休克的診斷和治療ppt課件

1、休克的診斷、處理及心肺復(fù)蘇,路晶,低血壓,低血壓分為急性低血壓和慢性低血壓急性低血壓：血壓由正常或較高水平突然明顯下降，稱為急性低血壓。其主要表現(xiàn)就是暈厥和休克兩大臨床綜合征。慢性低血壓指慢性血壓低伴有癥狀者。包括體質(zhì)性低血壓和體位性低血壓,暈厥,定義  暈厥是指：突然的短暫的意識(shí)喪失而暈倒，其原因是SBP下降至小于70mmHg，至腦血流中斷>8秒。特點(diǎn)：一過性全腦低灌注 ? 發(fā)作快 ?

2、歷時(shí)短 ? 能完全自行恢復(fù) ? 短暫性意識(shí)喪失,暈厥,暈厥的原因：1、神經(jīng)反射性暈厥>30%血管迷走性：是指各類刺激由迷走神經(jīng)反射，引發(fā)內(nèi)臟血管突然擴(kuò)張和心跳放緩，進(jìn)而造成血壓降低、腦部缺氧甚至短暫昏迷等。這類病雖然發(fā)病迅速，但多數(shù)人都能完全治愈。情境性：咳嗽/排尿/排便頸動(dòng)脈竇過敏性2、心源性暈厥為10%快速性心律失常主動(dòng)脈狹窄和肥厚性心肌病急性心梗病竇長QT綜合癥3、體位性低血壓10%4

3、、腦血管病性2%5、其他原因：如藥物、酒精、低血糖、低氧、歇斯底里反應(yīng)等,暈厥,臨床特征提示病因：突然疼痛后或污濁的情景、特殊聲音、氣味后 血管迷走神經(jīng)性暈厥排尿、咳嗽、吞咽或排便后即刻或期間 迷走反射性暈厥快速起立即刻或不久 體位性低血壓長時(shí)間站立

4、 血管迷走神經(jīng)性暈厥頭部轉(zhuǎn)動(dòng)、頸動(dòng)脈竇加壓 頸動(dòng)脈竇暈厥（如腫瘤，刮面，衣領(lǐng)過緊）體位改變（從坐位到躺平、彎曲、床上翻身） 心房黏液瘤、血栓勞累引起

5、 AS, IHSS, PS, PH, PE,MS, CAD伴眩暈、構(gòu)音障礙、復(fù)視或其它運(yùn)動(dòng)感覺癥狀 TIA, 偏頭痛等上臂運(yùn)動(dòng)

6、 鎖骨下動(dòng)脈竊血發(fā)作后意識(shí)模糊 癲癇,暈厥,常見暈厥的處置：1、查心電圖并做II和V1導(dǎo)聯(lián)的長節(jié)律圖譜。 2、仰臥，雙下肢抬高3、吸氧4、檢查生命體征：血壓、脈搏、心率——心

7、電監(jiān)護(hù)5、按摩內(nèi)關(guān)穴，按壓或針刺人中6、生理鹽水開通靜脈通道7、如迷走神經(jīng)性暈厥用：阿托品0.5—1mg， IV8、危及生命情況：準(zhǔn)備心肺復(fù)蘇及轉(zhuǎn)院,休克,是一個(gè)常見的急性臨床綜合征定義：指各種強(qiáng)烈致病因子作用于機(jī)體引起的急性循環(huán)功能衰竭綜合征。特點(diǎn)：是有效循環(huán)血容量不足，微循環(huán)障礙，重要臟器灌流不足，細(xì)胞代謝功能障礙。,休克,按病因分類失血性休克（hemorrhagic shock）燒傷性休克（burn shock）

8、創(chuàng)傷性休克（traumatic shock）感染性休克（infectious shock）或敗血癥性休克（septic shock ）過敏性休克（anaphylactic shock）心源性休克（cardiogenic shock）神經(jīng)源性休克（neurogenic shock）梗阻性休克（obstructive shock）內(nèi)分泌性休克（endocrine shock）,休克,休克分期 1.缺血性缺氧期/代償期 灌

9、少于流，有效循環(huán)血容量減少2.淤血性缺氧期/可逆性失代償期/休克期 灌大于流和血液淤滯3.難治性休克期/不可逆休克期/微循環(huán)衰竭期 不灌不流,休克,休克的臨床癥狀1.休克的代償期： 臉色蒼白、四肢冰冷、出冷汗、脈搏細(xì)速、脈壓減小、尿量減少、煩躁不安2.休克的可逆性的失代償期： 血壓進(jìn)行性下降、心臟搏動(dòng)無力、神志淡漠甚至昏迷、少尿或無尿、脈搏細(xì)弱頻速、靜脈塌陷、皮膚紫紺花斑3.難治性休克期：

10、 DIC、多臟器功能障礙甚至衰竭。,休克,一旦發(fā)現(xiàn)患者處于休克狀態(tài)時(shí)，應(yīng)立即采取下列措施：1.置患者于平臥位，充分供氧，保持安靜，保暖，如有疼痛而診斷已明確者，及時(shí)鎮(zhèn)痛，強(qiáng)調(diào)就地?fù)尵?。如必須搬?dòng)，動(dòng)作要輕，并密切觀察病情變化。2.立即建立靜脈輸液途徑，保證補(bǔ)液及給藥。在輸液前，取血標(biāo)本配血，以及進(jìn)行必要的生化檢查、培養(yǎng)等。3.查明休克的病因，針對(duì)病因治療在5～10分鐘之內(nèi)收集病史，進(jìn)行體格檢查和必要的特殊檢查如心電圖等，盡快作出休

11、克的病因診斷很重要4.密切觀察病情變化，建立必要的監(jiān)測項(xiàng)目，以指導(dǎo)各項(xiàng)治療措施及評(píng)價(jià)療效。,休克,休克的觀察指標(biāo)一般觀察：　神志改變；皮膚蒼白，濕冷；體溫的變化；脈搏細(xì)弱而快速；呼吸的快慢和深淺以及呼吸困難；頸靜脈及外周靜脈萎陷尿量測定；留置導(dǎo)尿管情況。血壓監(jiān)測中心靜脈壓監(jiān)測（CVP，0.13-1.2kPa）；肺動(dòng)脈楔壓（PAWP，0.8-1.6kPa）。 　　電解質(zhì)平衡,休克,休克的藥物治療：擴(kuò)容： 1.

12、最基本也是最首要的措施之一，必須及時(shí)、快速、足量地補(bǔ)充血容量。 2. 擴(kuò)充血容量　一般采用兩條靜脈通道，一條通道保證擴(kuò)容的需要，予以快速輸液；另一路則保證各種藥物按時(shí)輸入 3.常用擴(kuò)容液體，晶體液：0.9%生理鹽水、乳酸林格氏液；膠體液：血漿、白蛋白、明膠、低分子右旋糖苷、羥乙基淀粉 4.推薦：首先1000ml晶體液活500ml的膠體液快速輸注，再根據(jù)心室充盈壓力和氧合情況指導(dǎo)其后的輸液。糾正酸堿平衡失

13、調(diào)　　5％碳酸氫鈉，視酸中毒程度和血?dú)夥治鼋Y(jié)果來確定。應(yīng)用血管活性藥物 有間羥胺、去甲腎上腺素 、多巴胺、多巴酚酊胺、酚妥拉明 一般擴(kuò)容后血壓仍低于60mmHg，可應(yīng)用血管收縮藥；擴(kuò)容后血壓能維持在 90mmHg以上時(shí)可適應(yīng)用一些血管擴(kuò)張藥物。積極處理原發(fā)疾病 過敏用腎上腺素，糖皮質(zhì)激素；感染的用抗生素等等 有心衰時(shí)可應(yīng)用一些強(qiáng)心藥物，常用西地蘭等。,心臟

14、驟停與心肺復(fù)蘇,心臟驟停,定義：心臟驟停是指心臟射血功能的突然中止。導(dǎo)致心臟驟停的病生機(jī)制最常見的為：快速性心律失常（室顫和室速），其次為緩慢型心律失?；蛐氖彝ｎD，較少見的為無脈電活動(dòng)。10秒左右患者即可出現(xiàn)意識(shí)喪失。是心臟猝死的直接原因。,心臟驟停,臨床表現(xiàn)：前驅(qū)期：在猝死前數(shù)天至數(shù)月，患者可出現(xiàn)胸痛、氣促、疲乏、心悸等非特異癥狀。終末事件期：指心血管狀態(tài)發(fā)生急劇變化到心臟驟停發(fā)生前一段時(shí)間，自瞬間至1小時(shí)不等，典型表現(xiàn)包括

15、：嚴(yán)重胸痛、急性呼吸困難、突發(fā)心悸或暈厥等。心電活動(dòng)以心率加快及室性異位搏動(dòng)增加最為常見。心臟停搏期：突然意識(shí)喪失，伴有局部或全身性抽搐，呼吸斷續(xù)，隨即呼吸停止，皮膚蒼白或發(fā)紺，瞳孔散大，二便失禁。生物學(xué)死亡期：4-6分鐘發(fā)生不可逆腦損害，隨后數(shù)分鐘過渡到生物學(xué)死亡。,心臟驟停,識(shí)別心臟驟停 首先觀察患者的反應(yīng)，觀察皮膚的顏色、有無呼吸運(yùn)動(dòng)，可以拍打或搖動(dòng)患者，并大聲問“你還好嗎？”,心肺復(fù)蘇(CPR)包括：基礎(chǔ)生命復(fù)蘇（B

16、LS）高級(jí)生命支持（ACLS）,心臟驟停的處理---心肺復(fù)蘇CPR,《2010 美國心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》,急救指南成人生存鏈環(huán)節(jié)包括： 1. 立即識(shí)別心臟驟停并啟動(dòng)急救系統(tǒng)2. 盡早進(jìn)行心肺復(fù)蘇，著重于胸外按壓3. 快速除顫4. 有效的高級(jí)生命支持5. 綜合的心臟驟停后治療,急救指南成人生存鏈環(huán)節(jié)包括：,非專業(yè)施救者成人心肺復(fù)蘇,《2010 急救指南》,按壓速率至少為每分鐘 100 次（而不再是每分鐘“大約”

17、100 次） ? 成人按壓幅度至少為 5 厘米；嬰兒和兒童的按壓幅度至少為胸部前后徑的三分之一（嬰兒大約為 4 厘米，兒童大約為 5 厘米）。不再使用 5 厘米的成人范圍，而且為兒童和嬰兒指定的絕對(duì)深度較《急救指南》早期版本中指定的深度更深。? 保證每次按壓后胸部回彈? 盡可能減少胸外按壓的中斷? 避免過度通氣,醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)生命支持,《2010 急救指南》中，針對(duì)醫(yī)務(wù)人員的主要問題及更改如下： 由于心臟驟停患者可能會(huì)出現(xiàn)短時(shí)間

18、的癲癇發(fā)作或?yàn)l死喘息，并導(dǎo)致可能的施救者無法分辨，調(diào)度員應(yīng)經(jīng)過專門培訓(xùn)以識(shí)別心臟驟停的表現(xiàn)，從而提高對(duì)心臟驟停的識(shí)別能力。調(diào)度員應(yīng)指示未經(jīng)培訓(xùn)的非專業(yè)施救者為心臟驟停的成人進(jìn)行單純胸外按壓心肺復(fù)蘇。醫(yī)務(wù)人員在檢查反應(yīng)時(shí)，應(yīng)該快速檢查是否沒有呼吸，或不能正常呼吸（即無呼吸或僅僅是喘息）。然后，該人員會(huì)啟動(dòng)急救系統(tǒng)并找到 AED（自動(dòng)體表除顫器），或由其他人員尋找。醫(yī)務(wù)人員檢查脈搏的時(shí)間不應(yīng)超過 10 秒，如果 10 秒內(nèi)沒有明確觸摸到

19、脈搏，應(yīng)開始心肺復(fù)蘇并使用 AED（如果有的話）。,醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)生命支持,已從流程中去除“看、聽和感覺”呼吸；進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)進(jìn)行高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇； 包括以足夠的速率和幅度進(jìn)行按壓，保證每次按壓后胸廓回彈，盡可能減少按壓中斷并避免過度通氣；通常不建議在通氣過程中采用環(huán)狀軟骨加壓；施救者應(yīng)在進(jìn)行人工呼吸之前開始胸外按壓； 順序是C-A-B 而不是 A-B-C。通過從 30 次按壓而不是 2 次通氣開始心肺復(fù)蘇，可以

20、縮短開始第一次按壓的延誤時(shí)間。,醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)生命支持,按壓速率從每分鐘大約 100 次修改為每分鐘至少 100 次。按壓幅度略有增加，從以前建議的大約 4 至 5 厘米增加到至少約 5 厘米。 繼續(xù)強(qiáng)調(diào)需要縮短從最后一次按壓到給予電擊之間的時(shí)間， 以及給予電擊到電擊后立即恢復(fù)按壓之間的時(shí)間。進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)通過團(tuán)隊(duì)形式給予心肺復(fù)蘇。,成人、兒童和嬰兒的關(guān)鍵基礎(chǔ)生命支持步驟的總結(jié),心肺復(fù)蘇的基本動(dòng)作,患者的復(fù)蘇體位：仰臥于平躺堅(jiān)實(shí)的平面上

21、；頭、頸、軀干保持一線；頭不能高于心臟位置；雙上肢置于軀干兩側(cè)。胸外按壓： 1.按壓部位：胸骨下半部兩乳頭之間 2.按壓方法：上升前傾，雙肘關(guān)節(jié)伸直，雙臂與患者軀干垂直，雙肩在手正上方，以髖關(guān)節(jié)位支點(diǎn)用上半身的重量和腰肌的力量按壓。,心肺復(fù)蘇的基本動(dòng)作,心肺復(fù)蘇的基本動(dòng)作,開放氣道的方法：使舌根和會(huì)厭軟骨遠(yuǎn)離咽后壁，解除上呼吸道梗阻。1.推薦“仰頭抬頦法”：一手置于患者的前額，用手掌用力后壓。另一只手食指和中指放在放

22、在“頦骨體”上向上抬。2.醫(yī)務(wù)人員、懷疑有外傷用“推舉下頜法”：以雙肘為支撐點(diǎn)，雙手置于患者頭部兩側(cè)面部，拇指置于患者口交或下唇部，余指緊握下頜角，雙手抬舉，使下頜向前上移位。心肺復(fù)蘇的基本動(dòng)作,開放氣道的方法：,仰頭舉頦法,推舉下頜法,除顫（D）,除顫（D）建議在發(fā)生有目擊者心搏驟停概率相對(duì)較高的公共區(qū)域（例如，機(jī)場、賭場、體育場館）推廣 AED； 可以考慮為醫(yī)院環(huán)境配備 AED 以便進(jìn)行早期除顫（目標(biāo)是在倒下后不到 3 分鐘內(nèi)

23、給予電擊），特別是在員工不具備節(jié)律識(shí)別技能或者不經(jīng)常使用除顫器的區(qū)域。醫(yī)院應(yīng)監(jiān)測從倒下到首次電擊之間的間隔時(shí)間和復(fù)蘇后果。兒童使用 AED 如果嘗試使用 AED 為 1 至 8 歲兒童除顫，施救者應(yīng)使用兒科型劑量衰減AED（如果有），則施救者應(yīng)使用普通 AED。 對(duì)于嬰兒（1 歲以下），建議使用手動(dòng)除顫器。如果沒有手動(dòng)除顫器，需要兒科型劑量衰減 AED。如果二者都沒有，可以使用普通 AED。,除顫（D）的幾個(gè)問題：

24、,先給予電擊還是先進(jìn)行心肺復(fù)蘇 ：應(yīng)從胸外按壓開始心肺復(fù)蘇，并盡快使用 AED。1 次電擊方案還是3 次電擊程序 ：支持進(jìn)行單次電擊、之后立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇而不是連續(xù)電擊以嘗試除顫的建議。除顫波形和能量級(jí)別：雙相波形電擊的能量設(shè)定相當(dāng)于 200 J 或更低的單相波電擊，則終止心室顫動(dòng)的成功率相當(dāng)或更高，如果沒有雙相波除顫器，可以使用單相波除顫器,除顫（D）的幾個(gè)問題：,固定能量和增強(qiáng)能量：尚未確定。根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)，如果首次雙相波電擊沒有

25、成功消除心室顫動(dòng)，則后續(xù)電擊至少應(yīng)使用相當(dāng)?shù)哪芰考?jí)別，如果可行，可以考慮使用更高能量級(jí)別。電極位置：前-側(cè)電極位置是合適的默認(rèn)電極片位置?？梢愿鶕?jù)個(gè)別患者的特征， 考慮使用任意三個(gè)替代電極片位置（前-后、前-左肩胛以及前- 右肩胛）。將 AED 電極片貼到患者裸露的胸部上任意四個(gè)電極片位置中的一個(gè)都可以進(jìn)行除顫。：前-后以及前-側(cè)位置通常是使用植入式起搏器和除顫器的患者可接受的位置。兒童除顫：可以使用 2 至 4 J/kg 的劑量作

26、為初始除顫能量，但為了方便進(jìn)行培訓(xùn)，可考慮使用 2 J/kg 的首劑量。對(duì)于后續(xù)電擊，能量級(jí)別應(yīng)至少為 4 J/kg 并可以考慮使用更高能量級(jí)別，但不超過 10 J/kg 或成人最大劑量。,除顫禁忌癥：在水中；年齡未滿8歲（或其體重低于25kg);體表 有經(jīng)皮藥物體貼；體內(nèi)安置有起搏器或植入式除顫器除顫的操作： 1.接通電源2.粘帖電極板并將其與除顫器相連。電極板位置：前 位電極貼于右側(cè)鎖骨下胸骨右緣（安置有起搏器