骨科病歷書寫ppt課件

1、骨科病歷書寫,,概 述,定義： 病歷，是臨床醫(yī)生根據(jù)問診、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查獲得的資料，經(jīng)過歸納、分析、整理，按照規(guī)定的格式而寫成的；是關(guān)于病人發(fā)病情況，病情發(fā)展變化，轉(zhuǎn)歸和診療情況的系統(tǒng)記錄。,概 述,病歷的重要性： 1）病歷為醫(yī)療、教學(xué)與科研提供重要的基本資料； 2）涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù)； 3）可作為健康保健檔案和醫(yī)療保險(xiǎn)依據(jù)； 4）可作為考核臨床實(shí)際工作能力，

2、評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量、 學(xué)術(shù)水平的內(nèi)容。,概 述,病歷書寫的種類：1.住院期間的病歷 包括：住院病歷、入院記錄、首次病志、病程記錄、 會(huì)診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄、死亡記錄、 手術(shù)記錄、麻醉記錄等。2.門診病歷（包括急診病歷）,病歷書寫的基本要求,嚴(yán)肅認(rèn)真、客觀如實(shí)系統(tǒng)完整、條理清楚語言規(guī)范、描述準(zhǔn)確字跡清晰、切記涂改,完整病歷的格式（一）—住院病歷,（一）一

3、般資料姓名 性別年齡 婚姻民族 職業(yè)籍貫 住址入院時(shí)間 記錄日期病史敘述者

4、 可靠程度,完整病歷的格式（一）—住院病歷,（二）病史 包括：主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)史、生育史、家族史 。 （三）全身體格檢查 包括：頭顱五官、呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、 泌尿生殖系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)與代謝、造血系統(tǒng)、 肌肉與骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、精

5、神狀態(tài)等。 （四）影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 X線、CT、MRI等，是骨傷科臨床檢查、診斷的重要手段。 三大常規(guī)的檢查，一般要求病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成。,完整病歷的格式（一）—住院病歷,（五）診斷依據(jù) 將病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及其它檢查主要資料摘要綜合（六）鑒別診斷 臨床上，疾病千變?nèi)f化，癥狀表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜，需排除其他疾病的可能的診斷。 （七）初步診斷,完整病

6、歷的格式（一）—住院病歷,（八）診療計(jì)劃例如：股骨頸骨折中西醫(yī)結(jié)合診療方案：1.骨科常規(guī)護(hù)理，防褥護(hù)理2.完善入院各項(xiàng)檢查 （血常規(guī)、大便常規(guī)、小便常規(guī)、生化全項(xiàng)、肝炎標(biāo)志物、心電圖、X線、CT)3.治療： 無明顯移位外展嵌插骨折，持續(xù)骨牽引6～8周，保持患肢外展中立位。 內(nèi)收骨折或有移位的股骨頸骨折，先作皮膚牽引或脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，3～7 日后行手術(shù)治療。 4.手術(shù)方法 ①

7、年齡較輕或基底骨折者，常用3枚加壓空心螺紋釘固定 ②65歲以上病人的股骨頭下骨折或經(jīng)頸骨折有明顯移位或旋轉(zhuǎn)者，如全身情況許可，可行 人工股骨頭假體置換術(shù)或人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù),完整病歷的格式（一）—住院病歷,5.骨折三期辯證用藥：（一）初期 1～2周 治法：活血化瘀、理氣止痛 方藥：活血止痛湯，新傷續(xù)斷湯，七厘散，云南白藥，五靈丹等。（二）中

8、期 3～6周 治法：接骨續(xù)筋，和營通絡(luò)。 方藥：桃紅四物湯，接骨丹，五靈丹等。 （三）后期 7周以后 治法：宜補(bǔ)氣養(yǎng)血，補(bǔ)益肝腎。 方藥：壯筋養(yǎng)血湯，六味地黃湯，八珍湯，健步虎潛丸，歸脾丸等.,完整病歷的格式（二）,入院記錄 內(nèi)容同住院病歷,但重點(diǎn)更突出、更簡(jiǎn)要病程記錄

9、 真實(shí)、客觀的記錄病人住院期間的全部病情經(jīng)過會(huì)診記錄 包括會(huì)診醫(yī)師對(duì)病人病史、體征的補(bǔ)充，對(duì)診斷、進(jìn)一步檢查及診療的意見轉(zhuǎn)科記錄 病人住院期間出現(xiàn)其它科情況，經(jīng)有關(guān)科室會(huì)診同意轉(zhuǎn)科后，應(yīng)書寫轉(zhuǎn)科記錄出院記錄死亡記錄,1.起病 起病時(shí)日、緩急，有何誘因及其經(jīng)過情況。2.外傷史 受傷時(shí)間、原因、場(chǎng)所及詳細(xì)經(jīng)過； 受傷時(shí)姿式、位置、身體著地或受暴

10、力方向，有無傷口。 交通事故，尚應(yīng)了解何種車輛及其載重、車速及傷后救治經(jīng)過。 戰(zhàn)傷,應(yīng)了解當(dāng)時(shí)情況及致傷武器。,骨科病歷需特殊記錄的要點(diǎn)—病史方面,3.癥狀 如：疼痛（起因、部位、程度、持續(xù)時(shí)間及影響因素等）、跛行、腫塊、畸形、關(guān)節(jié)僵硬（或攣縮）、無力和功能障礙、全身表現(xiàn)等。4.過去史 如：外傷史、結(jié)核病史及其他感染性疾病史，長期接受藥物治療史（尤其是激素類藥物）、藥物

11、反應(yīng)、過敏、出血傾向等。5.個(gè)人史 如：職業(yè)、經(jīng)歷、勞力及工作情況等。6.家族史 如：家族成員有無結(jié)核、腫瘤、血友病、痛風(fēng)、先天性畸形及遺傳異常情況等病史。,骨科病歷需特殊記錄的要點(diǎn)—病史方面,視診 患肢姿式、步態(tài)，有無跛行，是否扶拐等?；疾坑袩o皮下靜脈怒張、腫脹、瘀斑、瘢痕、色素沉著、竇道、分泌物及其性質(zhì)等。頭、頸、軀干、四肢是否對(duì)稱，脊柱生理彎度有何改變，肢體有無旋轉(zhuǎn)、成角，各關(guān)節(jié)有無屈

12、曲、內(nèi)收、外展、內(nèi)翻、外翻等畸形。注意有無腫、塊肌肉有無萎縮（或肥大）、震顫、肢體末端血運(yùn)情況。,骨科病歷需特殊記錄的要點(diǎn)—體格檢查方面,骨科病歷需特殊記錄的要點(diǎn)—體格檢查方面,觸診 檢查壓痛部位、程度、范圍。患部有無異?；顒?dòng)或異常感覺，如骨摩擦感、捻發(fā)感、肌腱彈跳等。（新鮮骨折不故意做此檢查），肌肉張力如何。有無腫塊，其大小、硬度、移動(dòng)度、波動(dòng)感、界限、局部皮膚溫度等，骨突點(diǎn)的標(biāo)志是否正常。叩診　 有無縱軸叩擊痛（

13、傳導(dǎo)痛）。聽診 關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有無異常響聲、骨傳導(dǎo)音異常。,骨科病歷需特殊記錄的要點(diǎn)—?？铺厥鈾z查,測(cè)量 1.測(cè)量肢體長度 如：上肢長度、下肢長度 2.測(cè)量肢體周徑 選擇肌肉萎縮或腫脹明顯之平面; 測(cè)量健側(cè)對(duì)稱部位的周徑，分別記錄，以資對(duì)比；肢體軸線測(cè)量關(guān)節(jié)活動(dòng)度測(cè)量神經(jīng)系統(tǒng)檢查 排查周圍神經(jīng)損傷,骨科病歷需特殊記錄的要點(diǎn)—專科特殊檢查,（1）頸部檢查例如：頸椎

14、活動(dòng)的檢查分離試驗(yàn)頸椎間孔擠壓試驗(yàn)臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn),（2）腰背部檢查例如：直腿抬高試驗(yàn)拾物試驗(yàn)仰臥挺腹試驗(yàn)背伸試驗(yàn),（3）肩關(guān)節(jié)檢查 例如：搭肩試驗(yàn)（Dugas征）、肱二頭肌抗阻力試驗(yàn)、疼痛弧試驗(yàn)、崗上肌腱斷裂試驗(yàn)等。（4）肘關(guān)節(jié)檢查 例如： 腕伸肌緊張?jiān)囼?yàn)（Mill征）、叩診試驗(yàn)、肘后三角與Hueter線（5）腕和手部 例如：握拳試驗(yàn)、腕三角軟骨擠壓試驗(yàn)

15、、舟狀骨叩擊試驗(yàn)、指淺屈肌試驗(yàn)、指深屈肌試驗(yàn)等。,骨科病歷需特殊記錄的要點(diǎn)—?？铺厥鈾z查,骨科病歷需特殊記錄的要點(diǎn)—?？茩z查方面,（6）骨盆檢查例如：骨盆擠壓試驗(yàn)骨盆分離試驗(yàn)骨盆縱向擠壓試驗(yàn)屈膝屈髖試驗(yàn)髖外展外旋試驗(yàn)梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn),（7）髖關(guān)節(jié)檢查例如：髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮試驗(yàn)髖關(guān)節(jié)過伸試驗(yàn)“望遠(yuǎn)鏡”試驗(yàn)蛙式試驗(yàn)下肢短縮試驗(yàn),骨科病歷需特殊記錄的要點(diǎn)—?？铺厥鈾z查,（8）膝關(guān)節(jié)檢查例如：回旋擠壓試驗(yàn)擠壓研磨試驗(yàn)

16、抽屜試驗(yàn)側(cè)方擠壓試驗(yàn)浮髕試驗(yàn),（9）踝關(guān)節(jié)檢查例如：踝關(guān)節(jié)背伸試驗(yàn)伸踝試驗(yàn),骨科病歷需特殊記錄的要點(diǎn)—手術(shù),（一）術(shù) 前 小 結(jié) 內(nèi) 容 包 括： 1 . 術(shù) 前 診 斷 及 診 斷 依 據(jù) 主 要 病 史 、 檢 查 2 . 手 術(shù) 適 應(yīng) 癥 , 指 征 3 . 術(shù) 前 準(zhǔn) 備 情 況 病 人 的 準(zhǔn)

17、 備 、 手 術(shù) 組 醫(yī) 師 和 特 殊 器 械 的 準(zhǔn) 備 4 . 擬 施 手 術(shù) 方 案 及 具 體 的 手 術(shù) 方 法 病 人 對(duì) 手 術(shù) 耐 受 能 力 的 估 計(jì) 5 . 麻 醉 的 選 擇 6. 對(duì) 術(shù) 中 、 術(shù) 后 可 能 出 現(xiàn) 的 問 題 及 防 治措 施 。,骨科病歷需特殊記錄的要點(diǎn)—手術(shù),（二）術(shù) 前 討論

18、 要 求: 1 . 經(jīng) 治 醫(yī) 生 首 先 報(bào) 告 患 者 主 要 病 史 、 體 檢 、 化 驗(yàn) 及 特 殊 檢 查 的 重 要 發(fā) 現(xiàn) ， 診 斷 依 據(jù) ， 手 術(shù) 適 應(yīng) 癥 ，手 術(shù) 方 案 ， 手 術(shù) 中 可 能 發(fā) 生 的 問 題 ， 提 出 預(yù) 防 和 應(yīng) 采 取 的 措 施 。 2.上 級(jí) 醫(yī) 師 及 領(lǐng) 導(dǎo) 對(duì) 手 術(shù) 的 意 見

19、。 并 向 家 屬 說 明 手 術(shù) 中 可 能 出 現(xiàn) 的 問 題 和 意 外 。 3.記錄家 屬 對(duì) 手 術(shù) 的 態(tài) 度 。 4.所 有 發(fā) 言 者 ， 其 姓 名 前 空 兩 個(gè) 字 ， 發(fā) 言 內(nèi) 容 接 姓 名 之 后 空 一 個(gè) 字 書 寫 ， 不 另 起 一 行 。 5.主 持 者 根 據(jù) 討 論 結(jié)

20、果 ， 做 出 小 結(jié) 并 決 定 是 否 手 術(shù) 及 術(shù) 者 人 選 。,骨科病歷需特殊記錄的要點(diǎn)—手術(shù),（三）手術(shù)記錄內(nèi) 容 包 括: 1. 一 般 項(xiàng) 目 患 者 姓 名 、 性 別 、 科 別 、 病 房 、 床 位 號(hào) 、 住 院 病 歷 號(hào) 或 病 案 號(hào) 2 . 手 術(shù) 日 期 及 時(shí) 間 3. 手 術(shù) 前 診 斷 4

21、. 手 術(shù) 名 稱 5 . 手 術(shù) 后 診 斷 6 . 參 加 手 術(shù) 的 醫(yī) 務(wù) 人 員 7 . 麻 醉 方 法 和 麻 醉 人 員 8 . 麻 醉 前 用 藥 及 術(shù) 中 用 藥,骨科病歷需特殊記錄的要點(diǎn)—手術(shù),（三）手術(shù)記錄 9 . 手 術(shù) 過 程 內(nèi)容包括 : 病 人 體 位 、 皮 膚 消 毒 及

22、 鋪 巾 方 法 ; 手 術(shù) 切 口 、 顯 露 方 法; 探 查 過 程 和 發(fā) 現(xiàn) , 決 定 繼 續(xù) 手 術(shù) 的 依 據(jù) ; 手 術(shù) 的 主 要 步 驟 ; 所 用 縫 線 的 種 類 、 號(hào) 數(shù), 縫 合 方 式 ； 引 流 材 料 及 其 放 置 位 置 和 數(shù) 目 , 吸 出 物 或 取 出 物 名 稱 、 性 質(zhì) 和 數(shù) ； 曾 送 何 種 標(biāo) 本 檢

23、 驗(yàn), 培 養(yǎng) 或 病 理 檢 查 ； 術(shù) 中 及 手 術(shù) 結(jié) 束 時(shí) 病 人 的 情 況 和 麻 醉 效 果 ; 術(shù)中及術(shù)后患者出 血 量 及 輸 血 量 , 輸 液 內(nèi) 容 及 數(shù) 量 等 。 1 0 . 術(shù) 中 如 遇 意 外 ,應(yīng) 詳 細(xì) 記 錄 其 搶 救 措 施 及 過 程 。,骨科病歷需特殊記錄的要點(diǎn)—手術(shù),（四）術(shù)后記錄 要求 參 加 手 術(shù) 的 醫(yī) 師 在 患 者 術(shù)

24、 后 即 時(shí) 完 成 。 內(nèi) 容 包 括： 1. 手 術(shù) 時(shí) 間 ； 2.術(shù) 中 診 斷 ； 3. 麻 醉 方 式 、 手 術(shù) 方 式 、 手 術(shù) 簡(jiǎn) 要 經(jīng) 過 ； 4.術(shù) 后 處 理 措 施 ； 5.術(shù)后 應(yīng) 當(dāng) 特 別 注 意 觀 察 的 事 項(xiàng) 等 ；,骨科病歷書寫中易見的失誤,1.采集病史時(shí)的失誤（一）猜測(cè)誘導(dǎo)式的詢問 例如：醫(yī)生問病人或家

25、屬“當(dāng)時(shí)情況是不是這樣..."（二）簡(jiǎn)單膚淺不深入 例如：忽視重要細(xì)節(jié)：在所受暴力較輕微的情況下發(fā)生骨折，應(yīng)仔細(xì)詢問病史，做全面的輔助檢查，可能是由于腫瘤所致的病理性骨折。(三）未調(diào)查曾接受何種治療例如：開放性骨折是否用過破傷風(fēng)抗毒素、抗生素，外露骨折端有否回納，神經(jīng)血管有否損傷和手術(shù)治療，有否用過止血帶等。,骨科病歷書寫中易見的失誤,2.診斷思維或診斷心理失誤（一）主觀型思維主觀型思維的突出特點(diǎn)是

26、脫離實(shí)際，對(duì)復(fù)雜的臨床癥狀和體征總以自認(rèn)為正確的理由判斷，結(jié)果導(dǎo)致診斷上的失誤。例如：骨盆骨折，由X線分析僅僅是骨折和脫位，但骨盆骨折所發(fā)生的并發(fā)癥有時(shí)比骨折本身嚴(yán)重得多。（二）片面型思維片面思維是對(duì)事物缺乏全面分析的思維方法,對(duì)疾病的診斷以偏概全，如瞎子摸象，將局部認(rèn)為整體。例如：脛骨髁骨折，應(yīng)研究其受傷暴力的性質(zhì)和程度，檢查內(nèi)外側(cè)副韌帶、十字韌帶、髕韌帶、半月板、等有否損傷，動(dòng)脈有否損傷，股骨有否骨折，髖關(guān)節(jié)有否脫位，并排

27、除全身其它部位有否多發(fā)傷。,骨科病歷書寫中易見的失誤,2.診斷思維或診斷心理失誤（三）經(jīng)驗(yàn)型思維經(jīng)驗(yàn)型思維是僅依靠醫(yī)生本人狹隘的經(jīng)驗(yàn)來判斷病情或診斷疾病，但隨著時(shí)代進(jìn)步，某些過去曾是正確的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)在不一定是完全正確的。（四）從眾心理和求全心理從眾心理是在診斷疾病時(shí)不發(fā)揮主觀能動(dòng)性，人云亦云，隨大流。應(yīng)自己獨(dú)立思考，大膽懷疑、仔細(xì)求證。（五）認(rèn)為診斷開始就表示診斷結(jié)束治療的開始，并不意味著診斷的結(jié)束，相反，是診斷正被驗(yàn)證、

28、探索、修正和補(bǔ)充的過程。治療中，要善于發(fā)現(xiàn)曾被掩蓋了的癥狀和體征，及時(shí)修正、補(bǔ)充診斷。,骨科病歷書寫中易見的失誤,3.?？茩z查中的失誤（一）檢查不全面、不系統(tǒng)臨床上，造成誤診的原因主要有未想到、不認(rèn)識(shí)、未查到，必須提高自身業(yè)務(wù)素質(zhì)。（二）依賴X線片、CT或MRI檢查可借助上述檢查來確定骨折或病變部位、范圍、形式及性質(zhì)，但需緊密結(jié)合病史和臨床檢查。（三）不熟悉典型體征和特殊檢查（四）未掌握病理解剖及病理生理特征,骨科

29、病歷書寫中易見的失誤,4.遺漏骨折的合并傷（一）不重視合并傷例如：肱骨髁上骨折合并肱動(dòng)脈損傷，不及時(shí)處理，會(huì)導(dǎo)致截肢的嚴(yán)重后果（二）檢查觀察不細(xì)致骨折后肢體所產(chǎn)生的病理變化并不是立即都表現(xiàn)出來，它是一個(gè)漸進(jìn)的、動(dòng)態(tài)發(fā)展過程，需密切觀察。（三）解剖基礎(chǔ)知識(shí)未充分掌握解剖基礎(chǔ)知識(shí)是骨科醫(yī)生的基本功，熟悉解剖使我們對(duì)好多骨折的合并傷有更清醒的認(rèn)識(shí)。,骨科病歷書寫中易見的失誤,5.病歷記載不真實(shí) 例如：未作某種檢查

30、隨意填寫檢查數(shù)據(jù)； 日常病程記錄憑想象和推測(cè)記錄病情發(fā)展變化;6.病歷記錄不及時(shí)—應(yīng)當(dāng)在法定時(shí)間內(nèi)記載病歷 例如： 入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成； 主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成； 病重患者，至少2天記錄一次病程記錄； 病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄；

31、 搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記； 手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成；,骨科病歷書寫中易見的失誤,7.電子病歷一味復(fù)制，導(dǎo)致各類失誤例如：將其它患者病歷復(fù)制作為模板，但未統(tǒng)一修改姓名、性別、年齡、入院時(shí)間、個(gè)人 史等情況，使同一份病歷中患者資料前后不符； 連續(xù)多天多次病程記錄雷同； 體格檢查套用正常體檢模板，內(nèi)容與病人實(shí)際情況不符

32、； 術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論完全復(fù)制首次病程記錄不做相應(yīng)分析和提煉；8.病歷記錄冗長、思路混亂例如：患者既往病史及治療記錄冗長，未對(duì)已掌握的信息進(jìn)一步歸納、推理和總 結(jié); 對(duì)?？茩z查的記錄混亂無序，一般可按下列次序進(jìn)行記錄：望診-觸診-叩診-聽診-關(guān)節(jié)活動(dòng)-測(cè)定肌力-測(cè)量-特殊試驗(yàn)（特殊檢查）-神經(jīng)功能-血管檢查等。,骨科手術(shù)病人護(hù)理記錄,對(duì)于骨科手術(shù)病人，要詳細(xì)記載以下資料