stemi診斷和治療指南ppt課件

1、2015急性ST抬高型心肌梗死的診治指南,1,一、心肌梗死分型 我國(guó)推薦使用第三版"心肌梗死全球定義" [1,2]，將心肌梗死分為5型。,1型：自發(fā)性心肌梗死 2型：繼發(fā)于心肌氧供需失衡的心肌梗死3型：心臟性猝死。 4a型： PCI相關(guān)心肌梗死4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死5型：CABG)相關(guān)心肌梗死。。,2,1型：自發(fā)性心肌梗死。,由于動(dòng)脈粥樣斑塊破裂、潰瘍、裂紋、糜爛或夾層，引起一支或多支冠狀動(dòng)脈血

2、栓形成，導(dǎo)致心肌血流減少或遠(yuǎn)端血小板栓塞伴心肌壞死?；颊叽蠖嘤袊?yán)重的冠狀動(dòng)脈病變，少數(shù)患者冠狀動(dòng)脈僅有輕度狹窄甚至正常。,3,2型：繼發(fā)于心肌氧供需失衡的心肌梗死。,除冠狀動(dòng)脈病變外的其他情形引起心肌需氧與供氧失平衡，導(dǎo)致心肌損傷和壞死，例如冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮功能異常、冠狀動(dòng)脈痙攣或栓塞、心動(dòng)過(guò)速/過(guò)緩性心律失常、貧血、呼吸衰竭、低血壓、高血壓伴或不伴左心室肥厚。,4,3型：心臟性猝死。,心臟性死亡伴心肌缺血癥狀和新的缺血性心電圖改變或左束支

3、阻滯，但無(wú)心肌損傷標(biāo)志物檢測(cè)結(jié)果,5,4a型：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)相關(guān)心肌梗死。,基線心臟肌鈣蛋白(cardiac troponin, cTn)正常的患者在PCI后cTn升高超過(guò)正常上限5倍；或基線cTn增高的患者，PCI術(shù)后cTn升高≥20%，然后穩(wěn)定下降。同時(shí)發(fā)生：(1)心肌缺血癥狀；(2)心電圖缺血性改變或新發(fā)左束支阻滯；(3)造影示冠狀動(dòng)脈主支或分支

4、阻塞或持續(xù)性慢血流或無(wú)復(fù)流或栓塞；(4)新的存活心肌喪失或節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常的影像學(xué)表現(xiàn)。,6,4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死。,冠狀動(dòng)脈造影或尸檢發(fā)現(xiàn)支架植入處血栓性阻塞，患者有心肌缺血癥狀和(或)至少1次心肌損傷標(biāo)志物高于正常上限。,7,5型：外科冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting, CABG)相關(guān)心肌梗死。,基線cTn正常患者，CABG后cTn升高超過(guò)正常上限10倍，同時(shí)發(fā)生：(

5、1)新的病理性Q波或左束支阻滯；(2)血管造影提示新的橋血管或自身冠狀動(dòng)脈阻塞；(3)新的存活心肌喪失或節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常的影像學(xué)證據(jù)。本指南主要闡述1型心肌梗死(即缺血相關(guān)的自發(fā)性急性STEMI)的診斷和治療。,8,二、STEMI的診斷和危險(xiǎn)分層,一臨床評(píng)估1．病史采集： 重點(diǎn)詢問(wèn)胸痛和相關(guān)癥狀。STEMI的典型癥狀為胸骨后或心前區(qū)劇烈的壓榨性疼痛(通常超過(guò)10～20 min)，可向左上臂、下頜、頸部、背或肩部放射；常伴有惡心、嘔

6、吐、大汗和呼吸困難等；含硝酸甘油不能完全緩解。應(yīng)注意不典型疼痛部位和表現(xiàn)及無(wú)痛性心肌梗死(特別是女性、老年、糖尿病及高血壓患者)。既往史包括冠心病史(心絞痛、心肌梗死、CABG或PCI)、高血壓、糖尿病、外科手術(shù)或拔牙史，出血性疾病(包括消化性潰瘍、腦血管意外、大出血、不明原因貧血或黑便)、腦血管疾病(缺血性卒中、顱內(nèi)出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血)以及抗血小板、抗凝和溶栓藥物應(yīng)用史。2．體格檢查： 應(yīng)密切注意生命體征。觀察患者的一般狀態(tài)，有無(wú)

7、皮膚濕冷、面色蒼白、煩躁不安、頸靜脈怒張等；聽診有無(wú)肺部啰音、心律不齊、心臟雜音和奔馬律；評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)體征。建議采用Killip分級(jí)法評(píng)估心功能(表1)。,9,(二)實(shí)驗(yàn)室檢查,1．心電圖： 對(duì)疑似STEMI的胸痛患者，應(yīng)在首次醫(yī)療接觸(first medical contact, FMC)后10 min內(nèi)記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖[下壁和(或)正后壁心肌梗死時(shí)需加做V3R～V5R和V7～V9導(dǎo)聯(lián)]。典型的STEMI早期心電圖表現(xiàn)為ST段弓背向

8、上抬高(呈單向曲線)伴或不伴病理性Q波、R波減低(正后壁心肌梗死時(shí)，ST段變化可以不明顯)。超急期心電圖可表現(xiàn)為異常高大且兩支不對(duì)稱的T波。首次心電圖不能明確診斷時(shí)，需在10～30 min后復(fù)查。與既往心電圖進(jìn)行比較有助于診斷。左束支阻滯患者發(fā)生心肌梗死時(shí)，心電圖診斷困難，需結(jié)合臨床情況仔細(xì)判斷。建議盡早開始心電監(jiān)測(cè)，以發(fā)現(xiàn)惡性心律失常。2．血清心肌損傷標(biāo)志物：cTn是診斷心肌壞死最特異和敏感的首選心肌損傷標(biāo)志物，通常在STEMI癥

9、狀發(fā)生后2～4 h開始升高，10～24 h達(dá)到峰值，并可持續(xù)升高7～14 d。肌酸激酶同工酶(CK-MB)對(duì)判斷心肌壞死的臨床特異性較高，STEMI時(shí)其測(cè)值超過(guò)正常上限并有動(dòng)態(tài)變化。溶栓治療后梗死相關(guān)動(dòng)脈開通時(shí)CK-MB峰值前移(14 h以內(nèi))。CK-MB測(cè)定也適于診斷再發(fā)心肌梗死。肌紅蛋白測(cè)定有助于STEMI早期診斷，但特異性較差。3．影像學(xué)檢查： 超聲心動(dòng)圖等影像學(xué)檢查有助于對(duì)急性胸痛患者的鑒別診斷和危險(xiǎn)分層(Ⅰ，C)。 必

10、須指出，癥狀和心電圖能夠明確診斷STEMI的患者不需等待心肌損傷標(biāo)志物和(或)影像學(xué)檢查結(jié)果，而應(yīng)盡早給予再灌注及其他相關(guān)治療。,10,鑒別診斷,STEMI應(yīng)與主動(dòng)脈夾層、急性心包炎、急性肺動(dòng)脈栓塞、氣胸和消化道疾病(如反流性食管炎)等引起的胸痛相鑒別。向背部放射的嚴(yán)重撕裂樣疼痛伴有呼吸困難或暈厥，但無(wú)典型的STEMI心電圖變化者，應(yīng)警惕主動(dòng)脈夾層。急性心包炎表現(xiàn)發(fā)熱、胸膜刺激性疼痛，向肩部放射，前傾坐位時(shí)減輕，部分患者可聞及心包摩

11、擦音，心電圖表現(xiàn)PR段壓低、ST段呈弓背向下型抬高，無(wú)鏡像改變。肺栓塞常表現(xiàn)為呼吸困難，血壓降低，低氧血癥。氣胸可以表現(xiàn)為急性呼吸困難、胸痛和患側(cè)呼吸音減弱。消化性潰瘍可有胸部或上腹部疼痛，有時(shí)向后背放射，可伴暈厥、嘔血或黑便。急性膽囊炎可有類似STEMI癥狀，但有右上腹觸痛。這些疾病均不出現(xiàn)STEMI的心電圖特點(diǎn)和演變過(guò)程。,11,(三)危險(xiǎn)分層 危險(xiǎn)分層是一個(gè)連續(xù)的過(guò)程，需根據(jù)臨床情況不斷更新最初的評(píng)估。,高齡、女性、Kill

12、ip分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)、既往心肌梗死史、心房顫動(dòng)(房顫)、前壁心肌梗死、肺部啰音、收縮壓100次/min、糖尿病、cTn明顯升高等是STEMI患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。溶栓治療失敗、伴有右心室梗死和血液動(dòng)力學(xué)異常的下壁STEMI患者病死率增高。合并機(jī)械性并發(fā)癥的STEMI患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增大。冠狀動(dòng)脈造影可為STEMI風(fēng)險(xiǎn)分層提供重要信息。,12,三、STEMI的急救流程 早期、快速和完全地開通梗死相關(guān)動(dòng)脈是改善STEMI患者預(yù)后的關(guān)鍵

13、,1．縮短自發(fā)病至FMC的時(shí)間： 應(yīng)通過(guò)健康教育和媒體宣傳，使公眾了解急性心肌梗死的早期癥狀。教育患者在發(fā)生疑似心肌梗死癥狀(胸痛)后盡早呼叫"120"急救中心、及時(shí)就醫(yī)，避免因自行用藥或長(zhǎng)時(shí)間多次評(píng)估癥狀而延誤治療[8,9]。縮短發(fā)病至FMC的時(shí)間、在醫(yī)療保護(hù)下到達(dá)醫(yī)院可明顯改善STEMI的預(yù)后(Ⅰ，A)[10,11,12]。,13,2．縮短自FMC至開通梗死相關(guān)動(dòng)脈的時(shí)間：,建立區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)和規(guī)范化胸痛中心是

14、縮短FMC至開通梗死相關(guān)動(dòng)脈時(shí)間的有效手段有條件時(shí)應(yīng)盡可能在FMC后10 min內(nèi)完成首份心電圖記錄，并提前電話通知或經(jīng)遠(yuǎn)程無(wú)線系統(tǒng)將心電圖傳輸?shù)较嚓P(guān)醫(yī)院確診后迅速分診，優(yōu)先將發(fā)病12 h內(nèi)的STEMI患者送至可行直接PCI的醫(yī)院(特別是FMC后90 min內(nèi)能實(shí)施直接PCI者)(Ⅰ，A)，并盡可能繞過(guò)急診室和冠心病監(jiān)護(hù)病房或普通心臟病房直接將患者送入心導(dǎo)管室行直接PCI。對(duì)已經(jīng)到達(dá)無(wú)直接PCI條件醫(yī)院的患者，若能在FMC后120

15、 min內(nèi)完成轉(zhuǎn)運(yùn)PCI，則應(yīng)將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI的醫(yī)院實(shí)施直接PCI(Ⅰ，B)[3](圖1)。也可請(qǐng)有資質(zhì)的醫(yī)生到有PCI設(shè)備但不能獨(dú)立進(jìn)行PCI的醫(yī)院進(jìn)行直接PCI(Ⅱb，B)[19]。應(yīng)在公眾中普及心肌再灌注治療知識(shí)，以減少簽署手術(shù)知情同意書時(shí)的猶豫和延誤[7]。 圖1STEMI患者急救流程,14,四、入院后一般處理,所有STEMI患者應(yīng)立即給予吸氧和心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理心律失常、血液動(dòng)力學(xué)異常和低氧血

16、癥。合并左心衰竭(肺水腫)和(或)機(jī)械并發(fā)癥的患者常伴嚴(yán)重低氧血癥，需面罩加壓給氧或氣管插管并機(jī)械通氣(Ⅰ，C)。STEMI伴劇烈胸痛患者應(yīng)迅速給予有效鎮(zhèn)痛劑，如靜脈注射嗎啡3 mg，必要時(shí)間隔5 min重復(fù)1次，總量不宜超過(guò)15 mg。但嗎啡可引起低血壓和呼吸抑制，并降低P2Y12受體拮抗劑的抗血小板作用。注意保持患者大便通暢，必要時(shí)使用緩瀉劑，避免用力排便導(dǎo)致心臟破裂、心律失?；蛐牧λソ摺?15,五、再灌注治療,(一)溶栓治療

17、1．總體考慮： 溶栓治療快速、簡(jiǎn)便，在不具備PCI條件的醫(yī)院或因各種原因使FMC至PCI時(shí)間明顯延遲時(shí)，對(duì)有適應(yīng)證的STEMI患者，靜脈內(nèi)溶栓仍是較好的選擇[20,21,22]。院前溶栓效果優(yōu)于入院后溶栓[21,23,24]。對(duì)發(fā)病3h內(nèi)的患者，溶栓治療的即刻療效與直接PCI基本相似[25]；有條件時(shí)可在救護(hù)車上開始溶栓治療(Ⅱa，A)[3]。但目前我國(guó)大部分地區(qū)溶栓治療多在醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行。決定是否溶栓治療時(shí)，應(yīng)綜合分析預(yù)期風(fēng)險(xiǎn)/效益

18、比、發(fā)病至就診時(shí)間、就診時(shí)臨床及血液動(dòng)力學(xué)特征、合并癥、出血風(fēng)險(xiǎn)、禁忌證和預(yù)期PCI延誤時(shí)間。左束支傳導(dǎo)阻滯、大面積梗死(前壁心肌梗死、下壁心肌梗死合并右心室梗死)患者溶栓獲益較大。,16,2．溶栓適應(yīng)證：,(1)發(fā)病12 h以內(nèi)，預(yù)期FMC至PCI時(shí)間延遲大于120 min，無(wú)溶栓禁忌證(Ⅰ，A)；(2)發(fā)病12～24 h仍有進(jìn)行性缺血性胸痛和至少2個(gè)胸前導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>0.1 mV，或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，若無(wú)

19、直接PCI條件，溶栓治療是合理的(Ⅱa，C)；(3)計(jì)劃進(jìn)行直接PCI前不推薦溶栓治療(Ⅲ，A)；(4)ST段壓低的患者(除正后壁心肌梗死或合并aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高)不應(yīng)采取溶栓治療(Ⅲ，B)；(5)STEMI發(fā)病超過(guò)12 h，癥狀已緩解或消失的患者不應(yīng)給予溶栓治療(Ⅲ，C)。,17,3．溶栓禁忌證：,絕對(duì)禁忌證包括：(1)既往腦出血史或不明原因的卒中；(2)已知腦血管結(jié)構(gòu)異常；(3)顱內(nèi)惡性腫瘤；(4)3個(gè)月內(nèi)缺血性卒中

20、(不包括4.5 h內(nèi)急性缺血性卒中)；(5)可疑主動(dòng)脈夾層；(6)活動(dòng)性出血或出血素質(zhì)(不包括月經(jīng)來(lái)潮)；(7)3個(gè)月內(nèi)嚴(yán)重頭部閉合傷或面部創(chuàng)傷；(8)2個(gè)月內(nèi)顱內(nèi)或脊柱內(nèi)外科手術(shù)；(9)嚴(yán)重未控制的高血壓[收縮壓>180 mmHg和(或)舒張壓>110 mmHg，對(duì)緊急治療無(wú)反應(yīng)]。,18,相對(duì)禁忌證包括：,(1)年齡≥75歲；(2)3個(gè)月前有缺血性卒中；(3)創(chuàng)傷(3周內(nèi))或持續(xù)>10 min心肺復(fù)蘇

21、；(4)3周內(nèi)接受過(guò)大手術(shù)；(5)4周內(nèi)有內(nèi)臟出血；(6)近期(2周內(nèi))不能壓迫止血部位的大血管穿刺；(7)妊娠；(8)不符合絕對(duì)禁忌證的已知其他顱內(nèi)病變；(9)活動(dòng)性消化性潰瘍；(10)正在使用抗凝藥物[國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)水平越高，出血風(fēng)險(xiǎn)越大]。,19,4．溶栓劑選擇： 建議優(yōu)先采用特異性纖溶酶原激活劑。,重組組織型纖溶酶原激活劑阿替普酶可選擇性激活纖溶酶原，對(duì)全身纖溶活性影響較小，無(wú)抗原性，是目前最常用的溶栓劑

22、。但其半衰期短，為防止梗死相關(guān)動(dòng)脈再阻塞需聯(lián)合應(yīng)用肝素(24～48 h)。其他特異性纖溶酶原激活劑還有蘭替普酶、瑞替普酶和替奈普酶等。非特異性纖溶酶原激活劑包括尿激酶和尿激酶原，可直接將循環(huán)血液中的纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)橛谢钚缘睦w溶酶，無(wú)抗原性和過(guò)敏反應(yīng)(表2)。5．劑量和用法 阿替普酶：全量90 min加速給藥法：首先靜脈推注15 mg，隨后0.75 mg/kg在30 min內(nèi)持續(xù)靜脈滴注(最大劑量不超過(guò)50 mg)，繼之0.5

23、 mg/kg于60 min持續(xù)靜脈滴注(最大劑量不超過(guò)35 mg)。半量給藥法：50 mg溶于50 ml專用溶劑，首先靜脈推注8 mg，其余42 mg于90 min內(nèi)滴完[26,27]。 替奈普酶：30～50 mg溶于10 ml生理鹽水中，靜脈推注(如體質(zhì)量<60 kg，劑量為30 mg；體質(zhì)量每增加10 kg，劑量增加5 mg，最大劑量為50 mg)。 尿激酶：150萬(wàn)U溶于100 ml生理鹽水，30 min內(nèi)靜脈滴入。

24、溶栓結(jié)束后12 h皮下注射普通肝素7 500 U或低分子肝素，共3～5 d。 重組人尿激酶原：20 mg溶于10 ml生理鹽水，3 min內(nèi)靜脈推注，繼以30 mg溶于90 ml生理鹽水，30 min內(nèi)靜脈滴完。,20,6．療效評(píng)估：,溶栓開始后60～180 min內(nèi)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)臨床癥狀、心電圖ST段變化及心律失常。血管再通的間接判定指標(biāo)包括：(1)60～90 min內(nèi)心電圖抬高的ST段至少回落50%。(2)cTn峰值提前至發(fā)病12

25、 h內(nèi)，CK-MB酶峰提前到14 h內(nèi)。(3)2 h內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解。(4)2～3 h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室傳導(dǎo)阻滯(atrio-ventricular block，AVB)、束支阻滯突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過(guò)性竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇房傳導(dǎo)阻滯，伴或不伴低血壓。上述4項(xiàng)中，心電圖變化和心肌損傷標(biāo)志物峰值前移最重要[28]。 冠狀動(dòng)脈造影判斷標(biāo)準(zhǔn)：心肌梗死溶栓(thrombolysis in

26、 myocardial infarction，TIMI)2或3級(jí)血流表示血管再通，TIMI 3級(jí)為完全性再通，溶栓失敗則梗死相關(guān)血管持續(xù)閉塞(TIMI 0～1級(jí))。,21,7．溶栓后處理：,對(duì)于溶栓后患者，無(wú)論臨床判斷是否再通，均應(yīng)早期(3～24 h內(nèi))進(jìn)行旨在介入治療的冠狀動(dòng)脈造影；溶栓后PCI的最佳時(shí)機(jī)仍有待進(jìn)一步研究[29]。無(wú)冠狀動(dòng)脈造影和(或)PCI條件的醫(yī)院，在溶栓治療后應(yīng)將患者轉(zhuǎn)運(yùn)到有PCI條件的醫(yī)院(Ⅰ，A)。,

27、22,8．出血并發(fā)癥及其處理：,溶栓治療的主要風(fēng)險(xiǎn)是出血，尤其是顱內(nèi)出血(0.9%～1.0%)。高齡、低體質(zhì)量、女性、既往腦血管疾病史、入院時(shí)血壓升高是顱內(nèi)出血的主要危險(xiǎn)因素[30]。一旦發(fā)生顱內(nèi)出血，應(yīng)立即停止溶栓和抗栓治療；進(jìn)行急診CT或磁共振檢查；測(cè)定紅細(xì)胞比容、血紅蛋白、凝血酶原、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、血小板計(jì)數(shù)和纖維蛋白原、D-二聚體，并檢測(cè)血型及交叉配血。治療措施包括降低顱內(nèi)壓；4 h內(nèi)使用過(guò)普通肝素的

28、患者，推薦用魚精蛋白中和(1 mg魚精蛋白中和100 U普通肝素)；出血時(shí)間異?？勺们檩斎?～8 U血小板。,23,(二)介入治療,開展急診介入的心導(dǎo)管室每年P(guān)CI量≥100例，主要操作者具備介入治療資質(zhì)且每年獨(dú)立完成PCI≥50例。開展急診直接PCI的醫(yī)院應(yīng)全天候應(yīng)診，并爭(zhēng)取STEMI患者首診至直接PCI時(shí)間≤90 min。,24,1．直接PCI： 根據(jù)以下情況作出直接PCI決策,Ⅰ類推薦：(1)發(fā)病12 h內(nèi)(包括正后壁心肌梗死

29、)或伴有新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的患者(證據(jù)水平A)；2)伴心原性休克或心力衰竭時(shí)，即使發(fā)病超過(guò)12 h者(證據(jù)水平B)；(3)常規(guī)支架置入(證據(jù)水平A)；(4)一般患者優(yōu)先選擇經(jīng)橈動(dòng)脈入路(證據(jù)水平B)，重癥患者可考慮經(jīng)股動(dòng)脈入路。Ⅱa類推薦：(1)發(fā)病12～24 h內(nèi)具有臨床和(或)心電圖進(jìn)行性缺血證據(jù)(證據(jù)水平B)；(2)除心原性休克或梗死相關(guān)動(dòng)脈PCI后仍有持續(xù)性缺血外，應(yīng)僅對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈病變行直接PCI(證據(jù)水平B)；

30、(3)冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓負(fù)荷大時(shí)建議應(yīng)用導(dǎo)管血栓抽吸(證據(jù)水平B)；(4)直接PCI時(shí)首選藥物洗脫支架(DES)(證據(jù)水平A)。Ⅲ類推薦： (1)無(wú)血液動(dòng)力學(xué)障礙患者，不應(yīng)對(duì)非梗死相關(guān)血管進(jìn)行急診PCI(證據(jù)水平C)； (2)發(fā)病超過(guò)24 h、無(wú)心肌缺血、血液動(dòng)力學(xué)和心電穩(wěn)定的患者不宜行直接PCI(證據(jù)水平C)； (3)不推薦常規(guī)使用主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏泵(intra-aortic balloon pump，IAB

31、P)(證據(jù)水平A)； (4)不主張常規(guī)使用血管遠(yuǎn)端保護(hù)裝置(證據(jù)水平C)。,25,2．溶栓后PCI：,溶栓后盡早將患者轉(zhuǎn)運(yùn)到有PCI條件的醫(yī)院，溶栓成功者于3～24 h進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影和血運(yùn)重建治療(Ⅱa，B)；溶栓失敗者盡早實(shí)施挽救性PCI(Ⅱa，B)[3,4]。溶栓治療后無(wú)心肌缺血癥狀或血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者不推薦緊急PCI(Ⅲ，C)。,26,3．FMC與轉(zhuǎn)運(yùn)PCI：,若STEMI患者首診于無(wú)直接PCI條件的醫(yī)院，當(dāng)預(yù)計(jì)FMC至

32、PCI的時(shí)間延遲120 min，則應(yīng)于30 min內(nèi)溶栓治療。根據(jù)我國(guó)國(guó)情，也可以請(qǐng)有資質(zhì)的醫(yī)生到有PCI設(shè)備的醫(yī)院行直接PCI(時(shí)間<120 min)(Ⅱb，B)[19]。,27,4．未接受早期再灌注治療STEMI患者的PCI,(癥狀發(fā)病>24 h)[3,4]： 病變適宜PCI且有再發(fā)心肌梗死、自發(fā)或誘發(fā)心肌缺血或心原性休克或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者建議行PCI治療(Ⅰ，B)。左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)0.40)的患者也

33、應(yīng)考慮行PCI(Ⅱa，C)。對(duì)無(wú)自發(fā)或誘發(fā)心肌缺血證據(jù)，但梗死相關(guān)動(dòng)脈有嚴(yán)重狹窄者可于發(fā)病24 h后行PCI(Ⅱb，C)。對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈完全閉塞、無(wú)癥狀的1～2支血管病變，無(wú)心肌缺血表現(xiàn)，血液動(dòng)力學(xué)和心電穩(wěn)定患者，不推薦發(fā)病24 h后常規(guī)行PCI(Ⅲ，B)。,28,5．STEMI直接PCI時(shí)無(wú)復(fù)流的防治：,綜合分析臨床因素和實(shí)驗(yàn)室測(cè)定結(jié)果，有利于檢出直接PCI時(shí)發(fā)生無(wú)復(fù)流的高?；颊遊32]。應(yīng)用血栓抽吸導(dǎo)管(Ⅱa，B)、避免支架

34、置入后過(guò)度擴(kuò)張、冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射替羅非班、鈣拮抗劑等藥物(Ⅱb，B)有助于預(yù)防或減輕無(wú)復(fù)流[33,34,35]。在嚴(yán)重?zé)o復(fù)流患者，IABP有助于穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)[36]。CABG當(dāng)STEMI患者出現(xiàn)持續(xù)或反復(fù)缺血、心原性休克、嚴(yán)重心力衰竭，而冠狀動(dòng)脈解剖特點(diǎn)不適合行PCI或出現(xiàn)心肌梗死機(jī)械并發(fā)癥需外科手術(shù)修復(fù)時(shí)可選擇急診CABG。,29,六、抗栓治療(一)抗血小板治療,STEMI的主要原因是冠狀動(dòng)脈內(nèi)斑塊破裂誘發(fā)血栓性阻塞。因此，

35、抗栓治療(包括抗血小板和抗凝)十分必要(Ⅰ，A)。(一)抗血小板治療1．阿司匹林： 通過(guò)抑制血小板環(huán)氧化酶使血栓素A2合成減少，達(dá)到抗血小板聚集的作用。所有無(wú)禁忌證的STEMI患者均應(yīng)立即口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿司匹林300 mg(Ⅰ，B)，繼以75～100 mg/d長(zhǎng)期維持(Ⅰ，A)。2．P2Y12受體抑制劑： 干擾二磷酸腺苷介導(dǎo)的血小板活化[37]。氯吡格雷為前體藥物，需肝臟細(xì)胞色素P450酶代謝形成活性代謝物，與P2Y

36、12受體不可逆結(jié)合。替格瑞洛和普拉格雷具有更強(qiáng)和快速抑制血小板的作用，且前者不受基因多態(tài)性的影響[38,39]。STEMI直接PCI(特別是置入DES)患者，應(yīng)給予負(fù)荷量替格瑞洛180 mg，以后90 mg/次，每日2次，至少12個(gè)月(Ⅰ，B)；或氯吡格雷600 mg負(fù)荷量，以后75 mg/次，每日1次，至少12個(gè)月(Ⅰ，A)。腎功能不全(腎小球?yàn)V過(guò)率<60 ml/min)患者無(wú)需調(diào)整P2Y12受體抑制劑用量。,30,六、抗栓治

37、療(一)抗血小板治療,STEMI靜脈溶栓患者，如年齡≤75歲，應(yīng)給予氯吡格雷300 mg負(fù)荷量，以后75 mg/d，維持12個(gè)月(Ⅰ，A)。如年齡>75歲，則用氯吡格雷75 mg，以后75 mg/d，維持12個(gè)月(Ⅰ，A)。 挽救性PCI或延遲PCI時(shí)，P2Y12抑制劑的應(yīng)用與直接PCI相同。 未接受再灌注治療的STEMI患者可給予任何一種P2Y12受體抑制劑，例如氯吡格雷75 mg、1次/d，或替格瑞洛90 mg、2次

38、/d，至少12個(gè)月(Ⅰ，B)。 正在服用P2Y12受體抑制劑而擬行CABG的患者應(yīng)在術(shù)前停用P2Y12受體抑制劑，擇期CABG需停用氯吡格雷至少5 d，急診時(shí)至少24 h(Ⅰ，B)；替格瑞洛需停用5 d，急診時(shí)至少停用24 h(Ⅰ，B)。STEMI合并房顫需持續(xù)抗凝治療的直接PCI患者，建議應(yīng)用氯吡格雷600 mg負(fù)荷量，以后每天75 mg(Ⅱa，B)[40,41]。,31,六、抗栓治療(一)抗血小板治療,3．血小板糖蛋白(gly

39、coprotein，GP)Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑： 在有效的雙聯(lián)抗血小板及抗凝治療情況下，不推薦STEMI患者造影前常規(guī)應(yīng)用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑(Ⅱb，B)[42,43,44]。高?；颊呋蛟煊疤崾狙ㄘ?fù)荷重、未給予適當(dāng)負(fù)荷量P2Y12受體抑制劑的患者可靜脈使用替羅非班或依替巴肽(Ⅱa，B)[45]。直接PCI時(shí)，冠狀動(dòng)脈脈內(nèi)注射替羅非班有助于減少無(wú)復(fù)流、改善心肌微循環(huán)灌注(Ⅱb，B)[34,35,46,47,48]。,32,六、

40、抗栓治療（二）抗凝治療,(1．直接PCI患者： 靜脈推注普通肝素(70～100 U/kg)，維持活化凝血時(shí)間(activated clotting time，ACT)250～300 s。聯(lián)合使用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑時(shí)，靜脈推注普通肝素(50～70 U/kg)，維持ACT 200～250 s(Ⅰ，B)?；蛘哽o脈推注比伐盧定0.75 mg/kg，繼而1.75 mg·kg－1·h－1靜脈滴注(合用或不合用替羅非班)

41、(Ⅱa，A)[49,50]，并維持至PCI后3～4 h，以減低急性支架血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)[51]。出血風(fēng)險(xiǎn)高的STEMI患者，單獨(dú)使用比伐盧定優(yōu)于聯(lián)合使用普通肝素和GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑(Ⅱa，B)[49]。使用肝素期間應(yīng)監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥。磺達(dá)肝癸鈉有增加導(dǎo)管內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，不宜單獨(dú)用作PCI時(shí)的抗凝選擇(Ⅲ，C)[52]。,33,六、抗栓治療（二）抗凝治療,2．靜脈溶栓患者： 應(yīng)至少接受48 h抗凝

42、治療(最多8 d或至血運(yùn)重建)(Ⅰ，A)。建議(1)靜脈推注普通肝素4 000 U，繼以1 000 U/h滴注，維持APTT 1.5～2.0倍(約50～70 s)(Ⅰ，C)；(2)根據(jù)年齡、體質(zhì)量、肌酐清除率(CrCl)給予依諾肝素。年齡<75歲的患者，靜脈推注30 mg，繼以每12 h皮下注射1 mg/kg(前2次最大劑量100 mg)(Ⅰ，A)；年齡≥75歲的患者僅需每12 h皮下注射0.75 mg/kg(前2次最大劑量75

43、mg)。如CrCl<30 ml/min，則不論年齡，每24 h皮下注射1 mg/kg。(3)靜脈推注磺達(dá)肝癸鈉2.5 mg，之后每天皮下注射2.5 mg(Ⅰ，B)。如果CrCl<30 ml/min，則不用磺達(dá)肝癸鈉[52]。,34,六、抗栓治療（二）抗凝治療,3．溶栓后PCI患者： 可繼續(xù)靜脈應(yīng)用普通肝素，根據(jù)ACT結(jié)果及是否使用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑調(diào)整劑量(Ⅰ，C)。對(duì)已使用適當(dāng)劑量依諾肝素而需PCI的患者，若最后一

44、次皮下注射在8 h之內(nèi)，PCI前可不追加劑量，若最后一次皮下注射在8～12 h之間，則應(yīng)靜脈注射依諾肝素0.3 mg/kg(Ⅰ，B)。4．發(fā)病12 h內(nèi)未行再灌注治療或發(fā)病>12 h的患者： 須盡快給予抗凝治療，磺達(dá)肝癸鈉有利于降低死亡和再梗死，而不增加出血并發(fā)癥(Ⅰ，B)[53]。5．預(yù)防血栓栓塞：CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2的房顫患者、心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后或靜脈血栓栓塞患者應(yīng)給予華法林治療，但須注意出血(Ⅰ，C)[

45、54,55]。合并無(wú)癥狀左心室附壁血栓患者應(yīng)用華法林抗凝治療是合理的(Ⅱa，C)。DES后接受雙聯(lián)抗血小板治療的患者如加用華法林時(shí)應(yīng)控制INR在2.0～2.5(Ⅱb，C)[56]。出血風(fēng)險(xiǎn)大的患者可應(yīng)用華法林加氯吡格雷治療(Ⅱa，B)[57]。,35,七、其他藥物治療,(一)抗心肌缺血1．β受體阻滯劑： 有利于縮小心肌梗死面積，減少?gòu)?fù)發(fā)性心肌缺血、再梗死、心室顫動(dòng)及其他惡性心律失常，對(duì)降低急性期病死率有肯定的療效[58,59]。無(wú)禁

46、忌證的STEMI患者應(yīng)在發(fā)病后24 h內(nèi)常規(guī)口服β受體阻滯劑(Ⅰ，B)。建議口服美托洛爾，從低劑量開始，逐漸加量。若患者耐受良好，2～3 d后換用相應(yīng)劑量的長(zhǎng)效控釋制劑。 以下情況時(shí)需暫緩或減量使用β受體阻滯劑：(1)心力衰竭或低心排血量；(2)心原性休克高?；颊?年齡>70歲、收縮壓110次/min)；(3)其他相對(duì)禁忌證：P-R間期>0.24 s、二度或三度AVB、活動(dòng)性哮喘或反應(yīng)性氣道疾病。發(fā)病早期有β受體

47、阻滯劑使用禁忌證的STEMI患者，應(yīng)在24 h后重新評(píng)價(jià)并盡早使用(Ⅰ，C)；STEMI合并持續(xù)性房顫、心房撲動(dòng)并出現(xiàn)心絞痛，但血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定時(shí)，可使用β受體阻滯劑(Ⅰ，C)；STEMI合并頑固性多形性室性心動(dòng)過(guò)速(室速)，同時(shí)伴交感興奮電風(fēng)暴表現(xiàn)者可選擇靜脈β受體阻滯劑治療(Ⅰ，B)。,36,七、其他藥物治療,(一)抗心肌缺血2．硝酸酯類： 靜脈滴注硝酸酯類藥物用于緩解缺血性胸痛、控制高血壓或減輕肺水腫(Ⅰ，B)。如患者收縮壓3

48、0%、嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩(100次/min)、擬診右心室梗死的STEMI患者不應(yīng)使用硝酸酯類藥物(Ⅲ，C)。靜脈滴注硝酸甘油應(yīng)從低劑量(5～10 μg/min)開始，酌情逐漸增加劑量(每5～10 min增加5～10 μg)，直至癥狀控制、收縮壓降低10 mmHg(血壓正常者)或30 mmHg(高血壓患者)的有效治療劑量。在靜脈滴注硝酸甘油過(guò)程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血壓(尤其大劑量應(yīng)用時(shí))，如出現(xiàn)心率明顯加快或收縮壓≤90 mmHg，應(yīng)降低劑量或暫停

49、使用。靜脈滴注二硝基異山梨酯的劑量范圍為2～7 mg/h，初始劑量為30 μg/min，如滴注30 min以上無(wú)不良反應(yīng)則可逐漸加量。靜脈用藥后可過(guò)渡到口服藥物維持。 使用硝酸酯類藥物時(shí)可能出現(xiàn)頭痛、反射性心動(dòng)過(guò)速和低血壓等不良反應(yīng)。如硝酸酯類藥物造成血壓下降而限制β受體阻滯劑的應(yīng)用時(shí)，則不應(yīng)使用硝酸酯類藥物。此外，硝酸酯類藥物會(huì)引起青光眼患者眼壓升高；24 h內(nèi)曾應(yīng)用磷酸二酯酶抑制劑(治療勃起功能障礙)的患者易發(fā)生低血壓，應(yīng)避免

50、使用。,37,七、其他藥物治療,(一)抗心肌缺血3．鈣拮抗劑： 不推薦STEMI患者使用短效二氫吡啶類鈣拮抗劑；對(duì)無(wú)左心室收縮功能不全或AVB的患者，為緩解心肌缺血、控制房顫或心房撲動(dòng)的快速心室率，如果β受體阻滯劑無(wú)效或禁忌使用(如支氣管哮喘)，則可應(yīng)用非二氫吡啶類鈣拮抗劑(Ⅱa，C)。STEMI后合并難以控制的心絞痛時(shí)，在使用β受體阻滯劑的基礎(chǔ)上可應(yīng)用地爾硫卓(Ⅱa，C)。STEMI合并難以控制的高血壓患者，可在血管緊張素轉(zhuǎn)換

51、酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體阻滯劑(ARB)和β受體阻滯劑的基礎(chǔ)上應(yīng)用長(zhǎng)效二氫吡啶類鈣拮抗劑(Ⅱb，C)。,38,七、其他藥物治療,(二)其他治療1．ACEI和ARB：ACEI主要通過(guò)影響心肌重構(gòu)、減輕心室過(guò)度擴(kuò)張而減少慢性心力衰竭的發(fā)生，降低死亡率[60,61,62]。所有無(wú)禁忌證的STEMI患者均應(yīng)給予ACEI長(zhǎng)期治療(Ⅰ，A)。早期使用ACEI能降低死亡率，高?；颊吲R床獲益明顯，前壁心肌梗死伴有左心室功能不全的患者獲

52、益最大。在無(wú)禁忌證的情況下，即可早期開始使用ACEI，但劑量和時(shí)限應(yīng)視病情而定。應(yīng)從低劑量開始，逐漸加量。不能耐受ACEI者用ARB替代(Ⅰ，B)。不推薦常規(guī)聯(lián)合應(yīng)用ACEI和ARB；可耐受ACEI的患者，不推薦常規(guī)用ARB替代ACEI。ACEI的禁忌證包括：STEMI急性期收縮壓265 μmol/L)、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、移植腎或孤立腎伴腎功能不全、對(duì)ACEI過(guò)敏或?qū)е聡?yán)重咳嗽者、妊娠及哺乳期婦女等。,39,七、其他藥物治療

53、,(二)其他治療2．醛固酮受體拮抗劑： 通常在ACEI治療的基礎(chǔ)上使用[63]。對(duì)STEM后LVEF≤0.40、有心功能不全或糖尿病，無(wú)明顯腎功能不全[血肌酐男性≤221 μmol/L(2.5 mg/dl)，女性≤177 μmol/L(2.0 mg/dl)、血鉀≤5.0 mmol/L]的患者，應(yīng)給予醛固酮受體拮抗劑(Ⅰ，A)。3．他汀類藥物： 除調(diào)脂作用外，他汀類藥物還具有抗炎、改善內(nèi)皮功能、抑制血小板聚集的多效性，因此，所有無(wú)