老年科指南

1、第一章呼吸系統(tǒng)一、支氣管哮喘護(hù)理常規(guī)（一）護(hù)理問題關(guān)鍵點1.呼吸困難2.咳嗽咳痰3.吸入劑治療4.重癥哮喘5.教育需求（二）初始評估1.現(xiàn)病史1.1意識、生命體征、脈搏氧飽和度、血糖1.2病因：遺傳因素、環(huán)境因素，有無激發(fā)因素，藥物:心得安、阿司匹林等。1.3病程與治療經(jīng)過：哮喘發(fā)作的時間，有無家庭用藥，是否使用過支氣管舒張劑。2?？魄闆r：哮喘發(fā)作的先兆癥狀：胸悶，鼻咽癢、咳嗽、打噴嚏；咳嗽咳痰情況，痰的顏色、性狀和量；呼吸困難程度，哮

2、喘發(fā)作頻率，持續(xù)時間，缺氧的癥狀體征，呼吸型態(tài)和呼吸節(jié)律、有無哮鳴音等。3食物、藥物過敏史：如花粉、蟲螨、雞蛋、牛奶是否過敏。4既往史：喘息性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病等。5飲食、營養(yǎng)及排泄6心理狀況、家庭支持情況及睡眠情況7活動能力與皮膚情況8安全因素：跌倒、墜床、壓瘡。9輔助檢查：血常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)、血氣分析、胸片等。（三）持續(xù)評估1意識、生命體征、血糖2飲食、營養(yǎng)及排泄3心理、患者對疾病的認(rèn)知情況：有無易激動、緊張、煩躁等心理

3、反應(yīng)。4?？撇∏榧爸饕Y狀4.1脈氧、氧療的效果。4.2咳嗽咳痰：能否有效咳嗽咳痰，痰量是否減少，痰的顏色有無改變。4.3呼吸困難的改善情況:有無表情痛苦、氣急，喘息；呼吸頻率，深度和節(jié)律，有無“三凹征”。聽診肺部哮鳴音。4.4哮喘持續(xù)狀態(tài)：是常規(guī)治療無效的嚴(yán)重哮喘發(fā)作，持續(xù)時間一般在12h以上。主要表現(xiàn)是呼吸急促，多數(shù)患者只能單音吐字，心動過速、肺過度充氣、哮鳴、輔助呼吸肌收縮、奇脈和出汗等。4.5重癥哮喘：5并發(fā)癥：哮喘持續(xù)狀態(tài)可并

4、發(fā)急性呼吸衰竭和循環(huán)衰竭。6輔助檢查：血常規(guī)、血生化、血氣分析、痰液檢查、胸片、心電圖、胸部CT、肺功能的測定、特異性過敏原的檢測。7用藥情況：支氣管舒張劑、糖皮質(zhì)激素的效果和副作用。（四）干預(yù)措施1.體位與活動：急性期臥床休息，減少活動，必要時指導(dǎo)床上大小便。發(fā)作時采取舒適的坐位或半坐位，衣著寬松，有利于呼吸肌的運動。2營養(yǎng)、飲食：哮喘發(fā)作時勿進(jìn)食，緩解時給予營養(yǎng)豐富、高維生素的清淡流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，多吃水果和蔬菜，多飲水勿進(jìn)易過敏食

5、物。3心理支持：關(guān)心、體貼患者，緩解緊張情緒。4?？谱o(hù)理：4.1氧療2?？魄闆r：脈氧、咳嗽咳痰情況，痰的顏色、性狀和量；有無咯血、胸痛，胸痛的程度，疼痛評分、持續(xù)時間和伴隨癥狀等。3食物、藥物過敏史4既往史：有無間質(zhì)性肺炎、慢性肺炎等5飲食、營養(yǎng)及排泄6心理狀況、家庭支持情況及睡眠情況7活動能力與皮膚情況8安全因素：是否存在意外跌倒及墜床；皮膚壓瘡的危險9實驗室指標(biāo)：血常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)等（三）持續(xù)評估1意識、生命體征、血糖2飲食、營

6、養(yǎng)及排泄3心理、患者對疾病的認(rèn)知情況：有無緊張、焦慮等心理反應(yīng)4?？撇∏榧爸饕Y狀4.1脈氧4.2咳嗽咳痰：能否有效咳嗽咳痰，掌握方法，痰量是否減少，痰的顏色有無改變。4.3呼吸困難的改善情況:有無表情痛苦、鼻翼煽動、張開呼吸或點頭呼吸；呼吸頻率，深度和節(jié)律，有無“三凹征”。4.4胸痛：胸痛的范圍、有無牽涉痛，有無隨呼吸或咳嗽加劇，使用止痛藥的療效，胸痛有無緩解，疼痛評分有無下降。4.5發(fā)熱：觀察發(fā)熱熱型、伴隨癥狀及皮膚的狀況。4.6咯

7、血：痰血量有無減少或增多。5并發(fā)癥：感染性休克、膿胸、肺膿腫6輔助檢查：血常規(guī)、血生化、血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、胸片、心電圖、胸部CT，纖支鏡等7用藥情況：抗生素的用藥效果及不良反應(yīng)（四）干預(yù)措施1體位與活動：急性期臥床休息，胸痛明顯時可取患側(cè)臥位。恢復(fù)期可逐漸增加活動量。2營養(yǎng)、飲食：高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素的清淡易消化的食物，多飲水，1000ml2000ml天。3心理支持：使患者情緒穩(wěn)定，配合治療護(hù)理。4專科護(hù)理：4.1發(fā)熱護(hù)理：細(xì)菌性肺

8、炎常有寒戰(zhàn)、高熱，體溫常在數(shù)小時內(nèi)上升至3940度，呈稽留熱。降溫原則物理降溫為首選措施，以逐漸降溫為宜，防止虛脫。（詳見發(fā)熱護(hù)理常規(guī)）4.2呼吸道管理4.2.1有缺氧癥狀的患者予中等濃度氧療35L分，并觀察脈氧及呼吸困難改善情況，做好吸氧護(hù)理，鼻腔粘膜觀察。4.2.2定時開窗通風(fēng)，戒煙，鼓勵和協(xié)助患者有效咳嗽、排痰，評估患者是否掌握有效咳嗽排痰的方法，（見咳嗽咳痰癥狀護(hù)理常規(guī)）。痰液粘稠者給于霧化吸入，按醫(yī)囑予化痰藥，如沐舒坦、維可萊