病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范及常見(jiàn)缺陷_ppt課件

1、唐宏亮,什么是病歷？,病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和。包括門(mén)（急）診病歷和住院病歷。,,問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理,,,,,,,,,……,病歷首頁(yè)（封面）,病歷記錄,化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）,……,醫(yī)學(xué)影像檢查資料,病歷書(shū)寫(xiě)基本要求、內(nèi)容及常見(jiàn)問(wèn)題,門(mén)（急）診病歷,,,,,,,,,病重（危）通知書(shū),病案首頁(yè),入院記錄,病程記錄,醫(yī)囑單,各種知情同意書(shū),病歷書(shū)寫(xiě)基本要求、內(nèi)容及常見(jiàn)問(wèn)題

2、,住院病歷,,輔助檢查報(bào)告單,體溫單,其他輔檢結(jié)果單,,,首程記錄,日常病程記錄,階段記錄,手術(shù)記錄,會(huì)診記錄,危重、疑難死亡病例討論記錄,概 念,病歷是確定診斷、制訂醫(yī)療方案和預(yù)防措施的依據(jù),病歷是醫(yī)療、教學(xué)、科研的第一手資料,病歷是醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平、管理水平綜合評(píng)價(jià)依據(jù),病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的優(yōu)劣，代表一個(gè)臨床醫(yī)師的業(yè)務(wù)能力和實(shí)際工作能力,在發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，病歷資料更是法定的重要文件，在法庭上，它是我們醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中唯一

3、的證據(jù)，《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)根據(jù)病歷判斷醫(yī)療事故的等級(jí)、判斷有無(wú)醫(yī)療過(guò)錯(cuò),病歷書(shū)寫(xiě)基本要求、內(nèi)容及常見(jiàn)問(wèn)題,從病歷的作用和價(jià)值可以看出，書(shū)寫(xiě)病歷是臨床實(shí)踐中一項(xiàng)十分重要的工作。書(shū)寫(xiě)完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師臨床思維能力的基本方法，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的重要途徑,病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的優(yōu)劣是考核臨床醫(yī)師實(shí)際工作能力的客觀標(biāo)準(zhǔn)之一。一份病歷寫(xiě)得好與不好，一看是否規(guī)范，二看內(nèi)涵質(zhì)量。,它涉及書(shū)寫(xiě)者的方方面面，

4、如書(shū)寫(xiě)態(tài)度、醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)水平、臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、書(shū)面表達(dá)能力、文字修養(yǎng)、法律意識(shí)以及對(duì)有關(guān)病歷書(shū)寫(xiě)的規(guī)章制度的了解執(zhí)行情況等,我們要以高度負(fù)責(zé)的敬業(yè)精神，以實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度，認(rèn)真寫(xiě)好病歷,病歷書(shū)寫(xiě)基本要求、內(nèi)容及常見(jiàn)問(wèn)題,日期及時(shí)間一律按年、月、日、時(shí)的順序填寫(xiě)，如2014年3月8日15:30，就不能寫(xiě)成分?jǐn)?shù)07.8/5,所有的入院記錄、首志、病志書(shū)寫(xiě)者均要簽全名，實(shí)習(xí)同學(xué)書(shū)寫(xiě)的病歷、病志由帶教老師修改簽名，對(duì)上級(jí)醫(yī)師的查房、

5、 會(huì)診意見(jiàn)亦以全名方式記錄，如×××主治醫(yī)師，不能只寫(xiě)姓，不寫(xiě)名,,基本要求,住院病歷在病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成，首志在入院后8小時(shí)內(nèi)完成，急危重病人應(yīng)由當(dāng)班醫(yī)師即時(shí)完成,病歷書(shū)寫(xiě)基本要求、內(nèi)容及常見(jiàn)問(wèn)題,二、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)要求,,,12,（一）門(mén)診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求,1、封面：一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、出生年月或年齡、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址和藥物過(guò)敏史）。2、內(nèi)容：（1）就

6、診日期：年、月、日。（2）就診科別。（3）主訴：主要癥狀（或體征）及持續(xù)的時(shí)間。,13,（一）初診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求,（4）病史：本次疾病的起病日期和主要癥狀，簡(jiǎn)要發(fā)病經(jīng)過(guò)和就診前診治情況及與本次疾病有關(guān)的既往史。（5）體檢：①一般情況：一般患者根據(jù)病情需要重點(diǎn)選擇T、P、R、BP的測(cè)量。②陽(yáng)性體征及有助于本病鑒別診斷的陰性體征。③輔助檢查結(jié)果。,14,（一）初診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求,（6）診斷：診斷或初步診斷。（衛(wèi)：

7、分行列出，按主要的、急性的、本科的、本科的疾病在先，次要的慢性的他科的疾病在后，不可以癥狀代替診斷，盡量避免使用“？？待診”，如暫不能明確的可在病名后加“？”）（7）處理意見(jiàn)： ①應(yīng)記錄使用的藥品名稱(chēng)及使用方法。 ②記錄實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查項(xiàng)目。,15,（一）初診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求,③會(huì)診、搶救、特殊治療、手術(shù)及操作、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院時(shí)間。 ④記錄假單給假時(shí)間，傳染病、疫情報(bào)告時(shí)間（8）簽名：經(jīng)治醫(yī)師簽全名。（9）門(mén)診手

8、術(shù)記錄按照病程記錄中手術(shù)記錄要求書(shū)寫(xiě)。,16,（二）復(fù)診病歷記錄內(nèi)容及要求：,復(fù)診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。1、日期：年、月、日，急診注明時(shí)分。2、上次診治后的病情變化和治療反應(yīng)。（避免寫(xiě)“病情同前”）3、體檢：重點(diǎn)記錄原來(lái)陽(yáng)性體征的變化和新發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性體征。4、補(bǔ)充的實(shí)驗(yàn)室或其他特殊檢查。,17,（二）復(fù)診病歷記錄內(nèi)容及要求：,5、診斷：對(duì)上

9、次已確診的患者，如無(wú)變更，可不再寫(xiě)診斷；否則要再次明確診或?qū)懶拚\斷。6、處理、簽名與初診病歷書(shū)寫(xiě)要求相同。,18,（三）急診病歷書(shū)寫(xiě)要求,1、書(shū)寫(xiě)細(xì)則按一般門(mén)診病歷要求，常規(guī)測(cè)量T、P、R、BP。2、重點(diǎn)突出病情及生命體征變化和處理時(shí)間、專(zhuān)科疾病陽(yáng)性體征和陰性體征。3、病歷書(shū)寫(xiě)要注明就診的日期及時(shí)間，具體到分鐘（年、月、日、時(shí)、分）。,三、住院病歷,病歷書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容及常見(jiàn)缺陷,A、 入院記錄,一般情況：包括姓名、性別、年齡、民

10、族、婚姻狀況、出生地、 職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者,診 斷,個(gè)人史、婚育史、 女性患者的月經(jīng)史家族史,病歷書(shū)寫(xiě)基本要求、內(nèi)容及常見(jiàn)問(wèn)題,主 訴,患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)的時(shí)間,多飲、多食、消瘦半年加劇半月,發(fā)現(xiàn)頸部腫塊1周,發(fā)熱并咳嗽3天,腹痛、腹脹并嘔吐1天,例一,例二,例三,例四,主 訴：,病歷書(shū)寫(xiě)基本要求、內(nèi)容及常見(jiàn)問(wèn)題,常 見(jiàn) 缺 陷,主訴不能產(chǎn)生第一診斷,主訴與 現(xiàn)病史（時(shí)間

11、內(nèi)容）脫節(jié),主訴無(wú)癥狀體征且描述不清,主訴與現(xiàn)病史診斷脫節(jié),病歷書(shū)寫(xiě)基本要求、內(nèi)容及常見(jiàn)問(wèn)題,過(guò)于口語(yǔ)化,尿尿尿不出尿來(lái)3天,例 題 分 析,反復(fù)咳嗽、咳痰20年，加重伴右側(cè)胸痛20天,咳嗽頭昏、乏力、神志不清4天,勞累性心悸氣促3年，伴右下肢疼痛10天,診 斷 腦 栓 塞,診 斷 感染性休克,診 斷甲 亢,例 一,例 二,例 三,病歷書(shū)寫(xiě)基本要求、內(nèi)容及常見(jiàn)問(wèn)題,例 題 分 析,下腹絞痛5天，伴發(fā)熱3小時(shí),

12、去年下半年開(kāi)始腹痛，無(wú)發(fā)熱,外傷后昏迷，左下肢不能活動(dòng)而入院,外傷后昏迷、嘔吐，無(wú)肢體不能活 動(dòng)的癥狀,現(xiàn) 病 史,例 一,例 二,主 訴,病歷書(shū)寫(xiě)基本要求、內(nèi)容及常見(jiàn)問(wèn)題,例 題 分 析,因被電擊傷全身多處，行開(kāi)顱去骨瓣減壓術(shù)后 一個(gè)月， 原發(fā)昏迷3小時(shí)而入院，,左小腿車(chē)禍致傷后6.5小時(shí)住院,因被人殺傷胸背部4小時(shí)入院,診 斷腦內(nèi)復(fù)發(fā)性膿腫,無(wú)癥狀,無(wú)癥狀,例 一,例 二,例 三,病歷書(shū)寫(xiě)基本要求、內(nèi)容及常見(jiàn)問(wèn)題

13、,現(xiàn) 病 史,,,,,,,,,睡眠飲食,發(fā)病情況,主要癥狀特點(diǎn)及其他發(fā)展情況,伴隨癥狀,與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料,發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果,病歷書(shū)寫(xiě)基本要求、內(nèi)容及常見(jiàn)問(wèn)題,圍繞主訴記錄患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序,“69歲老年患者，因鼻衄入院，估計(jì)出血量約1200ml，入院時(shí)血壓80/55mmHg.”未詢(xún)問(wèn)病人既往血壓情況，無(wú)四肢末端溫度，口唇是否蒼白，發(fā)紺，小便情況的描述,常 見(jiàn)

14、 缺 陷,現(xiàn) 病 史 不 詳,,“ 患者最近發(fā)現(xiàn)有高血壓”具體什么時(shí)間？血壓多少？有無(wú)高血壓頭昏？頭痛癥狀？治療情況？治療效果？,例 一,例 二,病歷書(shū)寫(xiě)基本要求、內(nèi)容及常見(jiàn)問(wèn)題,外傷的病人應(yīng)詢(xún)問(wèn)受傷的方式，摔倒的病人應(yīng)詢(xún)問(wèn)哪個(gè)部位先著地，當(dāng)時(shí)有無(wú)出血、疼痛、出血部位、出血量、有無(wú)頭痛、嘔吐、原發(fā)昏迷等,常 見(jiàn) 缺 陷,現(xiàn) 病 史 不 詳,,“患者發(fā)病以后，治療病情無(wú)好轉(zhuǎn)”. 未說(shuō)明在哪里治療?診斷是什么?用

15、什么方法?藥物、治療效果如何?,例一,例 二,病歷書(shū)寫(xiě)基本要求、內(nèi)容及常見(jiàn)問(wèn)題,既 往 病 史,指患者過(guò)去的健康和疾病情況，包括既往的一般健康情況、疾病史、 傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過(guò)敏史,,“患者畏寒高熱，上腹隱痛一個(gè)月病前在廣東深圳打工”。要詢(xún)問(wèn)打工者中無(wú)類(lèi)似發(fā)病史，工作的性質(zhì)，有無(wú)接觸毒物，化學(xué)物質(zhì)等,“急性胰腺炎，既往有類(lèi)似腹痛發(fā)作史”。應(yīng)詢(xún)問(wèn)既往的發(fā)作情況如腹痛的部位、性質(zhì)、誘因、發(fā)作的頻率、煙酒

16、的嗜好，腹痛的緩解情況，既往的診斷,,,,例 　一,例　 二,病歷書(shū)寫(xiě)基本要求、內(nèi)容及常見(jiàn)問(wèn)題,體 格 檢 查,體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書(shū)寫(xiě)，包括以下內(nèi)容：體溫、脈搏、呼吸、血壓一般情況、皮膚、粘膜、全身淺表淋巴結(jié)頭部及其器官、頸部胸部（胸部、肺部、心臟、血管）腹部（肝、脾），直腸肛門(mén)、外生殖器、脊柱、四肢、神經(jīng)系統(tǒng)等專(zhuān)科情況應(yīng)根據(jù)專(zhuān)科需要記錄專(zhuān)科特殊情況,病歷書(shū)寫(xiě)基本要求、內(nèi)容及常見(jiàn)問(wèn)題,常 見(jiàn) 缺 陷,體查不

17、詳細(xì)，體格檢查資料失真,專(zhuān)科檢查不仔細(xì),心、肺、腹部體格檢查未按望、觸、叩、聽(tīng)順序檢查記錄,看病人不帶血壓計(jì)，不數(shù)脈搏，不量體溫，回來(lái)寫(xiě)病歷留有空格,,,,,,,病歷書(shū)寫(xiě)基本要求、內(nèi)容及常見(jiàn)問(wèn)題,生命體征空白,出院病歷是一份產(chǎn)品，連生命體征都是空白，能說(shuō)是好產(chǎn)品嗎？出了問(wèn)題，你還能在法官面前抬起頭！,等著敗訴！,病歷書(shū)寫(xiě)基本要求、內(nèi)容及常見(jiàn)問(wèn)題,,患者8月13日入院，入院時(shí)體查： 氣管居中，肺部對(duì)稱(chēng)，語(yǔ)顫正常，肺部叩

18、診清音， 雙肺呼吸音清晰，無(wú)啰音。8月14日胸片: “右側(cè)胸腔第三肋以下胸腔積液”，B超：右側(cè)胸腔大量積液,突發(fā)意識(shí)不清3小時(shí)，體查： 自動(dòng)體位，失語(yǔ)、去大腦皮層強(qiáng)直，雙側(cè)語(yǔ)顫正常， 雙上肢肋力III級(jí)，雙下肢肌力II級(jí)，腹軟，無(wú)壓痛， 反跳痛，雙腎無(wú)叩擊痛。,例 　 一,例 　二,病歷書(shū)寫(xiě)基本要求、內(nèi)容及常見(jiàn)問(wèn)題,診斷腦血栓形成，未記錄鼻唇溝，口角有無(wú)歪斜、伸舌，皺眉、鼓腮、肌力、四肢觸覺(jué)、溫覺(jué)等,例　

19、題,病歷書(shū)寫(xiě)基本要求、內(nèi)容及常見(jiàn)問(wèn)題,診　斷,如果有并發(fā)癥或合并癥，應(yīng)列于主要疾病之后,包括病因、　病理、病生診斷,診斷多于一個(gè)時(shí)，應(yīng)按主次進(jìn)行排列,病歷書(shū)寫(xiě)基本要求、內(nèi)容及常見(jiàn)問(wèn)題,常 見(jiàn) 缺 陷,診斷無(wú)部位,癥狀做診斷,,肋骨骨折,腦出血,,腰　痛,肝脾腫大,例一,例二,例一,例二,病歷書(shū)寫(xiě)基本要求、內(nèi)容及常見(jiàn)問(wèn)題,B、首次病志,病歷書(shū)寫(xiě)基本要求、內(nèi)容及常見(jiàn)問(wèn)題,是指患者入院后書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄，要求在患者入院后8小時(shí)內(nèi)

20、完成。內(nèi)容包括：病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計(jì)劃。,常 見(jiàn) 缺 陷,病例分型錯(cuò)誤或不寫(xiě)鑒別診斷,診斷與鑒別診斷同一個(gè)病,診斷依據(jù)書(shū)寫(xiě)不合要求，風(fēng)馬牛不相及,幾個(gè)病的診斷依據(jù)混在一起寫(xiě)，分不清是哪一個(gè)病的依據(jù),病歷書(shū)寫(xiě)基本要求、內(nèi)容及常見(jiàn)問(wèn)題,常 見(jiàn) 缺 陷,診斷肺結(jié)核，又和肺結(jié)核鑒別,病歷書(shū)寫(xiě)基本要求、內(nèi)容及常見(jiàn)問(wèn)題,常 見(jiàn) 缺 陷,診斷：肺Ca 診斷依據(jù)： 既往有前列腺增大史30年，慢性支氣管炎肺氣腫20年，

21、冠心病、 心肌梗塞右束支傳導(dǎo)阻滯史9年，左側(cè)腔隙性腦梗塞、 腦萎縮、 腦動(dòng)脈硬化史3個(gè)月。 我們所指的診斷依據(jù)，是指第一診斷的依據(jù) 不能把病人的所有癥狀、體癥加既往病史都寫(xiě)進(jìn)去,病歷書(shū)寫(xiě)基本要求、內(nèi)容及常見(jiàn)問(wèn)題,常 見(jiàn) 缺 陷,診斷細(xì)菌性痢疾,診斷依據(jù)： ①腹痛，腹瀉，里急后重，大便呈紅、 白凍子 ②有不潔食物史 ③既往有慢性支氣管炎病史20年 ④胸片有肺紋理增粗。,病歷書(shū)寫(xiě)基本要求、內(nèi)容及常見(jiàn)問(wèn)題

22、,C、上級(jí)醫(yī)師查房記錄,是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施與療效的分析及下一步診療意見(jiàn)、預(yù)后、注意事項(xiàng)等的記錄。,病歷書(shū)寫(xiě)基本要求、內(nèi)容及常見(jiàn)問(wèn)題,常 見(jiàn) 缺 陷,記錄簡(jiǎn)單,弄虛作假,反映不出上級(jí)醫(yī)師的查房水平,例：今日××主任醫(yī)師查房， 認(rèn)為根據(jù)患者的癥狀體征， 診斷成立，治療同前， 完善相關(guān)檢查，,上級(jí)醫(yī)師根本沒(méi)看病人，根據(jù)自己的思路， 臆造上級(jí)醫(yī)師查房記錄，這是

23、絕對(duì)不允許的,病歷書(shū)寫(xiě)基本要求、內(nèi)容及常見(jiàn)問(wèn)題,如此查房！,首次科主任及上級(jí)醫(yī)師查房到底主任說(shuō)了什么？難道這是我們主任水平？,病歷書(shū)寫(xiě)基本要求、內(nèi)容及常見(jiàn)問(wèn)題,今天病人一般狀況良好，**主任醫(yī)師查看病人，“哼”了一聲就走了,如此查房！,首次科主任及上級(jí)醫(yī)師查房真是簡(jiǎn)單明了！“體查”都“同前”了,病歷書(shū)寫(xiě)基本要求、內(nèi)容及常見(jiàn)問(wèn)題,,D、病程記錄,,對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化，隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少一次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘,書(shū)

24、寫(xiě)病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)容,病歷書(shū)寫(xiě)基本要求、內(nèi)容及常見(jiàn)問(wèn)題,病重患者， 每天記錄一次， 對(duì)病情穩(wěn)定的患者，2-3天記錄一次,對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄,醫(yī)囑更改及理由,醫(yī)師分析討論意見(jiàn)，所采取的診療措施及效果,患者病情變化情況,重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義,上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)及會(huì)診意見(jiàn),向患者及家屬告知的重要事項(xiàng)等,記 錄 內(nèi) 容,病歷書(shū)寫(xiě)基本要求、內(nèi)容及常見(jiàn)問(wèn)題,常 見(jiàn)

25、缺 陷,①實(shí)驗(yàn)室檢查資料 不記錄，或只記 錄，不分析②病人出現(xiàn)病情 變化，不及時(shí) 報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，,,③更改抗生素， 使用特殊用藥 不說(shuō)明理由④特殊檢查、操作要專(zhuān)項(xiàng)記錄,,病歷書(shū)寫(xiě)基本要求、內(nèi)容及常見(jiàn)問(wèn)題,② 例,高血壓患者突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐，不測(cè)量血壓，也不報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，給予去痛片2片口服，半小時(shí)后病人昏迷，一小時(shí)后死亡。,病人突發(fā)腹痛難忍，既不做體格檢查，也不報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，給強(qiáng)痛定，肌注，立即，

26、幾個(gè)小時(shí)后，病人蘭尾穿孔，彌漫性腹膜炎。,例 一,例 二,病歷書(shū)寫(xiě)基本要求、內(nèi)容及常見(jiàn)問(wèn)題,患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果： PH7.21氧分壓50mmHg， 二氧化碳分壓70mmHg， 氧飽和度80%，體查同昨日， 治療同前。,① 例,今天停用青霉素，給予先鋒五號(hào)抗感染，什么理由不記錄同時(shí)使用西地蘭，強(qiáng)痛定等特殊用藥，都要注明理由；,③ 例,如胸穿、腹穿、腰穿、骨穿等等，都要有專(zhuān)項(xiàng)記錄,④ 例,病歷書(shū)寫(xiě)基本要求、內(nèi)容及常見(jiàn)

27、問(wèn)題,其他的注意事項(xiàng),所有的項(xiàng)目均應(yīng)填寫(xiě)，不能留有空格除了規(guī)定的項(xiàng)目填寫(xiě)如住院期間的病情變化及診療經(jīng)過(guò)，出院時(shí)情況；出院診斷等。特別要注意出院醫(yī)囑：包括出院后注意事項(xiàng)和建議；帶回藥物的名稱(chēng)、數(shù)量、劑量、用法等。,病歷首頁(yè)填寫(xiě),出院記錄,病歷書(shū)寫(xiě)基本要求、內(nèi)容及常見(jiàn)問(wèn)題,一般患者住院一周內(nèi)交班者，可不寫(xiě)交班記錄，但危重病人任何時(shí)候交班均應(yīng)有交接班記錄接班記錄要在接班后24小時(shí)完成，可不另立專(zhuān)頁(yè)凡轉(zhuǎn)科病人均應(yīng)書(shū)寫(xiě)轉(zhuǎn)科記錄，轉(zhuǎn)科

28、記錄中的接收記錄要另立專(zhuān)頁(yè),交接班記錄,其他的注意事項(xiàng),轉(zhuǎn)科及接收記錄,病歷書(shū)寫(xiě)基本要求、內(nèi)容及常見(jiàn)問(wèn)題,二、病歷書(shū)寫(xiě)中的準(zhǔn)確、及時(shí)、完整,書(shū)寫(xiě)完整規(guī)范的病歷是培養(yǎng)臨床醫(yī)師思維能力的基本方法，也是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)能力的重要途徑病歷書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容除了客觀真實(shí)，還要重點(diǎn)突出，條理清晰，有邏輯性、科學(xué)性要使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)書(shū)寫(xiě)，文字要通暢，字跡清楚，無(wú)錯(cuò)別字、自造字及非國(guó)際通用中、英文縮寫(xiě)涉及的數(shù)字要用阿拉伯?dāng)?shù)字，重點(diǎn)內(nèi)容以不同顏色書(shū)寫(xiě)或標(biāo)記，如

29、過(guò)敏藥物填寫(xiě)，上級(jí)醫(yī)師修改、補(bǔ)充病歷及取消醫(yī)囑等要真實(shí)客觀、準(zhǔn)確、完整,病歷書(shū)寫(xiě)基本要求、內(nèi)容及常見(jiàn)問(wèn)題,入院記錄、再入院記錄、手術(shù)記錄、接班記錄、出院記錄、死亡記錄、24小時(shí)出入院記錄、24小時(shí)死亡記錄、轉(zhuǎn)科記錄,24小時(shí)內(nèi)應(yīng)完成的,,病?；颊卟∏樽兓?、記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘,,急診病歷、術(shù)后病志,需隨時(shí)記錄的,需即時(shí)完成的,對(duì)有醫(yī)療重要隱患，醫(yī)療糾紛苗頭的各種記錄，也要即時(shí)完成,二、病歷書(shū)寫(xiě)中的準(zhǔn)確、及時(shí)、完整,病歷書(shū)寫(xiě)基本要求、

30、內(nèi)容及常見(jiàn)問(wèn)題,一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，患者及家屬首先就是封存病歷。如果你沒(méi)有及時(shí)記錄患者的病情變化，一旦封存了病歷，在法律上你就沒(méi)有依據(jù)證明你對(duì)患者病情變化所做的一切。包括觀察，分析處置，請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師等等。首次病程記錄應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)完成，但最好即時(shí)完成（湖南省規(guī)定的是2小時(shí)或當(dāng)班內(nèi)完成）。,二、病歷書(shū)寫(xiě)中的準(zhǔn)確、及時(shí)、完整,病歷書(shū)寫(xiě)基本要求、內(nèi)容及常見(jiàn)問(wèn)題,因搶救病?；颊?，未及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，那么應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明

31、；要記錄參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)在病程記錄中；還要注意把患者各種檢查化驗(yàn)結(jié)果及時(shí)記錄，不管是陰性、陽(yáng)性，都要記錄，并加以分析。,二、病歷書(shū)寫(xiě)中的準(zhǔn)確、及時(shí)、完整,病歷書(shū)寫(xiě)基本要求、內(nèi)容及常見(jiàn)問(wèn)題,一份完整的病歷，還有一個(gè)重要的內(nèi)容，就是告知同意書(shū)；患者享有知情權(quán)和隱私權(quán)，知情權(quán)是指公民應(yīng)該享有了解與自己利益相關(guān)情況的權(quán)利。2002年頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l理》賦予了患者12種權(quán)利，其核心就是知情同意權(quán)。,三、告知同意書(shū)

32、,告知是醫(yī)師的義務(wù) 知情是病人的權(quán)力 同意是患者的選擇,病歷書(shū)寫(xiě)基本要求、內(nèi)容及常見(jiàn)問(wèn)題,醫(yī)生：你到底說(shuō)了些什么？,現(xiàn)在的年輕醫(yī)生連醫(yī)患談話都不愿多寫(xiě)一個(gè)字，病人能不找你麻煩嗎？,病歷書(shū)寫(xiě)基本要求、內(nèi)容及常見(jiàn)問(wèn)題,《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十六明確規(guī)定,,醫(yī)師應(yīng)當(dāng)如實(shí)向患者或者其家屬介紹病情,但應(yīng)注意避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果,醫(yī)務(wù)人員在履行告知義務(wù)中,,四個(gè)明白,明白自己做各種檢查項(xiàng)明白看病

33、的醫(yī)師明白可能出現(xiàn)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和影響自己病情轉(zhuǎn)歸應(yīng)注意的事項(xiàng)明白自己進(jìn)行特殊檢查和手術(shù)應(yīng)該履行的簽字手續(xù),,病歷書(shū)寫(xiě)基本要求、內(nèi)容及常見(jiàn)問(wèn)題,三、告知同意書(shū),在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)務(wù)人員和患者都具有獨(dú)立人格；但醫(yī)患雙方由于自身掌握的醫(yī)學(xué)知識(shí)水平不同，在對(duì)疾病診治的決策和理解接受能力方面也存在明顯的差異（信息不對(duì)稱(chēng)）；醫(yī)務(wù)人員占有主動(dòng)的優(yōu)勢(shì)，而患者則往往處在被動(dòng)的接受地位；醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者的健康狀況掌握主動(dòng)權(quán)，應(yīng)當(dāng)為解除患者病痛做出最佳選

34、擇；但患者并不因此喪失其獨(dú)立自主的地位。,病歷書(shū)寫(xiě)基本要求、內(nèi)容及常見(jiàn)問(wèn)題,三、告知同意書(shū),使患者及時(shí)了解有關(guān)診斷、治療、預(yù)后等方面的信息，以行使本人對(duì)疾病診治的相應(yīng)權(quán)利,醫(yī)務(wù)人員在疾病診治過(guò)程中，應(yīng)尊重患者的意愿，并且在不影響治療的前提下，將病情、治療措施以及可能存在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，如實(shí)的告訴患者,,病歷書(shū)寫(xiě)基本要求、內(nèi)容及常見(jiàn)問(wèn)題,三、告知同意書(shū),知情同意權(quán)不單純是落實(shí)患者“被告知”和“同意”的權(quán)力，而且也有“選擇”不同意治療的權(quán)力

35、這個(gè)時(shí)候要求醫(yī)務(wù)人員基于醫(yī)學(xué)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)的判斷提供給患者或親屬對(duì)疾病和醫(yī)療后果的估計(jì),病歷書(shū)寫(xiě)基本要求、內(nèi)容及常見(jiàn)問(wèn)題,三、告知同意書(shū),但在某些情況下，醫(yī)務(wù)人員向患者介紹病情,還應(yīng)根據(jù)其具體情況，選擇適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)或方式，以避免對(duì)患者的疾病治療和康復(fù)產(chǎn)生不良影響,再根據(jù)其家屬的意見(jiàn)或本人的要求，采取適當(dāng)?shù)姆绞礁嬷颊弑救?如惡性腫瘤的患者，在明確診斷后，一般應(yīng)首先向其家屬如實(shí)告知,,病歷書(shū)寫(xiě)基本要求、內(nèi)容及常見(jiàn)問(wèn)題,三、告知同意書(shū),在患者精

36、神較脆弱或身體狀況較差的情況下，可暫緩或委婉告知,當(dāng)患者本人失去行為能力或不具有行為能力時(shí)，則應(yīng)當(dāng)向其親屬如實(shí)介紹病情，視為患者本人獨(dú)立自主決定能力的延伸,病歷書(shū)寫(xiě)基本要求、內(nèi)容及常見(jiàn)問(wèn)題,三、告知同意書(shū),在患者知情同意的前提下，純技術(shù)性的決定，一般以醫(yī)務(wù)人員的意見(jiàn)為主但涉及個(gè)人生活方式和理念方面的問(wèn)題，則應(yīng)尊重患者的意愿例: 乳腺癌患者在得知病情的情況下，可做出乳腺全部切除以延長(zhǎng)壽命或部分腫物切除以保持完好體形的決定,病歷書(shū)寫(xiě)

37、基本要求、內(nèi)容及常見(jiàn)問(wèn)題,三、告知同意書(shū),醫(yī)務(wù)人員在履行告知義務(wù)時(shí):,1、要講究語(yǔ)言藝術(shù)和效果2、注意談話方式和態(tài)度（如家庭聯(lián)產(chǎn)承包制）3、對(duì)患者態(tài)度要親切和藹語(yǔ)言要溫和4、避免惡性刺激5、不要對(duì)患者態(tài)度冷漠或不理睬,病歷書(shū)寫(xiě)基本要求、內(nèi)容及常見(jiàn)問(wèn)題,三、告知同意書(shū),介紹病情時(shí)不要用“沒(méi)事”、“不可能”、“一定會(huì)”等不負(fù)責(zé)任的話和不確定的話；對(duì)個(gè)別病人提出的不合理要求，應(yīng)耐心勸解，既要體貼關(guān)心；又要掌握原則，有關(guān)病情變化，預(yù)

38、后不良等情況，不要直截了當(dāng)?shù)母嬖V病人；在術(shù)前要向患者交待術(shù)式，以及術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外，但也不要嚇著病人。,病歷書(shū)寫(xiě)基本要求、內(nèi)容及常見(jiàn)問(wèn)題,三、告知同意書(shū),（一）尊重患者的知情權(quán)，在診療過(guò)程中容易取得患者或親屬的配合, 有利于診治患者；（二）縮短醫(yī)患距離，加強(qiáng)醫(yī)患雙方溝通，符合平等互利、誠(chéng)實(shí)信用、等價(jià)有償、自覺(jué)自愿的服務(wù)原則；（三）讓患者參與醫(yī)療活動(dòng)，有利于規(guī)范醫(yī)療行為和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；（四）能避免和減少醫(yī)療糾紛

39、，保證醫(yī)療安全，提高病人和社會(huì)的滿(mǎn)意度；（五）醫(yī)務(wù)人員遵守告知原則，是履行醫(yī)生的義務(wù)。在發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，知情同意書(shū)是法律責(zé)任的重要書(shū)證，有利于“舉證責(zé)任倒置”。,病歷書(shū)寫(xiě)基本要求、內(nèi)容及常見(jiàn)問(wèn)題,三、告知同意書(shū),創(chuàng)傷性操作前后,患者入院時(shí),治療過(guò)程中,告知的內(nèi)容,改變治療方案之前,對(duì)無(wú)行為能力人住院時(shí),其他環(huán)節(jié)告知,病歷書(shū)寫(xiě)基本要求、內(nèi)容及常見(jiàn)問(wèn)題,患者入院時(shí)的告知,患者入院后由值班護(hù)士接待患者向患者介紹該病區(qū)的環(huán)境、人員及醫(yī)療組

40、情況同時(shí)負(fù)責(zé)將醫(yī)院病人入院須知”中的各項(xiàng)規(guī)定向患者作詳細(xì)的解釋。,責(zé)任護(hù)士及時(shí)向新入院患者作自我介紹 說(shuō)明自己的職責(zé)，告知患者在住院期間的護(hù)理工作由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)，患者有何需求可直接與責(zé)任護(hù)士聯(lián)系。,病歷書(shū)寫(xiě)基本要求、內(nèi)容及常見(jiàn)問(wèn)題,3、經(jīng)管醫(yī)生及時(shí)向患者作自我介紹并詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病情并記錄在案，告知患者根據(jù)他（她）現(xiàn)有的病情與體格檢查情況所作的初步診斷（屬于保護(hù)性醫(yī)療者除外）； 為了進(jìn)一步確診，目前需要進(jìn)一步作什么檢查以及目前的治療方案；

41、 如果有多種治療方案，患者可以做出選擇 使患者對(duì)自己的病情和治療情況能有所了解。,病歷書(shū)寫(xiě)基本要求、內(nèi)容及常見(jiàn)問(wèn)題,患者入院時(shí)的告知,同時(shí): 患者及其親屬要積極配合醫(yī)生的治療如實(shí)向醫(yī)生告知病情與既往史等，要求患方認(rèn)真理解“醫(yī)患談話記錄”的內(nèi)容并簽字備案。,病歷書(shū)寫(xiě)基本要求、內(nèi)容及常見(jiàn)問(wèn)題,患者入院時(shí)的告知,治療過(guò)程中的告知,治療過(guò)程中常規(guī)告知 經(jīng)管醫(yī)生及時(shí)將患者入院后所作的檢查結(jié)果，進(jìn)一步檢查與治療的方案、用藥的情況及其副

42、作用和注意事項(xiàng)告知患者， 如果屬于保護(hù)性醫(yī)療，可將以上情況告訴患者親屬，避免出現(xiàn)不利后果。,使用自費(fèi)藥品、貴重藥品和進(jìn)行大型儀器檢查前應(yīng)該事先告知并征得患者同意及簽名 患者若拒絕作進(jìn)一步的檢查或不同意當(dāng)前的治療方案， 醫(yī)生則將其可能發(fā)生的后果詳細(xì)告訴患者，同時(shí)將告知內(nèi)容在相關(guān)知情同意書(shū)上簽字為據(jù)。,病歷書(shū)寫(xiě)基本要求、內(nèi)容及常見(jiàn)問(wèn)題,病情發(fā)生變化時(shí)及時(shí)告知 有些患者入院時(shí)病情較輕或癥狀不完全表現(xiàn)，在治療過(guò)程中，隨著病情的發(fā)展，

43、可能有加重趨勢(shì)，此時(shí)醫(yī)生應(yīng)及時(shí)告知患者或其親屬目前患者的狀況，并向他們解釋該病發(fā)生、發(fā)展及其轉(zhuǎn)歸的過(guò)程，消除患者的顧慮和疑問(wèn)， 危重病人要簽署“危重病人通知單”，通知單一式兩份，給患者親屬一份，留病歷一份。,病歷書(shū)寫(xiě)基本要求、內(nèi)容及常見(jiàn)問(wèn)題,治療過(guò)程中的告知,輸血或使用血制品前告知 輸血或使用血制品屬于特殊治療。使用前，醫(yī)生向患者及其親屬說(shuō)明輸血或使用血制品過(guò)程中可能發(fā)生的輸血反應(yīng)、可能感染經(jīng)血傳播疾病等醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。 患者及其親

44、屬表示理解，同意或不同意輸血，均應(yīng)簽字為證。,放、化療（第一次）前告知 告知放、化療的必要性、效果及可能產(chǎn)生的副作用。在知情同意書(shū)上簽字為據(jù),病歷書(shū)寫(xiě)基本要求、內(nèi)容及常見(jiàn)問(wèn)題,治療過(guò)程中的告知,手術(shù)前談話，手術(shù)后交待 任何手術(shù)（無(wú)論大小）操作之前，均應(yīng)征得患者及其親屬的同意，由相關(guān)醫(yī)療組的主治醫(yī)師以上職稱(chēng)（包括主治醫(yī)師）醫(yī)務(wù)人員向親屬作詳細(xì)的術(shù)前談話。,創(chuàng)傷操作前后的告知,病歷書(shū)寫(xiě)基本要求、內(nèi)容及常見(jiàn)問(wèn)題,談話內(nèi)容要注意體現(xiàn)

45、手術(shù)醫(yī)生能達(dá)到的醫(yī)療技術(shù)水平,與手術(shù)治療可能存在的各種相關(guān)問(wèn)題。,如果是高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)患者，應(yīng)根據(jù)具體情況明確告訴患者或親屬手術(shù)后可能使現(xiàn)有癥狀加重可能。,患者及其親屬對(duì)上述可能發(fā)生的情況表示理解，同意手術(shù)治療，并在手術(shù)同意書(shū)中簽字為證，患者手術(shù)后，醫(yī)生應(yīng)將手術(shù)情況及術(shù)后的注意事項(xiàng)詳細(xì)交待給患者或其親屬。,病歷書(shū)寫(xiě)基本要求、內(nèi)容及常見(jiàn)問(wèn)題,創(chuàng)傷操作前后的告知,麻醉前談話，麻醉后交待 手術(shù)麻醉前，麻醉醫(yī)師應(yīng)告知麻醉過(guò)程中可能出

46、現(xiàn)的危險(xiǎn)與意外，并明確告訴患者或親屬，這些意外的發(fā)生都有可能導(dǎo)致患者癱瘓或死亡； 如患者及其親屬對(duì)以上情況表示理解同意施行麻醉，則在麻醉同意書(shū)上簽字為證。 患者手術(shù)后，麻醉師根據(jù)具體情況將麻醉后的注意事項(xiàng)詳細(xì)交待患者或其親屬。,病歷書(shū)寫(xiě)基本要求、內(nèi)容及常見(jiàn)問(wèn)題,創(chuàng)傷操作前后的告知,其他創(chuàng)傷性操作前、后告知 醫(yī)生在給患者作創(chuàng)傷性操作前要詳細(xì)告訴患者或親屬目前患者需要作創(chuàng)傷性操作的原因，創(chuàng)傷性操作過(guò)程中可能出現(xiàn)的種種反應(yīng)和難以預(yù)

47、料的并發(fā)癥； 若患者或親屬對(duì)此表示理解，同意施行創(chuàng)傷性操作，則在簽字后進(jìn)行操作。,病歷書(shū)寫(xiě)基本要求、內(nèi)容及常見(jiàn)問(wèn)題,創(chuàng)傷操作前后的告知,患者經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的治療由于種種原因需要更改治療方案的，應(yīng)及時(shí)告知患者或親屬治療方案更改的依據(jù)，征得患者或親屬的同意后再更改治療方案。,改變治療方案之前告知,病歷書(shū)寫(xiě)基本要求、內(nèi)容及常見(jiàn)問(wèn)題,手術(shù)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)患者情況與術(shù)前預(yù)計(jì)的不完全相符,炎癥或腫瘤已擴(kuò)散或轉(zhuǎn)移，需要擴(kuò)大手術(shù)范圍，甚至可能損傷周?chē)慕M織

48、、器官或需要切除預(yù)定范圍外的組織、器官時(shí)，應(yīng)及時(shí)告知患者親屬，征得同意并簽字后方可繼續(xù)進(jìn)行手術(shù)。,病歷書(shū)寫(xiě)基本要求、內(nèi)容及常見(jiàn)問(wèn)題,改變治療方案之前告知,對(duì)無(wú)行為能力人住院時(shí)特別告知其他環(huán)節(jié)告知,,,無(wú)行為能力人（未成年人或精神病人）入院時(shí)應(yīng)特別告知監(jiān)護(hù)人，醫(yī)院無(wú)法作為其臨時(shí)監(jiān)護(hù)人。,各臨床、醫(yī)技科室根據(jù)各專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)，將患者須知的內(nèi)容詳細(xì)告知患者。,病歷書(shū)寫(xiě)基本要求、內(nèi)容及常見(jiàn)問(wèn)題,由病歷書(shū)寫(xiě)引起醫(yī)療糾紛通常涉及的問(wèn)題,一）

49、抓不住主訴或主要病史情節(jié)，以致診療失誤，造成嚴(yán)重后果的示例一：女，21歲，因頭痛、頭脹來(lái)急診就診，家屬代訴1小時(shí)前，病人有短暫時(shí)間的意識(shí)障礙，抽搐，小便失禁，接診醫(yī)師未重視，病歷上也未記錄，僅根據(jù)既往有類(lèi)似美尼爾氏綜合征發(fā)作史而擬診此病，囑回家服藥，但病人回家不久即死亡。尸檢證明：系顱內(nèi)膠質(zhì)細(xì)胞瘤III-IV級(jí)伴顱內(nèi)陳舊性和新鮮出血及腦疝形成，顯然此病在第一次診斷有困難，但家屬認(rèn)為，美尼爾氏綜合征無(wú)意識(shí)障礙和小便失禁，醫(yī)師對(duì)家屬的

50、主訴不予聽(tīng)取，也不記錄，從而造成誤診誤治，最后賠款了難。,病歷書(shū)寫(xiě)基本要求、內(nèi)容及常見(jiàn)問(wèn)題,示例二：男，23歲，左眼角膜白斑住院，在等待手術(shù)時(shí)某日死在廁所內(nèi)。為此，家屬提出質(zhì)疑，經(jīng)技術(shù)鑒定，再經(jīng)仔細(xì)追問(wèn)病史，認(rèn)為患者死于急性心肌炎可能性大，但在印好格式的填空病歷上，心肺欄目?jī)?nèi)都是陰性（-）的符號(hào)，院方難以否定責(zé)任。詢(xún)問(wèn)病史不仔細(xì)，體格檢查不認(rèn)真！,病歷書(shū)寫(xiě)基本要求、內(nèi)容及常見(jiàn)問(wèn)題,由病歷書(shū)寫(xiě)引起醫(yī)療糾紛通常涉及的問(wèn)題,二）病程記

51、錄方面示例一：女，78歲，因患急性膽道感染伴心力衰竭，某晚急診留觀，給抗生素靜脈滴注治療，至次日10時(shí)許，“病情突然變化” 經(jīng)搶救無(wú)效死亡，家屬意見(jiàn)極大。經(jīng)查，值班醫(yī)師近24小時(shí)內(nèi)未對(duì)病人進(jìn)行檢查和觀察，雖值班醫(yī)師自稱(chēng)曾給病員做過(guò)某些醫(yī)療處理，但病程記錄上只字未提，故對(duì)病情“突變”之說(shuō)及值班醫(yī)師的盡職行為予以否定，一級(jí)責(zé)任事故，追究當(dāng)事者責(zé)任。,病歷書(shū)寫(xiě)基本要求、內(nèi)容及常見(jiàn)問(wèn)題,由病歷書(shū)寫(xiě)引起醫(yī)療糾紛通常涉及的問(wèn)題,三）病例涂改方面

52、示例一：男，17歲，因十二指腸球部潰瘍穿孔并發(fā)腹膜炎，經(jīng)治醫(yī)師誤診為闌尾炎，行闌尾炎切除術(shù) 術(shù)中見(jiàn)腹腔膿液較多，且與沒(méi)有明顯炎癥的闌尾不相一致，既未向上級(jí)醫(yī)師請(qǐng)示匯報(bào)，也沒(méi)延長(zhǎng)手術(shù)切口，做進(jìn)一步檢查，就關(guān)閉腹腔，數(shù)小時(shí)后病人死亡，該手術(shù)醫(yī)師害怕追究責(zé)任，便將手術(shù)記錄中單純性闌尾炎改為盲腸后位化膿性闌尾炎。一級(jí)責(zé)任事故,病歷書(shū)寫(xiě)基本要求、內(nèi)容及常見(jiàn)問(wèn)題,由病歷書(shū)寫(xiě)引起醫(yī)療糾紛通常涉及的問(wèn)題,四）筆誤方面示例一：女?huà)耄?月，因患先

53、天性心臟病伴高度房室傳導(dǎo)阻滯及肺部感染住院，經(jīng)抗生素治療后，病情暫趨穩(wěn)定，通知家長(zhǎng)可以出院。但數(shù)小時(shí)后病情突變，經(jīng)搶救無(wú)效死亡，經(jīng)治醫(yī)師死亡通知單簽署死亡時(shí)間7時(shí)30分，護(hù)士在尸體識(shí)別卡上簽署死亡時(shí)間7時(shí)50分（筆誤），出院結(jié)賬又出現(xiàn)另一死亡時(shí)間。以致先后出現(xiàn)3個(gè)“死亡時(shí)間”，從而釀成糾紛。這種現(xiàn)象很多見(jiàn)，我們病歷中經(jīng)常出現(xiàn)3個(gè)死亡時(shí)間，3個(gè)姓名，數(shù)個(gè)年齡等。,病歷書(shū)寫(xiě)基本要求、內(nèi)容及常見(jiàn)問(wèn)題,由病歷書(shū)寫(xiě)引起醫(yī)療糾紛通常涉及的問(wèn)題,

54、五）知情同意書(shū)方面示例一：尹××，1月9日因摔傷下肢到醫(yī)院就診，2月9日到醫(yī)院拆石膏，發(fā)現(xiàn)骨折畸形愈合，才知道半個(gè)月前就應(yīng)更換石膏但1月11日復(fù)查時(shí)，醫(yī)師對(duì)此只字未提，只告知復(fù)位良好，4月13日醫(yī)院確認(rèn)骨折有輕度畸形，部分活動(dòng)受限。法院認(rèn)為這一結(jié)果是醫(yī)院未告知及時(shí)復(fù)查及需在半個(gè)月之內(nèi)更換石膏造成的，醫(yī)院敗訴。,病歷書(shū)寫(xiě)基本要求、內(nèi)容及常見(jiàn)問(wèn)題,由病歷書(shū)寫(xiě)引起醫(yī)療糾紛通常涉及的問(wèn)題,示例二 ：手術(shù)改變?cè)桨?告

55、知同意不到位,某科室醫(yī)生按照術(shù)前制定的手術(shù)方案為患者做臟器結(jié)石取出手術(shù)，術(shù)中，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患者體內(nèi)結(jié)石與臟器粘連很緊,按原方案摘除極有可能造成大出血,為了避免出現(xiàn)危險(xiǎn)，醫(yī)生只做了部分結(jié)石摘除，在改變方案前，醫(yī)生與患者家屬做了交代,但患者沒(méi)有真正聽(tīng)懂醫(yī)生談話的意思,術(shù)后醫(yī)生未做進(jìn)一步說(shuō)明，甚至在手術(shù)記錄中也沒(méi)有將改變術(shù)式的理由進(jìn)行闡述和記錄。直到手術(shù)后數(shù)月，患者來(lái)院復(fù)查時(shí)才了解到真實(shí)的情況，引發(fā)了醫(yī)療糾紛，經(jīng)過(guò)調(diào)整，醫(yī)院給予患者補(bǔ)償，糾紛才

56、得以解決。,病歷書(shū)寫(xiě)基本要求、內(nèi)容及常見(jiàn)問(wèn)題,由病歷書(shū)寫(xiě)引起醫(yī)療糾紛通常涉及的問(wèn)題,示例三 ：患者有權(quán)選擇 醫(yī)方應(yīng)予尊重,一位老年患者因腦梗塞住了醫(yī)院，醫(yī)務(wù)人員不敢掉以輕心。盡管做了很多努力，患者的病情一直不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，其家屬問(wèn)經(jīng)治醫(yī)師：“你看患者在這里能不能治好？不行的話我們就轉(zhuǎn)院吧”，經(jīng)治醫(yī)師沒(méi)有直接回答患者該不該轉(zhuǎn)院的問(wèn)題，而是說(shuō)道：“‘腦梗死’這種病我們見(jiàn)得多了。”5小時(shí)后，患者死亡。其家屬認(rèn)為是醫(yī)師拒絕他們轉(zhuǎn)院要求所致，與科室發(fā)

57、生了糾紛。,病歷書(shū)寫(xiě)基本要求、內(nèi)容及常見(jiàn)問(wèn)題,由病歷書(shū)寫(xiě)引起醫(yī)療糾紛通常涉及的問(wèn)題,示例一：男性。3歲，“先天性心臟病”住院，術(shù)前體查存在“雞胸”，可醫(yī)師在病例中記錄為“胸廓無(wú)畸形”，后來(lái)雖然手術(shù)很成功，但當(dāng)患兒家屬?gòu)牟v復(fù)印中看到體格檢查中描述的“胸廓無(wú)畸形”后就認(rèn)為是手術(shù)造成了雞胸，釀成糾紛。,（六）漏掉重要的陽(yáng)性體征,病歷書(shū)寫(xiě)基本要求、內(nèi)容及常見(jiàn)問(wèn)題,由病歷書(shū)寫(xiě)引起醫(yī)療糾紛通常涉及的問(wèn)題,（七）漏掉與診斷不太密切的陽(yáng)性體征,示例一

58、：女性，35歲的高齡產(chǎn)婦在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院生產(chǎn)時(shí)大出血，左下肢麻木，肌力減退，因難產(chǎn)轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院，急診剖腹產(chǎn)手術(shù)，術(shù)后2天患者家屬發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦左下肢自主運(yùn)動(dòng)消失，產(chǎn)生糾紛，封存病歷，患方認(rèn)為入院記錄和首次病志中記錄雙下肢正常，是院方麻醉或手術(shù)造成的，造成高額賠償。,病歷書(shū)寫(xiě)基本要求、內(nèi)容及常見(jiàn)問(wèn)題,由病歷書(shū)寫(xiě)引起醫(yī)療糾紛通常涉及的問(wèn)題,（八）手術(shù)記錄與術(shù)后病志不一致：示例一：男性患者，右腰痛、腹脹、發(fā)熱1年，在某院診斷右腎多發(fā)性結(jié)石并積水，做右腎

59、切除，術(shù)后病志記錄有大量金黃色液體，而手術(shù)記錄是大量奶酪樣液體，未做病檢，在2家醫(yī)院治療2個(gè)多月后死亡，構(gòu)成一級(jí)醫(yī)療事故。,病歷書(shū)寫(xiě)基本要求、內(nèi)容及常見(jiàn)問(wèn)題,由病歷書(shū)寫(xiě)引起醫(yī)療糾紛通常涉及的問(wèn)題,長(zhǎng)期醫(yī)囑：每天按時(shí)執(zhí)行的醫(yī)囑一般3天臨時(shí)醫(yī)囑：24小時(shí)內(nèi)有效，只執(zhí)行一次藥品制劑要寫(xiě)通用名和劑量，不能隨意簡(jiǎn)寫(xiě)，中西合寫(xiě)，化學(xué)符號(hào)，漢語(yǔ)拼音醫(yī)囑不能涂改，若要取消，用紅筆寫(xiě)上“取消”兩字覆蓋整個(gè)醫(yī)囑并簽名需做皮試的藥 要寫(xiě)“皮試”一次

60、有多項(xiàng)醫(yī)囑時(shí)，要在醫(yī)囑的最后一行簽名醫(yī)囑要依次列出，不能留有空行所有的沒(méi)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質(zhì)的醫(yī)師都不能單獨(dú)開(kāi)醫(yī)囑,關(guān)于醫(yī)囑的書(shū)寫(xiě),病歷書(shū)寫(xiě)基本要求、內(nèi)容及常見(jiàn)問(wèn)題,處方有四種顏色：淡紅色（麻醉處方）淡黃色（急診處方）淡綠色（兒科處方）白色（普通處方）處方一般項(xiàng)目記載應(yīng)清晰、完整、與病歷記錄一致每張?zhí)幏街幌抻谝粋€(gè)患者用藥處方字跡要清楚，不得涂改，如有修改要在修改處簽名及注明修改日期處方一律使用中文或英文名稱(chēng)藥品的名稱(chēng)、劑量、規(guī)

61、格、用法要準(zhǔn)確規(guī)范不能用“遵醫(yī)囑”“自用”等年齡要寫(xiě)十足年齡，嬰幼兒要寫(xiě)月齡、日齡,關(guān)于處方的書(shū)寫(xiě)規(guī)定,病歷書(shū)寫(xiě)基本要求、內(nèi)容及常見(jiàn)問(wèn)題,西藥、中成藥、中藥飲片要分別開(kāi)處方，每張?zhí)幏讲荒艹^(guò)5種藥藥品的用量按說(shuō)明書(shū)中常用劑量使用藥品名稱(chēng)一律使用“藥典”中規(guī)定的通用名藥品的數(shù)量一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字，劑量使用公制單位如g mg ug l ml IU U計(jì)算，片、丸、粒 、袋；溶液以支、瓶等一般處方不超過(guò)7天，急診處方不超過(guò)