糖代謝異常與心血管疾病臨床診斷和治療指南ppt課件

1、糖代謝異常與心血管事件鏈,在糖尿病前期階段，大血管并發(fā)癥風(fēng)險早已升高,Eur Heart J. 2013 Oct;34(39):3035-87,中國糖代謝異常流行現(xiàn)狀,年,年,中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會. 中國2型糖尿病防治指南2010YANG WY.et al.N Engl J Med. 2010 Mar 25;362(12):1090-101.JAMA. 2013;310(9):948-958.,*2007-2008年流調(diào)結(jié)果顯示，

2、在糖尿病前期人群中2/3為糖耐量異常（IGT）,2011中國心血管病報告：隨著心血管危險因素持續(xù)上升，未來心血管發(fā)病持續(xù)增長,2010-2030，如果考慮血壓、總膽固醇、糖尿病等危險因素上升，吸煙率下降的因素，我國的心血管病事件仍將額外增加23%,衛(wèi)生部心血管病防治中心.中國心血管病報告2011,心血管疾病患者合并糖代謝異常的流行現(xiàn)狀,Europ Heart J 2004; 25; 1880中華內(nèi)分泌代謝雜志，2006年2月第22卷

3、第1期.中華心血管病雜志.2011;5Hypertension Research (2013), 1–6Stroke. 2011; 42:2758-2762 Stroke. 2012; 3:650-657,患者比例,n=3513OGTT確診,n=4985OGTT確診,n=5322OGTT確診,ACROSS-China研究，n=3459OGTT確診,糖代謝異?；颊吆喜⑿难芗膊〉默F(xiàn)狀,The American Journa

4、l of Medicine (2013) 126, 925.e11-925.e22,3B研究是一項前瞻性、非干預(yù)性、針對中國2型糖尿病現(xiàn)患者橫斷面的調(diào)查研究。該研究于2010年至2012年全面開展，覆蓋中國6個地理大區(qū)的104家醫(yī)院，共納入25,817例2型糖尿病患者。結(jié)果顯示中國糖尿病患者多合并危險因素及合并癥,現(xiàn)有診療指南對于糖尿病和動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）的管理不足，我們亟需一個更全面，更系統(tǒng)的臨床指南。,主要內(nèi)容和

5、目的,篩查ASCVD,ASCVD+DM,-,+,+,-,ASCVD患者血糖控制與藥物選擇DM患者心血管治療特殊性,主要內(nèi)容和目的,篩查ASCVD,ASCVD+DM,-,+,+,-,ASCVD患者血糖控制與藥物選擇DM患者心血管治療特殊性,心內(nèi)科患者糖代謝異常的篩查流程,主要內(nèi)容和目的,篩查ASCVD,ASCVD+DM,-,+,+,-,ASCVD患者血糖控制與藥物選擇DM患者心血管治療特殊性,極高危糖尿病 + ≥1心血管危

6、險因素或靶器官損害高危其他所有糖尿病患者,糖代謝異?；颊逜SCVD風(fēng)險評估,缺少適用的危險分層工具生物標(biāo)志物證據(jù)不足,糖代謝異?；颊逜SCVD風(fēng)險評估（高危人群）,糖代謝異?；颊咝难茱L(fēng)險評估,利用具有附加預(yù)測價值的心血管標(biāo)志物行風(fēng)險評估,踝肱指數(shù)（ABI）頸動脈內(nèi)中膜厚度（IMT）和頸動脈斑塊脈搏波傳導(dǎo)速度評估的動脈僵硬度心臟自主神經(jīng)病變（CAN）冠狀動脈鈣化積分,這些診斷工具的附加的預(yù)測價值仍未確定,Eur H

7、eart J. 2013 Oct;34(39):3035-87,ASCVD篩查,臨床癥狀和體征結(jié)合輔助檢查冠心病糖尿病病程長（如10年以上），合并其他動脈粥樣硬化性疾?。ㄗ渲?、頸動脈粥樣硬化、周圍動脈粥樣硬化等）心電圖負(fù)荷試驗、動態(tài)心肌顯像或負(fù)荷超聲心動圖等上述檢查提示無癥狀心肌缺血者，可酌情冠狀動脈CT血管造影并計算鈣化積分缺血性卒中頸動脈聽診初篩頸動脈疾病病程較長、老齡以及血糖控制不滿意的糖尿病患者，考慮影像學(xué)篩查外

8、周動脈疾病50歲以上糖尿病患者伴ASCVD其他危險因素（如合并心腦血管病變、血脂異常、高血壓、吸煙或糖尿病病程5年以上）,糖代謝異?；颊咝难茱L(fēng)險的評估,主要內(nèi)容和目的,篩查ASCVD,ASCVD+DM,-,+,+,-,ASCVD患者血糖控制與藥物選擇ASDM患者心血管治療特殊性,* Death due to MI, sudden death, stroke, peripheral vascular disease, renal

9、disease, hyperglycemia, or hypoglycemia.? Fatal or nonfatal.? Retinopathy requiring photocoagulation, vitreous hemorrhage and fatal or nonfatal renal failure. Mean BP achieved with captopril- or atenolol-based thera

10、py: 144/82 mm Hg (tight BP control) vs 154/87 mm Hg (less tight BP control). Adapted from UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ. 1998;317:703-713.,血壓控制顯著降低糖尿病相關(guān)終點事件發(fā)生,風(fēng)險降低(%),糖尿病相關(guān)死亡率*,卒中?,微血管終點?,心肌梗死,,32,,44,,

11、37,,21,,,,,,,,,目前指南中糖尿病血壓目標(biāo)值的建議,糖尿病患者血壓目標(biāo)值研究,,Ferrannini, Cushman.Lancet 2012;380:601-10.,Meta分析顯示：糖尿病合并高血壓患者目標(biāo)SBP為130-135mmHg最佳,Bangalore S, et al. Circulation. 2011 Jun 21;123(24):2799-810. Epub 2011 May 31.,強化降壓組患者的全

12、因死亡率降低10%，但主要歸因于130mmHg＜SBP≤135mmHg,2型糖尿病/空腹血糖異常/糖耐量受損患者的收縮壓治療目標(biāo)控制在130-135 mmHg是可以接受的。然而，對于更積極的目標(biāo)(＜130 mmHg)，靶器官有不同反應(yīng)，卒中危險繼續(xù)降低，但對其他大血管和微血管(心、腎、視網(wǎng)膜)事件危險則無益，嚴(yán)重不良事件危險甚至增加,將收縮壓降低至<130 mmHg可明顯降低卒中發(fā)生率，但其他心血管事件未減少，

13、不良反應(yīng)發(fā)生率卻顯著增高,糖代謝異?；颊哐獕嚎刂?糖代謝異?；颊哐惓５奶攸c,Eur Heart J. 2013 Oct;34(39):3035-87,T1DM：TG水平正常，HDL-C可略升高。T2DM：空腹和餐后TG中度升高和HDL-C降低，以及富含TG的脂蛋白升高，包括乳糜微粒、VLDL殘粒和小而密LDL-C,血脂異常患者的危險分層和治療靶標(biāo),,,,,他汀治療糖尿病與非糖尿病患者獲益相當(dāng),Lancet 2008; 371: 1

14、17–25,薈萃分析：他汀類藥物增加DM風(fēng)險,Lancet 2010; 375: 735–42,,1994年至2009年的13項研究（納入患者均＞1000例，隨訪時間均＞1年的對照研究）n=91140例,Lancet, 2010;375:700-701,Sampson UK, et al. Curr Opin Cardiol. 2011 Jul;26(4):342-7.,降低血管事件（死亡、心梗、卒中和冠脈血管重建）,增加新發(fā)糖尿病

15、風(fēng)險,他汀心血管獲益大于新發(fā)糖尿病風(fēng)險,他汀類藥物對心血管的總體獲益與新發(fā)糖尿病的風(fēng)險之比為9:1,他汀治療的心血管獲益大于新發(fā)糖尿病風(fēng)險!,非他汀調(diào)脂藥物-膽固醇吸收抑制劑,IMPROVE-IT研究,非他汀調(diào)脂藥物-膽固醇吸收抑制劑,IMPROVE-IT研究結(jié)果（主要終點ITT）,,糖代謝異常患者血脂異常的治療,阿司匹林在一級預(yù)防的獲益與風(fēng)險,J Am Coll Cardiol 2014;64:319–27,基于危險分層的抗栓治療,糖

16、代謝異常患者抗栓治療,主要內(nèi)容和目的,篩查ASCVD,ASCVD+DM,-,+,+,-,ASCVD患者血糖控制與藥物選擇ASDM患者心血管治療特殊性,UKPDS后續(xù)隨訪研究：早期嚴(yán)格血糖控制改善T2DM患者預(yù)后,N Engl J Med.2008;359:1577-89,早期嚴(yán)格控制血糖的患者，在UKPDS研究后續(xù)隨訪中，其大血管（心肌梗死），微血管并發(fā)癥，全因死亡率較常規(guī)治療組顯著降低,‘Lower is not necessar

17、ily better’避免糖尿病患者出現(xiàn)低血糖,European Heart Journal (2013) 34, 3102–3105,低血糖增加糖尿病患者的心血管事件發(fā)生率、心血管死亡率和全因死亡率,ACE研究：探討阿卡波糖對糖尿病前期合并CVD患者再發(fā)心血管事件風(fēng)險的影響，結(jié)果預(yù)期于2017年公布,CAD二級預(yù)防研究：納入中國7500名合并糖耐量減低（IGT）的CAD患者中國大陸及香港150個研究中心在標(biāo)準(zhǔn)心血管疾病治療的基礎(chǔ)

18、上，隨機納入阿卡波糖（50mg tid）或安慰劑治療組（每次一片 tid），研究為雙盲研究初級終點為首次發(fā)生以下事件的時間：心血管死亡 或非致死性心肌梗死 或非致死性卒中,American Heart Journal. online 07 April 2014.,降糖藥物的心血管安全性及獲益,Lancet, 2006, 368:1096-1105.N Engl J Med 2007; 357:28-38N Engl J Me

19、d 2008;358:2545–2559. Lancet 2005; 366: 1279–89Am J Cardiovasc Drugs 2011; 11 (2): 115-128,Diabetes Obes Metab. 2013 Apr 17. doi: 10.1111/dom.12116.N Engl J Med.2010;362:1463–1476N Engl J Med 2013年9月2日 在線版N Engl J M

20、ed.2008;359:1577-1589JAMA. 2003 Jul 23;290(4):486-94Eur Heart J. 2004 Jan;25(1)10-6,降糖藥物的心血管安全性,急性冠脈綜合征：寬松控制（血糖水平6-10 mmol/L），建議胰島素介入治療圍手術(shù)期：服用二甲雙胍的患者在介入圍手術(shù)期暫停二甲雙胍治療，如不停藥需嚴(yán)密監(jiān)測腎功能心力衰竭：臨床心力衰竭患者不應(yīng)使用利拉魯肽和噻唑烷二酮類藥物，DPP-4抑制劑

21、可能增加其住院率,總體而言，降糖藥具有較好的心血管安全性,ASCVD患者的血糖管理,主要內(nèi)容和目的,篩查ASCVD,ASCVD+DM,-,+,+,-,ASCVD患者血糖控制與藥物選擇ASDM患者心血管治療特殊性,糖代謝異?；颊吖谛牟〉闹委熃ㄗh,TRITON-TIMI 38&PLATO：因ACS行PCI的患者應(yīng)優(yōu)先考慮普拉格雷或替格瑞洛,PLATO研究：替格瑞洛組發(fā)生的主要復(fù)合終點事件顯著少于氯吡格雷組,TRITON-TIMI

22、 38研究：相比氯吡格雷，普拉格雷降低心血管性死亡或非致死性心肌梗死發(fā)生率,Circulation.2008;118:1626-1636Eur Heart J.2010;31:3006-3016.,普拉格雷與氯吡格雷用于擬行PCI的ST段抬高型心肌梗死患者的比較（TRITON-TIMI 38）研究，納入13608例糖尿病患者進(jìn)行篩選，共有3534例STEMI患者入選隨機分為普拉格雷組或氯吡格雷組，中位治療時間為15.2個月,18624

23、例因ACS入院的患者中，13408例擬行介入治療隨機分為替格瑞洛組或氯吡格雷組（均聯(lián)合ASA）治療6-12個月，主要復(fù)合終點為心血管死亡、心肌梗死或卒中,血運重建如不復(fù)雜CAD – 首選藥物治療如復(fù)雜CAD – CABG而非PCI 如PCI – DES心血管團隊參與、以患者為中心的個體化治療,糖代謝異常患者冠脈血運重建策略的建議,Eur Heart J. 2013 Oct;34(39):3035-87,FREEDOM研究：

24、CABG治療糖尿病患者死亡率低于PCI,N Engl J Med. 2012 Dec 20;367(25):2375-84,FREEDOM研究（糖尿病患者未來血運重建評估：多支病變最佳治療）納入1900例同時伴糖尿病和冠脈疾病的患者，大多數(shù)患者伴有三支血管病變。受試者被隨機分配接受CABG或PCI（西羅莫司或紫杉醇洗脫支架）治療,BARI 2D Study group. New Engl J Med 2009; 360: 2503,B

25、ARI 2D研究：DM患者血運重建 vs. 藥物治療,BARI 2D研究主要目的之一：藥物治療相比，早期血運重建能否降低伴有輕度或穩(wěn)定性冠心病的2型糖尿病患者的致死致殘率。研究納入2368例患者，平均隨訪5.3年，主要終點為5年時全因死亡率,糖尿病合并外周動脈疾病,糖尿病合并心律失常,動脈粥樣硬化性血管疾病及糖代謝異常管理：生活方式治療,戒煙,醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療（果蔬、全谷物、低脂蛋白質(zhì)）,不建議補充維生素或微量營養(yǎng)素,體力活動（有氧和阻抗

26、運動）,1,2,3,4,Steno-2研究：多因素干預(yù)降低糖尿病患者心血管事件發(fā)生率和死亡率,背景：多因素干預(yù)已經(jīng)被證明能夠降低糖尿病患者的心血管事件發(fā)生率和死亡率。目的：評估多因素干預(yù)降低糖尿病患者的心血管事件風(fēng)險的程度。,N Engl J Med.2003;348:383-93,以患者為中心的治療,多學(xué)科團隊以護士為主導(dǎo),以患者為中心,幫助患者改變生活方式,簡化的用藥方案改善患者依從性,I級推薦，C級證據(jù),I級推薦，B級證據(jù),

27、IIa級推薦，B級證據(jù),IIa級推薦，B級證據(jù),總 結(jié),糖代謝異常與心血管疾病共存重視早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)（血糖異常和心血管疾?。┬难芗膊』颊哐歉深A(yù)（寬松）糖代謝異常患者的心血管危險因素（強化）多重危險因素管理和以患者為中心的治療,Thanks!,糖代謝異?；颊吖诿}血運重建策略的建議,血糖異?；颊?，HF發(fā)生率與MI發(fā)生率相似 (均高于卒中),至致死性/非致死性心梗發(fā)生時間,至致死性/非致死性心衰發(fā)生時間,首次事件發(fā)生患者比例

28、,首次事件發(fā)生患者比例,VALUE研究：根據(jù)糖尿病情況看MI和心力衰竭的發(fā)病風(fēng)險,糖尿病心肌病的早期表現(xiàn)為左室順應(yīng)性降低,European Journal of Heart Failure 10 (2008) 1080–1087,長期高血糖可使心肌細(xì)胞鈣穩(wěn)態(tài)和胰島素信號系統(tǒng)受損，導(dǎo)致心肌組織內(nèi)糖基化終產(chǎn)物的聚集、膠原形成和間質(zhì)纖維化，進(jìn)而引起心肌的僵硬度增加和左室順應(yīng)性降低，后者正是糖尿病心肌病的早期表現(xiàn)。多普勒超聲心動圖診斷(D

29、E)和組織多普勒成像(TDI)可用于診斷左心室(LV)舒張功能不全(DD)。一項研究納入87例2型糖尿病患者，評價速度向量成像（VVI）對左室舒張功能評估的定量檢測,多項研究結(jié)果顯示：T2DM合并心衰的患者避免使用噻唑烷二酮類降糖藥,Am J Cardiovasc Drugs 2011; 11 (2): 115-128,Lancet, 2006, 368:1096-1105.,N Engl J Med 2008;358:2545–2

30、559.,Lancet 2005; 366: 1279–89,N Engl J Med 2007; 357:28-38,糖尿病患者心力衰竭的治療,大慶研究23年隨訪：生活方式干預(yù)可有效降低心血管疾病及全因死亡風(fēng)險,Guangwei Li, et al. Lancet iabetes Endocrinol. 2014;3 Apr: published online.,心血管疾病死亡率,全因死亡率,大慶研究隨訪23年的最新結(jié)果證實，對于糖耐

31、量受損 (IGT)人群，體重減輕和運動鍛煉可明顯減少心血管疾病及其他原因的死亡發(fā)生，這表明生活方式干預(yù)可降低高危人群的死亡率。,41%,29%,2013 中國證據(jù)：2型糖尿病患者強化多因素干預(yù)可以達(dá)到大血管病變的一級預(yù)防,Diabetes Care36:978–984, 2013,150例病程小于1年，通過超聲掃描3條大動脈不伴有臨床動脈硬化性疾病或亞臨床動脈硬化跡象的2型糖尿病患者，被隨機分為強化干預(yù)組和常規(guī)干預(yù)組。接受強化多因素干預(yù)

32、或常規(guī)干預(yù)隨訪7年以上。,亞臨床動脈粥樣硬化,大血管事件,多重危險因素綜合管理,糖代謝異?；颊吆喜⒐跔顒用}疾病的治療目標(biāo)建議,糖尿病血壓目標(biāo)值？,將人群的心血管疾病風(fēng)險按照低、中、高及極高危進(jìn)行分類能夠?qū)崿F(xiàn)個體化的疾病預(yù)防路徑,適用范圍較廣的風(fēng)險評估工具因混雜因素較多，難以繼續(xù)發(fā)展對于風(fēng)險評估工具進(jìn)行的Meta分析缺乏額外獲益的證據(jù)生物標(biāo)記物目前應(yīng)用價值有限,糖代謝異常患者心血管風(fēng)險評估（1）,Eur Heart J

33、. 2013 Oct;34(39):3035-87,糖代謝異?；颊邉用}粥樣硬化性血管疾病的風(fēng)險評估（檢測方法）,2013 ACC/AHA血脂異常指南：DM患者血脂管理,ASCVD他汀獲益人群健康生活方式是ASCVD預(yù)防的基石。在未接受降膽固醇藥物治療的患者中，年齡40-75歲，無臨床ASCVD或糖尿病，且LDL–C 70-189 mg/dL的患者，應(yīng)每4-6年評估一次10年ASCVD風(fēng)險,J Am Coll Cardiol. 201

34、4 Jul 1;63(25 Pt B):2935-59,2013 ACC/AHA血脂異常指南：DM患者血脂管理,ASCVD他汀獲益人群健康生活方式是ASCVD預(yù)防的基石。在未接受降膽固醇藥物治療的患者中，年齡40-75歲，無臨床ASCVD或糖尿病，且LDL–C 70-189 mg/dL的患者，應(yīng)每4-6年評估一次10年ASCVD風(fēng)險,臨床ASCVD,LDL-C≥190mg/dl,糖尿病1或2型40-75歲,>21歲的成人

35、且是他汀治療候選人,高和中等強度他汀治療定義（參見表5）,高強度降LDL-C≥50%的他汀日劑量,中等強度降LDL-C 30%-50%的他汀日劑量,年齡≤75歲高強度他汀（如果不適用換用中等強度他?。?年齡>75歲 或不適用高強度他汀中等強度他汀,高強度他汀（如果不適用換用中等強度他?。?中等強度他汀,評估10年ASCVD風(fēng)險≥7.5%高強度他汀,是,是,是,是,是,是,否,否,否,IA,IA,IB,IA,IIaB

36、,2013 ACC/AHA血脂異常指南：DM患者血脂管理（續(xù)）,使用匯集隊列方程評估10年ASCVD風(fēng)險,IB,10年ASCVD風(fēng)險≥7.5%且年齡40-75歲,他汀治療預(yù)防ASCVD的獲益不太清楚的人群某些患者使用他汀治療時，考慮其他影響ASCVD風(fēng)險的因素、潛在ASCVD風(fēng)險的獲益和不良事件、藥物間相互作用及患者的選擇,中等-高強度他汀,IA,* 10年ASCVD風(fēng)險在線計算器,是,否,Stone NJ, et al. JAC

37、C. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,避免聯(lián)合RAAS抑制劑降壓,European Heart Journal (2011) 32, 2499–2506.,ONTARGET研究：ACEi聯(lián)合ARB并未給高危高血壓患者帶來更多獲益,N Engl J Med 2008;358:1547-59.,,DM患者血脂代謝特點：甘油三酯升高、HDL降低&V-LDL升高,Diabetes and Va

38、scular Disease Research 2014 11: 133,T1DM患者的甘油三酯（TG）水平正常，而高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）可略升高。T2DM患者常常合并多個血脂指標(biāo)的異常，主要為空腹和餐后TG中度升高和HDL-C降低，以及富含TG的脂蛋白升高，包括乳糜微粒和極低密度脂蛋白（VLDL）殘粒和小而密的低密度脂蛋白微粒。,既往多項研究證實阿司匹林用于糖尿病患者心血管疾病一級預(yù)防療效顯著,JAMA.1992;268:1

39、292-1300.N Engl J Med.1989;321:129-35.Lancet.1998;351:1755-62.,FDS研究：規(guī)律服用阿司匹林顯著降低糖尿病患者死亡率,Diabetes Care 2010,33:317–321.,,,心血管死亡降低 70%,全因死亡降低 47%,對納入研究的651例無心血管病史的患者進(jìn)行隨訪研究旨在確定常規(guī)服用小劑量阿司匹林（75 mg/d）是否與2型糖尿病患者（無CVD病史

40、）心血管疾病獨立相關(guān)。,中國35年隨訪研究：中國成年人體重增加與全因死亡率和心血管疾病死亡率風(fēng)險升高相關(guān),對1696例中國人組成的隊列隨訪35年期間，分析受試者1976年和1994年BMI、以及1976至1994年期間BMI變化是否可預(yù)測心血管疾病和全因死亡率。,Diabetes Care. 2014 Jun 19,大慶研究20年隨訪：生活方式干預(yù)顯著降低糖尿病發(fā)病風(fēng)險,Lancet. 2008 May 24;371(9626):178

41、3-9,大慶研究20年隨訪結(jié)果顯示，6年強化干預(yù)生活方式干預(yù)，降低糖尿病發(fā)病風(fēng)險,糖尿病患者的降壓選擇：RAS抑制劑,#Ann Intern Med. 2001;134:370-379,*Diabetes Metab 2004,30,487-496,2013 年ESC/EASD聯(lián)合發(fā)布第二版歐洲糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南,這是ESC與EASD合作開發(fā)的關(guān)于DM、糖尿病前期和CVD的管理第二代指南。這些指南旨在幫助臨床醫(yī)師和其他保

42、健工作者作循證管理決策。人們?nèi)找嬲J(rèn)識到DM與CVD之間存在密切的關(guān)系，促使這些組織協(xié)作開發(fā)與其共同感興趣相關(guān)的指南，第一版指南于2007年發(fā)表。,Eur Heart J. 2013 Oct;34(39):3035-87,JUPITER研究：糖尿病患者中他汀的獲益明確,Lancet. 2012 August 11; 380(9841): 565–571.,n=17603，無CVD或糖尿病史的受試者隨機分20mg瑞舒伐他汀治療組或安慰劑治療