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1、2016 ACCP 指南:靜脈血栓栓塞癥抗血栓治療推薦概要,,,本指南介紹的新型口服抗凝藥(NOACs)(達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班)的順序是以藥物治療靜脈血栓栓塞 3 期臨床試驗(yàn)實(shí)施時(shí)間先后排定,不代表指南委員會對使用這些藥物的偏好順序。,一.長期(前 3 個(gè)月)和延長(未設(shè)定停藥日期)的抗凝選擇,1.對于近端深靜脈血栓形成(DVT)或肺栓塞(PE)患者,推薦長期(3 個(gè)月)抗凝治療(1B級)。,備注:達(dá)比加群和依度沙班
2、給藥之前需給予初始胃腸外抗凝,利伐沙班和阿哌沙班給藥前無需胃腸外抗凝,初始胃腸外抗凝與 VKA 治療應(yīng)有重疊。,2.腿部DVT或PE且無癌癥的患者,長期(3個(gè)月)抗凝治療,推薦達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班,優(yōu)于維生素K拮抗劑(VKA)(均為2B級)。腿部DVT或PE且無癌癥的患者,未接受達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班治療者,建議維生素K 拮抗劑,優(yōu)于低分子肝素(LMWH)(2C 級),,3.腿部DVT或PE且合并癌癥(
3、“癌癥相關(guān)血栓”)的患者,長期(3個(gè)月)抗凝治療推薦低分子肝素,優(yōu)于 VKA(2C級)、達(dá)比加群(2C級)、利伐沙班(2C級)、阿哌沙班(2C級)或依度沙班(2C級)。,備注:達(dá)比加群和依度沙班給藥之前需給予初始胃腸外抗凝,利伐沙班和阿哌沙班給藥前無需胃 腸外抗凝,初始胃腸外抗凝與 VKA 治療應(yīng)有重疊。,,4.對于接受延長治療的腿部DVT或PE患者,我們認(rèn)為沒有必要在3個(gè)月后換用抗凝藥物(2C級)。,備注:如果患者情況發(fā)生改變或者在長
4、期或延長治療期間偏好發(fā)生改變,換用其它抗凝藥物是適當(dāng)?shù)摹?二.抗凝治療時(shí)間,5.對于由手術(shù)所引起的腿部近端 DVT 或 PE 患者,推薦抗凝治療3個(gè)月,優(yōu)于(i)治療時(shí)間較短(1B 級),(ⅱ)更長的確定期限(例如:6、12 或24 個(gè)月)(1B級),或(iii)延長治療(未設(shè)定停藥日期)(1B級)。,,6.對于一過性非手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)因素所引起的腿部近端 DVT 或 PE 患者,推薦抗凝治療3個(gè)月,優(yōu)于(i)治療時(shí)間較短(1B 級)和(ⅱ)更
5、長的確定期限(例如:6、12或24個(gè)月)(1B級)。出血風(fēng)險(xiǎn)為低度或中度時(shí),抗凝治療3個(gè)月優(yōu)于延長治療(2B級);出血風(fēng)險(xiǎn)高者,抗凝治療3個(gè)月優(yōu)于延長治療(1B級)。,備注:所有接受延長抗凝治療的患者,應(yīng)定期(例如每年一次)重新評估是否需繼續(xù)治療。,,7.對于因手術(shù)或一過性非手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)因素所引起的腿部孤立性遠(yuǎn)端DVT或PE患者,推薦抗凝3個(gè)月,優(yōu)于治療時(shí)間短于3個(gè)月(2C 級);推薦抗凝治療3個(gè)月,優(yōu)于更長的確定期限(如6、12或 24個(gè)
6、月)(1B 級);推薦抗凝治療3個(gè)月,優(yōu)于延長治療(未設(shè)定停藥日期)(1B級)。,備注:對孤立性遠(yuǎn)端 DVT 治療持續(xù)時(shí)間的推薦是針對決定接受抗凝治療的患者;然而,可以預(yù)料的是,并不是所有被診斷為孤立性遠(yuǎn)端 DVT 的患者都處方了抗凝藥物。,,8. 對于無誘因的腿部DVT(孤立性遠(yuǎn)端或近端 DVT)或PE患者,推薦抗凝治療至少3個(gè)月,優(yōu)于治療時(shí)間短于 3 個(gè)月(1B 級);建議抗凝治療3個(gè)月,優(yōu)于更長的確定期限(如6、12或 24個(gè)月)
7、(1B級)。,備注:無誘因的腿部DVT或PE患者抗凝治療3個(gè)月后,應(yīng)該評估延長治療的風(fēng)險(xiǎn)收益比。對孤立性遠(yuǎn)端 DVT 治療持續(xù)時(shí)間的推薦是針對決定接受抗凝治療的患者;然而,可以預(yù)料的是,并不是所有被診斷為孤立性遠(yuǎn)端 DVT 的患者都處方了抗凝藥物。,,9.對于無誘因的首次靜脈血栓栓塞近端DVT或PE患者,如果伴有低度或中度出血風(fēng)險(xiǎn),建議延長抗凝治療(未設(shè)定停藥日期),優(yōu)于抗凝治療3個(gè)月(2B 級);如果伴有高度出血風(fēng)險(xiǎn),推薦抗凝治療3個(gè)
8、月,優(yōu)于延長抗凝(1B級)。,備注:患者性別以及停用抗凝治療 1 個(gè)月后測得的 D-二聚體水平可能會影響治療決策即停止抗 凝治療或進(jìn)行延長抗凝治療(見正文)。所有接受延長抗凝治療的患者,應(yīng)定期(例如每年一次)重 新評估是否需繼續(xù)治療。,,10. 對于無誘因的第二次靜脈血栓栓塞癥患者,如果伴有低度出血風(fēng)險(xiǎn),建議延長抗 凝治療(未設(shè)定停藥日期),優(yōu)于抗凝治療3個(gè)月(1B 級);如果伴有中度出血風(fēng)險(xiǎn),建議 延長抗凝治療(未設(shè)定停藥日期),優(yōu)于
9、抗凝治療3個(gè)月(2B 級);如果伴有高度出血風(fēng)險(xiǎn), 推薦抗凝治療3個(gè)月,優(yōu)于延長抗凝(未設(shè)定停藥日期)(2B 級)。,備注:所有接受延長抗凝治療的患者,應(yīng)定期(例如每年一次)重新評估是否需繼續(xù)治療。,,11.對于腿部DVT或PE并有活動期癌癥(“癌癥相關(guān)血栓”)患者,無出血高風(fēng)險(xiǎn)者,建議延 長抗凝治療(未設(shè)定停藥日期),優(yōu)于抗凝治療3個(gè)月(1B 級);有出血高風(fēng)險(xiǎn)者,建議延長抗凝治 療(未設(shè)定停藥日期),優(yōu)于抗凝治療3個(gè)月(2B級)。,
10、備注:所有接受延長抗凝治療的患者,應(yīng)定期(例如每年一次)重新評估是否需繼續(xù)治療。,三.阿司匹林用于靜脈血栓栓塞的延長治療?,12. 對于無誘因的近端DVT或PE患者,停用抗凝治療且沒有阿司匹林禁忌癥時(shí),建議使用阿 司匹林預(yù)防 VTE 復(fù)發(fā),優(yōu)于不使用阿司匹林(2C級)。,備注:由于阿司匹林預(yù)防 VTE 復(fù)發(fā)的療效遠(yuǎn)不及抗凝藥物,對于想接受延長抗凝治療的患者,不推薦阿司匹林作為抗凝藥物的合理替代。但是,如果患者決定停用抗凝藥物,預(yù)防復(fù)發(fā)性
11、 VTE 是使用阿司匹林的獲益之一,需要與阿司匹林的出血風(fēng)險(xiǎn)和使用不便進(jìn)行權(quán)衡。患者停止抗凝治療時(shí), 應(yīng)重新評估是否使用阿司匹林,因?yàn)殚_始使用抗凝藥物之前可能已經(jīng)停用了阿司匹林。,四.孤立性遠(yuǎn)端深靜脈血栓是否需要抗凝以及如何抗凝?,13. 對于腿部急性孤立性遠(yuǎn)端DVT患者, (i)無嚴(yán)重癥狀或血栓擴(kuò)展危險(xiǎn)因素,建議深靜脈連續(xù)影像學(xué)檢查2周,優(yōu)于抗凝治療(2C級); (ii)有嚴(yán)重癥狀或血栓擴(kuò)展危險(xiǎn)因素者,建
12、議抗凝治療,優(yōu)于深靜脈連續(xù)影像學(xué)檢查(2C 級)。,備注:出血高危風(fēng)險(xiǎn)患者更可能從連續(xù)影像學(xué)檢查中獲益。認(rèn)為重復(fù)影像學(xué)檢查很不方便,并且不太注重治療的不便以及出血潛在風(fēng)險(xiǎn)的患者,很可能會選擇初始抗凝治療而非連續(xù)影像學(xué)檢查。,,14.對于急性孤立性遠(yuǎn)端腿部 DVT 接受抗凝治療的患者,建議使用與急性近端 DVT 相同的抗凝治療(1B 級)。,,,15.對于腿部急性孤立性遠(yuǎn)端 DVT 接受連續(xù)影像學(xué)檢查的患者, (i)如果血栓沒有擴(kuò)
13、展不建議抗凝(1B級); (ii)如果血栓擴(kuò)展但仍局限于遠(yuǎn)端靜脈,建議抗凝(2C級); (iii)如果血栓延伸到近端靜脈,建議抗凝(1B 級)。,五.腿部急性深靜脈血栓的導(dǎo)管溶栓治療,16. 對于腿部急性近端DVT患者,建議單用抗凝治療,優(yōu)于導(dǎo)管直接溶栓(CDT)(2C級)。,備注:最可能從 CDT 獲益的患者,注重預(yù)防血栓后綜合征(PTS),不在意 CDT 治療初始復(fù)雜性、成本以及出血風(fēng)險(xiǎn)者,可能選擇 CDT 而非單純抗凝
14、治療。,六.下腔靜脈濾器聯(lián)合抗凝治療在急性深靜脈血栓或肺栓塞中的作用,17.對于接受抗凝治療的急性DVT或PE患者,不建議使用下腔靜脈濾器(1B 級)。,七.彈力襪預(yù)防血栓后綜合征,18.對于腿部急性DVT患者,不建議常規(guī)使用彈力襪預(yù)防 PTS(2B 級)。,備注:該建議側(cè)重于預(yù)防 PTS 的慢性并發(fā)癥,而非對癥治療。對于有急性或慢性癥狀的患者,嘗試使用有壓力梯度的彈力襪通常是合理的。,八.亞段肺栓塞是否抗凝,19. 亞段PE(未累及更
15、近端肺動脈)、無腿部近端 DVT 患者,如VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低,建議臨床監(jiān)測,優(yōu)于抗凝治療(2C級);VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高者,建議抗凝,優(yōu)于臨床監(jiān)測(2C級)。,九.急性肺栓塞的院外治療,20. 低風(fēng)險(xiǎn)PE患者,如果家庭情況允許,建議在家治療或早期出院,優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)出院(如治療5天后出院)(2B級)。,十.肺栓塞的全身溶栓治療,21.伴有低血壓(如收縮壓<90mmHg)的急性肺栓塞患者,出血風(fēng)險(xiǎn)不高時(shí),建議全身性溶栓治療,優(yōu)于不給予全身性溶栓
16、(2B級)。,,22.對于大多數(shù)不伴有低血壓的急性肺栓塞患者,不建議全身性溶栓治療(1B級)。,,23.開始抗凝治療后病情加重的急性 PE 患者,如未發(fā)生低血壓且出血危險(xiǎn)低,建議全身性溶栓 治療,優(yōu)于不給予全身性溶栓(2C級)。,備注:無低血壓的PE患者,如癥狀嚴(yán)重或存在明顯的心肺功能障礙,應(yīng)密切監(jiān)測病情是否加重。,,發(fā)生低血壓,表明有溶栓治療的適應(yīng)證。對于初始僅接受抗凝治療的患者,如心肺功能惡化(如癥狀、生命體征、組織灌注、氣體交換、
17、心臟標(biāo)志物),但尚未發(fā)生低血壓,風(fēng)險(xiǎn)獲益評估時(shí)傾向于溶栓治療。,十一.經(jīng)導(dǎo)管血栓清除用于肺栓塞的初始治療,24.對于接受溶栓藥物治療的急性PE患者,建議通過外周靜脈給予溶栓治療,優(yōu)于導(dǎo)管直接溶栓(CDT)(2C級)。,備注:對于全身溶栓治療出血風(fēng)險(xiǎn)較高的患者,如果有實(shí)施 CDT 的專業(yè)人員和所需資源,很可能選擇 CDT 而非全身溶栓治療。,,25.伴有低血壓的 PE 患者,如果(i)出血風(fēng)險(xiǎn)高,(ii)全身溶栓失敗,或(iii)可能在全
18、身溶栓 治療起效前(如數(shù)小時(shí)內(nèi))因休克導(dǎo)致死亡,在有相應(yīng)的專業(yè)人員和資源時(shí),建議導(dǎo)管輔助血栓清除,優(yōu)于不進(jìn)行上述干預(yù)(2C 級)。,備注:導(dǎo)管輔助血栓清除指的是機(jī)械干預(yù),伴或不伴導(dǎo)管直接溶栓。,十二.肺血栓動脈內(nèi)膜切除術(shù)治療慢性血栓栓塞性肺動脈高壓(CTEPH),26. 對于由經(jīng)驗(yàn)豐富的血栓動脈內(nèi)膜切除治療團(tuán)隊(duì)確定的 CTEPH 患者,建議進(jìn)行血栓動脈內(nèi)膜切除術(shù),優(yōu)于不進(jìn)行肺血栓動脈內(nèi)膜切除術(shù)(2C級)。,備注:CTEPH 患者應(yīng)該由肺
19、動脈高壓專業(yè)治療團(tuán)隊(duì)進(jìn)行評價(jià)。肺血栓動脈內(nèi)膜切除術(shù)往往可以 拯救生命。不適合接受肺血栓動脈內(nèi)膜切除術(shù)的 CTEPH 患者可能受益于降低肺動脈壓的機(jī)械和藥物 干預(yù)措施。,十三.上肢深靜脈血栓患者的溶栓治療,27. 急性上肢深靜脈血栓,累及腋靜脈或更近端靜脈時(shí),建議單純抗凝治療,優(yōu)于溶栓(2C級)。,備注:(i)最有可能從溶栓治療中獲益的患者、(ii)有機(jī)會接受 CDT、(iii)注重預(yù)防 PTS、(iv)不在意溶栓治療初始復(fù)雜性、成本以及
20、出血風(fēng)險(xiǎn)的患者很可能會選擇溶栓治療而不是單純抗凝治療。,,28.對于接受溶栓的上肢深靜脈血栓患者,建議其抗凝強(qiáng)度和抗凝治療持續(xù)時(shí)間與未接受溶栓治療者相同(1B級)。,十四.抗凝治療期間復(fù)發(fā)性靜脈血栓栓塞的治療,29. 對于接受維生素K拮抗劑(達(dá)到治療范圍)或達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班(患者依從性好)治療期間 VTE 復(fù)發(fā)的患者,建議至少暫時(shí)換用低分子肝素治療(2C 級)。,備注:接受治療劑量抗凝治療期間,靜脈血栓栓塞癥復(fù)發(fā)不
21、常見,提示要進(jìn)行以下評估:(1)重新評估是否確實(shí)是 VTE 復(fù)發(fā); (2)評價(jià)抗凝治療的依從性; (3)考慮潛在的惡性腫瘤。暫時(shí)換用低分子肝素通常至少持續(xù)1個(gè)月。,,30.長期低分子肝素治療期間VTE復(fù)發(fā)者(假定患者依從性好),建議增加低分子肝素的劑量約1/4到 1/3(2C級)。,備注:接受治療劑量抗凝治療期間,靜脈血栓栓塞癥復(fù)發(fā)不常見,提示要進(jìn)行以下評估:(1)重新評估是否確實(shí)是VTE復(fù)發(fā); (2)評價(jià)抗凝治療的依從性;(3)考慮潛
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