骨髓異常綜合征護(hù)理查房

1、骨髓異常綜合征護(hù)理查房,,目錄,CONTENTS,疾病概述,病例匯報(bào),體格檢查,護(hù)理診斷,護(hù)理措施,1,2,3,4,5,6,出院指導(dǎo),1,PART,概述,,疾病概念,發(fā)病率：是老年性疾病，約80%的患者年齡大于60歲。,疾病概述,是一組起源于造血干細(xì)胞，以血細(xì)胞病態(tài)造血、高風(fēng)險(xiǎn)向急性白血病轉(zhuǎn)化為特征的難治性血細(xì)胞質(zhì)量異常的異質(zhì)性疾病。,原發(fā)性的MDS,繼發(fā)性MDS見于,,,疾病概述,疾病病因,病因尚不明確,,烷化劑、放射性、有機(jī)毒物等

2、密切接觸者。,疾病分型,,疾病概述,（一）FAB協(xié)作組分型 1. 難治性貧血 (Refractory Anemia， RA) 2. 環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞性難治性貧血 (RA with ring sideroblasts，RAS) 3.難治性貧血伴原始細(xì)胞增多 (RA with excess of blasts， RAEB) 4.難治性貧血伴原始細(xì)胞增多轉(zhuǎn)變

3、型 (RAEB in transformation， RAEB-T) 5. 慢性粒-單細(xì)胞白血病 (chronic myelomonocytic leukemia，CMML),疾病分型,,疾病概述,（二）WHO分型難治性貧血（RA）難治性貧血伴環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞（ RARS）難治性血細(xì)胞減少伴多系發(fā)育異常（RCMD）難治性血細(xì)胞減少伴多系發(fā)育異常和環(huán)狀鐵粒 幼細(xì)胞 （RCMD-RS）難治性

4、貧血伴原始細(xì)胞增多-1（RAEB-1）難治性貧血伴原始細(xì)胞增多-2（RAEB-2）MDS，不能分類 （MDS -U ）MDS伴單純 del (5q),,,,,,,疾病概述,臨床表現(xiàn),,貧血表現(xiàn)：頭暈、衰弱、乏力感染、發(fā)熱出血傾向：皮膚瘀點(diǎn)或瘀斑，鼻衄 和牙齦出血,,RA、RAS、RCMD一般以貧血為主。RAEB常有全血細(xì)胞減少。而表現(xiàn)貧血、出血和感染發(fā)熱；較晚期患者可出現(xiàn)肝脾淋巴結(jié)腫大。部分發(fā)生白血病轉(zhuǎn)化

5、。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,肝、脾腫大,骨骼疼痛,淋巴結(jié)腫大,疾病概述,臨床表現(xiàn)——體征,疾病概述,實(shí)驗(yàn)室檢查,一、血象全血細(xì)胞減少，以血紅蛋白減少最為突出，同時(shí)合并白細(xì)胞減少或血小板減少。二、骨髓象　　增生活躍或明顯活躍，以紅系明顯，粒紅比例倒置。三系均可見病態(tài)造血。三、骨髓活檢骨髓組織中常顯示原始細(xì)胞及幼稚細(xì)胞在骨髓血竇中央部位呈小簇狀分布，稱之為前體細(xì)胞異常定位；有核紅細(xì)胞聚集成堆，形成原紅細(xì)胞島、骨髓小

6、巨核細(xì)胞增多以及網(wǎng)硬蛋白增多。,難治性貧血（RA）骨髓涂片---僅見紅系前體細(xì)胞發(fā)育異常，偶見原始紅細(xì)胞胞質(zhì)有空泡，胞核稍有巨幼樣變。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,疾病概述,診斷要點(diǎn),多見于老年人外周血一系、二系或全血細(xì)胞減少，可見病態(tài)造血現(xiàn)象骨髓有病態(tài)造血現(xiàn)象細(xì)胞遺傳學(xué)異常病理學(xué)改變體外造血祖細(xì)胞集落培養(yǎng)結(jié)果充分維生素B12、葉酸、維生素B6治療無效除外其他引起病態(tài)造血的疾病,,,,,,

7、,,,,,,支持治療：必要時(shí)輸紅細(xì)胞和血小板，防治感染等。,生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑：干擾素、血管新生抑制劑等。,刺激造血：雄激素（康力龍、安雄），少數(shù)有效。細(xì)胞因子（EPO、G-CSF、GM-CSF、 IL-3、 IL-2、TPO）。,造血干細(xì)胞移植：這是目前唯一能治愈MDS的療法。,誘導(dǎo)分化：全反式維甲酸、維生素D3。,聯(lián)合化療：年齡小于60歲、一般狀況良好的高?；颊呖煽紤]使用聯(lián)合化療，如DA方案。,治療原則,治療原則,2,PART,病例匯報(bào)

8、,,,姓名：**性別：女年齡：77歲住院號(hào)：入院診斷：骨髓增生異常綜合癥向急性白血病轉(zhuǎn)化、 消化道出血、肺部感染入院日期：2018/4/28,基本資料,,,,,,,,,主訴：面色蒼白、頭暈、乏力2個(gè)月?，F(xiàn)病史： 緣于入院前2個(gè)月來患者無明顯誘因開始反復(fù)出現(xiàn)頭暈，非旋轉(zhuǎn)性，程度不劇，感全身乏力，伴有活動(dòng)后氣促、面色蒼白，偶有心悸，無返酸、噯氣，無惡心

9、、嘔吐，無食欲減退，無嘔血、黑便，無粘液膿血便，無畏冷、發(fā)熱，無咳嗽、咳痰，無胸悶、胸痛等，就診我院，查骨髓穿刺提示：增生性貧血，巨核細(xì)胞成熟障礙，請(qǐng)結(jié)合臨床排除MDS；住院期間患者出現(xiàn)發(fā)熱，間斷排黑便，復(fù)查血常規(guī)提示血紅蛋白濃度進(jìn)行性下降，考慮合并消化道出血，予以輸血、抗感染及制酸 護(hù)胃等處理后，轉(zhuǎn)復(fù)旦大學(xué)附屬華山 醫(yī)院北院。,簡(jiǎn)要病史,復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院北院：查復(fù)查骨髓常規(guī)：可見19.6%原幼白細(xì)胞，部

10、分行似單核來源，三系均有，考慮MDS-RAEB II向急性髓系白血病轉(zhuǎn)化，多次予以申請(qǐng)輸血小板、懸浮紅細(xì)胞支持治療； 住院期間患者多次排暗紅色血便，查電子胃鏡：未見明顯潰瘍及裸露血管，查電子結(jié)腸鏡：結(jié)腸鏡經(jīng)鏡60cm抵達(dá)橫結(jié)腸，見一黑色混合團(tuán)塊樣物堵塞腸腔，活檢鉗觸之柔軟，未觸及實(shí)質(zhì)占位，所見橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸及直腸腔內(nèi)大量暗紅色積血，未見活動(dòng)性出血，內(nèi)鏡診斷：橫結(jié)腸占位（血凝塊？），予以抗血小板、輸懸浮紅

11、細(xì)胞支持治療， 住院期間，患者反復(fù)發(fā)熱，考慮肺部感染，加用抗感染治療，現(xiàn)患者三系細(xì)胞仍明顯低下，要求回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院姑息治療。,簡(jiǎn)要病史,我院急診科查血常規(guī)：白細(xì)胞1.39×109/L，中性粒細(xì)胞比率56.9%，血紅蛋白濃度49g/L,血小板8×109/L；血型B型Rh（D）陽性；NT-proBNP 3665pg/ml；查超敏肌鈣蛋白I：正常；查急診生化：鈉127mmol/L,氯96mmol/L,鈣

12、1.79mmol/L,葡萄糖22.67mmol/L,乳酸脫氫酶489IU/L，余未見明顯異常；急診科予以“輸血漿、輸懸浮紅細(xì)胞2單位”，抗感染、止血及補(bǔ)液等處理；為進(jìn)一步診治，急診科擬“MDS”收住入院，自發(fā)病以來，精神、睡眠尚可，食欲差，大便如上所述，小便正常，體重?zé)o明顯增減。,簡(jiǎn)要病史,“高血壓病、2型糖尿病”病史數(shù)年，平日服用“降壓藥、降糖藥（具體不詳）”，未監(jiān)測(cè)血壓、血糖。否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等慢性傳染病史，否認(rèn)“冠心病”等病

13、史；無手術(shù)史、外傷史；無輸血史；無藥物食物過敏史；預(yù)防接種史正常。,簡(jiǎn)要病史,查體：1、患者車送入院，神志清。2、T ：36.0℃ P：86次/分，BP：159/68mmHg，R：18次/分，3、重度貧血面容，皮膚黏膜蒼白，口腔黏膜無出血、牙齦無出血、全身皮膚黏膜未見出血點(diǎn)。皮膚、粘膜無黃染，鞏膜無黃染。4、兩肺呼吸音粗，雙下肺可聞及少許濕啰音。5、雙下肢輕度浮腫。6、帶入胃管通暢，深度為55厘米。7、院外帶入右

14、側(cè)頸外深靜脈置管通暢。8、骶尾部有一破潰，約0.5*0.5平方厘米。,日常生活能力（ADL）：30分防墜床、跌倒評(píng)分：15分深靜脈血栓評(píng)分：14分,體格檢查,3,PART,診療過程,患者于2018年4月28日10:00車送入院。乏力，頭暈，無嘔血及排黑便，無咳嗽、咳痰。按醫(yī)囑給予一級(jí)護(hù)理、輸氧、心電監(jiān)護(hù)、病重通知、繼續(xù)帶入三路輸液、止血、抗感染藥物等治療，其中一路生長(zhǎng)抑素輸液以4ml/h泵入，奧美拉唑組以8ml/h泵入。告知少渣飲

15、食。帶入胃管通暢，深度為55厘米。 4.28 10:05 測(cè)血糖為25.6mmol/L,給予降血糖藥物治療。期間有停止胰島素組輸液，18：00血檢：血酮體陽性，又繼續(xù)使用胰島素組。血壓收縮壓達(dá)170mmhg，有相繼給予絡(luò)活喜和開博通降壓治療。11:50停止奧美拉唑組泵。排血便一次，有輸血兩單位。12:30體溫37.6℃，后期無再發(fā)熱。,診療及護(hù)理過程,4.29停止胰島素組輸液。5.1停止胃管。5.4骶尾部有一破潰愈合，皮

16、膚完好。5.7 改為奧曲肽持續(xù)泵入。5.12 停止病重。5.13 軀干及雙上肢，臀部出現(xiàn)散在性出血點(diǎn)。5.14 拔除頸外深靜脈置管。,診療及護(hù)理過程,入院后間斷排血便，伴血凝塊，每日約2-3次，量約70-100毫升。血小板一般低于7×10^9/L，血紅蛋白低于80g/l,4.28-5.14期間共輸注紅細(xì)胞11單位及血小板6.8治療量。治療上，予以賽格力及益比奧升白及升紅藥物，沐舒坦化痰藥物等。夜間經(jīng)常出現(xiàn)惡心，嘔吐淡黃

17、色胃內(nèi)容物，予以維生素K1或非那根止吐藥物治療。5.2、5.10、5.12出現(xiàn)三次低血糖，予以50%GS 靜脈注射。血糖波動(dòng)于3.9-9.0mmol/L,血壓波動(dòng)于110-140/40-60 mmHg。輔助檢查：CT檢查：深部腦白質(zhì)變性、多發(fā)腦梗、右肺上葉及左肺上葉結(jié)節(jié)影。外院結(jié)腸鏡：橫結(jié)腸占位？,診療及護(hù)理過程,實(shí)驗(yàn)室檢查,,4,PART,護(hù)理診斷,,,,,,護(hù)理診斷,,1、周圍循環(huán)灌注不足：與間斷排血便有關(guān)2、活動(dòng)無耐力

18、 與貧血致組織缺氧有關(guān)3、潛在性危險(xiǎn)：大出血（有出血的危險(xiǎn)　與血小板低有關(guān)）感染（與白細(xì)胞低、機(jī)體抵抗力下降及CVC長(zhǎng)期置管有關(guān)）深靜脈血栓（與長(zhǎng)期臥床、無力活動(dòng)有關(guān)。）廢用綜合征（與長(zhǎng)期臥床、無力活動(dòng)有關(guān)。）4、皮膚完整性受損5、預(yù)感性悲哀,5,PART,護(hù)理措施,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,護(hù)理措施,周圍循環(huán)灌注不足：與間斷排血便有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：周圍循環(huán)灌注足量護(hù)理措施：1、當(dāng)出血量大時(shí)應(yīng)迅速建立靜脈通

19、路，配合醫(yī)生迅速補(bǔ)液、補(bǔ)血、應(yīng)用止血藥物等。2、病情觀察：監(jiān)測(cè)生命體征，加強(qiáng)觀察頭暈，心悸，出汗等失血性周圍循環(huán)衰竭癥狀。嚴(yán)密觀察病人神志變化、皮膚和甲床色澤，指端是否溫暖和頸靜脈充盈情況。準(zhǔn)確記錄該病人的尿量、排血便量和液體量。評(píng)估入量和出量是否均衡。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,護(hù)理措施,周圍循環(huán)灌注不足：與間斷排血便有關(guān),3、出血量觀察：準(zhǔn)確記錄大便的顏色、量、性質(zhì)。觀察嘔吐物的顏色、量、性質(zhì)。4、積極治療原發(fā)病，

20、糾正出血情況。5. 嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，并觀察藥物不良反應(yīng)?；脽羝?55護(hù)理評(píng)價(jià)：患者住院期間未出現(xiàn)周圍循環(huán)灌注不足,護(hù)理目標(biāo)：提高患者活動(dòng)能力。1、活動(dòng)與休息幻燈片 562、對(duì)癥處理幻燈片 573、病情觀察幻燈片 584、飲食指導(dǎo)幻燈片 595、防墜床及跌倒的健康教育幻燈片 60護(hù)理評(píng)價(jià)：至5月13日，病人血紅蛋白73g/L，血小板4*109/L，仍臥床休息。,護(hù)理措施,活動(dòng)無耐力 與貧血致組織缺氧有關(guān),（1）病情

21、觀察：1、血小板低于20*109/L應(yīng)絕對(duì)臥床休息，減少活動(dòng)，防止身體受傷。2、進(jìn)食高蛋白，高營(yíng)養(yǎng)， 高維生素易消化食物，禁食辛辣、堅(jiān)硬、帶殼及刺激性飲食。3、保證病人休息，避免情緒激動(dòng)。保持環(huán)境安靜，避免噪音。4、避免人為創(chuàng)傷，注射部位與穿刺部位交替更換，防止血腫。各項(xiàng)操作時(shí)，如口腔、皮膚等護(hù)理，動(dòng)作輕柔。 進(jìn)行各種穿刺術(shù)后延長(zhǎng)按壓時(shí)間，每次按壓不少于15min。 避免進(jìn)行有損傷性操作，如胃鏡、腸鏡、肛表測(cè)體溫、洗腸、導(dǎo)尿等，

22、以免刺破粘膜。5、 若某一局部出血，囑其穩(wěn)定情緒，勿緊張，盡快 找到出血點(diǎn)及時(shí)按壓止血，并立即通知醫(yī)務(wù)人員處理。,護(hù)理措施,潛在性危險(xiǎn)：有出血的危險(xiǎn)　與血小板低有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：患者未發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理,（2）皮膚出血預(yù)防 ：不用手指挖鼻孔，不用硬毛牙刷刷牙， 不用牙簽剔牙，不用手指搔抓皮膚。 不用力咳嗽、擰鼻涕和過度用力大便。保持床單平整，清潔，避免皮膚摩擦機(jī)體受壓；（3）鼻出血的預(yù)防及護(hù)理： 保持鼻腔濕潤(rùn)，少量

23、出血，用棉球填塞，無效用1：1000腎上腺 素棉球填塞，局部冷敷。大量出血用礬石林紗布條做后鼻孔填塞術(shù)。（4）泌尿系統(tǒng)的觀察：觀察尿液量及顏色，必要時(shí)統(tǒng)計(jì)尿量，檢查尿常規(guī)，查看是否出現(xiàn)血尿。,護(hù)理措施,潛在性危險(xiǎn)：有出血的危險(xiǎn)　與血小板低有關(guān),（4）顱內(nèi)出血：引起顱內(nèi)出血的原因十分復(fù)雜，依次為嚴(yán)重血小板減少和功能異常、高白細(xì)胞血癥、高白細(xì)胞血癥合并血小板減少等。通常沒有固定的前驅(qū)表現(xiàn)和表現(xiàn)形式，因此必須嚴(yán)密觀察病情，尤其是迅速出現(xiàn)的皮

24、下淤點(diǎn)、淤斑、球結(jié)膜下出血、口腔黏膜血泡等，常預(yù)示有出血發(fā)生的可能。而患者如出現(xiàn)頭痛、嘔吐、神志改變表明顱內(nèi)出血已經(jīng)發(fā)生，必須立即報(bào)告醫(yī)生，緊急處理。 當(dāng)血小板<20×109 ／ L 時(shí)，患者應(yīng)當(dāng)絕對(duì)臥床休息，避免劇烈活動(dòng)，禁止一切可能誘發(fā)腦出血的行為，可明顯降低嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。,護(hù)理措施,潛在性危險(xiǎn)：有出血的危險(xiǎn)　與血小板低有關(guān),1、保持病室的空氣新鮮、陽光充足，做好定期消毒，定時(shí)開窗通風(fēng)，但要謹(jǐn)防著涼感冒

25、。指導(dǎo)患者及家屬戴好口罩，勿與感冒者及傳染病人接觸，限制探視人數(shù)及次數(shù)，防止交叉感染。保持床單位整潔，干燥，勤擦洗、 勤更換，動(dòng)作輕柔，穿舒適棉柔的衣物。2、增加營(yíng)養(yǎng)，鼓勵(lì)進(jìn)富含蛋白質(zhì)和維生素的食物，如病人食欲下降、消化不良，可根據(jù)其平時(shí)的愛好進(jìn)行調(diào)味，以增進(jìn)食欲，保證營(yíng)養(yǎng)。（1）口腔護(hù)理：進(jìn)餐前后、睡前、晨起用鹽水漱口，口腔粘膜潰瘍時(shí)可增加漱口次數(shù)，局部用維生素E涂敷?？谇蛔o(hù)理時(shí)，觀察患者口腔粘膜情況，及時(shí)做好相應(yīng)的護(hù)理措施。（

26、2）皮膚護(hù)理：指導(dǎo)患者保持皮膚清潔，做到四勤，即勤洗澡、勤換衣、勤理發(fā)、勤剪指甲。所有侵入性操作時(shí)要嚴(yán)格無菌操作。（3）肛周護(hù)理：患者排便次數(shù)多，督促家屬及時(shí)做好皮膚清潔工作，溫水清洗，軟紙擦拭。觀察肛周皮膚周圍情況，有無膿腫、破潰。,護(hù)理措施,潛在性危險(xiǎn)：感染,,護(hù)理措施,潛在性危險(xiǎn)：感染,全身導(dǎo)管相關(guān)感染又稱導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CR—BSIs)：置管期間出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱伴血培養(yǎng)或?qū)Ч芗舛思?xì)菌培養(yǎng)陽性，且拔除中心靜脈導(dǎo)管或經(jīng)抗生素治療后

27、菌血癥即得到控制者。,局部感染（17%-45%）：指發(fā)生在導(dǎo)管局部皮膚或組織，包括置入部位以外的感染、腔隙感染及隧道感染。置管處皮膚有紅腫、痛、硬結(jié)、伴或不伴有滲液，細(xì)菌培養(yǎng)陽性。,CVC護(hù)理,評(píng)估,,導(dǎo)管評(píng)估,,帶管期間,置管后24小時(shí)異常情況,不適、異常情況,CVC護(hù)理,一般留置時(shí)間為15- 30 d，最長(zhǎng)不能超過3個(gè)月。,目的：預(yù)防感染,更換敷料,,,更換輸液接頭及封管,,更換輸液接頭：1、每7天一次2、輸液接頭疑有污染3

28、、不管什么原因取下輸液接頭4、輸注TPN、血液、乳制品5、 輸液接頭內(nèi)有血液殘留,封管：1、封管液：稀肝素2、肝素濃度：100u/ml3、配制方法：1.6ml肝素（10000U）加入100mlNS中，即100U/ml。 4、保存時(shí)間：12h5、采用雙腔管時(shí)，因1次封管抗凝作用僅可持續(xù)12 h左右，所以兩個(gè)管頭要交叉使用以減少血凝。,,護(hù)理措施,潛在性危險(xiǎn)：感染,CVC護(hù)理,拔管前護(hù)理①病人取仰臥位或垂頭仰臥位②當(dāng)病人脫

29、水時(shí)避免拔管③導(dǎo)管拔出時(shí)囑病人屏住呼吸④碘伏消毒敷料貼范圍,拔管后護(hù)理①用3個(gè)手指或無菌紗布?jí)K壓在拔管后的皮膚切口上②拔管后外涂抗生素軟膏③不要過度按壓或用力摩擦頸動(dòng)脈④密封切口12 h⑤拔管后病人需靜臥30 min,1、在護(hù)理過程中囑患者注意安全，防止碰撞傷。勿使用過緊衣物，如腰帶，緊身內(nèi)衣，避免血液瘀滯。臥床期間定時(shí)進(jìn)行下肢肢體的主動(dòng)活動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)，如膝、踝及趾關(guān)節(jié)的伸屈活動(dòng)，舉腿活動(dòng)，護(hù)士進(jìn)行指導(dǎo)、監(jiān)督并檢查病人的活

30、動(dòng)情況。2、病人體能虛弱，無法下床活動(dòng)，更要指導(dǎo)家屬做好下肢的被動(dòng)活動(dòng)。3、有條件下穿彈力襪或使用間歇?dú)饽覊浩妊b置。4、觀察監(jiān)測(cè)肢體腫脹、麻痹、皮膚顏色、動(dòng)脈搏動(dòng)等外周循環(huán)情況。5、輸液盡量選擇在上肢，減少下肢輸液。,護(hù)理措施,潛在性危險(xiǎn)：深靜脈血栓,廢用綜合征是指患者因長(zhǎng)期臥床，或活動(dòng)量不足以及各種刺激減少，全身或局部的生理功能衰退，出現(xiàn)了肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、骨質(zhì)疏松等癥狀。1、健康教育 說明功能鍛煉的重要性。2、功能鍛

31、煉（1）幫助患者分析骨骼、肌肉、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)功能退化的危險(xiǎn)因素與程度，以預(yù)測(cè)廢用綜合征得發(fā)生幾率，計(jì)劃并實(shí)施功能鍛煉。（2）功能鍛煉要以恢復(fù)肢體的固有生理功能為中心。上肢要圍繞增強(qiáng)手的握力進(jìn)行活動(dòng)，下肢重點(diǎn)在訓(xùn)練負(fù)重行走能力。,護(hù)理措施,潛在性危險(xiǎn)：廢用綜合征,3、預(yù)防因長(zhǎng)期臥床而誘發(fā)的幾種畸形（1）預(yù)防足下垂畸形：用支被架、預(yù)防足下垂、沙袋等防止足部受壓，以保持踝關(guān)節(jié)功能位，每天數(shù)次按摩踝關(guān)節(jié)和足背、足趾、以預(yù)防足下垂畸形。（2）

32、預(yù)防膝畸形：每天數(shù)次將腘窩下墊枕拿開，進(jìn)行膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)，以防止膝關(guān)節(jié)屈曲、攣縮畸形。（3）預(yù)防肩畸形 1、患者仰臥時(shí)，兩臂離開軀干位置，以防肩關(guān)節(jié)內(nèi)收。 2、全臂用枕墊起，以防肩關(guān)節(jié)后伸3、在病情允許下，指導(dǎo)和協(xié)助患者自行梳頭、扣后背紐扣、拉住床頭欄桿向床頭方面移動(dòng)身體，促進(jìn)臂膀外旋外展，從而避免肩內(nèi)收畸形。,護(hù)理措施,潛在性危險(xiǎn)：廢用綜合征,4、心里護(hù)理 經(jīng)常與患者溝通，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病、爭(zhēng)取最大限度地恢復(fù)現(xiàn)有肢體功

33、能的信心。,護(hù)理措施,潛在性危險(xiǎn)：廢用綜合征,護(hù)理評(píng)價(jià)：患者未發(fā)生并發(fā)癥。5.13 軀干及雙上肢，臀部出現(xiàn)散在性出血點(diǎn)。5.14 拔除頸外深靜脈置管。無出現(xiàn)導(dǎo)管感染。,,,,,,,1、使用氣墊床，保持床單位清潔、干燥，無渣屑，潮濕時(shí)及時(shí)給予更換。穿寬松、柔軟的衣服，促進(jìn)舒適感。保持皮膚清潔干燥：對(duì)易出汗的部位，可用滑石粉和爽身粉涂擦；骨突處還可涂凡士林軟膏，以保護(hù)、潤(rùn)滑皮膚，皮膚破損處不可涂抹。大小便污染后要隨時(shí)更換，防止汗、尿、糞

34、浸漬。2、翻身時(shí)避免推、拉、拖的動(dòng)作，以免摩擦皮膚，減少摩擦力及剪切力。使用氣墊床，減少床墊對(duì)骨突處的摩擦。3、合理進(jìn)食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗力。4、每1-2小時(shí)翻身一次，避免壓瘡部位再次受壓，保持壓瘡部位干燥，并注意保護(hù)其他壓瘡的好發(fā)部位。,護(hù)理措施,皮膚完整性受損,護(hù)理目標(biāo)：未出現(xiàn)新的壓瘡。,,,,,,,5、翻身時(shí)注意各個(gè)管道不要受壓，胃管妥善固定，防止翻身時(shí)壓到。使用心電監(jiān)護(hù)期間，每班交班更換血壓袖帶及指脈氧的位置，心電導(dǎo)聯(lián)線

35、翻身時(shí)整理清楚，防止壓在身下。盡量抬高下肢，可用腳圈避免腳后跟與床單位直接接觸。6、鼻導(dǎo)管應(yīng)松緊合適，定期觀察耳后及頰部有無壓紅。7、翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，因血小板低，應(yīng)避免磕碰。禁止拍背，減少淤點(diǎn)淤斑的形成。8、進(jìn)行皮下注射時(shí)要注意更換注射部位，囑家屬延長(zhǎng)按壓時(shí)間，避免淤斑形成。9、深靜脈置管處妥善固定，定期觀察置管周圍皮膚有無紅腫。管道有無長(zhǎng)時(shí)間壓迫皮膚。,護(hù)理措施,皮膚完整性受損,護(hù)理評(píng)價(jià)：5.4 骶尾部破潰愈合。,1、評(píng)估病人

36、不同時(shí)期的心理反應(yīng)，給予耐心、細(xì)致的護(hù)理，關(guān)心體貼病人，取得病人的信賴。  2. 我們應(yīng)經(jīng)常主動(dòng)與病人交談，說話方式委婉，并提供一個(gè)安全、舒適和單獨(dú)的環(huán)境，讓病人表達(dá)悲哀情緒。 3. 在病人悲哀時(shí)，應(yīng)表示理解，并維護(hù)病人的自尊。  4. 幫助病人認(rèn)識(shí)不良的心理狀態(tài)對(duì)機(jī)體的康復(fù)不利，會(huì)加重病情。5. 家屬應(yīng)多陪伴，安撫病人。6. 我們應(yīng)注意隱私保護(hù)，更換衣服，

37、檢查皮膚或?qū)?lián)情況，應(yīng)及時(shí)拉床簾，從行動(dòng)上讓病人覺得我們尊重她。,護(hù)理措施,預(yù)感性悲哀,護(hù)理目標(biāo)：患者悲觀情緒減輕或消失。,護(hù)理評(píng)價(jià)：患者情緒穩(wěn)定，能配合治療和護(hù)理。,1、心理護(hù)理：避免精神緊張，保持樂觀情緒。2、飲食護(hù)理：應(yīng)定時(shí)進(jìn)餐，避免過饑、過飽。避免食用過冷過熱食物。進(jìn)食易消化，高熱量，高蛋白，高維生素，低或無纖維的食物為主。避免刺激性食物，如濃茶、醋、辣椒等。3、功能鍛煉：生活要有規(guī)律，保證充足的睡眠。如果長(zhǎng)期在家臥床休息，

38、應(yīng)指導(dǎo)家屬協(xié)助病人做好四肢主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。定時(shí)翻身，避免壓瘡的發(fā)生。4、自我檢測(cè)及自我防護(hù)：在好發(fā)季節(jié)注意飲食衛(wèi)生，避免過度勞累，勞逸相結(jié)合。預(yù)防感染出血，注意個(gè)人衛(wèi)生，少去人群擁擠的地方，注意保暖，避免著涼，經(jīng)常檢查口腔、咽部等有無感染，學(xué)會(huì)自測(cè)體溫。勿用牙簽剔牙及用手挖鼻，避免創(chuàng)傷。5、指導(dǎo)家屬陪護(hù)的注意事項(xiàng)。告知復(fù)查時(shí)間，出現(xiàn)牙齦出血、鼻出血、排血便，身上出現(xiàn)出血點(diǎn)，及時(shí)就診。教會(huì)病人及家屬早期識(shí)別出血征象及應(yīng)急措施，如出現(xiàn)嘔

39、血時(shí)，立即讓病人臥床休息，保持安靜，減少身體活動(dòng)。取側(cè)臥位，以免引起誤吸或窒息。如有不適由家屬護(hù)送到醫(yī)院就診或嚴(yán)重時(shí)及時(shí)撥打“120”急救電話，以便及時(shí)就診，并帶上病歷本。,護(hù)理措施,出院指導(dǎo),良好心態(tài)，配合治療豐富營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充體能出血觀察，及早預(yù)防感染觀察，合理用藥出現(xiàn)發(fā)熱，做好處理注意衛(wèi)生，保護(hù)隔離堅(jiān)持服藥，觀察療效有害物質(zhì)，避免接觸注意休息，避免勞累病情變化，及時(shí)就醫(yī),康復(fù)指導(dǎo),THANK YOU!,感謝聆聽 歡迎

40、指正,周圍循環(huán)灌注不足1、嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，及時(shí)建立奧美拉唑及生長(zhǎng)抑素止血藥物使用，并觀察藥物不良反應(yīng)。2、當(dāng)生長(zhǎng)抑素注射速度超過每分鐘0.05mg時(shí)，病人會(huì)發(fā)生惡心和嘔吐現(xiàn)象，可能再次誘發(fā)出血。隨時(shí)觀察微量泵是否正常運(yùn)行，保證藥物準(zhǔn)確用量，對(duì)于肝臟，其半衰期在1.2分鐘至4.8分鐘之間，因此在連續(xù)給藥過程中，應(yīng)不間斷地注入，換藥間隔最好不超過3分鐘，如果換藥間隔超過3分鐘以上，要首推4毫升。3、在使用生長(zhǎng)抑素過程中，要觀察可能出現(xiàn)

41、低血糖的表現(xiàn)。該病人有糖尿病病史，食欲差，經(jīng)常性惡心及嘔吐，要定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，觀察低血糖表現(xiàn)：面色蒼白，心悸，肢冷，冷汗，手顫，腿軟，周身乏力，頭昏，眼花，饑餓感。要報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)處理。,活動(dòng)無耐力活動(dòng)與休息1、指導(dǎo)病人合理休息與活動(dòng)，減少機(jī)體耗氧量減輕心臟負(fù)荷。2、應(yīng)根據(jù)貧血程度、發(fā)生發(fā)展的速度及基礎(chǔ)疾病等，與病人一起制定休息與活動(dòng)計(jì)劃，逐步提高病人的活動(dòng)耐力水平。3、該病人貧血程度較重，缺氧癥狀明顯。應(yīng)臥床休息，定時(shí)翻身，協(xié)助

42、病人取舒適體位，以減少回心血量、增加肺泡通氣量的目的，從而緩解病人的呼吸困難或缺氧癥狀,，待病情好轉(zhuǎn)后可逐漸增加活動(dòng)量。4、保持病房溫度適宜，必要時(shí)增加棉被，以防因寒冷引起血管收縮，妨礙血紅蛋白將氧釋放到組織而增加缺氧。,活動(dòng)無耐力2、對(duì)癥處理 1）給氧 嚴(yán)重貧血病人出現(xiàn)靜息下氣促，給予2-4L/min間斷吸氧，改善組織缺氧和減輕貧血癥狀。2）輸血遵醫(yī)囑囑輸注紅細(xì)胞，緩解機(jī)體缺氧和減輕貧血癥狀。輸血過程中加強(qiáng)監(jiān)測(cè)生命體征。,活動(dòng)

43、無耐力病情觀察：1、監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，如紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白濃度、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，血小板計(jì)數(shù)，以評(píng)價(jià)貧血程度及治療效果。2、排血便時(shí)，患者的生命體征。出血量的評(píng)估。,活動(dòng)無耐力飲食指導(dǎo)該病人蛋白低，食欲差，營(yíng)養(yǎng)低于機(jī)體需要量。在遵從少渣的原則下，保持飲食的多樣性，限制食物纖維的量盡量少用富含食物纖維的食物，如蔬菜、水果、粗糧、整粒豆、硬果及含結(jié)締組織多的動(dòng)物跟腱、老的肌肉。選用的食物應(yīng)細(xì)軟、渣少、便于咀嚼和吞咽，如肉類應(yīng)選用嫩