臨床路徑管理培訓(xùn)課件

1、,臨床路徑管理,大化醫(yī)院 高桂芝2011.6.17,臨床路徑的背景,20世紀(jì)60年代初，美國(guó)人均醫(yī)療費(fèi)用為80美元; 七十年代開(kāi)始，隨著新藥物、新技術(shù)的不斷涌現(xiàn)， 醫(yī)療費(fèi)用急劇上漲; 80年代末，人均醫(yī)療費(fèi)用上漲到1710美元，增加了20多倍。 為了降低失控的醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)，提高衛(wèi)生資源的 利用率。 1983年10月1日美國(guó)以法律的形式確定了 “診斷相關(guān)分類為付款基礎(chǔ)的 定額預(yù)付款制（DRGs—PPS）”

2、。,臨床路徑的背景,1990年，美國(guó)波士頓新英格蘭醫(yī)療中心醫(yī)院選擇了DRG中的部分病種，在患者住院期間，按照預(yù)定的醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃治療病人。結(jié)果發(fā)現(xiàn)這種方式既可縮短患者住院天數(shù)，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，又可以達(dá)到預(yù)期的臨床治療效果。該模式提出并實(shí)施后受到了美國(guó)醫(yī)學(xué)界的高度重視，并逐步得以在醫(yī)療機(jī)構(gòu)廣泛應(yīng)用。此后，人們將此種單病種質(zhì)量和成本管理的診療標(biāo)準(zhǔn)化模式稱之為——臨床路徑,臨床路徑的背景,臨床實(shí)踐證明：實(shí)施臨床路徑確實(shí)有效地控制了醫(yī)療費(fèi)用,改善

3、了醫(yī)療質(zhì)量，得到了較廣泛的普及。現(xiàn)在美國(guó)約有60％的醫(yī)院已得到應(yīng)用。90年代后，臨床路徑相繼傳入日本、英國(guó)、新加坡、澳大利亞、韓國(guó)等國(guó)家和我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)。1998年，四川大學(xué)華西醫(yī)院試行，開(kāi)展6個(gè)科室，33個(gè)病種/手術(shù)的臨床路徑管理。,我國(guó)開(kāi)展臨床路徑情況,2009年底，衛(wèi)生部啟動(dòng)臨床路徑管理試點(diǎn)工作，利用2年左右的時(shí)間，在全國(guó)23個(gè)?。▍^(qū)、市）的110家醫(yī)院開(kāi)展22個(gè)專業(yè)112個(gè)病種的臨床路徑管理試點(diǎn)工作。截至２０１０年底，全

4、國(guó)有３０個(gè)省份共計(jì)１３８３家醫(yī)院的８２９２個(gè)臨床科室開(kāi)展了臨床路徑管理試點(diǎn)，累計(jì)治療病例３６萬(wàn)余例。,我國(guó)開(kāi)展臨床路徑情況,馬曉偉副部長(zhǎng)指出： 我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算一直沿用“按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)”，這種方式的弊端日益顯現(xiàn)，除了誘導(dǎo)過(guò)度醫(yī)療，也難以有效引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供規(guī)范的診療服務(wù)。逐級(jí)改變這種支付方式，實(shí)行按病種付費(fèi)等系列改革勢(shì)在必行 。 ２０１１年臨床路徑管理工作將全面提速，深入開(kāi)展，重點(diǎn)要做好以下工作

5、：細(xì)化內(nèi)容，分級(jí)管理，將部分病種臨床路徑細(xì)化為三級(jí)和二級(jí)醫(yī)院適用的版本；深入推進(jìn)試點(diǎn)工作，繼續(xù)擴(kuò)大試點(diǎn)醫(yī)院范圍，擴(kuò)大試點(diǎn)專業(yè)數(shù)等；針對(duì)重點(diǎn)病種制定路徑，細(xì)化出單病種基本和非基本臨床路徑，對(duì)于基本臨床路徑，要明確規(guī)定治療必需的藥物、檢查項(xiàng)目和治療手段，同時(shí)測(cè)算最高限價(jià)并向社會(huì)公示。,大連市開(kāi)展臨床路徑情況,遼寧省先行試點(diǎn)的四家醫(yī)院之一，大連市中心醫(yī)院 2010年1月啟動(dòng)臨床路徑管理試點(diǎn)工作，3月正式實(shí)施，逐步探索建立臨床路徑管理制度、工作

6、模式、運(yùn)行機(jī)制以及質(zhì)量評(píng)估和持續(xù)改進(jìn)體系。臨床路徑信息化建設(shè)與試點(diǎn)工作同步展開(kāi)，與軟件公司合作研發(fā)出目前最能滿足臨床需求的信息化管理系統(tǒng)。截止2010年12月末全院開(kāi)展24個(gè)專業(yè)32個(gè)科室108個(gè)病種119條路徑，進(jìn)入臨床路徑管理的病例數(shù)為2245例。臨床路徑管理在規(guī)范診療行為、控制醫(yī)療成本、降低醫(yī)療費(fèi)用、提高患者滿意度等方面的作用日益顯著，對(duì)推進(jìn)醫(yī)院改革產(chǎn)生積極而深遠(yuǎn)的影響。,我院臨床路徑開(kāi)展培訓(xùn)情況,2010年5月至大連市中心醫(yī)院進(jìn)

7、行觀摩學(xué)習(xí)，6月份請(qǐng)大連市中心醫(yī)院臨床路徑管理老師對(duì)我院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行了全員培訓(xùn)，7月初業(yè)務(wù)院長(zhǎng)參加了衛(wèi)生部組織的臨床路徑培訓(xùn)班，7月下旬業(yè)務(wù)院長(zhǎng)對(duì)臨床路徑領(lǐng)導(dǎo)小組和質(zhì)量管理委員會(huì)、臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組、臨床路徑實(shí)施小組、個(gè)案管理員進(jìn)行重點(diǎn)培訓(xùn)。臨床路徑實(shí)施準(zhǔn)備階段已經(jīng)基本完成，2010年8月正式開(kāi)始實(shí)施。,我院臨床路徑開(kāi)展情況,根據(jù)大連市衛(wèi)生局相關(guān)文件要求，結(jié)合我院實(shí)際，我院于2010年5月 26日制訂了“大化醫(yī)院關(guān)于試行單病種臨床路徑

8、管理的實(shí)施方案”。方案提出了我院實(shí)行臨床路徑的總體目標(biāo)及具體要求；成立了臨床路徑領(lǐng)導(dǎo)小組和質(zhì)量管理委員會(huì)、臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組、臨床路徑實(shí)施小組，每個(gè)實(shí)施小組設(shè)立了個(gè)案管理員；明確了各部門人員具體分工和職責(zé)。,我院臨床路徑開(kāi)展情況,2010年5月下發(fā)了大化醫(yī)院關(guān)于試行單病種臨床路徑管理的實(shí)施方案首批試點(diǎn)科室及單病種名單如下：內(nèi)一科——急性ST抬高型心肌梗塞、 急性非ST抬高型心肌梗塞內(nèi)二科—

9、— 社區(qū)獲得性肺炎、腦出血內(nèi)三科—— 胃十二指腸潰瘍外 科——急性闌尾炎（闌尾切除術(shù)）,我院臨床路徑開(kāi)展情況,2011年具體實(shí)施路徑管理的病種(8科室19個(gè)單病種）,內(nèi)一科--急性心肌梗塞（ST抬高型、非ST抬高型）、 不穩(wěn)定型心絞痛內(nèi)二科--社區(qū)獲得性肺炎、腦出血、短暫性腦缺血發(fā)作內(nèi)三科---消化性潰瘍病、慢性胃炎（活動(dòng)期)外 科--急性闌尾炎（闌尾切除術(shù)）、腹股溝疝（手術(shù))、

10、 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（手術(shù)）職業(yè)病一科—急性一氧化碳中毒（中度）職業(yè)病二科---刺激性氣體中毒續(xù)發(fā)癥（慢性喘息性支氣管炎急 性發(fā)作）、窒息性氣體中毒后遺癥（神經(jīng)衰弱綜 合征）、職業(yè)性哮喘、燒傷科--下肢燒燙傷1%-5%（Ⅲ度1%-5%）行切削痂植皮術(shù) 、 頸部增生性瘢痕行皮膚擴(kuò)張器植入術(shù)五官科---突發(fā)性耳聾、眼部

11、燒傷,臨床路徑的定義,由醫(yī)療、護(hù)理及相關(guān)專業(yè)人員在疾病診斷明確以后，針對(duì)某種疾病或手術(shù)制定的具有科學(xué)性（或合理性）和時(shí)間順序性的患者照顧計(jì)劃。核心是將某種疾?。ㄊ中g(shù)）所涉及的關(guān)鍵性檢查、治療、護(hù)理等活動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)化，確?；颊咴谡_的時(shí)間、正確的地點(diǎn)，得到正確的診療服務(wù)，以期達(dá)到最佳治療效果。,什么是臨床路徑,臨床路徑是指針對(duì)某一單病種的診斷、治療、康復(fù)和護(hù)理所制定的一個(gè)診療標(biāo)準(zhǔn)化模式，是持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的新的管理模式。它以縮短平均住院日，

12、合理支付醫(yī)療費(fèi)用為特征，按病種設(shè)計(jì)最佳的醫(yī)療和護(hù)理方案，根據(jù)病情合理安排住院時(shí)間和費(fèi)用，不僅可以規(guī)范診療過(guò)程所應(yīng)常規(guī)進(jìn)行的診療操作，減少一些不必要、不合理的診療行為，而且還可以規(guī)范診療行為應(yīng)完成的時(shí)間等，增強(qiáng)了診療活動(dòng)的計(jì)劃性，保證醫(yī)療護(hù)理等措施在既定時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)并達(dá)到預(yù)期的效果，促使醫(yī)療資源的有效利用。,什么是臨床路徑管理,是由醫(yī)院內(nèi)的一群成員， 根據(jù)循證原則,對(duì)某種疾病或手術(shù)方法制定一種治療模式，讓病人由住院到出院都依此模式來(lái)接受

13、治療。路徑完成后再根據(jù)臨床路徑的結(jié)果來(lái)分析、評(píng)估每一個(gè)病人的差異，以避免下一個(gè)病人發(fā)生同樣的差異或錯(cuò)誤，依此方式來(lái)維持或改進(jìn)醫(yī)療的質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為并控制整個(gè)醫(yī)療成本。,臨床路徑管理,就是在病人住院后每天依照臨床路徑的建議治療病人，然后對(duì)照實(shí)際的治療程序和臨床路徑的差異，直到病人出院。最后再由特定的人員分析及評(píng)估差異的原因，作為以后提高醫(yī)療質(zhì)量、修改臨床路徑的參考及避免不必要的醫(yī)療浪費(fèi)。,經(jīng)驗(yàn)型醫(yī)療服務(wù)模式→管理型醫(yī)療服務(wù)模式 傳統(tǒng)型

14、醫(yī)療管理模式→質(zhì)量效益型醫(yī)療管理模式,傳統(tǒng)的醫(yī)療模式是每一位醫(yī)生依據(jù)個(gè)人的臨床經(jīng)驗(yàn)或習(xí)慣進(jìn)行臨床工作,醫(yī)療質(zhì)量難以控制。如果醫(yī)護(hù)人員由于技術(shù)水平不均或臨床工作經(jīng)驗(yàn)不足,治療和護(hù)理過(guò)程中稍有不慎,隨時(shí)有可能造成不良后果，甚至危及生命將直接影響手術(shù)效果及病人的順利康復(fù)。臨床路徑規(guī)范了醫(yī)護(hù)人員群體在醫(yī)院中所采取的主要的、具體的臨床診療措施，并對(duì)診療行為進(jìn)行有效地實(shí)施、監(jiān)測(cè)、記錄和審查等醫(yī)療管理。,模式,現(xiàn)行,醫(yī)生甲,醫(yī)生乙,醫(yī)生丙,患

15、者,,,,甲診治方案,乙診治方案,丙診治方案,醫(yī)院質(zhì)控組織,,,,現(xiàn)行診療模式,醫(yī)生甲,醫(yī)生乙,醫(yī)生丙,患者,,,,臨床路徑方案,醫(yī)院質(zhì)控組織,,臨床路徑管理模式,,,,臨床路徑管理 目前常規(guī)診療,個(gè)性特征 個(gè)性化與共性兼顧 完全個(gè)性化 適用性 病種

16、 病例完整性 住院診療全過(guò)程 多限于疾病住院早期制定者 臨床有關(guān)專家根據(jù)循證醫(yī)學(xué) 主管醫(yī)師制定 有關(guān)數(shù)據(jù)共同制定使用范圍 包括所有住院出院診療服務(wù)活動(dòng) 僅包括有形診療服務(wù)具體用途 促進(jìn)以病人為中心

17、醫(yī)療服務(wù)模式 僅用于病例診療 診療標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、制度化 過(guò)程計(jì)劃質(zhì)量監(jiān)控 醫(yī)院科室個(gè)人三級(jí)治療監(jiān)控網(wǎng)絡(luò) 個(gè)人和科室二級(jí)監(jiān)控 病人也可參與部分環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控,實(shí)施臨床路徑的目的和目標(biāo),1.規(guī)范醫(yī)務(wù)人員行為；2.尋找高質(zhì)量、高效率并符合成本-效益的最佳治療護(hù)理模式 ；3.合理使用醫(yī)療成本、掌控醫(yī)療費(fèi)用；

18、4.加快患者康復(fù)過(guò)程，縮短患者住院天數(shù) 。,臨床路徑管理的益處,患者知情度增加—病情、治療和檢查方案費(fèi)用相對(duì)固定-住院天數(shù)相對(duì)固定縮短每日對(duì)患者的醫(yī)療護(hù)理相對(duì)重視各項(xiàng)處置檢查“綠色通道”----要求臨床科室在各項(xiàng)檢查申請(qǐng)單上蓋“臨床路徑”印章，優(yōu)先安排檢查治療和出報(bào)告等,臨床路徑管理的益處,對(duì)主治及以上醫(yī)師而言 大部分病例納入臨床路徑進(jìn)行集中管理，可以有更多的時(shí)間和精力研究疑難復(fù)雜病癥，促進(jìn)自身業(yè)務(wù)水平的提高。對(duì)住院醫(yī)

19、師而言 可作為臨床訓(xùn)練的教學(xué)指引，更快的掌握診療流程和規(guī)范。對(duì)護(hù)理人員而言 可由臨床路徑預(yù)先得知對(duì)患者應(yīng)提供的護(hù)理服務(wù)，使護(hù)理活動(dòng)更具規(guī)范性。對(duì)患者而言 可得到高品質(zhì)的醫(yī)療照護(hù)、縮短住院日、減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、降低并發(fā)癥,臨床路徑實(shí)施的意義,醫(yī)療管理模式發(fā)展進(jìn)步的必然趨勢(shì) 深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容 持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和保障醫(yī)療安全的有力舉措控制不合理醫(yī)療費(fèi)用、合理利用醫(yī)療資源的有益嘗試,臨床路徑管理的作

20、用和意義,1、控制醫(yī)療成本，提高醫(yī)療資源利用效率2、保證醫(yī)療服務(wù)的系統(tǒng)性和完整性，提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，保障醫(yī)療安全3、促進(jìn)醫(yī)患溝通，提高患者滿意度。4、提高醫(yī)院管理水平，促進(jìn)醫(yī)療事業(yè)可持續(xù)發(fā)展5、對(duì)護(hù)理人員而言：可由臨床路徑預(yù)先得知對(duì)患者應(yīng)提供的護(hù)理服務(wù)，使護(hù)理活動(dòng)更具規(guī)范性。,如何施行臨床路徑,成立臨床路徑領(lǐng)導(dǎo)小組和質(zhì)量管理委員會(huì)： 由醫(yī)院院長(zhǎng)和分管醫(yī)療工作的副院長(zhǎng)分別擔(dān)任正、副組長(zhǎng)擔(dān)任。相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人和相關(guān)臨床科主任

21、、護(hù)士長(zhǎng)任成員。履行以下職責(zé)：（1）制定本醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑開(kāi)發(fā)與實(shí)施的規(guī)劃和相關(guān)制度；（2）協(xié)調(diào)臨床路徑開(kāi)發(fā)與實(shí)施過(guò)程中遇到的問(wèn)（3）確定實(shí)施臨床路徑的病種；（4）審核臨床路徑文本； （5）組織臨床路徑相關(guān)的培訓(xùn)工作； （6）審核臨床路徑的評(píng)價(jià)結(jié)果與改進(jìn)措施。,如何施行臨床路徑,成立臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組： 由分管醫(yī)療工作的副院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)成員組成指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組。履行以下職責(zé)：（1）對(duì)臨床路徑

22、的開(kāi)發(fā)、實(shí)施進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)；（2）制定臨床路徑的評(píng)價(jià)指標(biāo)和評(píng)價(jià)程序；（3）對(duì)臨床路徑的實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)價(jià)和分析；（4）根據(jù)評(píng)價(jià)分析結(jié)果提出臨床路徑管理的改進(jìn)措施。,如何施行臨床路徑,成立科室臨床路徑實(shí)施小組： 由臨床科室科主任任組長(zhǎng)，臨床科室醫(yī)療、護(hù)理人員和相關(guān)科室的醫(yī)務(wù)人員任成員。履行以下職責(zé)：（1）負(fù)責(zé)臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和整理；（2）負(fù)責(zé)提出科室臨床路徑病種選擇建議，并同藥劑、檢驗(yàn)及財(cái)務(wù)等部門共同制定臨床路徑

23、的文本；（3）結(jié)合臨床路徑實(shí)施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議；（4）參與臨床路徑實(shí)施效果評(píng)價(jià)與分析，并根據(jù)臨床路徑實(shí)施的實(shí)際情況對(duì)科室醫(yī)療資源進(jìn)行合理調(diào)整。,如何施行臨床路徑,實(shí)施小組設(shè)立個(gè)案管理員 由臨床科室主治醫(yī)師（或副主任）、主班護(hù)士擔(dān)任。（1）負(fù)責(zé)實(shí)施小組與委員會(huì)、指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組的日常聯(lián)絡(luò)；（2）指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析病人變異情況；（3）指導(dǎo)每日臨床路徑診療項(xiàng)目的實(shí)施，加強(qiáng)與患者溝通（4）根據(jù)臨床路徑實(shí)施情況，定期匯總、

24、分析本科室醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨床路徑修訂的建議，并向?qū)嵤┬〗M報(bào)告。（5）負(fù)責(zé)查核項(xiàng)目執(zhí)行情況和臨床路徑的進(jìn)度，及時(shí)向科主任護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)，與相關(guān)職能部門溝通。,如何施行臨床路徑,,各部門分工及職責(zé)醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織臨床科室科主任制定醫(yī)師臨床路徑，并按計(jì)劃組織實(shí)施護(hù)理部組織護(hù)士長(zhǎng)制定護(hù)理臨床路徑（包括患者告知單)，并組織實(shí)施醫(yī)?？曝?fù)責(zé)合規(guī)收費(fèi)的實(shí)時(shí)監(jiān)控，微機(jī)室負(fù)責(zé)電腦信息技術(shù)保障工作 院辦負(fù)責(zé)社會(huì)公告及宣傳工作病案室負(fù)責(zé)相關(guān)病案信息收集、統(tǒng)計(jì)

25、工作職教部負(fù)責(zé)組織人員培訓(xùn)藥劑科負(fù)責(zé)監(jiān)測(cè)合理用藥，在保證質(zhì)量基礎(chǔ)上降低用藥成本，協(xié)助處理與藥物有關(guān)的變異。檢驗(yàn)科、放射科、功能科等對(duì)臨床路徑檢查項(xiàng)目給予優(yōu)先檢查，及時(shí)報(bào)告醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)負(fù)責(zé)單病種路徑管理的綜合考評(píng)，定期閱讀變異分析報(bào)告，提議討論需要改良服務(wù)的項(xiàng)目。,臨床路徑臨床科主任的職責(zé),1.決定病人是否進(jìn)入或退出臨床路徑。2. 隨時(shí)指導(dǎo)下級(jí)工作，保證臨床路徑的有效實(shí)施。3. 查房時(shí)檢查病人治療情況與臨床路徑的

26、符合情況， 講評(píng)臨床路徑的完成情況，對(duì)有意義的變異進(jìn)行 講解和說(shuō)明。4.對(duì)實(shí)施中有爭(zhēng)議的變異進(jìn)行判斷，決定解決方案。5. 對(duì)標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑提出修改意見(jiàn)。制定臨床路徑中 與醫(yī)療相關(guān)的措施。,臨床路徑臨床主治醫(yī)師的職責(zé),1.每天巡查時(shí)對(duì)病人康復(fù)進(jìn)度評(píng)估，判斷是否符合路徑的預(yù)期進(jìn)度要求，檢查臨床路徑表內(nèi)診療項(xiàng)目的執(zhí)行情況，對(duì)不正確的變異及時(shí)糾正。2.每周查房時(shí)點(diǎn)評(píng)臨床路徑的完成情況。教學(xué)查房時(shí)對(duì)有意義的變異進(jìn)行講解和說(shuō)明

27、。3.組織病區(qū)住院醫(yī)師進(jìn)行臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)治療路徑教學(xué)，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師正確使用臨床標(biāo)準(zhǔn)治療路徑。4.及時(shí)完成變異記錄單和分析報(bào)告表，病例個(gè)案評(píng)價(jià)分析表。,臨床路徑,臨床住院醫(yī)生的職責(zé) 1.按照臨床路徑表內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)囑中注明的診療項(xiàng)目計(jì)劃執(zhí)行，每日查房并對(duì)進(jìn)行病人的康復(fù)進(jìn)度評(píng)估，判斷是否合乎臨床路徑的預(yù)期進(jìn)度 。2. 發(fā)現(xiàn)不符合情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告主治醫(yī)師并商討是否繼續(xù)按臨床路徑進(jìn)行治療，應(yīng)在醫(yī)囑下達(dá)后告知主班責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士并說(shuō)明原

28、因，同時(shí)向病人進(jìn)行必要的解釋和說(shuō)明。,臨床護(hù)士的職責(zé),（1）在臨床路徑的計(jì)劃階段，負(fù)責(zé)相關(guān)資料的收集；（2）依據(jù)護(hù)理程序，討論與確定與護(hù)理服務(wù)相關(guān)的部分準(zhǔn)備好臨床路徑表等；（3）監(jiān)測(cè)臨床路徑表上應(yīng)執(zhí)行的項(xiàng)目；（4）負(fù)責(zé)病人的活動(dòng)、飲食和相關(guān)的護(hù)理措施；（5）協(xié)助和協(xié)調(diào)病人按時(shí)完成項(xiàng)目； （6）記錄和評(píng)價(jià)是否達(dá)到預(yù)期結(jié)果；（7）負(fù)責(zé)提供病人與家屬的健康教育；（8）協(xié)定和執(zhí)行出院計(jì)劃；（9）有變異時(shí)仔細(xì)記錄變異，與護(hù)士長(zhǎng)和醫(yī)

29、生討論并加以處理。,如何施行臨床路徑制定臨床路徑表單,根據(jù)衛(wèi)生部制定的臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程，參考臨床診療指南和操作規(guī)范，借鑒其他醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)，制定我院標(biāo)準(zhǔn)化—細(xì)化—本地化的臨床路徑,臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程,1、臨床路徑準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：符合診斷依據(jù)、診斷明確、沒(méi)有嚴(yán)重的合并癥、能夠按照路徑的設(shè)計(jì)流程和預(yù)計(jì)時(shí)間完成診療項(xiàng)目的患者。2、退出標(biāo)準(zhǔn)：（1）在實(shí)施過(guò)程中，患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要轉(zhuǎn)入其它科室實(shí)施治療。（2）在實(shí)施過(guò)程中，患者要出院、轉(zhuǎn)

30、院或改變質(zhì)量方式而不得不中止臨床路徑診療流程。（3）由于入院前檢查檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告不準(zhǔn)確或其他原因，導(dǎo)致入院第一診斷有誤而進(jìn)入臨床路徑診療流程的患者。,臨床路徑表單,1、臨床路徑表單（醫(yī)師篇）2、臨床路徑表單（護(hù)理篇）3、臨床路徑患者告知書(shū)4、標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)囑單（長(zhǎng)囑）5、標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)囑單（臨囑）6、臨床路徑變異記錄單7、患者滿意度調(diào)查表,如何實(shí)施臨床路徑臨床路徑表單,舉例說(shuō)明內(nèi)一科---不穩(wěn)定型心絞痛燒傷科---頸部增生性瘢痕（皮

31、膚擴(kuò)張器置入術(shù)）,臨床路徑變異記錄單,變異是指病人在接受診療服務(wù)的過(guò)程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過(guò)程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。是指病人的治療結(jié)果或醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療護(hù)理行為不符合標(biāo)準(zhǔn)治療路徑的預(yù)期要求。由于病人的個(gè)體差異性和治療結(jié)果的不可預(yù)測(cè)性，發(fā)生變異被允許的。但變異率不應(yīng)超過(guò)40%，其中不可控性變異不應(yīng)超過(guò)20%（病人因素）,臨床路徑變異的處理,（1）記錄：應(yīng)及時(shí)將變異情況記錄在變異記錄單內(nèi)；記錄應(yīng)當(dāng)真實(shí)、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)明；

32、經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)與個(gè)案管理員交換意見(jiàn)，共同分析變異原因并制訂處理措施。（2）報(bào)告：經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向?qū)嵤┬〗M報(bào)告變異原因和處理措施，并與科室相關(guān)人員交換意見(jiàn)，并提出解決或修正變異的方法。（3）討論：對(duì)于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論，找出變異的原因，提出處理意見(jiàn)；也可以通過(guò)討論、查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料探索解決或修正變異的方法。對(duì)于臨床路徑中出現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變異，應(yīng)組織相關(guān)的專家進(jìn)行重點(diǎn)討論。,臨床路徑管理結(jié)果評(píng)估評(píng)價(jià)指標(biāo),（1）住院天數(shù)；（2

33、）醫(yī)療費(fèi)用：病人的平均住院費(fèi)用；（3）臨床結(jié)果；（4）病人/家屬的滿意度；（5）工作人員的滿意度；（6）平均住院日；（7）病人的并發(fā)癥發(fā)生率；（8）病人再住院率。,實(shí)施結(jié)果評(píng)估與評(píng)價(jià),非手術(shù)病人評(píng)價(jià)應(yīng)包括以下內(nèi)容：1.并發(fā)癥發(fā)生情況；不良事件（壓瘡、跌倒、墜床、管路脫落等）；2.主要藥物選擇合理(用藥安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性及適當(dāng)性)；3.住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用；4.住院天數(shù)、病人轉(zhuǎn)歸情況，二周內(nèi)因相同原因非

34、計(jì)劃再住院；5.健康教育知曉情況評(píng)價(jià)；6.患者滿意度（包括醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)態(tài)度、治療效果、合理檢查、合理受費(fèi)等）。,實(shí)施結(jié)果評(píng)估與評(píng)價(jià),手術(shù)病人的評(píng)價(jià)應(yīng)包括以下內(nèi)容：1.預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用（應(yīng)用的類型、術(shù)前術(shù)中用藥時(shí)間、用藥天數(shù)）2.非計(jì)劃重返手術(shù)室次數(shù)及原因3.手術(shù)后并發(fā)癥（肺栓塞、深靜脈血栓、敗血癥、肺部感染等）；不良事件（壓瘡、跌倒、墜床、管路脫落等）4. 醫(yī)院感染重點(diǎn)（呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、靜脈導(dǎo)管致血行感染、留置導(dǎo)尿管致泌

35、尿系感染、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)與切口感染等）5.住院天數(shù)、手術(shù)前住院天數(shù)、6.住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用7.病人轉(zhuǎn)歸情況8.健康教育知曉情況評(píng)價(jià)9.患者滿意度（包括醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)態(tài)度、治療效果、合理檢查、合理受費(fèi)等）。,臨床路徑單病種費(fèi)用監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)指標(biāo),單病種工作量單病種平均住院天數(shù)、術(shù)前平均住院天數(shù)單病種住院病人人數(shù)占該病種住院總?cè)藬?shù)的比例單病種醫(yī)療費(fèi)用、次均費(fèi)用、日均費(fèi)用病種費(fèi)用構(gòu)成藥品費(fèi)用占比重費(fèi)用比例抗生素費(fèi)

36、用占病種費(fèi)用比例高值耗材占病種費(fèi)用比例大型設(shè)備檢查費(fèi)用占病種費(fèi)用比例檢查費(fèi)占比重費(fèi)用比例,臨床路徑評(píng)價(jià)與反饋,科室臨床路徑實(shí)施小組要每季度統(tǒng)計(jì)病種評(píng)價(jià)相關(guān)指標(biāo)的數(shù)據(jù)，提出改進(jìn)方案，并上報(bào)院臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組。院臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組要每季度對(duì)臨床路徑實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)價(jià)分析，并提出質(zhì)量改進(jìn)建議。科室臨床路徑實(shí)施小組要根據(jù)質(zhì)量改進(jìn)建議，制定質(zhì)量改進(jìn)方案并及時(shí)上報(bào)指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組。,實(shí)施過(guò)程評(píng)估與評(píng)價(jià),1. 相關(guān)制度的制定 2.臨床

37、路徑文本的制定 3.臨床路徑實(shí)施的記錄、變異和處理記錄、 4.臨床路徑表的填寫、 5.病人退出臨床路徑的記錄等。,實(shí)施結(jié)果評(píng)估與評(píng)價(jià),修正與改良 臨床路徑的宗旨是為患者提供最佳的服務(wù)，因此每一次每一種疾病的臨床路徑實(shí)施后，都應(yīng)根據(jù)對(duì)其評(píng)價(jià)的結(jié)果，及時(shí)加以修改和補(bǔ)充。 追蹤與評(píng)價(jià) 除了臨床路徑的預(yù)期結(jié)果需要不斷監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)外，臨床路徑應(yīng)隨著醫(yī)學(xué)與社會(huì)的發(fā)展而不斷發(fā)展，因此對(duì)某一病種與

38、其臨床路徑也需要進(jìn)行不斷的追蹤與評(píng)價(jià)。,臨床路徑管理文件夾內(nèi)容:,,（1）臨床路徑管理相關(guān)文件和資料 臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 臨床路徑表單（醫(yī)師版、護(hù)理版、患者版） 臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑單（長(zhǎng)囑、臨囑） 臨床路徑變異記錄單---臨床路徑變異分析報(bào)告 臨床路徑患者滿意度調(diào)查表--滿意度評(píng)價(jià)報(bào)告

39、 臨床路徑病例個(gè)案評(píng)價(jià)分析報(bào)告（2）臨床路徑管理相關(guān)培訓(xùn)資料和記錄（3）臨床路徑管理病例登記本（4）臨床路徑交接班記錄本,臨床路徑實(shí)施流程,（1）經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，科室個(gè)案管理員和科室主任、主治醫(yī)師對(duì)住院患者進(jìn)行臨床路徑的準(zhǔn)入評(píng)估。（2）符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，按照臨床路徑確定的診療流程實(shí)施診療，根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表單和標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)囑單開(kāi)具診療項(xiàng)目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務(wù)的計(jì)劃，并將評(píng)估結(jié)果和實(shí)施方案通知相關(guān)護(hù)理組

40、。（3）臨床路徑表單（醫(yī)師版）中的項(xiàng)目完成后，執(zhí)行醫(yī)師應(yīng)在相應(yīng)的簽名欄簽名。,臨床路徑實(shí)施流程,（4）相關(guān)護(hù)理組向患者發(fā)放臨床路徑患者告知單，在為患者作入院介紹時(shí)，向其詳細(xì)介紹其住院期間的診療計(jì)劃（包括術(shù)前注意事項(xiàng)）以及需要給予配合的內(nèi)容。（5）經(jīng)治醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士根據(jù)當(dāng)天診療服務(wù)完成情況及病情的變化，對(duì)當(dāng)日的變異情況進(jìn)行分析、處理，并做好記錄。,四種退出臨床路徑情況,出現(xiàn)以下情況時(shí)，患者應(yīng)當(dāng)退出臨床路徑：（1）在實(shí)施臨床路徑的過(guò)程

41、中，患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要轉(zhuǎn)入其它科室實(shí)施治療的；（2）在實(shí)施臨床路徑的過(guò)程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑的；（3）發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進(jìn)入臨床路徑的；（4）患者出現(xiàn)嚴(yán)重的醫(yī)療相關(guān)感染等情況不適應(yīng)繼續(xù)完成臨床路徑的。,緊急情況警告值管理制度,警告值是指患者在臨床路徑治療過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重異常情況，處于危險(xiǎn)邊緣，應(yīng)迅速給予患者有效干預(yù)措施和治療。,臨床路徑管理工作方案,科室醫(yī)療小組和個(gè)案管理員對(duì)住院患者進(jìn)行臨

42、床路徑準(zhǔn)入的評(píng)估，報(bào)告科主任，對(duì)符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，在長(zhǎng)期醫(yī)囑單上下達(dá)“病種質(zhì)控”的醫(yī)囑，表示該患者進(jìn)入臨床路徑。執(zhí)行醫(yī)囑的護(hù)士需通知責(zé)任護(hù)士。對(duì)因各種原因需要退出臨床路徑的，經(jīng)科室醫(yī)療小組和科主任同意，可將長(zhǎng)期醫(yī)囑單“病種質(zhì)控”的醫(yī)囑停止，并將該評(píng)估結(jié)果通知責(zé)任護(hù)士。,臨床路徑管理工作方案,責(zé)任醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士在接診患者時(shí)，與該患者及家屬溝通其住院期間的診療計(jì)劃、住院天數(shù)、術(shù)前注意事項(xiàng)和需要給予配合的相關(guān)內(nèi)容。并發(fā)放臨床路徑患者告知書(shū)。,

43、臨床路徑管理工作方案,責(zé)任醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士要按照臨床路徑單醫(yī)師版和護(hù)理版的服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行診療護(hù)理，在項(xiàng)目完成后逐項(xiàng)在項(xiàng)目前空格“□”內(nèi)打勾“√”，不能空項(xiàng)，執(zhí)行者在相應(yīng)的簽名欄內(nèi)簽名。將醫(yī)師版和護(hù)理版的臨床路徑單納入病歷管理中，住院期間可放置于體溫單之前，出院時(shí)將臨床路徑單放置于“長(zhǎng)期醫(yī)囑單之前、特護(hù)記錄之后”。,臨床路徑管理工作方案,責(zé)任醫(yī)師對(duì)當(dāng)日有變異的情況，及時(shí)記錄于變異記錄單上，住院期間放在“臨床路徑單之后、體溫單之前”，出院時(shí)將

44、變異記錄單存放于科內(nèi)臨床路徑管理檔案盒內(nèi)，以利于分析變異的原因和提出解決的辦法。科室臨床路徑管理小組每季度根據(jù)變異分析記錄單做出變異分析報(bào)告，以利于提出修訂臨床路徑方案。,臨床路徑管理工作方案,責(zé)任醫(yī)師：患者出院時(shí)在出院病歷首頁(yè)左上角的數(shù)字方框內(nèi)的“8”上打勾“√”，提示該病歷進(jìn)入過(guò)“臨床路徑”，以利于病歷質(zhì)控信息采集。責(zé)任護(hù)士：患者出院時(shí)收回患者版臨床路徑單，同時(shí)讓患者填寫臨床路徑患者滿意度調(diào)查表，收回后放置于科內(nèi)臨床路徑管理盒中

45、，以利于以后做出分析報(bào)告。,臨床路徑管理工作方案,科室臨床路徑實(shí)施小組針對(duì)科內(nèi)開(kāi)展臨床路徑情況每季度進(jìn)行一次總結(jié)分析，記錄于科室質(zhì)控活動(dòng)記錄中，并寫出評(píng)價(jià)報(bào)告上交醫(yī)務(wù)科和護(hù)理部醫(yī)務(wù)科和護(hù)理部每季度對(duì)科室開(kāi)展臨床路徑管理情況進(jìn)行檢查，根據(jù)檢查結(jié)果，對(duì)科室臨床路徑實(shí)施效果進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，向分管院長(zhǎng)報(bào)告并向科室反饋。信息科、病案室每季度將進(jìn)入臨床路徑的《單病種費(fèi)用檢測(cè)和評(píng)估指標(biāo)》中的效率、效益指標(biāo)上報(bào)醫(yī)務(wù)科和分管院長(zhǎng)。臨床路徑評(píng)價(jià)小組針對(duì)

46、全院開(kāi)展臨床路徑管理情況，定期召開(kāi)經(jīng)驗(yàn)交流和分析評(píng)價(jià)會(huì)，不斷完善臨床路徑，提高臨床路徑管理水平。,臨床路徑管理具體工作時(shí)間表,2010年5—7月計(jì)劃準(zhǔn)備組織培訓(xùn)階段2010年8月—至今 具體實(shí)施階段2011年5-6月 經(jīng)驗(yàn)總結(jié)評(píng)價(jià)、修訂路徑2011年7月—12月 深入開(kāi)展臨床路徑2012年1月-3月總結(jié)、制定下步工作方案,中國(guó)臨床路徑網(wǎng),WWW.CH-CP.ORG.CN,《中國(guó)臨床路徑》雜志創(chuàng)刊,,謝謝,Thank You