心電圖相關

1、心電圖知識,心律失常,為什么要學心電圖？,心電圖是診斷心血管病的重要方法之一 臨床應用廣泛簡便易行，花費少,什么是心電圖呢？,臨床心電圖學就是把身體表面變動著的電位記錄下來，給予適當?shù)慕忉專暂o助臨床診斷的一門學問。,心電圖的臨床使用價值,心肌梗死心肌缺血心律失常房室肥大某些電解質紊亂,心電圖的局限性,不能反映心臟的儲備功能。不能為臨床提供病源診斷。心臟病的嚴重程度與心電圖表現(xiàn)無平行關系。對陣發(fā)性心律失常不易捕捉。,內

2、容,第一節(jié)：心電圖的基礎知識第二節(jié)：心電圖分析基本步驟第三節(jié)：異常心電圖,第一節(jié) 心電圖的基礎知識,心臟特殊傳導系統(tǒng)示意圖,心臟機械收縮之前，先產(chǎn)生電激動，心房和心室的電激動可經(jīng)人體組織傳到體表。心電圖（ECG）是利用心電圖機從體表記錄心臟每一心動周期所產(chǎn)生電活動變化的曲線圖形。,二、電極與導聯(lián),肢體導聯(lián)系統(tǒng)—反映心臟矢狀面情況 雙極肢體導聯(lián)：Ⅰ Ⅱ Ⅲ 加壓單極肢體導聯(lián)：avR avL avF胸前導聯(lián)系統(tǒng)—

3、反映心臟水平面情況 包括：V1、V2、V3、V4、V5、V6,肢體導聯(lián)的連接,肢體導聯(lián)包括：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、avR、avL、avF在心電圖機上用四個夾子來連接紅夾子：右上肢黃夾子：左上肢綠夾子：左下肢黑夾子：右下肢,心電圖導聯(lián)的電極位置和連接方式,選用導聯(lián),導聯(lián) 位置V7 左腋后線V4水平V8

4、 左肩胛下角線V4水平處V9 左脊柱線V4水平處V3R~V9R 右胸部與V3~ V9對稱處,常規(guī)心電圖的波形組成和測量示意圖,正常心電圖波形特點,P波反映左右兩心房去極過程電位和時間的變化。電刺激由竇房結產(chǎn)生，經(jīng)由節(jié)間傳導通路而擴散至左右心房。直立向上而頂端鈍圓平滑，但AVR導聯(lián)中的P波是倒置的。正常時節(jié)為0.06-0.12秒.電壓小于0.22－0.25mv.,

5、P-R間期指以P波起點到QRS波群起點的時間間隔。代表心房開始去極至心室開始去極的時間。正常時間為0.12－0.2秒。,QRS波群反映左右兩心室去極過程中電位和時間的變化。在QRS波群第一個向下的波形就是Q波，正常時間小于0.04秒。R波是一個高尖向上的波形。S波是在r波以后的向下的波形。正常QRS波群時間為0.06-0.1秒。,S-T段從QRS波群終點到T波起點的間段，反映心室復極早期的電位和時間變化。正常的ST段

6、應該在水平基線，在任何導聯(lián)其向下偏移不超過0.05mv,向上偏移不超過0.1mv.,T波反映心室復極后期的電位變化。正常時間為0.1-0.25秒，電壓為0.1-0.8mv.,Q-T間期指從QRS波群起點到T波終點的時間，反映心室去極與心室復極的總時間。正常一般在0.36-0.44秒之間。,影響心電圖的技術因素,(1)交流電干擾:表現(xiàn)為心電圖上有50次/秒的規(guī)律性細小波紋。(2)肌肉震顫:心電圖上表現(xiàn)為大小不等、不規(guī)則,頻率10

7、-300赫茲/秒不等。(3)導聯(lián)線接錯；(4)基線不穩(wěn)； 產(chǎn)生的原因:騷動不安,身體移動,電極板與身體接觸不良,電壓不穩(wěn)。(5)導聯(lián)線松動或斷離；使心電圖時有時無,很象竇房阻滯,竇性靜止,經(jīng)常檢查導聯(lián)線,并使導聯(lián)選擇器撥到正確位置。,影響心電圖的技術因素,第二節(jié) 心電圖分析基本步驟,步驟一:分析節(jié)律（心室與心房）步驟二：計算心率（心室率與心房率）步驟三：分析P波步驟四：分析P-R間段，評估心房至心室間的傳導速度步驟五

8、：分析QRS波群步驟六：分析S-T段和T波,步驟一:分析節(jié)律（心室與心房）比較數(shù)個周期的P-P間段和R-R間段是否規(guī)則。如果P-P（R-R）間段都是一致，代表心室（心房）節(jié)律是規(guī)則。如果P-P（R-R）間段都是不一致，代表心室（心房）節(jié)律是不規(guī)則。,第二節(jié) 心電圖分析基本步驟,步驟二：計算心率（心室率與心房率）在心電圖上，心跳速率的測量從R波到R波（R-R間期）來決定心室速率，從P波到P波（P-P間期）來決定心房速率。在

9、正常節(jié)律下，心房和心室率是相同的。計算方法有幾種，有適合用于節(jié)律規(guī)則下或不規(guī)則下：,節(jié)律規(guī)則算出R-R（P-P）間期距離多少個小格1500除以小格的數(shù)目或算出R-R（P-P）間期距離多少個大格300除以大格的數(shù)目,節(jié)律不規(guī)則算出一條六秒時段的心電圖有多少個R波，然后乘以10或算出一條三秒時段的心電圖有多少個R波，然后乘以20。,步驟三：分析P波有沒有P波？P波型態(tài)是否正常（頂端鈍圓平滑，直立）？是否所有P波的大小和型態(tài)

10、都是一樣？P波和QRS波群是否一比一關系？,步驟四：分析P-R間段，評估心房至心室間的傳導速度P-R間段是否正常？P-R間段是否固定？,步驟五：分析QRS波群QRS波群的時間是否正常？是否所有的QRS波群的大小型態(tài)都是一樣？是否每一個P波后，都有一個QRS波群？,步驟六：分析S-T段和T波S-T段是否正常？T波的時間和電壓是否正常？T波的波形是否向上？,,第三節(jié) 異常心電圖,（一）基本概念,正常心臟激動起源于竇房

11、結，按一定順序和時間依次下傳至心房、房室結、左右束支及心室，激發(fā)相應部位產(chǎn)生激動。若激動的產(chǎn)生和傳導異常，則可引起心臟頻率和節(jié)律的改變，此即為心律失常。,（二）分類,按心律失常的形成原因分類,（三）常見心律失常,1 竇性心律及竇性心律失常正常竇性心律和呼吸性竇性心律不齊 竇性心動過緩 竇性心動過速

12、 竇性停搏 竇房傳導阻滯,,竇性心律失常,1）正常竇性心律,（1）P波規(guī)則出現(xiàn)，形態(tài)示激動來自竇房結（P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V3?V6直立，aVR倒置）；（2）P-R間期≥0.12s；（3）頻率為成人60?100次/min；（4）同一導聯(lián)中，P-P間期差值應＜0.16s。,竇性心律頻率加快，成人＞100次/min；P-R、QRS及Q-T間期相應縮短。,2）竇性心動過速,常見于

13、運動、精神緊張、發(fā)熱、甲狀腺功能亢進、貧血、急性失血、心肌炎、藥物(阿托品、麻黃素、腎上腺素等)等。,心電圖表現(xiàn)為竇性心律＜60次/min。,3）竇性心動過緩,多見于運動員、老年人，也可見于顱內壓增高，甲狀腺功能低下、冠心病等?；蛴捎趹?受體阻滯劑、維拉帕米（異搏停）等藥物引起。,同一導聯(lián)上P-P間期差異≥0.16s；,4）竇性心律不齊,常見于呼吸性竇性心律不齊。,規(guī)則的P-P間隔中突然沒有P波，出現(xiàn)逸搏心律；在失去P波之前或

14、之后的P-P間隔與正常P-P間隔不成倍數(shù)關系。,5）竇性靜止,2.期前收縮（早搏）,早搏就是早期發(fā)生的一次短暫的心搏， 常常干擾竇性心律。早搏本身不產(chǎn)生癥狀，早搏后正常搏動 泵出過多的血液可以令人感到一次心悸。,早搏是潛在的持續(xù)性心動過速的第1個搏動， 其后可以跟隨多個形狀類似的搏動；二聯(lián)律：每1個正常搏動后跟隨1個早搏；三聯(lián)律：每2個正常搏動后跟隨1個早搏；早搏可以起源于竇房結以外心臟的任何部位，總的被稱為

15、室上性早搏或室性早搏。,2.期前收縮（早搏）,室上性,室性,1）房性期前收縮（房性早搏）,（1）提前出現(xiàn)的異常P波；（2）早搏與竇性下傳的QRS波群相似；（3）由于竇房結逆?zhèn)鞔鷥旈g歇不完全。代償間歇：指房早之前和之后的正常竇性P波之間的間隔等于正常P-P間隔的倍數(shù)。,,,房性期前收縮未下傳時，部分期前收縮P波之后 無QRS波，P與前面的T波相融合而不易辨認。,房早,房性三聯(lián)律,房性二聯(lián)律,2）房室交界性期前收縮,逆行P‘

16、波（P’波在Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)倒置，aVR導聯(lián)直立）。P‘波可出現(xiàn)在QRS波之前(中；后) 。,3）室性期前收縮,提前出現(xiàn)一個增寬、變形的QRS-T波群；QRS時限＞0.12s；T波方向多與主波相反；代償間隙完全；期前收縮的QRS波前無P波，竇性P波可巧合于期前收縮波的任意位置。,,,室早,,,,,3.異位性心動過速,陣發(fā)性心動過速：≥3個連續(xù)異位心律；特點：突發(fā)突停，心室率快速而勻齊， ＞150次/

17、min；室上性（包括房性、交界性）；室性心動過速。,1）陣發(fā)性室上性心動過速,P波難以辨認，QRS波與竇性者相同；頻率范圍每分鐘為150?240次，節(jié)律勻齊。,2）陣發(fā)性室性心動過速,≥3次室性早搏連續(xù)發(fā)生；QRS增寬＞0.12s；繼發(fā)性ST段、T波變化；心室律基本勻齊，頻率140?200次/min。,,,,,,,當所有的心室波群，從V1至V6導聯(lián)都是負向是右室室速，一致正向實際上是左室室速。,3）扭轉型室性心動過速,以波

18、浪式的連續(xù)的QRS波峰變化為特征；其表現(xiàn)為振幅不等地在等電位線上上下下扭動；室性波形寬大，不具有QRS及T波的特征；其心率在180-250次/min之間變化。,,,4.撲動與顫動,當心房或心室起搏點的自律性增高，超過異位性心動過速的頻率時，便形成撲動或顫動（纖維顫動），可發(fā)生于心房和心室。,1）心房撲動,各導聯(lián)P波消失，而代之以F波； F波呈波浪形或鋸齒狀，形態(tài)大小一致， FF間隔規(guī)整； F波的頻率一般為250

19、?350次/min。,,,,,2）心房顫動,各導聯(lián)P波消失，而代之以纖細f波； f波大小不一，形態(tài)不同、間隔不整， f波的頻率350?600次/min； RR間期絕對不齊； QRS波群時間、形態(tài)一般正常。,,,當無法辨認有基線波動時， 可根據(jù)無規(guī)律的不規(guī)則心室律確定顫動。,纖細顫動時，一些基線波動可見于V1、V2、V3導聯(lián)。,3）房撲／房顫時心房率及其規(guī)律性,,4）心室撲動與顫動,心室撲動：最嚴重的致死性心律失常。

20、 各導聯(lián)無P波，QRS-T波群無法分辨，代之以正弦型的大撲動波；頻率200?250次/min。心室撲動時心臟失去排血的功能，若不很快恢復則會轉為心室顫動而死亡。心室顫動：心跳停搏前的短暫征象。 心臟完全失去排血的功能。QRS-T波群完全消失，代之以大小不等、形狀不同、極不勻齊的低小波（顫動波）；頻率200?500次/min。,心房,心室,5．心臟傳導阻滯,心臟任一部位的不應期延長引起的沖動傳導遲延或阻

21、斷按發(fā)生部位分為：竇房傳導阻滯、房內傳導阻滯、房室傳導阻滯、室內傳導阻滯；按嚴重程度分為：Ⅰ度（傳導延緩）、Ⅱ度（部分激動發(fā)生漏搏）、Ⅲ度傳導阻滯（傳導完全中斷）；按變化過程分為：永久性、暫時性、交替性、 漸進性傳導阻滯。,1）竇房傳導阻滯,Ⅰ度竇房傳導阻滯普通心電圖機不能觀察到； Ⅲ度竇房傳導阻滯與竇性靜止較難鑒別；Ⅱ度竇房傳導阻滯才有明確的心電圖診斷， 可分為MorbizⅠ型和Ⅱ型。,MorbizⅠ型：長間

22、歇之前的P-P間隔逐漸縮短，于出現(xiàn)漏搏后又突然增長（稱文氏現(xiàn)象）；MorbizⅡ型：在規(guī)則的竇性心律中突然出現(xiàn)一個漏搏間隙，這一長間隙恰等于正常竇性P-P的倍數(shù)（完全代償間歇），其余P-P間隔固定不變。,Ⅱ度竇房傳導阻滯,,2）房室傳導阻滯,①Ⅰ度房室傳導阻滯：P-R間期≥0.21s。,Ⅱ度Ⅰ型房室傳導阻滯： P波規(guī)則出現(xiàn)，P-R間期逐漸延長，直至發(fā)生心 室漏搏，之后P-R間期又由短逐漸延長，周而復始（文氏現(xiàn)象）；QRS波

23、群時間、形態(tài)一般正常。Ⅱ度Ⅱ型房室傳導阻滯： 在心室漏搏之前，P-R間期恒定； 部分P波后無QRS波群。,②Ⅱ度房室傳導阻滯,,,P波與QRS波各不相關，各保持自身節(jié)律；房率高于室率；P-P間隔與R-R間隔各有其固定規(guī)律；P-R間期無固定關系。,Ⅲ度房室傳導阻滯（完全性房室傳導阻滯）,,,3）束支傳導阻滯,右束支傳導阻滯（RBBB）： V1導聯(lián)呈rsR‘型的“M”形波； V1

24、、V2導聯(lián)ST段輕度壓低，T波倒置。完全性（QRS波群≥0.12s）；不完全性（QRS波群＜0.12s）。,,,,,左束支傳導阻滯（LBBB）,V5或V6導聯(lián)的R波呈“M”型或平頂型；R波上升支或下降支挫折、頓挫；繼發(fā)ST、T改變。完全性：（QRS波群≥0.12s）；不完全性：（QRS波群＜0.12s）。,,,,,特例,左束支阻滯時，在QRS波群中任何由心梗引起的Q波均會被掩埋在QRS波群中，而不是在QRS波群起始時出現(xiàn)Q波

25、，故一旦診斷左束支傳導阻滯，就不應再診斷心梗：,,,小結,竇性心律及心電圖特點1．P波方向：Ⅰ、Ⅱ、aVF、V3-V6導聯(lián)直立，aVR導聯(lián)倒置。時限：＜0.11s。形態(tài)：呈錐形，頂端鈍圓、光滑，可有小切跡， 但峰距＜0.04s。電壓：＜0.25mV。2．P-R間期 0.12s?0.20s。3．P-P間距 勻齊，同導聯(lián)P-P間距差值＜0.16s。4．頻率：60?100次/min。,竇性心律失常,竇性

26、心動過速 ＞100次/min。竇性心動過緩 ＜60次/min。竇性心律不齊 同導聯(lián)P-P間距差值≥0.16s。竇性靜止 較長時間內無竇性P波出現(xiàn)， 常伴有交界區(qū)逸搏或室性逸搏。,期前收縮,房性：有P波，代償間歇不完全 無P波提前出現(xiàn)QRS波群 交界性 QRS波群之前有倒置P‘波

27、 代償間歇完全 QRS波群之后有逆行P ＇波 室性：無P波，代償間歇完全,,,,陣發(fā)性心動過速,室上性心動過速 房性心動過速 3個或3個以上 勻齊，突發(fā)突止，

28、 房性或交界性 頻率150?240次/min 交界性心動過速 期前收縮 連續(xù)≥3個早搏 室性心動過速：3個或3個以上的室性早搏， 心室律140?200次/min

29、 扭轉型室性心動過速：尖端扭轉多形性室速， 心室律180?250次/min,,,,撲動、顫動,心房撲動：心房率250?350次/min 心房顫動：P波消失，小f波，房率350?600次/min 心室撲動：心室率20

30、0?250次/min心室纖顫：無法辨認QRS-T，頻率200?500次/min,心臟傳導阻滯,竇房傳導阻滯Ⅱ度Ⅰ型：P-P間隔逐漸縮短，出現(xiàn)漏搏后至最長（文氏現(xiàn)象）。 Ⅱ度Ⅱ型：規(guī)則竇性心律中有漏搏，長間隙等于正常P-P間隔整數(shù)倍。,房室傳導阻滯,P-R間期 QRS波群脫落,,Ⅰ度,延長，＞0.20s 無,不完全性,Ⅱ度,Ⅰ型

31、 遞增 有，循環(huán)往復,Ⅱ型 固定 有，成比例,完全性,Ⅲ度 不定 P與R各自為政，房率＞室率,,,,,束支阻滯,左束支阻滯V5導聯(lián)（左胸導聯(lián)）R波呈“M”型或平頂型或升支、降支頓挫、

32、挫折，繼發(fā)ST-T改變。完全性（QRS時限≥0.12s）； 不完全性（QRS時限＜0.12s）。右束支阻滯V1導聯(lián)（右胸導聯(lián)）R波呈“M”型或平頂型或升支、降支頓挫、挫折，繼發(fā)ST-T改變。完全性（QRS時限≥0.12s）； 不完全性（QRS時限＜0.12s）；,讀圖練習,心電圖診斷：竇性心律室性早搏,心電圖特點：竇性心律心電軸正常室性期前收縮QRS波及T波正常,,,心電圖診斷：室上性心動過速,心電圖

33、特點：窄QRS波心動過速，心率約200次/分未見P波心電軸正常QRS波節(jié)律規(guī)則QRS波、ST段、T波形態(tài)正常,,,心電圖診斷a圖：心房顫動伴完全性房室阻滯b圖：Ⅱ度（2:1）房室傳導阻滯c圖：完全性（Ⅲ度）房室傳導阻滯,心電圖特點a圖:未見P波,基線不穩(wěn);QRS波增寬,慢而規(guī)則;本圖為心房顫動伴完全性房室阻滯。b圖:當P波能夠下傳時,PR間期固定,本圖為竇性心律伴Ⅱ度(2:1)房室阻滯。R波后的小波不是P波,而是QR

34、S波的一部分。c圖:P波和QRS波之間無固定關系,故為完全性（Ⅲ度）房室阻滯。,,,心電圖診斷:竇性心律房性早搏,心電圖特點:竇性心律房性期前收縮，可根據(jù)其P波增寬，形態(tài)異常來確認（V2、V3導聯(lián)最清楚）期前收縮后有代償間歇心電軸正常Ⅲ導聯(lián)為rSR＇型，QRS波時限正常ST段和T波正常,,,心電圖診斷：竇性心律Ⅰ度房室傳導阻滯,心電圖特點：竇性心律心電軸正常PR間期延長至280ms（V1、V2導聯(lián)最為清楚）