能障礙,一旦發(fā)生則立即血流動力學(xué)嚴(yán)重失調(diào),常來不及

10、搶救而死亡循環(huán)障礙:如突然暈厥,紫紺,呼吸困難,無脈等現(xiàn)象血氧飽和度值急劇下降,聽診人工心臟瓣膜音消失經(jīng)心前區(qū)重力扣擊,胸外心臟按壓或電除顫后,卡住的瓣葉可再度開啟,循環(huán)障礙可緩解,但可能很快即又重現(xiàn)此種危象,應(yīng)抓緊時間送手術(shù)室再次手術(shù),體外循環(huán)轉(zhuǎn)流，可發(fā)生血紅蛋白尿，應(yīng)采用多補液體和多出液體的方法，使體內(nèi)的游離血紅蛋白排出體外，并可有效的疏通腎小管靜脈輸注５％的碳酸氫鈉5~10ml/kg，以堿化尿液，防止腎小管內(nèi)血紅蛋白凝聚，

11、有效的保護腎功能加強利尿，保持腎小管的通暢應(yīng)用地塞米松等糖皮質(zhì)激素以保護紅細(xì)胞膜，以減少紅細(xì)胞損害的程度,溶 血,術(shù)后早期高血壓的處理,若病人術(shù)前就有高血壓病,術(shù)后早期應(yīng)參考術(shù)前血壓值進行調(diào)整,不可將血壓降至過低,以防影響心腦腎的供血病人術(shù)前無高血壓史,而術(shù)后發(fā)生高血壓,應(yīng)控制輸液量和應(yīng)用擴血管的藥物,還可以給予利尿劑適量減少血容量,可使血壓下降,但必須保證有充足的尿量因緊張和躁動等所致的血壓增高,應(yīng)給予鎮(zhèn)靜劑控制血壓,瓣 周

12、漏,由于瓣環(huán)組織的病理改變,外科縫合技術(shù)不當(dāng),人造瓣與瓣環(huán)大小不匹配或心內(nèi)膜炎引起.表現(xiàn)為慢性心功能不全,人造瓣膜關(guān)閉不全,溶血性貧血.可手術(shù)治療(瓣周漏口直接修補,再次換瓣),栓 塞,早期發(fā)生率高，人工機械瓣多見主要為抗凝治療開始過晚,藥物或計量不當(dāng)所造成血栓脫落造成的栓塞，應(yīng)根據(jù)不同部位采用不同處理方法,健康教育,修養(yǎng)環(huán)境舒適安靜，保持適宜的溫濕度和空氣新鮮避免感冒避免情緒激動注意飲食搭配，科學(xué)進餐注意勞逸結(jié)合遵