靜脈血栓栓塞癥診治概述ppt課件

1、靜脈血栓栓塞癥診治概述,易栓癥,易栓癥的定義,并非一個獨立的疾病并不一定指疾病，可以是生理或病理狀態(tài)易栓癥 是指存在抗凝蛋白、凝血因子、纖溶蛋白等遺傳性或獲得性缺陷，或者存在獲得性危險因素而具有高血栓栓塞傾向。,3,VTE患者,易栓癥 血栓栓塞類型主要為靜脈血栓栓塞 靜脈血栓栓塞癥(VTE) = 深靜脈血栓(DVT) + 肺血栓栓塞(PTE),4,VTE患者,易栓癥臨床篩查,①發(fā)病年齡較輕（<5

2、0歲）；②有明確VTE家族史；③復(fù)發(fā)性VTE；④少見部位（如下腔靜脈、 腸系膜靜脈、腦、肝、 腎靜脈等）的VTE；⑤特發(fā)性VTE(無誘因VTE)；,⑥女性口服避孕藥或絕經(jīng)后 接受雌激素替代治療的VTE；⑦復(fù)發(fā)性不良妊娠（流產(chǎn)、 胎兒發(fā)育停滯、死胎等）；⑧口服華法林抗凝治療中發(fā)生 雙香豆素性皮膚壞死；⑨新生兒暴發(fā)性紫癜。,這些人群應(yīng)考慮存在遺傳性易栓癥！,5,一、遺傳性抗凝蛋白缺陷

3、 1. 抗凝血酶缺陷(AT缺陷) 2. 蛋白C缺陷(PC缺陷) 3. 蛋白S缺陷(PS缺陷)二、遺傳性凝血因子缺陷 1. 抗活化的蛋白C癥(APC-R) (因子V Leiden突變) 2. 凝血酶原G20210A突變?nèi)?、遺傳性代謝缺陷 1. 亞甲基四氫葉酸還原酶(MTHFR)變異型677T （高同型半胱氨酸血癥）,常見的遺傳性易栓癥,6,一、遺傳性纖溶蛋白缺陷 1. 異常纖

4、溶酶原血癥 2. 組織型纖溶酶原活化物(tPA)缺陷癥 3. 纖溶酶原活化抑制物-1(PAI-1)增多癥 4. 凝血酶活化的纖維蛋白溶解抑制物（TAFI)增多 二、代謝異常 2. 富組氨酸糖蛋白增多癥 3. 高脂蛋白a血癥 三、血型 非O型,少見或新認(rèn)識的遺傳性易栓癥,7,遺傳性易栓癥的人種差異,抗凝蛋白缺乏,其他/未明,APC-R(Genetic defect?),APC-R

5、(FV Leiden),中國漢族人群,高加索人群,其他/未明,抗凝蛋白缺乏,8,,遺傳性易栓癥的VTE相對危險性比較危險因素LETS LITE 回顧研究前瞻研究 FV Leiden純合子 80 24 FV Leiden雜合子8.13.7 凝血酶原G20210A 2.8 1.9 抗凝血酶缺乏 5.0 Not done 蛋白C缺乏

6、3.1 3.4 FVIII水平升高 4.8 2.6 纖維蛋白原水平升高 4.0 0.9 FIX水平升高 2.8 Not doneFXI水平升高 2.2 Not done FV水平升高 1.3 1.2 FVII水平升高 0.8 2.4 TAFI水平升高 1.7 1.6 D二聚體水平升高2.5 3.1 同型半胱氨酸水平升高

7、2.5 1.5,,9,,VTE患者,一、易栓疾病 1. 抗磷脂綜合征 2. 惡性腫瘤(含隱匿性) 3. 骨髓增生性疾病 4. PNH 5. 獲得性抗凝蛋白缺乏 6. 獲得性凝血因子水平升高 7. 急性內(nèi)科疾病(CHF、 嚴(yán)重呼吸疾病等) 8. 炎性腸病,易栓癥臨床篩查,遺傳性易栓癥,常見的獲得性易栓癥,10,,,血栓發(fā)生率： 約30~4

8、0%靜脈血栓危險性：比正常人高約10倍血栓類型: VTE (DVT+PTE) 約占70% 動脈血栓: 缺血性腦卒中 冠狀動脈血栓形成 周圍動脈閉

9、塞,抗磷脂綜合征,11,抗磷脂抗體的人群檢出率,西方 國內(nèi)*總?cè)巳?%?SLE患者~50%~80%VTE患者4~20%32.0% <45歲AMI患者20%<50歲TIA/腦梗死40%50%習(xí)慣性流產(chǎn)患者近50%近50% ACA 13.5~41%40%

10、 LA 7~48%2.7%,,,12,抗磷脂綜合征,,,下列情況應(yīng)檢測抗磷脂抗體，除外APS： ①無明確誘發(fā)因素的特發(fā)性VTE； ②多次發(fā)生病理妊娠（流產(chǎn)、胎兒發(fā)育停滯、死胎等）； ③年齡<50歲的缺血性腦卒中和心肌梗塞； ④血栓事件伴不能解釋的血小板減少和/或體外依賴磷脂的凝血試驗（如：APTT、PT）凝固時間延長。,13,抗磷脂抗體的VTE危險度,LA4~16倍AC

11、A~2.5倍β2GPI？,14,15,16,VTE患者是否應(yīng)進行腫瘤篩查,,,國外有學(xué)者提出：未明原因的VTE或血栓性靜脈炎，應(yīng)常規(guī)撒網(wǎng)式篩查隱匿性惡性腫瘤，項目一般包括： 婦科檢查/前列腺檢查、大便潛血、痰找瘤細胞、腫瘤標(biāo)記物測定、腹部和盆腔超聲和/或CT、胃鏡、結(jié)腸鏡、乳房X射線造影等。,17,VTE患者是否應(yīng)進行腫瘤篩查？,,,1. 腫瘤篩查的有些操作為有創(chuàng)性；2. 結(jié)果假陽性會給患者帶來精神負(fù)擔(dān)；

12、3. 篩查的費用較高。 不推薦VTE患者接受撒網(wǎng)式腫瘤篩查，僅在病史、體格檢查及輔助檢查提示有腫瘤可能性的時候，再進行腫瘤排查。,18,,VTE患者,一、易栓疾病 1. 抗磷脂綜合征 2. 惡性腫瘤(含隱匿性) 3. 骨髓增生性疾病 4. PNH 5. 獲得性抗凝蛋白缺乏 6. 獲得性凝血因子水平升高 7. 急性內(nèi)科疾病(CHF、 嚴(yán)重呼吸疾病等)

13、8. 炎性腸病,二、易栓狀態(tài) 1. 年齡增加 2. 血栓形成既往史 3. 長時間制動 4. 創(chuàng)傷及圍手術(shù)期 5. 妊娠和產(chǎn)褥期 6. 口服避孕藥及 激素替代療法 7. 腫瘤放化療 8. 中心靜脈插管 9. 使用造血生長因子,易栓癥臨床篩查,遺傳性易栓癥,常見的獲得性易栓癥,19,獲得性易栓癥的VTE相對危險性,,,20,獲得性易栓癥的VTE相對危險

14、性,,,,21,獲得性易栓癥的VTE相對危險性,,22,23,,多種易栓因素并存危險度增高1 + 1 >>> 2存在一種以上遺傳性易栓因素FV Leiden + 非OO血型：與非FV Leiden + OO血型相比，血栓危險性升高 23倍 單獨非OO血型 OR 1.7 單獨FV Leiden OR 4.6,24,,多種易栓因素并存危險度增高　　一種遺傳性易

15、栓因素 + 一種獲得性易栓因素FV Leiden雜合子+口服避孕藥，危險度增高約34倍單純FV Leiden雜合子婦女危險度增高4~7倍 單純口服避孕藥危險性增高3倍,25,,多種易栓因素并存危險度增高　一種以上獲得性易栓因素 肥胖＋絕經(jīng)后激素替代,26,,易栓癥危險度分析的臨床意義對于VTE患者　長療程抗凝的指證　一種以上危險因素(不包括同型半胱氨酸升高)　抗凝蛋白(PC、PS、AT)缺乏 抗磷脂抗體綜合

16、征　獲得性危險因素持續(xù)存在 反復(fù)發(fā)作的VTE D-二聚體居高不下　少見部位VTE　較強血栓形成家族史,27,,易栓癥危險度分析的臨床意義 對于VTE患者　抗凝的強度低強度華法林抗凝： INR目標(biāo)值1.5～2.0，適用于只有單一弱危險因素，或未找到危險因素患者。高強度華法林抗凝： INR 2.0～3.0，適用于單一強危險因素；多種弱危險因素；男性患者（血栓復(fù)發(fā)的危險性高于女性）；,28,易栓癥家庭成員是否應(yīng)該

17、接受篩查有爭議的話題,支持者的聲音有易栓缺陷的親屬，無血栓發(fā)作：處于血栓危險階段時采用預(yù)防性抗凝，可降低VT的發(fā)生率；有易栓缺陷的女性親屬：避免口服避孕藥或絕經(jīng)后激素療法，可降低VT危險性。妊娠期抗凝？ 至少應(yīng)對高危遺傳性易栓癥者的親屬 進行檢測。,29,Blood 2009 113: 5314-5322,,30,易栓癥(主要指遺傳性)檢測的主要不利之處,1. 有時會給患者帶來錯誤信息，造成精神壓力：

18、檢測結(jié)果錯誤;檢測報告有誤;實驗自身誤差造成誤診或漏診;接受維生素K拮抗劑的患者或者維生素K缺乏癥患者診斷PC或PS缺乏時;接受維生素K拮抗劑 (可增加AT濃度) 的患者排除AT缺乏時;,31,易栓癥(主要指遺傳性)檢測的主要不利之處,僅憑一次檢測結(jié)果診斷PC、PS或AT缺乏;用急性VTE或其他疾病時的血標(biāo)本診斷或排除任何一種易栓癥;僅憑一次檢測的結(jié)果診斷抗磷脂綜合征;選用了不恰當(dāng)?shù)臋z測項目。2. 社會歧視：有遺傳

19、缺陷者在申請 醫(yī)?；驂垭U時可能會受到歧視。,32,已知存在遺傳性易栓癥的VTE患者的一級親屬在發(fā)生獲得性易栓疾病或存在獲得性易栓因素時建議進行相應(yīng)遺傳性缺陷的檢測,2012 中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會血栓與止血學(xué)組專家共識,33,易栓癥臨床篩查,VTE患者,遺傳性易栓癥,獲得性易栓癥,遺傳性易栓癥實驗室檢測,獲得性易栓癥實驗室檢測,易栓癥危險度分析,復(fù)發(fā)風(fēng)險評估,易栓癥診斷思路,家族成員易栓癥篩查必要性評估,34,靜脈血栓栓塞

20、癥（VTE),肺血栓栓塞（PTE）＋ 深靜脈血栓（DVT）,35,一、易栓疾病 1. 抗磷脂綜合征 2. 惡性腫瘤(含隱匿性) 3. 骨髓增生性疾病 4. PNH 5. 腎病綜合征 6. 急性內(nèi)科疾病(CHF、 嚴(yán)重呼吸疾病等) 7. 炎性腸病,二、易栓狀態(tài) 1. 年齡增加 2. 血栓形成既往史 3. 長時間制動 4. 創(chuàng)傷及

21、手術(shù) 5. 妊娠和產(chǎn)后期 6. 口服避孕藥及 激素替代療法 7. 腫瘤放、化療 8. 中心靜脈插管 9. 紅細胞生成素治療,獲得性VTE危險因素,,,36,,一般危險因素 活動性腫瘤 晚期腫瘤 高危腫瘤類型：腦、胰腺、胃、膀胱、婦科、 肺、淋巴瘤、骨髓增生性腫瘤、腎、轉(zhuǎn)移癌 局部巨大淋巴結(jié)的血管外壓迫 家族性和/或獲得性高凝傾向(包括妊娠) 并發(fā)癥：感染、腎臟疾病

22、、肺部疾病、充血 性心衰、動脈血栓栓塞 體能狀態(tài)差 年齡大合并以下因素的化療患者，具高風(fēng)險： VTE高發(fā)率的活動性腫瘤：胃、胰腺、肺、 淋巴瘤、婦科、膀胱和睪丸 化療前血小板計數(shù)>300×109/L 化療前WBC>11×109/L Hb <100g/L 使用EPO 體重指數(shù)≥35kg/m2 有VTE史,治療相關(guān)危險因素 大手術(shù) 中心靜脈導(dǎo)管 / IV導(dǎo)管 化療

23、，尤其是采用： 貝伐單抗 沙利度胺/雷利度胺＋大劑量地塞米松 外源性雌激素 激素替代療法、避孕藥他莫西芬(tamoxifen) / raloxifene己烯雌酚Modifiable危險因素 吸煙 肥胖 活動程度/鍛煉多發(fā)性骨髓瘤危險因素 M蛋白 > 1.6 g/dl 進展期 高粘滯,,腫瘤患者的VTE危險因素(Category 2A),,,,,,37,腫瘤類型與VTE危險度,38,,,,39,VTE

24、診斷,40,DVT：下肢最為常見,股靜脈,深股靜脈,腘靜脈,腓靜脈,髂靜脈,脛后靜脈,,,↓遠端DVT,↑近端DVT,DVT及其近期、遠期并發(fā)癥,深靜脈血栓形成,血栓沿著靜脈朝近端生長.,,肺血栓栓塞,血栓后綜合征,,PTE,血栓后綜合征,需提高DVT的早期識別！,下肢DVT癥狀和體征（可以無癥狀?。?- 腿疼 - 患肢無力 - 腫脹（尤其是不對稱腫脹）,,44,需提高DVT的早期識別！,下肢遠端DVT（1

25、5%會向近端延伸） - 腓腸肌深壓痛 - Homan征（迫使足部背曲時出現(xiàn)腓腸肌不適或疼痛）,,45,Wells臨床評分標(biāo)準(zhǔn) DVT,臨床病史資料 分?jǐn)?shù)活動性腫瘤（目前或6個月內(nèi)接受治療） 1癱瘓，或近期下肢石膏固定

26、 1近期臥床≥3天或12周內(nèi)接受過大手術(shù) 1深靜脈走行觸壓痛 1整條患肢腫脹

27、 1小腿腫脹超過無癥狀一側(cè)3厘米以上 1有癥狀下肢凹陷性水腫 1側(cè)枝淺表靜脈（非靜脈曲張） 1DVT既往史

28、 1 擬似DVT的其它診斷 -2 DVT可能性：2分 高,46,DVT診斷,47,栓子脫落,DVT和PTE之間聯(lián)系緊密,約50%下肢近端DVT患者有無癥狀P

29、TE,約80%PTE患者有無癥狀DVT,栓塞,血栓,1. Pesavento R, et al. Minerva Cardioangiologica 1997;45:369-375.2. Girard P, et al. Chest 1999;116:903-908.,,,,需提高PE的早期識別！,癥狀與體征 可以無癥狀！ 缺乏特異性，習(xí)慣于以其它疾病解釋！,呼吸困難69%~84%胸痛、胸悶39%~88

30、%發(fā)熱 25%～43％咳嗽50%咯血30%~40%焦慮12%～59％,49,肺血栓栓塞(PTE),栓子,血栓,栓塞,溶解/機化,伸展,,,,,,,Kelley MA, et al. Clin. Chest Med. 1994; 15:547–560.,巨大肺栓塞 (肺循環(huán)的50%以上)– 嚴(yán)重缺氧– 心血管衰竭– 死亡 非巨大型有癥狀的肺栓塞– 呼吸衰竭 無癥狀PE– 無癥狀– 反復(fù)栓塞

31、致慢性肺動脈高壓,PTE臨床表現(xiàn)取決于栓子大小,急性巨大肺栓塞突發(fā)胸痛、呼吸困難，紫紺極度恐懼和瀕死感面色蒼白、大汗淋漓、四肢厥冷血壓下降血氧分壓和飽和度明顯降低暈厥猝死（肺動脈血流阻塞>50%）,51,Wells臨床評分標(biāo)準(zhǔn) PTE,臨床病史資料 分?jǐn)?shù)DVT臨床癥狀和體征（下肢腫脹和深靜脈觸痛）3 肺栓塞以外的其他診斷可能性小3心率大于100次/分1.54周內(nèi)有

32、制動或手術(shù)史1.5DVT或PE既往史1.5咳血1惡性腫瘤（正接受或6個月內(nèi)接受過治療）1 PTE可能性：6分 高,52,PTE診斷,53,血漿D-二聚體的意義,陰性：對除外VTE有價值治療中血漿水平： 療效和療程判斷參考指標(biāo)停藥后升高：預(yù)示復(fù)發(fā)？,54,VTE治療,大家可能感興趣的幾個話題！,55,,,,,1. 抗凝治療的分期,初始,長期,持續(xù),56,2. 何時開始重疊使用V

33、KA？,既往：肝素5天后重疊VKA再5天循證：,提前重疊VKA與以往延遲重疊VKA在療效和安全上無明顯差異。,57,急性下肢DVT，推薦提前開始VKA (例如：與腸外抗凝藥同天開始)，腸外抗凝藥繼續(xù)使用至少5天和直至INR≥2.0至少24 h (1B),優(yōu)點住院天數(shù)縮短～5天降低HIT風(fēng)險,58,3. 孤立的下肢遠端DVT是否抗凝？,如果不治療：15%的遠端癥狀性DVT會向上延伸至近端靜脈；如果2周內(nèi)未向上延伸，延伸的可能性不

34、大。,59,急性下肢遠端DVT,嚴(yán)重癥狀血栓延展的危險因素,動態(tài)影像觀察×2W,抗凝治療,無,有,血栓向近端延展即使仍處于遠端,出血高風(fēng)險,有,無,60,遠端DVT延展的危險因素D –dimer升高血栓較廣泛(如：長度>5cm、累及多條靜脈、最大直徑>7 mm)或臨近近端靜脈DVT的發(fā)生有不可逆的觸發(fā)因素活動性腫瘤VTE既往史住院,61,出血危險因素,62,4. 急性下肢近端DVT不主張常規(guī)去除血

35、栓的觀點有改變嗎？,下肢DVT在急性期將其去除，可降低PTS的發(fā)生率和嚴(yán)重性，但目前仍缺乏強有力證據(jù)的臨床試驗證實。,,63,急性下肢近端DVT，主張單純抗凝，不主張： catheter-directed thrombolysis (CDT) (2C) ；systemic thrombolysis (2C)；operative venous thrombectomy (2C),64,下肢急性近端DVT溶栓治療,指證 患者

36、將來發(fā)生下肢血栓后綜合征的風(fēng)險極高，且無溶栓禁忌方法 - 導(dǎo)管下溶栓治療 - 全身溶栓治療：無導(dǎo)管下溶栓經(jīng)驗和條件時,65,5. 急性下肢近端DVT安放下腔靜脈支架的爭議,指證沒有改變；若需安放，盡量使用可以回收的濾器；但永久濾器并非延長抗凝療程的指證！,66,濾器使用指征,絕對指征抗凝禁忌正規(guī)抗凝中血栓復(fù)發(fā)或加重抗凝嚴(yán)重并發(fā)癥導(dǎo)致無法抗凝肺栓塞栓子切除術(shù),相對指征大的孤立漂浮性髂股靜脈心肺功能儲備差

37、既往已經(jīng)有肺栓塞髂股靜脈血栓進行溶栓或取栓治療無法規(guī)律抗凝潛在的抗凝并發(fā)癥，如嚴(yán)重貧血或休克可能,67,68,69,70,6. 急性PTE的溶栓治療和血栓去除術(shù),溶栓治療不主張常規(guī)溶栓治療若伴有低血壓，且無出血高風(fēng)險，建議盡早全身溶栓治療無低血壓，但將來發(fā)生肺動脈高壓的可能性較大，也可考慮溶栓,71,6. 急性PTE的溶栓治療和血栓去除術(shù),血栓去除術(shù)伴有低血壓但有溶栓禁忌，或溶栓失敗，或在全身溶栓起效前有可能因休克等原因死

38、亡導(dǎo)管下吸除血栓或手術(shù)去除血栓,72,7. 抗凝療程是否應(yīng)個體化？,73,可以停止抗凝者，例如：手術(shù)觸發(fā)的下肢DVT非手術(shù)一過性因素觸發(fā)的下肢DVT無觸發(fā)因素VTE，出血高危,需延續(xù)抗凝者，例如：無觸發(fā)因素的下肢DVT無觸發(fā)因素VTE，出血中、低危腫瘤患者的下肢DVT，等,定期再評估，決定療程,74,停止抗凝后血栓復(fù)發(fā)的危險性,血栓急性期抗凝療程是否充分VTE觸發(fā)因素 - 可逆性手術(shù)因素 遠端DVT和PT

39、E有過復(fù)發(fā)VTE > 初次發(fā)作停藥后D二聚體水平居高不下靜脈血栓殘留男性,75,延續(xù)抗凝治療的指證,① 存在一種以上易栓因素；② 遺傳性抗凝蛋白缺陷；③ 獲得性易栓癥持續(xù)存在(如腫瘤、抗磷脂綜合征)；④ 少見部位的血栓形成；⑤ 復(fù)發(fā)性血栓形成；⑥ 超聲檢查發(fā)現(xiàn)DVT持久殘留； ⑦ D-二聚體水平持久升高；⑧ 并發(fā)PE相關(guān)慢性肺動脈高壓；⑨ 男性？,76,長期抗凝（超過3個月）大出血危險因素