消化科腸道準備指南解讀

1、消化內(nèi)鏡診療相關腸道準備指南解讀,楊曉蕾,用途,隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)臨床應用的普及，越來越多的患者在內(nèi)鏡檢查前需要進行良好的腸道準備，而腸道準備的質(zhì)量直接影響消化內(nèi)鏡的診療效果。 腸道準備是指口服或灌腸清潔腸道的方法，廣泛用于腸道外科術(shù)前、結(jié)腸鏡、小腸鏡、膠囊內(nèi)鏡診療和影像學(如腸道CT等)檢查前。,腸道準備,目的與要求：結(jié)腸鏡是診斷和篩查結(jié)腸病變的重要手段，但其診斷的準確性和治療的安全性很大程度上取決于腸道清潔的質(zhì)量。一種理想的結(jié)

2、腸鏡腸道準備方法應該具有以下特點:(1)能短時間內(nèi)排空結(jié)腸的糞便；(2)不引起結(jié)腸黏膜的改變；(3)不會引起患者不適，依從性好；(4)不導致水電解質(zhì)的紊亂；(5)價格適中。效果評價：目前多采用國際上公認的波士頓或渥太華腸道準備評分量表，二者均將結(jié)腸分成3段(直腸－乙狀結(jié)腸、橫結(jié)腸和降結(jié)腸、升結(jié)腸和盲腸)進行評分。波士頓評分按照最差～清潔分為4級(0～3分)，總分0～9分； 渥太華評分按照清潔～最差分為5級(0～4分)，并

3、加入全結(jié)腸內(nèi)的液體量評分(少量、中 量、大量分別為0、1、2 分)，總分0～14分。,腸道清潔劑的選擇和用法,聚乙二醇電解質(zhì)散(PEG) ： 目前國內(nèi)常用制劑包括舒泰清、和爽、恒康正清、福靜清等。PEG是目前國內(nèi)應用最普遍的腸道清潔劑，作為容積性瀉劑，通過大量排空消化液來清洗腸道，不會影響腸道的吸收和分泌，從而不會導致水和電解質(zhì)平衡紊亂。在內(nèi)鏡檢查前4～6h，服用PEG等滲溶液2～3L，每10min服用250mL，2h內(nèi)服完。如

4、有嚴重腹脹或不適，可放慢服用速度或暫停服用，待癥狀消除后再繼續(xù)服用，直至排出清水樣便，可以不再繼續(xù)服用。對于無法耐受一次性大劑量PEG清腸的患者，可考慮分次服用方法，即一半劑量在腸道檢查前1d 晚上服用，一半劑量在腸道檢查當天提前4～6h服用。PEG的口感對于患者的依從性尤其重要，近年來，國內(nèi)研發(fā)了PEG的新劑型，有不含硫酸鈉的聚乙二醇(SF-PEG)，由于鉀含量下降，以及完全去除硫酸鈉而改善了PEG的氣味及口味，患者耐受性及安全性更好

5、，適用人群更廣泛； 也有新劑型對PEG的口味進行了改良，改良后的溶液口感好，更好地提高了患者的依從性。PEG常見不良反應是腹脹、惡心和嘔吐，罕見過敏性反應如蕁麻疹。特殊人群(如電解質(zhì)紊亂、晚期肝病、充血性心力衰竭和腎衰竭患者) 服用該溶液是安全的，也是孕婦和嬰幼兒腸道準備的首選用藥(具體用量由?？漆t(yī)師決定) 。,腸道清潔劑的選擇和用法,硫酸鎂： 硫酸鎂是傳統(tǒng)的腸道準備清潔劑，因其服用水量少，可隨后增加飲水量，患者依從性好，價格便宜，國

6、內(nèi)應用也較為普遍。高滲的硫酸鎂溶液將水分從腸道組織吸收到腸腔中，刺激腸蠕動而排空腸內(nèi)容物。在內(nèi)鏡檢查前4～6h，硫酸鎂50g稀釋后1次性服用，同時飲水量約2000mL，大多數(shù)患者可以完成充分的腸道準備。由于鎂鹽有引起腸黏膜炎癥、潰瘍的風險，造成黏膜形態(tài)改變的可能性，不推薦確診及可疑的炎癥性腸病患者服用，慢性腎臟疾病的患者也不宜使用。,腸道清潔劑的選擇和用法,磷酸鈉鹽： 國內(nèi)現(xiàn)有制劑為輝靈，主要成分為磷酸氫二鈉和磷酸二氫鈉。高滲的磷酸鈉

7、溶液是將水分從腸道組織吸收到腸腔中，與PEG相比，腸道清洗效果相似，但是口服磷酸鈉溶液劑量少(1500mL)，患者依從性好，腹脹、惡心和嘔吐等胃腸道不良反應小，在鎂鹽、PEG無效或不可耐受的情況下可以選用。建議分2次服用，每次間隔12h，可在內(nèi)鏡檢查前1d晚上6點和內(nèi)鏡檢查當天早上6點各服1次。每次標準的劑量為45mL，用750mL水稀釋，建議在可耐受的情況下多飲水，直至出現(xiàn)清潔水樣大便。但因磷酸鈉鹽制劑是高滲性溶液，在腸道準備過程中可

8、伴有體液和電解質(zhì)紊亂，因此在老年人群、慢性腎病、電解質(zhì)紊亂、心力衰竭，肝硬化或者服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑的患者中慎用。,腸道清潔劑的選擇和用法,中草藥： 國內(nèi)常用制劑為番瀉葉或蓖麻油，在某些單位尚作為腸鏡前的腸道清潔藥物。番瀉葉引起腹痛、腹脹等不良反應較常見，而且有時會導致腸黏膜的炎癥改變。可于結(jié)腸鏡檢查前晚用番瀉葉20g+400mL開水浸泡30min飲服，也可以加番瀉葉20倍水量，80℃水溫浸泡1h。蓖麻油一般于檢查前6～8h服用

9、，一般在服藥后0.5～1h開始腹瀉，持續(xù)2～3h。,腸道清潔劑的選擇和用法,其他腸道清潔劑：復方匹可硫酸鈉(吡苯氧磺鈉) 屬刺激性瀉藥，直接作用于腸黏膜而促進腸道平滑肌的收縮，并增加腸腔內(nèi)液體分泌，產(chǎn)生溫和的緩瀉效果，與鎂鹽組成復方制劑可用于腸道準備，國內(nèi)即將上市。既往甘露醇溶液也用于結(jié)腸鏡前的腸道準備，屬高滲性瀉劑，可于30min內(nèi)口服10%甘露醇溶液1000mL，但因腸鏡下電凝或電切會引起氣體爆炸風險，目前已不建議用于結(jié)腸鏡治療。包

10、含氯化鈉、氯化鉀和硫酸鎂的復方電解質(zhì)溶液也可用于腸道準備。,注: + ～ + + + ，依次為清潔效果(差～ 好) 、耐受性(差～ 好) 、安全性(差～好) 、費用(便宜～較貴) ?！?”為國內(nèi)未上市。,腸道準備的輔助措施,1、飲食限制建議患者在內(nèi)鏡檢查前1d 開始低纖維飲食，以提高腸道準備的清潔度。但對于飲食限制的時間不建議超過內(nèi)鏡檢查前24h。2、促胃腸動力藥物胃復安、多潘立酮等促胃腸動力藥不能改善腸道準備的耐受性或腸道清潔程度

11、。因此，并不推薦常規(guī)使用促動力藥物輔助腸道準備。3、祛泡劑內(nèi)鏡檢查時黏膜附著的泡沫會影響?zhàn)つび^察，據(jù)報道有32%～57% 的患者在結(jié)腸鏡檢查中會遇到泡沫。二甲基硅油(西甲硅油) 能有效消除腸道準備過程中氣泡的產(chǎn)生，建議可以輔助使用，尤其在膠囊內(nèi)鏡等對腸道清晰度要求較高的檢查準備中更顯必要。二甲基硅油最常用的劑量為120～240mg(西甲硅油3～ 6mL)或30%溶液45mL，可與瀉藥給藥時一起使用。,腸道準備的輔助措施,4、聯(lián)合灌腸

12、內(nèi)鏡診療前聯(lián)合灌腸并不能提高口服腸道清潔劑的腸道準備效果，故不推薦常規(guī)使用。對于不能獲得充分腸道清潔的患者，可以清潔灌腸或者第2 天再次進行加強的腸道準備。5、慢性便秘患者的腸道準備伴有長期便秘的患者腸道準備效果差，可采用分次服用、預先使用緩瀉劑或聯(lián)合使用促胃腸動力藥物的方法提高效果。PEG清潔劑建議分2次口服，在正式腸道準備前2～3d 服用緩瀉劑(如吡沙可啶、番瀉葉、果導等) ，或PEG服用前30min加服莫沙必利10～15mg，

13、可提高PEG腸道準備的質(zhì)量。高齡或慢性疾病患者在腸道準備期間可予以靜脈補液等措施，保持水和電解質(zhì)平衡。6、患者告知及宣教因為腸道準備過程較為復雜，因此對患者的指導顯得尤為重要。腸道準備前應充分對患者進行口頭和書面告知腸道準備的目的和方法，從而提高患者服用腸道清潔劑的依從性。,腸道準備的輔助措施,小腸鏡及膠囊內(nèi)鏡的腸道準備氣囊輔助式小腸鏡和膠囊內(nèi)鏡的主要檢查目的在于小腸，因此對于結(jié)腸的清潔程度要求不高。經(jīng)口小腸鏡的腸道準備禁食12h

14、即可，經(jīng)肛小腸鏡的腸道準備要求同結(jié)腸鏡。PEG同樣適用于膠囊內(nèi)鏡的腸道準備，PEG聯(lián)合祛泡劑可提高小腸的圖像質(zhì)量，但是促胃腸動力藥物不能提高圖像質(zhì)量和全小腸檢查成功率。,口服腸道清潔劑的禁忌證,1、絕對禁忌證：消化道梗阻或穿孔、嚴重的急性腸道感染、中毒性巨結(jié)腸、意識障礙、對其中的藥物成分過敏、無法自主吞咽的患者(這種情況下鼻飼胃管可能有用)、回腸造口術(shù)。2、相對禁忌證：慢性腎臟疾病建議使用聚乙二醇制劑；血液透析患者建議使用聚乙二醇或

15、鎂鹽；腹膜透析患者建議使用聚乙二醇制劑；腎移植受者不應選擇磷酸鈉鹽； 充血性心力衰竭患者建議使用聚乙二醇制劑，禁止使用磷酸鈉鹽；肝硬化首選聚乙二醇。建議服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑患者在口服腸道清潔劑當天及之后72h內(nèi)不應繼續(xù)使用；利尿劑應在口服腸道清潔劑時暫停1d，在口服腸道清潔劑當天及之后的72h，建議停止使用非甾體抗炎藥(NSAIDs)；用胰島素、口服降血糖藥控制血糖的患者，應避免在檢查前日服用腸道清潔劑。嚴重潰瘍性結(jié)腸炎患者慎用腸

16、道清潔劑；有腸道狹窄或便秘等腸內(nèi)容物潴留的患者，應謹慎給藥，以免引起腸內(nèi)壓升高；冠心病、陳舊性心肌梗死或腎功能障礙的患者慎用腸道清潔劑。,腸道準備不佳常見原因,1、長期便秘患者，因結(jié)腸運動遲緩，排便次數(shù)明顯減少，使糞質(zhì)干燥，排出不暢或排出困難。2、相關知識缺乏，患者在檢查前一日晚餐進食了富含纖維的蔬菜，水果或不宜消化的食物，使腸道不能排盡。3、檢查前行腸道準備時，患者未能按要求將洗腸藥服完；或服藥時間過快，產(chǎn)生腹脹將洗腸液嘔吐；

17、服藥時間過慢，使洗腸液在體內(nèi)被吸收，從小便排出，達不到洗腸的目的。4、腸道準備后較長時間未行檢查，使橫結(jié)腸、升結(jié)腸、回場末端氣泡較多，影響觀察。,腸道準備不佳的對策,1、對長期便秘患者在檢查前1-2天口服輕瀉劑，保持排便通暢，檢查當天再按要求口服洗腸液。2、患者檢查前一日晚餐吃易消化的食物，如稀飯或面條。檢查當天禁食，對年老體弱者在檢查當天可適當靜脈補液，有糖尿病的患者檢查當天早餐可飲250ml牛奶，以免發(fā)生低血糖；有高血壓的患

18、者檢查當天上午需服降壓藥，以控制血壓。對檢查前感到饑餓的患者可進食少量干糧或水果糖。3、文化程度較低的患者，護士應反復說明洗腸液的方法，特別是老年患者，要求在醫(yī)院進行腸道準備。并隨時了解服藥的情況及排便次數(shù)，對排便次數(shù)至少達6次以上且無糞渣者才能行腸道檢查。,結(jié)腸鏡檢查治療患者腸道準備無效的原因,1、復方聚乙二醇電解質(zhì)液服用量不足：在藥液準備過程中，未用溫開水充分溶解，配比不符；復方聚乙二醇電解質(zhì)液口感欠佳，患者不易耐受，部分患者服

19、藥后出現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心，嘔吐等不良反應，導致藥液未完全服用，直接影響清潔腸道的效果。2、檢查前進食不當：部分患者對檢查前飲食告知不重視，術(shù)前1天未進流質(zhì)，檢查當日擅自進食。,結(jié)腸鏡檢查治療患者腸道準備無效的對策,1、加強飲食指導及評估：對預約結(jié)腸鏡檢查的患者及陪護人員強調(diào)合理飲食的重要性和目的，并以書面形式告知檢查時間及飲食準備要求，陪護人員及病房護士對自我控制力差的患者嚴格督促。檢查前再次評估患者飲食準備情況，術(shù)前1天未嚴格執(zhí)行

20、進流質(zhì)者當晚10時予番瀉葉10g泡茶飲用。2、加強服藥指導及效果評估：向患者及陪護人員做好解釋，復方聚乙二醇電解質(zhì)必須用溫開水溶解，水溫不超過40℃，冷卻后服用。告知服藥方法及可能出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹、腹痛等不良反應，避免出現(xiàn)反應時情緒緊張，服用過程中出現(xiàn)腹痛、腹脹予以對癥治理。,采用護理干預提高腸鏡檢查前腸道準備質(zhì)量,心理干預飲食干預運動干預,精神緊張、情緒波動、焦慮、抑郁等都會導致便意改變，因此事先評估患者的心理狀況，進行宣

21、教和心理疏導，簡明扼要地向患者及家屬講述腸鏡檢查的目的和過程；詳細講解腸鏡檢查治療前腸道清潔準備的重要性和必要性，實施有效的心理護理，使患者消除不良的心理因素，積極配合檢查前腸道準備。教會服藥方法，告知服藥時可能出現(xiàn)的不良反應，如惡心嘔吐、飽脹感、腹痛等，使患者有充分的思想準備，穩(wěn)定情緒，經(jīng)過實施有效的心理干預后患者均能配合，因此，讓患者充分掌握宣教的內(nèi)容，釋放心理壓力，針對不同的患者進行心理干預是必不可少的。,飲食準備方案一般在檢查手

22、術(shù)前1天，指導患者進食半流質(zhì)飲食或流質(zhì)飲食，如粥、粉、面、肉湯、麥片等。不能進食多渣食物，如青菜、水果等。便秘患者提早2天進行飲食準備工作。安排在上午進行檢查的患者需空腹，可于檢查后進食；安排在下午進行檢查的患者，上午不能進食，可飲葡萄糖溶液或按醫(yī)囑給予靜脈滴注葡萄糖，以防低血糖反應。,×,√,√,按摩腹部及運動均能促進腸蠕動，增加大腸推進行，節(jié)奏性收縮，減少腸道對水分的重吸收，使糞便易排出。教會患者按摩腹部的方法，用手掌，從