電子病歷與質(zhì)控的應用講座ppt

1、電子病歷與質(zhì)控的應用,,衛(wèi)生部電子病歷基本規(guī)范（試行）,第一章 總則第一條 為規(guī)范醫(yī)療機構電子病歷管理，保證醫(yī)患雙方合法權益，根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《護士條例》等法律、法規(guī)，制定本規(guī)范。第二條 本規(guī)范適用于醫(yī)療機構電子病歷的建立、使用、保存和管理。第三條 電子病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中,使用醫(yī)療機構信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息,并

2、能實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄,是病歷的一種記錄形式。使用文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，不屬于本規(guī)范所稱的電子病歷。第四條 醫(yī)療機構電子病歷系統(tǒng)的建設應當滿足臨床工作需要，遵循醫(yī)療工作流程，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。第二章 電子病歷基本要求第五條 電子病歷錄入應當遵循客觀、真實、準確、及時、完整的原則。第六條 電子病歷錄入應當使用中文和醫(yī)學術語，要求表述準確，語句通順，標點正確。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體

3、征、疾病名稱等可以使用外文。記錄日期應當使用阿拉伯數(shù)字，記錄時間應當采用24小時制。第七條 電子病歷包括門（急）診電子病歷、住院電子病歷及其他電子醫(yī)療記錄。電子病歷內(nèi)容應當按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行，使用衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的項目名稱、格式和內(nèi)容，不得擅自變更。第八條 電子病歷系統(tǒng)應當為操作人員提供專有的身份標識和識別手段，并設置有相應權限；操作人員對本人身份標識的使用負責。第九條 醫(yī)務人員采用身份標識登錄電子病歷系統(tǒng)完成

4、各項記錄等操作并予確認后，系統(tǒng)應當顯示醫(yī)務人員電子簽名。,第十條 電子病歷系統(tǒng)應當設置醫(yī)務人員審查、修改的權限和時限。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員記錄的病歷，應當經(jīng)過在本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱、修改并予電子簽名確認。醫(yī)務人員修改時，電子病歷系統(tǒng)應當進行身份識別、保存歷次修改痕跡、標記準確的修改時間和修改人信息。第十一條 電子病歷系統(tǒng)應當為患者建立個人信息數(shù)據(jù)庫（包括姓名、性別、出生日期、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、

5、有效身份證件號碼、社會保障號碼或醫(yī)療保險號碼、聯(lián)系電話等），授予唯一標識號碼并確保與患者的醫(yī)療記錄相對應。第十二條 電子病歷系統(tǒng)應當具有嚴格的復制管理功能。同一患者的相同信息可以復制，復制內(nèi)容必須校對，不同患者的信息不得復制。第十三條 電子病歷系統(tǒng)應當滿足國家信息安全等級保護制度與標準。嚴禁篡改、偽造、隱匿、搶奪、竊取和毀壞電子病歷。第十四條 電子病歷系統(tǒng)應當為病歷質(zhì)量監(jiān)控、醫(yī)療衛(wèi)生服務信息以及數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析和醫(yī)療保險費用審核

6、提供技術支持，包括醫(yī)療費用分類查詢、手術分級管理、臨床路徑管理、單病種質(zhì)量控制、平均住院日、術前平均住院日、床位使用率、合理用藥監(jiān)控、藥物占總收入比例等醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標的統(tǒng)計，利用系統(tǒng)優(yōu)勢建立醫(yī)療質(zhì)量考核體系，提高工作效率，保證醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范診療行為，提高醫(yī)院管理水平。第三章 實施電子病歷基本條件第四章 電子病歷的管理 第五章 附則 第三十六條 本規(guī)范自2010年4月1日起施行,江蘇省醫(yī)療機構電子病歷管理暫行規(guī)定（

7、征求意見稿）,第一章　總則第一條　為了加強江蘇省醫(yī)療機構電子病歷工作的管理，充分發(fā)揮電子病歷在我省醫(yī)療衛(wèi)生管理工作中的作用，有效地保護和利用電子病歷，促進江蘇省醫(yī)療機構電子病歷的建設發(fā)展，根據(jù)《中華人民共和國電子簽名法》、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》和《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》等，以及衛(wèi)生部、江蘇省醫(yī)療衛(wèi)生行政管理部門的規(guī)定，結合本省實際制訂本規(guī)定。第二條　本規(guī)定所指的電子病歷是指：以電子、光學、磁或者類似手段生成、發(fā)送、接收或者儲存

8、的病歷信息，包括：病案首頁、病程記錄、檢查檢驗結果、醫(yī)囑、手術記錄、護理記錄等，其中既有結構化的信息，也有非結構化的自由文本、圖形和圖像等信息。第二章　電子病歷實施基礎條件 第三章　電子病歷管理 第九條　電子病歷的生成人員：1．應取得醫(yī)療機構書寫病歷的資格，并通過電子簽名認證；2．應保證所撰寫的電子病歷的真實性；3．凡使用模板技術進行病歷書寫的電子病歷，只能復制描述結構，不得復制內(nèi)容；4．禁止使用無電子簽名的文本編輯器打印

9、病歷。第十條　電子病歷的修改：1．醫(yī)務人員進入電子病歷系統(tǒng)修改電子病歷時必須進行身份認證；2．醫(yī)務人員應按照開放權限修改電子病歷，并由修改者電子簽名后方可生效； 3．電子病歷需要第三方認證的，由依法設立的電子認證服務提供者提供電子病歷認證服務；,4．修改電子病歷必須留下痕跡：（1）電子病歷修改時必須保留原電子病歷版式和內(nèi)容；（2）電子病歷的修改必須在病歷文本中顯示標記元素和所修改的內(nèi)容；（3）電子病歷修改時必須標記準確的時間

10、。第十一條　電子病歷的存儲：1．電子病歷的存儲符合病歷安全的要求，便于檢索和調(diào)用；2．電子病歷的存儲采取本地備份、異地備份兩種形式；3．醫(yī)務人員在書寫或修改電子病歷時應及時在本地備份；4．書寫或修改完畢后，該電子病歷信息應即時異地備份；5．實施電子病歷的醫(yī)療機構必須建立異地備份機制。第十二條　電子病歷的利用：1．在保護患者隱私的前提下，電子病歷盡可能地發(fā)揮在醫(yī)教、科研領域的積極作用；2．查閱電子病歷時，醫(yī)療機構內(nèi)部人員

11、和外部人員應該設定否定權限，經(jīng)電子病歷管理部門授權方可查閱；3．打印電子病歷時，按衛(wèi)生部《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》中的要求打??；電子病歷管理部門負責打印指定內(nèi)容，其他任何機構和個人不得擅自打印電子病歷；4．復制電子病歷時，鼓勵醫(yī)療機構的科研人員利用電子病歷，復制電子病歷數(shù)據(jù)需經(jīng)電子病歷管理部門授權。第十三條　電子病歷應當采用電子簽名以確保電子病歷的有效性；電子簽名進入電子病歷信息系統(tǒng)的首次時間，視為電子病歷的生成時間；確認使用自動電

12、子簽名系統(tǒng)的，電子病歷信息系統(tǒng)進入自動電子簽名系統(tǒng)的首次時間，視為電子病歷的生成時間。第十四條　電子病歷采用雙套制方式進行管理。電子病歷必須同步生成內(nèi)容相同的紙質(zhì)病歷，并經(jīng)生成、審核者和/或修改者手工簽名方可生效。 第四章　電子病歷組織機制,兩項關鍵技術體現(xiàn)價值,專門的中間件技術可實現(xiàn)與HIS、LIS、PACS、合理用藥等外部系統(tǒng)的連接，確保臨床信息的完整性病歷內(nèi)容的內(nèi)在含義為計算機“理解”，實現(xiàn)監(jiān)控和利用，同時符合衛(wèi)生部《電子

13、病歷基本架構與數(shù)據(jù)標準》,體溫單,,,表格式護理單的全院應用,移 動 查 房,符合無紙化、無膠片化的要求可方便調(diào)閱歷次就診病歷可方便調(diào)閱各種醫(yī)學資料有利于實行醫(yī)療行為控制與管理可在床邊完成醫(yī)囑下達及記錄上級醫(yī)師查房等便于電子病歷價值的最大程度發(fā)揮,,移動查房,掃描腕帶條形碼識別病人； 電子病歷的延伸； 現(xiàn)場在圖形化界面中快速輸入數(shù)據(jù)，避免轉抄； 通過無線局域網(wǎng)獲取病人基本信息、歷史護理數(shù)據(jù)、醫(yī)

14、囑、費用信息、其他醫(yī)療文件等； 床邊采集的生命體征等數(shù)據(jù)通過無線局域網(wǎng)進入電子病歷系統(tǒng)，自動繪制體溫單； 床邊進行護理評估，形成評估單；,移動床邊護理系統(tǒng),,,移動床邊護理系統(tǒng),醫(yī)囑項目在具體執(zhí)行時才得到電子化確認，并記錄醫(yī)囑的執(zhí)行人和實際執(zhí)行時間等重要信息，同時確認收費；,數(shù)據(jù)安全方面的專門措施；,對護士的工作做出各種提示，盡可能減少護士因繁忙而可能出現(xiàn)的疏漏；,對護士巡視進行確認，便于護理流程的管理；,移動護理的應

15、用,,病歷質(zhì)量控制,支持全院批量病歷檢查支持臨床醫(yī)護人員對病歷進行自我質(zhì)控，杜絕前后內(nèi)容不一致等錯誤根據(jù)臨床路徑自動對醫(yī)療行為進行提示根據(jù)單病種規(guī)范診治指南，提供診斷助決策輔和知識庫,電子病歷質(zhì)控—首次病程錄,對全院危重患者進行篩查,醫(yī)生寫病歷過程中，隨時檢查病歷質(zhì)控。,電子病歷質(zhì)控在院病程錄餅圖,電子病歷質(zhì)控在院危重病人柱狀比較圖,電子病歷質(zhì)控非手術發(fā)熱統(tǒng)計的曲線圖,對全院危急值患者進行篩查,移動護理實時操作記錄巡