靜脈血栓栓塞癥診治概述ppt課件

1、靜脈血栓栓塞癥診治概述,易栓癥,易栓癥的定義,并非一個(gè)獨(dú)立的疾病并不一定指疾病，可以是生理或病理狀態(tài)易栓癥 是指存在抗凝蛋白、凝血因子、纖溶蛋白等遺傳性或獲得性缺陷，或者存在獲得性危險(xiǎn)因素而具有高血栓栓塞傾向。,3,VTE患者,易栓癥 血栓栓塞類(lèi)型主要為靜脈血栓栓塞 靜脈血栓栓塞癥(VTE) = 深靜脈血栓(DVT) + 肺血栓栓塞(PTE),4,VTE患者,易栓癥臨床篩查,①發(fā)病年齡較輕（<5

2、0歲）；②有明確VTE家族史；③復(fù)發(fā)性VTE；④少見(jiàn)部位（如下腔靜脈、 腸系膜靜脈、腦、肝、 腎靜脈等）的VTE；⑤特發(fā)性VTE(無(wú)誘因VTE)；,⑥女性口服避孕藥或絕經(jīng)后 接受雌激素替代治療的VTE；⑦復(fù)發(fā)性不良妊娠（流產(chǎn)、 胎兒發(fā)育停滯、死胎等）；⑧口服華法林抗凝治療中發(fā)生 雙香豆素性皮膚壞死；⑨新生兒暴發(fā)性紫癜。,這些人群應(yīng)考慮存在遺傳性易栓癥！,5,一、遺傳性抗凝蛋白缺陷

3、 1. 抗凝血酶缺陷(AT缺陷) 2. 蛋白C缺陷(PC缺陷) 3. 蛋白S缺陷(PS缺陷)二、遺傳性凝血因子缺陷 1. 抗活化的蛋白C癥(APC-R) (因子V Leiden突變) 2. 凝血酶原G20210A突變?nèi)?、遺傳性代謝缺陷 1. 亞甲基四氫葉酸還原酶(MTHFR)變異型677T （高同型半胱氨酸血癥）,常見(jiàn)的遺傳性易栓癥,6,一、遺傳性纖溶蛋白缺陷 1. 異常纖

4、溶酶原血癥 2. 組織型纖溶酶原活化物(tPA)缺陷癥 3. 纖溶酶原活化抑制物-1(PAI-1)增多癥 4. 凝血酶活化的纖維蛋白溶解抑制物（TAFI)增多 二、代謝異常 2. 富組氨酸糖蛋白增多癥 3. 高脂蛋白a血癥 三、血型 非O型,少見(jiàn)或新認(rèn)識(shí)的遺傳性易栓癥,7,遺傳性易栓癥的人種差異,抗凝蛋白缺乏,其他/未明,APC-R(Genetic defect?),APC-R

5、(FV Leiden),中國(guó)漢族人群,高加索人群,其他/未明,抗凝蛋白缺乏,8,,遺傳性易栓癥的VTE相對(duì)危險(xiǎn)性比較危險(xiǎn)因素LETS LITE 回顧研究前瞻研究 FV Leiden純合子 80 24 FV Leiden雜合子8.13.7 凝血酶原G20210A 2.8 1.9 抗凝血酶缺乏 5.0 Not done 蛋白C缺乏

6、3.1 3.4 FVIII水平升高 4.8 2.6 纖維蛋白原水平升高 4.0 0.9 FIX水平升高 2.8 Not doneFXI水平升高 2.2 Not done FV水平升高 1.3 1.2 FVII水平升高 0.8 2.4 TAFI水平升高 1.7 1.6 D二聚體水平升高2.5 3.1 同型半胱氨酸水平升高

7、2.5 1.5,,9,,VTE患者,一、易栓疾病 1. 抗磷脂綜合征 2. 惡性腫瘤(含隱匿性) 3. 骨髓增生性疾病 4. PNH 5. 獲得性抗凝蛋白缺乏 6. 獲得性凝血因子水平升高 7. 急性?xún)?nèi)科疾病(CHF、 嚴(yán)重呼吸疾病等) 8. 炎性腸病,易栓癥臨床篩查,遺傳性易栓癥,常見(jiàn)的獲得性易栓癥,10,,,血栓發(fā)生率： 約30~4

8、0%靜脈血栓危險(xiǎn)性：比正常人高約10倍血栓類(lèi)型: VTE (DVT+PTE) 約占70% 動(dòng)脈血栓: 缺血性腦卒中 冠狀動(dòng)脈血栓形成 周?chē)鷦?dòng)脈閉

9、塞,抗磷脂綜合征,11,抗磷脂抗體的人群檢出率,西方 國(guó)內(nèi)*總?cè)巳?%?SLE患者~50%~80%VTE患者4~20%32.0% <45歲AMI患者20%<50歲TIA/腦梗死40%50%習(xí)慣性流產(chǎn)患者近50%近50% ACA 13.5~41%40%

10、 LA 7~48%2.7%,,,12,抗磷脂綜合征,,,下列情況應(yīng)檢測(cè)抗磷脂抗體，除外APS： ①無(wú)明確誘發(fā)因素的特發(fā)性VTE； ②多次發(fā)生病理妊娠（流產(chǎn)、胎兒發(fā)育停滯、死胎等）； ③年齡<50歲的缺血性腦卒中和心肌梗塞； ④血栓事件伴不能解釋的血小板減少和/或體外依賴(lài)磷脂的凝血試驗(yàn)（如：APTT、PT）凝固時(shí)間延長(zhǎng)。,13,抗磷脂抗體的VTE危險(xiǎn)度,LA4~16倍AC

11、A~2.5倍β2GPI？,14,15,16,VTE患者是否應(yīng)進(jìn)行腫瘤篩查,,,國(guó)外有學(xué)者提出：未明原因的VTE或血栓性靜脈炎，應(yīng)常規(guī)撒網(wǎng)式篩查隱匿性惡性腫瘤，項(xiàng)目一般包括： 婦科檢查/前列腺檢查、大便潛血、痰找瘤細(xì)胞、腫瘤標(biāo)記物測(cè)定、腹部和盆腔超聲和/或CT、胃鏡、結(jié)腸鏡、乳房X射線(xiàn)造影等。,17,VTE患者是否應(yīng)進(jìn)行腫瘤篩查？,,,1. 腫瘤篩查的有些操作為有創(chuàng)性；2. 結(jié)果假陽(yáng)性會(huì)給患者帶來(lái)精神負(fù)擔(dān)；

12、3. 篩查的費(fèi)用較高。 不推薦VTE患者接受撒網(wǎng)式腫瘤篩查，僅在病史、體格檢查及輔助檢查提示有腫瘤可能性的時(shí)候，再進(jìn)行腫瘤排查。,18,,VTE患者,一、易栓疾病 1. 抗磷脂綜合征 2. 惡性腫瘤(含隱匿性) 3. 骨髓增生性疾病 4. PNH 5. 獲得性抗凝蛋白缺乏 6. 獲得性凝血因子水平升高 7. 急性?xún)?nèi)科疾病(CHF、 嚴(yán)重呼吸疾病等)

13、8. 炎性腸病,二、易栓狀態(tài) 1. 年齡增加 2. 血栓形成既往史 3. 長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng) 4. 創(chuàng)傷及圍手術(shù)期 5. 妊娠和產(chǎn)褥期 6. 口服避孕藥及 激素替代療法 7. 腫瘤放化療 8. 中心靜脈插管 9. 使用造血生長(zhǎng)因子,易栓癥臨床篩查,遺傳性易栓癥,常見(jiàn)的獲得性易栓癥,19,獲得性易栓癥的VTE相對(duì)危險(xiǎn)性,,,20,獲得性易栓癥的VTE相對(duì)危險(xiǎn)

14、性,,,,21,獲得性易栓癥的VTE相對(duì)危險(xiǎn)性,,22,23,,多種易栓因素并存危險(xiǎn)度增高1 + 1 >>> 2存在一種以上遺傳性易栓因素FV Leiden + 非OO血型：與非FV Leiden + OO血型相比，血栓危險(xiǎn)性升高 23倍 單獨(dú)非OO血型 OR 1.7 單獨(dú)FV Leiden OR 4.6,24,,多種易栓因素并存危險(xiǎn)度增高　　一種遺傳性易

15、栓因素 + 一種獲得性易栓因素FV Leiden雜合子+口服避孕藥，危險(xiǎn)度增高約34倍單純FV Leiden雜合子?jì)D女危險(xiǎn)度增高4~7倍 單純口服避孕藥危險(xiǎn)性增高3倍,25,,多種易栓因素并存危險(xiǎn)度增高　一種以上獲得性易栓因素 肥胖＋絕經(jīng)后激素替代,26,,易栓癥危險(xiǎn)度分析的臨床意義對(duì)于VTE患者　長(zhǎng)療程抗凝的指證　一種以上危險(xiǎn)因素(不包括同型半胱氨酸升高)　抗凝蛋白(PC、PS、AT)缺乏 抗磷脂抗體綜合

16、征　獲得性危險(xiǎn)因素持續(xù)存在 反復(fù)發(fā)作的VTE D-二聚體居高不下　少見(jiàn)部位VTE　較強(qiáng)血栓形成家族史,27,,易栓癥危險(xiǎn)度分析的臨床意義 對(duì)于VTE患者　抗凝的強(qiáng)度低強(qiáng)度華法林抗凝： INR目標(biāo)值1.5～2.0，適用于只有單一弱危險(xiǎn)因素，或未找到危險(xiǎn)因素患者。高強(qiáng)度華法林抗凝： INR 2.0～3.0，適用于單一強(qiáng)危險(xiǎn)因素；多種弱危險(xiǎn)因素；男性患者（血栓復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性高于女性）；,28,易栓癥家庭成員是否應(yīng)該

17、接受篩查有爭(zhēng)議的話(huà)題,支持者的聲音有易栓缺陷的親屬，無(wú)血栓發(fā)作：處于血栓危險(xiǎn)階段時(shí)采用預(yù)防性抗凝，可降低VT的發(fā)生率；有易栓缺陷的女性親屬：避免口服避孕藥或絕經(jīng)后激素療法，可降低VT危險(xiǎn)性。妊娠期抗凝？ 至少應(yīng)對(duì)高危遺傳性易栓癥者的親屬 進(jìn)行檢測(cè)。,29,Blood 2009 113: 5314-5322,,30,易栓癥(主要指遺傳性)檢測(cè)的主要不利之處,1. 有時(shí)會(huì)給患者帶來(lái)錯(cuò)誤信息，造成精神壓力：

18、檢測(cè)結(jié)果錯(cuò)誤;檢測(cè)報(bào)告有誤;實(shí)驗(yàn)自身誤差造成誤診或漏診;接受維生素K拮抗劑的患者或者維生素K缺乏癥患者診斷PC或PS缺乏時(shí);接受維生素K拮抗劑 (可增加AT濃度) 的患者排除AT缺乏時(shí);,31,易栓癥(主要指遺傳性)檢測(cè)的主要不利之處,僅憑一次檢測(cè)結(jié)果診斷PC、PS或AT缺乏;用急性VTE或其他疾病時(shí)的血標(biāo)本診斷或排除任何一種易栓癥;僅憑一次檢測(cè)的結(jié)果診斷抗磷脂綜合征;選用了不恰當(dāng)?shù)臋z測(cè)項(xiàng)目。2. 社會(huì)歧視：有遺傳

19、缺陷者在申請(qǐng) 醫(yī)?；驂垭U(xiǎn)時(shí)可能會(huì)受到歧視。,32,已知存在遺傳性易栓癥的VTE患者的一級(jí)親屬在發(fā)生獲得性易栓疾病或存在獲得性易栓因素時(shí)建議進(jìn)行相應(yīng)遺傳性缺陷的檢測(cè),2012 中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)血栓與止血學(xué)組專(zhuān)家共識(shí),33,易栓癥臨床篩查,VTE患者,遺傳性易栓癥,獲得性易栓癥,遺傳性易栓癥實(shí)驗(yàn)室檢測(cè),獲得性易栓癥實(shí)驗(yàn)室檢測(cè),易栓癥危險(xiǎn)度分析,復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,易栓癥診斷思路,家族成員易栓癥篩查必要性評(píng)估,34,靜脈血栓栓塞

20、癥（VTE),肺血栓栓塞（PTE）＋ 深靜脈血栓（DVT）,35,一、易栓疾病 1. 抗磷脂綜合征 2. 惡性腫瘤(含隱匿性) 3. 骨髓增生性疾病 4. PNH 5. 腎病綜合征 6. 急性?xún)?nèi)科疾病(CHF、 嚴(yán)重呼吸疾病等) 7. 炎性腸病,二、易栓狀態(tài) 1. 年齡增加 2. 血栓形成既往史 3. 長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng) 4. 創(chuàng)傷及

21、手術(shù) 5. 妊娠和產(chǎn)后期 6. 口服避孕藥及 激素替代療法 7. 腫瘤放、化療 8. 中心靜脈插管 9. 紅細(xì)胞生成素治療,獲得性VTE危險(xiǎn)因素,,,36,,一般危險(xiǎn)因素 活動(dòng)性腫瘤 晚期腫瘤 高危腫瘤類(lèi)型：腦、胰腺、胃、膀胱、婦科、 肺、淋巴瘤、骨髓增生性腫瘤、腎、轉(zhuǎn)移癌 局部巨大淋巴結(jié)的血管外壓迫 家族性和/或獲得性高凝傾向(包括妊娠) 并發(fā)癥：感染、腎臟疾病

22、、肺部疾病、充血 性心衰、動(dòng)脈血栓栓塞 體能狀態(tài)差 年齡大合并以下因素的化療患者，具高風(fēng)險(xiǎn)： VTE高發(fā)率的活動(dòng)性腫瘤：胃、胰腺、肺、 淋巴瘤、婦科、膀胱和睪丸 化療前血小板計(jì)數(shù)>300×109/L 化療前WBC>11×109/L Hb <100g/L 使用EPO 體重指數(shù)≥35kg/m2 有VTE史,治療相關(guān)危險(xiǎn)因素 大手術(shù) 中心靜脈導(dǎo)管 / IV導(dǎo)管 化療

23、，尤其是采用： 貝伐單抗 沙利度胺/雷利度胺＋大劑量地塞米松 外源性雌激素 激素替代療法、避孕藥他莫西芬(tamoxifen) / raloxifene己烯雌酚Modifiable危險(xiǎn)因素 吸煙 肥胖 活動(dòng)程度/鍛煉多發(fā)性骨髓瘤危險(xiǎn)因素 M蛋白 > 1.6 g/dl 進(jìn)展期 高粘滯,,腫瘤患者的VTE危險(xiǎn)因素(Category 2A),,,,,,37,腫瘤類(lèi)型與VTE危險(xiǎn)度,38,,,,39,VTE

24、診斷,40,DVT：下肢最為常見(jiàn),股靜脈,深股靜脈,腘靜脈,腓靜脈,髂靜脈,脛后靜脈,,,↓遠(yuǎn)端DVT,↑近端DVT,DVT及其近期、遠(yuǎn)期并發(fā)癥,深靜脈血栓形成,血栓沿著靜脈朝近端生長(zhǎng).,,肺血栓栓塞,血栓后綜合征,,PTE,血栓后綜合征,需提高DVT的早期識(shí)別！,下肢DVT癥狀和體征（可以無(wú)癥狀?。?- 腿疼 - 患肢無(wú)力 - 腫脹（尤其是不對(duì)稱(chēng)腫脹）,,44,需提高DVT的早期識(shí)別！,下肢遠(yuǎn)端DVT（1

25、5%會(huì)向近端延伸） - 腓腸肌深壓痛 - Homan征（迫使足部背曲時(shí)出現(xiàn)腓腸肌不適或疼痛）,,45,Wells臨床評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) DVT,臨床病史資料 分?jǐn)?shù)活動(dòng)性腫瘤（目前或6個(gè)月內(nèi)接受治療） 1癱瘓，或近期下肢石膏固定

26、 1近期臥床≥3天或12周內(nèi)接受過(guò)大手術(shù) 1深靜脈走行觸壓痛 1整條患肢腫脹

27、 1小腿腫脹超過(guò)無(wú)癥狀一側(cè)3厘米以上 1有癥狀下肢凹陷性水腫 1側(cè)枝淺表靜脈（非靜脈曲張） 1DVT既往史

28、 1 擬似DVT的其它診斷 -2 DVT可能性：2分 高,46,DVT診斷,47,栓子脫落,DVT和PTE之間聯(lián)系緊密,約50%下肢近端DVT患者有無(wú)癥狀P

29、TE,約80%PTE患者有無(wú)癥狀DVT,栓塞,血栓,1. Pesavento R, et al. Minerva Cardioangiologica 1997;45:369-375.2. Girard P, et al. Chest 1999;116:903-908.,,,,需提高PE的早期識(shí)別！,癥狀與體征 可以無(wú)癥狀！ 缺乏特異性，習(xí)慣于以其它疾病解釋?zhuān)?呼吸困難69%~84%胸痛、胸悶39%~88

30、%發(fā)熱 25%～43％咳嗽50%咯血30%~40%焦慮12%～59％,49,肺血栓栓塞(PTE),栓子,血栓,栓塞,溶解/機(jī)化,伸展,,,,,,,Kelley MA, et al. Clin. Chest Med. 1994; 15:547–560.,巨大肺栓塞 (肺循環(huán)的50%以上)– 嚴(yán)重缺氧– 心血管衰竭– 死亡 非巨大型有癥狀的肺栓塞– 呼吸衰竭 無(wú)癥狀PE– 無(wú)癥狀– 反復(fù)栓塞

31、致慢性肺動(dòng)脈高壓,PTE臨床表現(xiàn)取決于栓子大小,急性巨大肺栓塞突發(fā)胸痛、呼吸困難，紫紺極度恐懼和瀕死感面色蒼白、大汗淋漓、四肢厥冷血壓下降血氧分壓和飽和度明顯降低暈厥猝死（肺動(dòng)脈血流阻塞>50%）,51,Wells臨床評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) PTE,臨床病史資料 分?jǐn)?shù)DVT臨床癥狀和體征（下肢腫脹和深靜脈觸痛）3 肺栓塞以外的其他診斷可能性小3心率大于100次/分1.54周內(nèi)有

32、制動(dòng)或手術(shù)史1.5DVT或PE既往史1.5咳血1惡性腫瘤（正接受或6個(gè)月內(nèi)接受過(guò)治療）1 PTE可能性：6分 高,52,PTE診斷,53,血漿D-二聚體的意義,陰性：對(duì)除外VTE有價(jià)值治療中血漿水平： 療效和療程判斷參考指標(biāo)停藥后升高：預(yù)示復(fù)發(fā)？,54,VTE治療,大家可能感興趣的幾個(gè)話(huà)題！,55,,,,,1. 抗凝治療的分期,初始,長(zhǎng)期,持續(xù),56,2. 何時(shí)開(kāi)始重疊使用V

33、KA？,既往：肝素5天后重疊VKA再5天循證：,提前重疊VKA與以往延遲重疊VKA在療效和安全上無(wú)明顯差異。,57,急性下肢DVT，推薦提前開(kāi)始VKA (例如：與腸外抗凝藥同天開(kāi)始)，腸外抗凝藥繼續(xù)使用至少5天和直至INR≥2.0至少24 h (1B),優(yōu)點(diǎn)住院天數(shù)縮短～5天降低HIT風(fēng)險(xiǎn),58,3. 孤立的下肢遠(yuǎn)端DVT是否抗凝？,如果不治療：15%的遠(yuǎn)端癥狀性DVT會(huì)向上延伸至近端靜脈；如果2周內(nèi)未向上延伸，延伸的可能性不

34、大。,59,急性下肢遠(yuǎn)端DVT,嚴(yán)重癥狀血栓延展的危險(xiǎn)因素,動(dòng)態(tài)影像觀察×2W,抗凝治療,無(wú),有,血栓向近端延展即使仍處于遠(yuǎn)端,出血高風(fēng)險(xiǎn),有,無(wú),60,遠(yuǎn)端DVT延展的危險(xiǎn)因素D –dimer升高血栓較廣泛(如：長(zhǎng)度>5cm、累及多條靜脈、最大直徑>7 mm)或臨近近端靜脈DVT的發(fā)生有不可逆的觸發(fā)因素活動(dòng)性腫瘤VTE既往史住院,61,出血危險(xiǎn)因素,62,4. 急性下肢近端DVT不主張常規(guī)去除血

35、栓的觀點(diǎn)有改變嗎？,下肢DVT在急性期將其去除，可降低PTS的發(fā)生率和嚴(yán)重性，但目前仍缺乏強(qiáng)有力證據(jù)的臨床試驗(yàn)證實(shí)。,,63,急性下肢近端DVT，主張單純抗凝，不主張： catheter-directed thrombolysis (CDT) (2C) ；systemic thrombolysis (2C)；operative venous thrombectomy (2C),64,下肢急性近端DVT溶栓治療,指證 患者

36、將來(lái)發(fā)生下肢血栓后綜合征的風(fēng)險(xiǎn)極高，且無(wú)溶栓禁忌方法 - 導(dǎo)管下溶栓治療 - 全身溶栓治療：無(wú)導(dǎo)管下溶栓經(jīng)驗(yàn)和條件時(shí),65,5. 急性下肢近端DVT安放下腔靜脈支架的爭(zhēng)議,指證沒(méi)有改變；若需安放，盡量使用可以回收的濾器；但永久濾器并非延長(zhǎng)抗凝療程的指證！,66,濾器使用指征,絕對(duì)指征抗凝禁忌正規(guī)抗凝中血栓復(fù)發(fā)或加重抗凝嚴(yán)重并發(fā)癥導(dǎo)致無(wú)法抗凝肺栓塞栓子切除術(shù),相對(duì)指征大的孤立漂浮性髂股靜脈心肺功能儲(chǔ)備差

37、既往已經(jīng)有肺栓塞髂股靜脈血栓進(jìn)行溶栓或取栓治療無(wú)法規(guī)律抗凝潛在的抗凝并發(fā)癥，如嚴(yán)重貧血或休克可能,67,68,69,70,6. 急性PTE的溶栓治療和血栓去除術(shù),溶栓治療不主張常規(guī)溶栓治療若伴有低血壓，且無(wú)出血高風(fēng)險(xiǎn)，建議盡早全身溶栓治療無(wú)低血壓，但將來(lái)發(fā)生肺動(dòng)脈高壓的可能性較大，也可考慮溶栓,71,6. 急性PTE的溶栓治療和血栓去除術(shù),血栓去除術(shù)伴有低血壓但有溶栓禁忌，或溶栓失敗，或在全身溶栓起效前有可能因休克等原因死

38、亡導(dǎo)管下吸除血栓或手術(shù)去除血栓,72,7. 抗凝療程是否應(yīng)個(gè)體化？,73,可以停止抗凝者，例如：手術(shù)觸發(fā)的下肢DVT非手術(shù)一過(guò)性因素觸發(fā)的下肢DVT無(wú)觸發(fā)因素VTE，出血高危,需延續(xù)抗凝者，例如：無(wú)觸發(fā)因素的下肢DVT無(wú)觸發(fā)因素VTE，出血中、低危腫瘤患者的下肢DVT，等,定期再評(píng)估，決定療程,74,停止抗凝后血栓復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性,血栓急性期抗凝療程是否充分VTE觸發(fā)因素 - 可逆性手術(shù)因素 遠(yuǎn)端DVT和PT

39、E有過(guò)復(fù)發(fā)VTE > 初次發(fā)作停藥后D二聚體水平居高不下靜脈血栓殘留男性,75,延續(xù)抗凝治療的指證,① 存在一種以上易栓因素；② 遺傳性抗凝蛋白缺陷；③ 獲得性易栓癥持續(xù)存在(如腫瘤、抗磷脂綜合征)；④ 少見(jiàn)部位的血栓形成；⑤ 復(fù)發(fā)性血栓形成；⑥ 超聲檢查發(fā)現(xiàn)DVT持久殘留； ⑦ D-二聚體水平持久升高；⑧ 并發(fā)PE相關(guān)慢性肺動(dòng)脈高壓；⑨ 男性？,76,長(zhǎng)期抗凝（超過(guò)3個(gè)月）大出血危險(xiǎn)因素