份風心病護理查房

1、風心病患者護理查房,腎三科 李曉紅,查 房 目 的,一、是我們共同提高我們護理人員對風濕性心臟疾病的理論知識；二、是共同學習該疾病的常規(guī)護理措施和方法；三、是共同探討該病護理過程中的注意事項。,主 要 內 容,相關知識學習病史匯報護理問題及護理措施重點問題討論,心臟的生理解剖,我們都知道心臟如同一個動力泵，推動著血液反復循環(huán)，為全身臟器提供氧氣和營養(yǎng)成分。心臟分為四個腔，位于上方的稱為心房，下方的稱為心

2、室，心腔之間有瓣膜相隔。正常的心臟有四個瓣膜----二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣和肺動脈瓣。這些瓣膜如同“單向閥門”，在該打開的時候能打開足夠的大小，該關閉時能關的嚴實，保證血液循環(huán)向著固定方向，這就好比我們給自行車充氣時使用的打氣筒，打氣筒的活塞上下運動，在活門的作用下，氣體只能充進，這些“活門”就是心臟瓣膜。,心臟瓣膜正常解剖,房室瓣：連接心房和心室二尖瓣：連接左房與左室， 左房與左室之間的通道三尖瓣：連接右房與右

3、室， 右房與右室之間的通道,心臟瓣膜正常解剖,動脈瓣：連接心室與大血管主動脈瓣：連接左室與主動脈，左室出口肺動脈瓣：連接右室與肺動脈， 右室出口,,全身血液循環(huán)示意圖,知識學習,定義：風濕性心臟病(rheumaticheartdisease)簡稱風心病，是指由于風濕熱活動，累及心臟瓣膜而造成的心臟病變。表現為二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣中有一個或幾個瓣膜狹窄和(或)關閉不全。本病多發(fā)于冬春季節(jié)，寒冷、潮

4、濕和擁擠環(huán)境下，初發(fā)年齡多在5—15歲，復發(fā)多在初發(fā)后3—5年內。據研究結果表明：其中單純二尖瓣病變46.7%，為比例最高，然后依次為二尖瓣合并主動脈瓣，單純主動脈瓣，三尖瓣和肺動脈瓣。病變主要是瓣膜的邊緣和基底部發(fā)生水腫、滲出，并逐漸擴大到瓣膜全部，甚至累及腱索和乳頭肌，使瓣膜交界區(qū)的瓣葉融合、腱索融合與縮短以及瓣葉的纖維化、僵硬、卷曲與鈣化，從而導致瓣膜開口狹窄或關閉不全等。,知識學習,瓣膜狹窄：瓣膜交界粘連，增厚、變硬，不能完全

5、開放，瓣膜口小，阻礙血液正常流動。瓣膜關閉不全：腱索和乳頭肌增生、縮短、硬化，瓣膜不能完全閉合，血液返流。,知識學習,病因：風濕性心臟病是甲組乙型溶血性鏈球菌感染引起的病態(tài)反映的一部分表現它在心臟部位的病理變化主要發(fā)生在心臟瓣膜部位病理過程有以下三期：1)炎癥滲出期：由于鏈球菌的感染使心臟的瓣膜出現炎性反映瓣膜腫脹變性那么其活動就會受到一定程度的影響。2)增殖期：由于瓣膜長期處于充血水腫狀態(tài)瓣膜血液循環(huán)不良瓣膜會纖維樣變性壞死結

6、締組織增生這種結締組織會成為瓣膜上的累贅因為它并不具備正常心肌細胞的功能此期引起瓣膜增厚變形失去彈性。,知識學習,病因3)瘢痕形成期：由于原纖膠維等增生，損傷處機化，形成瘢痕，從而影響心臟瓣膜功能感染反復發(fā)作，以上病理變化在瓣膜部位的變化，也是此起彼伏，一個部位通常發(fā)生重疊的病理變化臨床上常見的心臟瓣膜病變有：二尖瓣狹窄或關閉不全、主動脈狹窄或關閉不全、三尖瓣狹窄或關閉不全、聯合瓣膜病變(多個瓣膜受損)等。由于心臟瓣膜的病變，使得心

7、臟在運送血液的過程中出現問題，如瓣膜狹窄，使得血流阻力加大，為了吸入和射出足夠多血液，心臟則更加費力地舒張和壓縮，這樣使心臟工作強度加大，效率降低，心臟易疲勞，久而久之造成心臟肥大，如二尖瓣狹窄到一定程度時由于左心房壓力的增高，導致肺靜脈和肺毛細血管壓力增高，形成肺淤血。,風心病胸片,,知識學習,臨床上常見的心臟瓣膜病變有：1、二尖瓣狹窄或關閉不全。 2、主動脈瓣狹窄或關閉不全。3、三尖瓣狹窄或關閉不全。 4、聯合瓣膜病

8、變(多個瓣膜受損)等。,最常見,癥狀體征,臨床上根據病情進展程度，主要有以下主要表現：1.活動后心悸、氣促，甚至出現呼吸困難、端坐呼吸、夜間不能平臥;2.輕微活動或勞累后就出現咳嗽、咳痰帶血絲，很容易受涼感冒;3.食欲不振，也就是說一段時間吃飯不好，胃腸道瘀血可能消化不好，出現肚子脹。尿量減少、下肢浮腫、腹脹、腹水，肝、脾腫大等。4.大部分患者出現兩顴及口唇呈紫紅色，即"二尖瓣面容"。5.心悸常常因為房顫或

9、心率失常所致，快速房顫導致患者自覺不適，甚至呼吸困難或使之加重，從而促使患者就醫(yī)。房顫也是導致患者出現心房血拴甚至出現腦卒中的主要原因。6.胸痛，單純瓣膜病導致的胸痛一般使用硝酸甘油無效,,,,,心電圖,,,,,并發(fā)癥,常見并發(fā)癥風心病患者容易出現呼吸道感染，表現為抵抗力下降，容易出現感冒癥狀。主要是在肺淤血的基礎上，很容易合并細菌感染，并加重心衰。同時風心病患者可出現勞力性心慌、氣促，身體耐受力下降，生活質量明顯受影響。同時，有以

10、下主要危害：1.心律失常：即我們常說的“心臟亂跳”，最常見的是心臟顫動(房顫)，房顫是風心病中最常見的心律失常，發(fā)生率50%以上，有時為首發(fā)病癥，也可為首次呼吸困難發(fā)作的誘因或體力活動受限的開始。房顫可導致心功能差，令病人感覺不舒服，最主要的是可能導致心房內血栓形成。2.血栓栓塞：巨大左房合并房顫容易導致血栓形成，而血栓脫落可引起栓塞。腦栓塞可偏癱失語;四肢動脈栓塞引起肢體的缺血、壞死;深靜脈血栓導致肺動脈栓塞。3.感染性心內膜炎

11、：發(fā)生在瓣膜病的早期，細菌附著在瓣葉表面，聚集形成贅生物，感染的細菌常見鏈球菌，葡萄球菌，腸球菌等。一旦發(fā)生感染性心內膜炎，就可以加重心衰。同時贅生物脫落導致栓塞。4.心力衰竭：為晚期并發(fā)癥，是風濕性心臟病的主要致死原因，發(fā)生率占50—70%。主要表現為心源性惡液質，多臟器功能障礙。,病 歷 匯 報,入院時間：2017.02.18 主訴：間斷性胸悶、氣短15年雙下肢水腫1年加重3個月，伴咳嗽、咳痰1周

12、 現病史：患者39床 *** 女性，61歲，住院號：1001683 現病史：患者于15年前勞累后出現胸悶、氣短，無頭暈、頭痛，無惡心、嘔吐，無尿頻、尿急、尿痛，就診于當地縣醫(yī)院，查心電圖：心肌缺血。腎功能：血肌酐60umol/L（余檢查結果不詳），未予診斷，給予“丹參片”治療（具體劑量不詳），癥狀好轉。期間未予檢查。10年

13、前患者再次出現胸悶、氣短，活動后加重，伴雙下肢水腫，就診于巴州人民醫(yī)院，測血壓120/80mmHg，做心電圖示“心律不齊 心房纖顫”，查尿常規(guī)：尿蛋白-，尿潛血-，腎功能示：血肌酐60umol/L，尿素氮6.6mmol/L，尿酸410umol/L，心臟彩超示：風濕性心臟病 二尖瓣狹窄伴關閉不全，（余檢查結果不詳），診斷“風濕性心臟病 二尖瓣狹窄伴關閉不全 心律不齊 心房纖顫 慢性心力衰(心功能III級)”，給予“強心、利尿、擴血管”治療

14、，住院7天胸悶、氣短好轉，雙下肢水腫消失出院。10年來間斷出現胸悶，氣短，雙下肢水腫，自行口服“呋塞米片”（具體劑量用法不詳）雙下肢水腫好轉，胸悶、氣短消失。1年前患者因“上呼吸道感染”出現雙下肢水腫加重，就診于雙豐林業(yè)局職工醫(yī)院，查尿常規(guī)：尿蛋白+，尿潛血+，腎功能：血肌酐190umol/L，尿素氮15.6mmol/L，尿酸608umol/L，雙腎彩超示：右腎大小78×45mm，左腎大小83×47mm，雙腎體積小，

15、包膜欠光滑，實質回聲增強，未予治療，今為求進一步診治而收入我院。,病 例 匯 報,入院查體：T:36.2c P:96次/分 R:18次/分 BP:130/90mmhg，神志清，精神軟，呼吸稍促，端坐位休息，氣管居中 ，雙肺呼吸音粗，可聞及明顯濕性啰音，心界明顯向左下擴大，心律不齊，心音強弱不一 ， 二尖瓣區(qū)聞及明顯病理性雜音腹平軟，無壓痛，雙下肢重度浮腫。 既往史：風濕性心臟病 ，二尖瓣狹窄伴關閉不全；心房顫動

16、，心功能III-Ⅳ級,病 例 匯 報,輔助檢查：本院心臟彩超示：二尖瓣中度返流，二尖瓣重度狹窄、三尖瓣中度返流，肺動脈高壓（輕度），左右心房、左心室增大，心包少量積液。初步診斷：風濕性心臟病 ，二尖瓣狹窄伴關閉不全；心律不齊，心房纖顫，慢性心力衰竭，心功能III級 診療計劃：1：檢查計劃 血常規(guī)+C反應蛋白+腦鈉肽測定 尿常規(guī) 生化24項 心肌標志物 心電圖 。 2：治療計劃 抗炎、平喘化痰，營養(yǎng)

17、心肌，改善循環(huán)，抗凝，抑制血管緊張素醛固酮系統(tǒng)異常激活，強心利尿等對癥治療。病情變化調整治療方案。,病 例 匯 報,入院予一級護理，吸氧、心電監(jiān)護，心電動態(tài)監(jiān)測，指導臥床休息，減少活動，低鹽低脂飲食，指導有效咳嗽，勿屏氣，少量多餐，保持大便通暢，預防受涼，觀察咳嗽咳痰情況：給予霧化吸入并協(xié)助拍背。觀察病人水腫情況：準確記錄出入量。皮膚護理：患者長期端臥位，骶尾部受壓防止壓瘡發(fā)生，保持衣物整潔、干燥。24小時床邊留陪。,目前治療方案,心內

18、科常規(guī)護理 ； 動態(tài)心電監(jiān)測；口服地高辛0.125mg一天一次；氫氯噻嗪25mg一天二次 ；螺內酯片20mg一天二次；氯沙坦鉀片50mg一天一次；低鈣5000IU皮下注射Q12h，鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液0.4靜點日一次。 目前予以抗炎，止咳、化痰，控制心功能，抗凝預防栓塞等對癥處理。,針對本患者,該患者存在那些護理問題？針對護理問題采取哪些護理措施？,護理問題及措施,1.心輸出量減少：與二尖瓣關閉不全有關

19、 2.活動無耐力：與氧的供需失衡有關 3.氣體交換受損：與肺循環(huán)淤血體循環(huán)血流量減少有關 4.有血栓脫落的危險 5.潛在并發(fā)癥：出血

20、 6.知識缺乏:與職業(yè) 文化程度 生活習慣有關 7.恐懼與焦慮：擔心疾病預后,一、心輸出量減少,診斷依據：心臟彩超 二尖瓣中度返流，二尖瓣重度狹窄、三尖瓣中度返流，肺動脈高壓（輕度），左右心房、左心室增大，心包少量積液。 護理目標：血壓在正常范圍，心率齊，皮膚溫暖干燥，尿量正常

21、 護理措施：1.病情觀察 2.減少機體耗氧量減輕心臟負擔 3.控制鈉鹽的攝入

22、 4.藥物護理:洋地黃 02月27日 護理評價：血壓在正常范圍，皮膚溫暖干燥，尿量正常,,,二、活動無耐力,診斷依據：活動時胸悶，氣促、心悸不適 護理目標:病人能做自己力所能及的事情

23、 護理措施： 1.評估患者過去和現在的活動形態(tài) 2.鼓勵病人在床上進行主動或者被被動的肢體活動 3.與病人及家屬制定活動目標和計劃

24、 4.如病人在活動中或者活動后出現心悸，心前區(qū)不適，呼吸困難，頭暈眼花，出汗，疲乏等現象時應停止活動并休息 5.在病人活動耐力可及的范圍內，鼓勵病人盡可能自理 02月27日 護理評價：患者輕度活動時，未出現胸悶，氣促,,,三、

25、氣體交換受損,診斷依據:患者入院時主訴胸悶不適，聽診雙肺呼吸音粗 護理目標：缺氧癥狀得到改善 護理措施：1.使用正性肌力的藥物增加心排出量 2.減少氧耗 3.深呼吸

26、功能鍛煉 02月27日 護理評價：胸悶氣促較前明顯好轉,四、有血栓形成及脫落的危險,診斷依據：患者為風心病，心電圖示快速房顫 護理目標：防止血栓形成，盡量減少血栓脫落的誘發(fā)因素 護理措施：

27、 1.病情觀察 2.休息與活動 3.遵醫(yī)囑用藥：

28、抗心律失常藥、抗血小板聚集藥、 02月27日 護理評價:病人按時服藥，病情觀察無血栓形成癥狀,五、有出血的危險,診斷依據：D-D0.70mg/L ↑ 護理目標：患者無皮下及臟器出血 護理措施：1.休息與活動:盡量減少活動，多臥床

29、休息 2.飲食護理:禁食過硬或過粗糙的食物 3.定期復查凝血六項 4.避免皮膚損傷，減少穿刺次數 5.遵醫(yī)囑停用抗凝劑

30、 6.觀察患者皮膚有無皮下出血點 02月25日 護理評價：患者未出現皮下及臟器出血,六、知識缺乏,診斷依據：患者獲取疾病相關知識的信息來源 護理目標：知道疾病的相關知識以及自我監(jiān)測藥物不良反應的方法

31、 護理措施: 1.告知患者有關二尖瓣狹窄的病因以及發(fā)病機制、臨床表現 2.告知患者正確

32、服用口服藥，并對藥物的副作用學會自我監(jiān)測 3.指導患者配合各項檢查及治療 4.告知患者絕對臥床的原因以及必要性 02月26日 護理

33、評價：患者了解疾病的相關知識及注意事項,,,七、恐懼與焦慮,診斷依據：缺少對疾病的了解認識及相關知識 飲食睡眠差，精神差 護理目標:增加患者對疾病的認知，消除其顧慮，使其主動積極配合治療

34、 護理措施： 1.鼓勵患者說出自己的感受及原因 2.轉移患者的注意力，讓家屬多陪伴，及時了解患者的心理動態(tài)

35、 3.對患者提出的問題給與及時的解答 4.介紹同類病友，相互交流 5.及時告訴患者各類檢查結果，樹立對抗疾病的信心 02月27日 護理評價:患

36、者能積極地配合治療,健康教育及出院指導,對于風心病患者，藥物或者是手術治療，病人在家療養(yǎng)要保持生活規(guī)律，精神愉快，心情舒暢，冷暖適宜；嚴防感冒，避免勞累，防止受傷、感染和傳染性疾病。飲食須粗細葷素搭配。病人出院時，我們要從以下五個方面做出院指導：1.飲食：指導患者進低鹽低脂飲食，少食多餐，忌飽食，每日食鹽量控制在6g；戒煙酒及濃茶咖啡。2.藥物：按時按量服用口服藥，不可隨意停藥或更改劑量。3.活動：注意休息，適量活動，避免重體力活動，

37、有心慌、胸悶不適時立即停止活動。4.預防：避免感冒或用力排便等誘發(fā)因素。5.如有不適，及時就診。,剛才大家都說了很多，再補充幾點：,（一）飲食方面還有幾個值得注意的問題 1、低鹽飲食：風濕性心臟病患者很容易發(fā)生水腫，所以必須要嚴格的限制食鹽的攝入量，防止患者水腫加重，也防止患者心臟的負擔加重，同時患者還要少吃含鈉豐富的食物，比如香蕉等.低脂肪飲食：由于高脂肪的飲食不利于消化，還會增加心臟的負擔，以及誘發(fā)心律失常等。 2、避免飲水

38、過多：如果患者大量的飲水、茶、果汁或者其他飲料，會迅速增加血容量，進而增加心臟的負擔。所以不要喝太多飲料，最好一次不超過500毫升。如果需要多喝水的話，要分成多次喝，每次喝少一點，且相隔時間也要長一些。,,3、戒刺激性食飲和興奮性藥物：像辣椒、生姜、煙酒和大量飲濃茶以及興奮藥，這些都會使血壓升高，使患者神經系統(tǒng)的興奮性增強，從而會導致心率加快，甚至誘發(fā)心律紊亂，加重了心臟的負擔，還會使心肌瓣膜功能受到損害。 4、加強營養(yǎng)，主要是補充

39、蛋白質和各種維生素。服用華法林抗凝時不宜過多或長期食用含維生素K豐富的食物，如菠菜、豬肝、胡羅卜、菜花、豌豆等。,討論,下面請哪位護士說說心衰的分級以及左心衰和右心衰的臨床區(qū)別？,,I級：（活動不受限）一般體力活動不受限制，日?；顒訜o癥狀 ；心功能代償期。Ⅱ級：輕度，（活動稍受限）一般體力活動后會引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛，休息時無癥狀，感覺敞舒服。 Ⅲ級：中度（體力活動明顯受限），一般輕度日?；顒蛹纯梢鹕鲜霭Y狀，休息好轉

40、。 Ⅳ級：重度（體力完全喪失）不能從事任何體力活動，休息時也有癥狀，輕微體力活動后加重。,左心衰和右心衰的臨床區(qū)別,左心衰竭主要表現為疲倦乏力，呼吸困難，初起為勞力性呼吸困難，終而演變?yōu)樾菹r呼吸困難，只能端坐呼吸。陣發(fā)性呼吸困難是左心衰竭的典型表現，多于熟睡之中發(fā)作，有胸悶、氣急、咳嗽、哮鳴，特別嚴重的可演變?yōu)榧毙苑嗡[而表現劇烈的氣喘、端坐呼吸、極度焦慮和咳吐含泡沫的粘液痰(典型為粉紅色泡沫樣痰)、紫紺等肺部淤血癥狀。左心衰竭多因

41、左心受到損害，負荷過度，阻力增加;左心衰竭的主要診斷依據，是在通?？梢鹱髠刃牧λソ叩男呐K病基礎上發(fā)現上述肺阻性充血的特殊癥狀和征象。胸部X線檢查以及功能的測定均有助于診斷。右心衰竭主要表現為下肢水腫，頸靜脈怒張，食欲不振，惡心嘔吐，尿少，夜尿，飲水與排尿分離現象等。主要體征是肺底濕性羅音或全肺濕性羅音，肺動脈瓣第二音亢進，奔馬律與交替脈，肝腫大，肝頸回流陽性，X線檢查以左心室或左心房增大為主。 右心衰竭最常見的發(fā)病原因是左心衰竭時所

42、產生的肺阻性充血和肺動脈高壓。右心衰竭較少單獨出現。,討論,二尖瓣狹窄的臨床表現及并發(fā)癥？,,風濕性心瓣膜病多發(fā)于20-40歲，女性多于男性。二尖瓣狹窄是風濕性心瓣膜病中最常見的病變。二尖瓣從初次風濕病變到狹窄形成，一般需時2年左右。約1/3病人無明顯風濕史。臨床表現：（一）癥狀：代償期無癥狀或僅有輕微癥狀，失代償期可有勞累后呼吸困難、咳嗽、咯血、聲嘶等癥狀，右心受累期可表現食欲下降、惡心、腹脹、少尿、水腫等。（二）體征：二尖瓣面容

43、，心尖部可觸及舒張期震顫，聽診心尖瓣第一心音亢進，可聞舒張期隆隆樣雜音。并發(fā)癥有充血性心力衰竭，心律失常，血栓栓塞，亞急性感染性心內膜炎，肺部感染，急性肺水腫。,討論,地高辛中毒的臨床表現及預防？,地高辛中毒的臨床表現,地高辛是臨床常用的強心藥，該藥有效治療的安全范圍狹窄，治療量與中毒量非常接近，個體差異亦較大，若服用不當，極易發(fā)生中毒反應，常見有：消化道反應，如厭食、惡心、嘔吐、腹瀉等；視覺障礙，如黃視、綠視、視力模糊、畏光等;

44、神經系統(tǒng)癥狀，如眩暈、頭痛、失眠、譫妄、精神錯亂等；心臟反應，表現為與心臟病本身癥狀很難區(qū)別的各種心律失常，如室性早搏、陣發(fā)性室上性和室性心動過速、心房顫動及不同程度的房室傳導阻滯等。特別是老年心衰病人，更易發(fā)生中毒癥狀。因此，在使用地高辛時需謹慎。,預防,①醫(yī)生開處方要做到用法用量準確無誤，醫(yī)務人員在發(fā)藥時，強調使用方法和劑量，病人要絕對遵照醫(yī)囑，按時按量應用，不得意更改用藥次數和劑量。②長期應用地高辛者必須警惕中毒信號，一般先會

45、出現食欲不振、惡心、嘔吐、頭痛、眩暈、幻視等。由于心功能不全加重時也會出現上述反應，因此應準確鑒別是否地高辛中毒所致。一旦確定是中毒所致，特別是心臟毒性反應一經出現，必須立即停藥，并根據具體情況采取相應的搶救措施。輕者可口服氯化鉀，每次1g，每日3次。若病情緊急，發(fā)生快速型心律失常，可酌情緩慢靜滴鉀鹽和鎂鹽。對于強心甙引起房室傳導阻滯、竇性心動過緩、竇性停搏時，可靜注阿托品1～5mg，2～3小時重復1次。對于洋地黃引起的室性心律失常，可

46、靜注苯妥英鈉或利多卡因，癥狀控制后可改為口服或靜滴維持。③在同等劑量的情況下，少量、多次、等間隔用藥可增加安全性及有效性，降低中毒發(fā)生率。因此，服用地高辛時，可不先服飽和量，只要每日按一定劑量使用，經過一段時間也能在血中達到穩(wěn)定濃度而效，此法特別適合于病情不急而又易中毒者及老年心衰患者。,預防,④心臟病患者大多為老年人，因病情復雜，常需與其它藥物聯合用，故有可能引起地高辛的血藥濃度升高或降低。如心痛定、胺碘、利血平、腎上腺素、麻黃堿、

47、鈣制劑等會使之升高；阿司匹林、巴比妥等會使之降低。因此，需聯合用藥時，應在血藥濃度監(jiān)測下經常調整主藥和配伍用藥的劑量，制訂出合理的給藥方案。⑤陣發(fā)性室上性心動過速、房室傳導阻滯、主動脈瘤及小兒急性風濕熱引起的心力衰竭患者忌用或慎用該藥。另外，心肌炎、肺心病者、近期用過其它洋地黃類強心藥者及嚴重腎功能不全者也需慎用。⑥在用藥期間，應密切觀察病情變化及有無不良反應，定期檢查心電圖、監(jiān)測血液地高辛濃度，注意中毒跡象，及時調整劑量。,總