甲亢診斷治療進(jìn)展ppt課件

1、Graves病的現(xiàn)代治療1Graves病的現(xiàn)代治療—診治進(jìn)展甲亢的特殊類(lèi)型與合并癥2甲狀腺功能亢進(jìn)癥（甲亢）：是由于甲狀腺激素產(chǎn)生過(guò)多引起的，以氧化過(guò)程加速，代謝率增高，神經(jīng)興奮性增強(qiáng)為特點(diǎn)的一種臨床癥群也稱(chēng)甲狀腺毒癥（Thyrotoxicosis）“甲亢”只是一個(gè)功能診斷，為了正確地治療必需了解其病因3病因分類(lèi)甲狀腺功能亢進(jìn)癥：彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves病、Basedow?。┒嘟Y(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫甲狀腺自主性高功能腺瘤（Plumm

2、erdisease）橋本甲狀腺毒癥（Hashitoxicosis）新生兒甲狀腺功能亢進(jìn)癥　HCG相關(guān)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥（妊娠、絨毛膜癌、葡萄胎等）碘致甲狀腺功能亢進(jìn)癥（IIH）濾泡狀甲狀腺癌　垂體TSH瘤或增生致甲狀腺功能亢進(jìn)癥4非甲狀腺功能亢進(jìn)（癥狀性、暫時(shí)性）：亞急性甲狀腺炎（亞急性肉芽腫性甲狀腺炎）亞急性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（無(wú)痛性甲狀腺炎）慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（橋本甲狀腺炎、萎縮性甲狀腺炎）產(chǎn)后甲狀腺炎（PPT）外（醫(yī)）源性甲狀

3、腺激素過(guò)多放射損傷　異位甲狀腺激素產(chǎn)生（卵巢甲狀腺腫、異位內(nèi)分泌腫瘤等）5流行病學(xué)Graves病約占甲亢中80%85%人群中患病率約1%（發(fā)病率病程）發(fā)病率1510萬(wàn)(年4500)－5010萬(wàn)女:男為46:1高發(fā)年齡為2050歲隨著全國(guó)食鹽碘化，甲狀腺疾病發(fā)病率顯著增加，這是由于碘過(guò)量對(duì)于具有甲狀腺自身免疫遺傳背景、碘缺乏和潛在自身免疫甲狀腺炎的人群是不安全的；現(xiàn)正實(shí)行有區(qū)別的補(bǔ)碘政策，頒布新的食鹽加碘標(biāo)準(zhǔn)6GD的發(fā)病機(jī)制遺傳因素GD的

4、易感基因主要包括人類(lèi)白細(xì)胞抗原（如HLAB8、DR3等）、CTLA4基因和其他一些與GD特征性相關(guān)的基因（如GD12）環(huán)境因素（危險(xiǎn)因素）細(xì)菌感染（腸耶森桿菌）、精神刺激、雌激素、妊娠與分娩、某些X染色體基因等7GD的發(fā)病機(jī)制GD的發(fā)生與自身免疫有關(guān)89本病的特征之一，是患者血清中存在針對(duì)甲狀腺細(xì)胞促甲狀腺激素（TSH）受體的特異性抗體，即TSH受體抗體（TRAb）（1）TSH刺激性Ab(TSAb)，（2）TSH阻斷性Ab(TBAb)，

5、（3）甲狀腺生長(zhǎng)免疫球蛋白（TGI）。TRAb與TSH受體結(jié)合后，產(chǎn)生類(lèi)似TSH的生物效應(yīng)，即使甲狀腺組織增生，合成和分泌過(guò)多的甲狀腺激素。是Graves病的直接致病原因。，10體液免疫　GD患者TSH受體抗體（TSHreseptantibodyTRAb）類(lèi)TSH作用，能與受體結(jié)合（膜受體作用機(jī)制－七穿膜肽段），啟動(dòng)腺苷酸環(huán)化酶－CAMP、磷脂酰肌醇－Ca2信號(hào)傳導(dǎo)途徑，產(chǎn)生生物學(xué)效應(yīng)：－甲狀腺細(xì)胞增生－甲狀腺激素合成和分泌增加11TR

6、Ab分三類(lèi)：TSAb　TSH受體刺激性抗體（類(lèi)TSH生物學(xué)效應(yīng)）TSBAb　TSH受體刺激阻斷性抗體（抑制甲狀腺增生和激素的合成、分泌）TGI甲狀腺生長(zhǎng)免疫球蛋白（只刺激甲狀腺增生，不增加激素的合成、分泌）甲狀腺功能亢進(jìn)或減退　取決于TSAb與TSBAb雙方，誰(shuí)占優(yōu)勢(shì)12破壞性甲狀腺自身抗體：甲狀腺球蛋白抗體（TgAb、TG）、甲狀腺微粒體抗體（TgMb、TM）(或稱(chēng)甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體，TPOAb)－均為組織破壞性抗體，在橋本氏甲狀腺

7、炎（慢性淋巴性甲狀腺炎）高滴度，易進(jìn)展為甲減13病理甲狀腺組織　甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞增生濾泡上皮高拄狀或立方狀　濾胞間淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)1415檢測(cè)甲功確定有無(wú)甲狀腺毒癥GD的診斷程序有高代謝癥狀、甲狀腺腫等臨床表現(xiàn)者，常規(guī)進(jìn)行TSH、FT4和FT3檢查如果血中TSH水平降低或者測(cè)不到，伴有FT4和或FT3升高，可診斷為甲狀腺毒癥當(dāng)發(fā)現(xiàn)FT4升高反而TSH正?；蛏邥r(shí)，應(yīng)注意垂體TSH腺瘤或甲狀腺激素不敏感綜合癥的可能16甲狀腺毒癥的診斷確立后

8、，應(yīng)結(jié)合甲狀腺自身抗體、甲狀腺攝131I率、甲狀腺超聲、甲狀腺核素掃描等檢查具體分析其是否由自身免疫性甲亢引起，及甲亢的其他原因甲狀腺毒癥診斷確立后GD的診斷程序17高代謝臨床表現(xiàn)，甲功增高（TH↑TSH↓)甲狀腺呈彌漫性腫大或者無(wú)腫大TRAb陽(yáng)性甲狀腺抗體TPOAB、TgAb陽(yáng)性亦有提示作用浸潤(rùn)性突眼脛前粘液性水腫具備前兩項(xiàng)者診斷即可成立，其他4項(xiàng)進(jìn)一步支持診斷確立GD的診斷程序GD的診斷標(biāo)準(zhǔn)18甲亢典型的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：三聯(lián)征甲狀

9、腺毒癥“高代謝征”，彌漫性甲狀腺腫，眼征和（或）脛前黏液性水腫1920甲亢的眼征甲亢的甲狀腺腫大2122浸潤(rùn)性（惡性、水腫性）球后、眶內(nèi)、周、眼肌、結(jié)膜—充血、水腫、肥厚、增生突眼度：18mm30mm眼瞼不閉合眼球固定全眼球炎角膜潰爛失明2324甲狀腺藥物治療放射性碘（RAI）治療外科手術(shù)治療等GD的治療25Graves病的治療比較優(yōu)點(diǎn)甲減其它缺點(diǎn)花費(fèi)26甲巰咪唑（MMI，他巴唑、賽治）丙基硫氧嘧啶（PTU）卡比馬唑（CMZ，甲亢平）A

10、TD治療是甲亢的基礎(chǔ)治療目前應(yīng)用的主要藥物包括：抗甲狀腺藥物（ATD）治療27286丙基2硫脲嘧啶(PTU)1甲基2巰基咪唑(MMI)抗甲狀腺藥物硫脲29甲狀腺內(nèi)抗甲狀腺藥物的作用機(jī)制12抑制TPO催化的酪氨酸殘基碘化對(duì)甲狀腺內(nèi)淋巴細(xì)胞和免疫系統(tǒng)的作用30甲狀腺激素的代謝血漿碘　碘氧化　酪氨酸碘化縮合ATP酶　　他巴唑－過(guò)氧化物酶　　碘化酶腺泡儲(chǔ)存　水解酶水解釋放　＋TBG丙基硫氧嘧啶－脫碘酶產(chǎn)生效應(yīng)　　脫碘運(yùn)輸31ATD的作用機(jī)制作用

11、于甲狀腺過(guò)氧化物酶（TPO）而抑制碘的氧化，干擾碘化酪氨酸的偶聯(lián)PTU可以通過(guò)抑制外周I型脫碘酶的活性而抑制外周T4轉(zhuǎn)化為T(mén)3可抑制甲狀腺內(nèi)細(xì)胞因子產(chǎn)生，目前認(rèn)為這是一種器官特異性免疫抑制作用，對(duì)全身免疫反應(yīng)沒(méi)有影響改變甲狀腺球蛋白的構(gòu)像，使其不易碘化和裂解抑制甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞的功能和生長(zhǎng)32抗甲狀腺藥物：作用機(jī)制抑制甲狀腺對(duì)碘的利用有機(jī)化(碘與甲狀腺球蛋白的酪氨酸殘基相結(jié)合)抑制碘化酪氨酸的“偶聯(lián)”抑制T4向T3的轉(zhuǎn)化（僅PTU有此

12、作用）可能有免疫抑制作用33PTU和MMI的比較和選擇34MMI和PTU的比較任何一個(gè)選擇ATD治療GD的患者均可應(yīng)用MMI。三種情況下不選擇MMI：妊娠早期的甲亢、甲狀腺危象、對(duì)MMI治療不敏感。MMI應(yīng)用方法：起始建議用較大劑量(每日20～30mg)使甲功恢復(fù)正常，TSH正常，或TRAb()可逐漸減至維持量(5～10mg)MMI的優(yōu)點(diǎn)：控制嚴(yán)重甲亢的效果好、每日一次服藥、低劑量和低副作用等方面的優(yōu)點(diǎn)35ATD應(yīng)用的副作用肝損傷：AL

13、T和AST升高大于正常值的2倍Nakamuraetal.JCEM200792(6):21752162皮疹總體肝損傷白細(xì)胞減少白細(xì)胞減少：少于1000ul36賽治、他巴唑（甲巰咪唑）30mg45mg天(血中半衰期36h)有提出：每天15mg，一次給藥與30mg分次給藥血中濃度相似，療效相當(dāng)維持量5mg天(劑量過(guò)小不能抑制免疫，大于維持量必要時(shí)加LT4）丙基硫氧嘧啶50100mg次(血中半衰期1h)，每天三次，維持量2550mg次，每天二次

14、（僅適合妊娠、危象、他巴唑過(guò)敏）37抗甲狀腺藥物（ATD）治療藥物治療分分三期：癥狀控制期（12月，甲狀腺激素血中半衰期約10天）減量期（23個(gè)月），甲亢治療“非平衡期”－－藥物治療26個(gè)月TSH才逐升高到正常，減量不宜太快維持量期（1.52年）兒童、青少年應(yīng)延長(zhǎng)服藥38Nakamuraetal.JCEM2007FT47ngdlMMI和PTU治療Graves病甲亢的比較12周時(shí)嚴(yán)重甲亢組游離T3恢復(fù)正常的比例%39MMI30mg15mg

15、與PTU300mg療效比較（病情較重組）40不同基礎(chǔ)T4和藥物劑量組的甲亢患者治療4周時(shí)的有效比例Pageetal.199641Pageetal.1996劑量影響？：不同基礎(chǔ)T4和藥物劑量組的甲亢患者治療4周時(shí)的有效比例42依從=服用80%的藥物MMIvs.PTU依從性Nicholasetal.SoMedJ199543抗甲狀腺藥物（ATD）治療停藥指征：藥物治療1.5年（TSAb轉(zhuǎn)陰需1年）甲功正常、體征緩解（甲狀腺腫明顯縮?。㏕SAb

16、轉(zhuǎn)陰、藥物維持劑量小緩解率：40%70%（甲功正常1年以上）復(fù)發(fā)：多在停藥3個(gè)月－1年以內(nèi)長(zhǎng)期緩解者發(fā)生甲減約20%抗甲狀腺藥物維持量加倍L－T42550ug天“抑制替代聯(lián)合治療”可提高長(zhǎng)期緩解率（有質(zhì)疑？）心得安、B族維生素、鎮(zhèn)靜劑輔助治療44甲亢的緩解與復(fù)發(fā)Hashizume等1991年報(bào)告：ATD并用LT4治療可以提高甲亢緩解率減少?gòu)?fù)發(fā)率但1996年～2002年國(guó)外發(fā)表了9篇符合循證醫(yī)學(xué)要求的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)結(jié)果都未能得到同

17、樣的結(jié)果還有一批RCT結(jié)果證明用ATD治療2年以上或用大劑量ATD都未能提高甲亢緩解率國(guó)內(nèi)、外對(duì)預(yù)測(cè)甲亢復(fù)發(fā)的指標(biāo)進(jìn)行過(guò)許多研究至今沒(méi)有一個(gè)或一組指標(biāo)能夠準(zhǔn)確預(yù)測(cè)病人的甲亢會(huì)否復(fù)發(fā)45甲亢的緩解與復(fù)發(fā)目前認(rèn)為：甲狀腺大小、年齡及TRAb水平是影響復(fù)發(fā)的重要因素Vitti等306名GD甲亢MMI治后63.4%復(fù)發(fā)甲狀腺體積≤40ml、TRAb≤30uL者甲亢緩解率43.3%與此同樣情況但年齡大于40歲者緩解率達(dá)80%甲狀腺體積40ml、T

18、RAb30uL者甲亢緩解率僅9%總之：甲狀腺大者、TRAb高、年齡輕者易復(fù)發(fā)46ATD的不良反應(yīng)發(fā)生率約15%，他巴唑和PTU均可引起，低劑量他巴唑（劑量依賴(lài)性）幾乎不引起不良反應(yīng)，而PTU在任何劑量都可引起輕微不良反應(yīng)包括：皮疹、風(fēng)疹、瘙癢、關(guān)節(jié)痛、發(fā)熱、胃腸道反應(yīng)、白細(xì)胞減少等，多數(shù)為一過(guò)性，有時(shí)無(wú)需停藥。應(yīng)注意甲亢本身也能造成白細(xì)胞減少，所以開(kāi)始藥物治療前應(yīng)作血常規(guī)檢查，以區(qū)分白細(xì)胞減少是由于甲亢本身引起或是由ATD引起抗甲狀腺藥

19、物（ATD）治療ATD的不良反應(yīng)47ANCA（抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體）陽(yáng)性小血管炎：多見(jiàn)于應(yīng)用PTU的患者?？衫塾?jì)皮膚或全身，表現(xiàn)為紫癜、風(fēng)疹、發(fā)熱、肌肉關(guān)節(jié)疼痛等癥狀，腎臟損害常見(jiàn)抗甲狀腺藥物（ATD）治療ATD的不良反應(yīng)48粒細(xì)胞缺乏癥：發(fā)生率為0.2%0.5%，是最嚴(yán)重的不良反應(yīng)，PTU和MMI均能引發(fā)，但MMI用量低于10mg日時(shí)很少發(fā)生抗甲狀腺藥物（ATD）治療ATD的嚴(yán)重不良反應(yīng)49碳酸鋰治療白細(xì)胞減少癥碳酸鋰可迅速控制血清中

20、甲狀腺激素水平（可迅速抑制甲狀腺激素及碘從甲狀腺內(nèi)釋放）碳酸鋰可刺激骨髓，治療白細(xì)胞減少癥碳酸鋰用于131I治療前準(zhǔn)備，有助于較大甲腫的縮小，提高放射性碘的攝取率用法：200－300mg次3次d共3－4周近期療效與丙基硫氧嘧啶相似，短期小劑量應(yīng)用臨床證實(shí)無(wú)明顯副作用50ATD的嚴(yán)重不良反應(yīng)藥物性肝損害：發(fā)生率低于0.5%，機(jī)制不清，多由PTU引起，包括藥物性肝炎、肝壞死、肝功能衰竭等，病死率25%50%有需肝移植治療者他巴唑則引起膽汁淤

21、積性黃疸51PTU相關(guān)性急性肝衰竭52PTU相關(guān)的急性肝衰竭對(duì)服用PTU后產(chǎn)生癢疹、黃疸、白陶土樣便、尿色加深、關(guān)節(jié)痛、腹痛腹脹、厭食、惡心或乏力的患者應(yīng)檢測(cè)肝臟功能甲亢本身可以導(dǎo)致輕度肝功異常服用PTU者，30%患者有血清轉(zhuǎn)氨酶一過(guò)性升高，4%可以升高到3倍以上服用PTU要監(jiān)測(cè)肝功。如果血清轉(zhuǎn)氨酶升高達(dá)到23倍，且經(jīng)1周復(fù)查不見(jiàn)好轉(zhuǎn)者，需要停用PTU53PTU相關(guān)的急性肝衰竭美國(guó)FDA藥物不良反應(yīng)報(bào)告系統(tǒng)（AERS）報(bào)告：從1969至

22、2008年，發(fā)生PTU相關(guān)的肝衰竭47例，其中33例成人，14例兒童美國(guó)器官共享聯(lián)合網(wǎng)絡(luò)（UNOS）報(bào)告：從1990至2007年，23例患者因PTU相關(guān)的肝衰竭接受肝移植，其中成人16例，兒童7例54PTU相關(guān)的急性肝衰竭致急性肝衰竭的PTU總劑量為300mg發(fā)生時(shí)間在服用PTU后的6～450天，平均120天兒童肝臟衰竭的發(fā)生機(jī)會(huì)大于成人，大約11000肝臟衰竭的預(yù)后：FDAAERS報(bào)告22例成人PTU相關(guān)的肝衰竭，9例死亡，5例接受肝

23、移植；12例兒童PTU相關(guān)的肝衰竭，3例死亡，6例接受肝移植551190123007期間美國(guó)因PTU誘發(fā)肝衰竭而接受肝臟移植的患者數(shù)量(N=23)UNOS未發(fā)表資料56藥物的副反應(yīng)與毒性57MMI和PTU治療Graves病甲亢的比較Nakamuraetal.JCEM200758兩藥比較，哪個(gè)藥物好59MMI和PTU的比較60體外PTU與MMI對(duì)TPO活性的抑制MMIPTU61GD治療5年后TSHR抗體的變化Laurbergetal.Eu

24、rJ.Endocrinol200862抗甲狀腺藥物（ATD）治療總體：他巴唑優(yōu)于PTU，因其起效快、嚴(yán)重不良反應(yīng)較少、患者的依從性更好PTU可抑制外周T4轉(zhuǎn)化為T(mén)3，且不易透過(guò)胎盤(pán)，所以有人主張妊娠期及哺乳期甲亢、甲亢危象、嚴(yán)重甲亢癥狀控制選用PTU治療，而輕中度甲亢及甲亢維持治療選用他巴唑目前歐洲和亞洲以應(yīng)用他巴唑?yàn)橹鳎?guó)主要應(yīng)用CMZ，而美國(guó)以放射碘、PTU為主63GD治療現(xiàn)狀美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)調(diào)查結(jié)果SolomonBetal.199

25、164放射碘治療前、后的ATD使用：ATA會(huì)員調(diào)查－SolomonB.etalJCEM199065RAI治療后MMI對(duì)早期甲狀腺功能的影響（隨機(jī)對(duì)照研究）79例患者僅接受RAI治療80例患者在RAI治療4天后接受MMI10mgtid治療患者在年齡、性別、甲狀腺大小和RAI劑量方面均匹配012345678weeksMMINoMMI(8w)Kungetal.1995達(dá)到T4正常的時(shí)間P0.0266RAI治療前、后應(yīng)用ATD的益處在老年和有心

26、血管疾病的甲亢患者，RAI治療前應(yīng)當(dāng)進(jìn)行ATD預(yù)治療準(zhǔn)備RAI治療前、后應(yīng)用ATD將會(huì)使甲狀腺功能更快恢復(fù)并維持正常前瞻性研究結(jié)果顯示ATD治療一旦停止，T4和T3水平即刻升高關(guān)于與放射性碘治療相關(guān)的甲亢惡化，目前仍沒(méi)有確切的證據(jù)，ATD不能預(yù)防病情加重，但可以使惡化程度減輕67放射性131I釋放出β射線而破壞甲狀腺組織。β射線在組織內(nèi)的射程只有2mm，不會(huì)累及毗鄰組織RAI是美國(guó)醫(yī)師治療Graves病的首選方法(69%)美國(guó)有人觀察5

27、97例1～18歲GD患者接受放射碘治療最長(zhǎng)隨訪23年未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。認(rèn)為對(duì)兒童和青少年GD病者(服藥治療時(shí)長(zhǎng)，依從性差)，不失為一種安全、確實(shí)有效的治療方法RAI治療的機(jī)制：放射碘（RAI）治療68放射碘（RAI）治療應(yīng)根據(jù)甲狀腺組織的重量計(jì)算131I的使用劑量，一般每克甲狀腺組織一次給予131I3.0MBq(80μCi)對(duì)于病情較重者，先用他巴唑控制癥狀，因?yàn)槠湟种萍谞钕贁z取131I的作用在24小時(shí)后即會(huì)消失，而PTU的作用可持續(xù)數(shù)

28、(2)周131I治療前停他巴唑1天，PTU停藥2周。RAI的治療方法69放射碘（RAI）治療RAI主要并發(fā)癥是最終有4080%患者發(fā)生甲減，可為永久性，需終身服用甲狀腺激素替代治療個(gè)別患者在接受RAI治療后第710天發(fā)生放射性甲狀腺炎？，用非甾體類(lèi)抗炎藥和糖皮質(zhì)激素治療甲亢危象：個(gè)別可誘發(fā)，重癥要先ATD控制癥狀突眼加重：原突眼約占1／3加重，皮質(zhì)激素治療RAI治療的并發(fā)癥70放射碘（RAI）治療以往對(duì)131I治療曾顧慮是否致癌、致畸、

29、引起放射性甲狀腺炎、誘發(fā)危象及抑制骨髓造血等白耀等比較ATD、131I和手術(shù)治療甲亢的遠(yuǎn)期效果131I組治愈率最高10年時(shí)為89%我國(guó)從1958年開(kāi)始用131I治療甲亢已超過(guò)20萬(wàn)例只報(bào)道甲狀腺癌2例、白血病5例均小于自然人群甲狀腺癌和白血病的發(fā)病率131I治療甲亢不影響病人的生育能力未增加遺傳損害；已有報(bào)道對(duì)148名女性甲亢病人經(jīng)131I治療后隨訪2～22年后代發(fā)育良好71放射碘（RAI）治療關(guān)于131I引起放射性甲狀腺炎：有確定的劑

30、量和效應(yīng)關(guān)系閾劑量約為200Gy超過(guò)此量約有5%的病人發(fā)生甲狀腺炎以后每再超過(guò)100Gy發(fā)生甲狀腺炎的病人增加5%我國(guó)131I治療甲亢的常用劑量一般不超過(guò)4.44MBq(120Ci)g甲狀腺甲狀腺的吸收劑量不超過(guò)120Gy所以不至于引起放射性甲狀腺炎更不至于引起甲亢危象國(guó)內(nèi)、外學(xué)者報(bào)道他們分別用131I治療甲亢2500例、3000多例均無(wú)1例發(fā)生甲亢危象72放射碘（RAI）治療131I治療甲亢的適應(yīng)證為:（兩學(xué)組討論）①中度以上GD甲亢

31、②甲亢用ATD治療無(wú)效、復(fù)發(fā)或過(guò)敏③甲亢手術(shù)后復(fù)發(fā)④甲亢性心臟病或甲亢伴其他病因的心臟病⑤甲亢合并白細(xì)胞和(或)小板減少全血減少⑥甲亢合并一定程度的肝、腎等臟器功能損害⑦老年甲亢⑧甲亢合并糖尿病73放射碘（RAI）治療禁忌證:⑴妊娠、哺育婦女（2)有嚴(yán)重肝腎功能損害，活動(dòng)性肺結(jié)核者(3)WBC＜3000，N＜1500治療后無(wú)改善者(4)甲狀腺過(guò)大的Graves病，重度浸潤(rùn)性突眼甲亢危象者74手術(shù)治療中、重度甲亢長(zhǎng)期藥物治療無(wú)效者，甲狀腺

32、顯著腫大和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者，妊娠第36個(gè)月時(shí)藥物治療失敗者，對(duì)抗甲狀腺藥物不耐受和拒絕RAI治療者等。甲狀腺有冷結(jié)節(jié)或胸骨后甲狀腺腫適應(yīng)癥嚴(yán)重突眼，妊娠早、晚期及不能耐受手術(shù)者禁忌癥75手術(shù)治療術(shù)前應(yīng)使用抗甲狀腺藥物和β受體阻滯劑使甲狀腺功能恢復(fù)正常。術(shù)前1周加用復(fù)方碘溶液，以防止術(shù)后甲狀腺危象的出現(xiàn)。術(shù)前準(zhǔn)備7677手術(shù)治療甲狀旁腺和喉返神經(jīng)損傷：發(fā)生率約為12%永久性甲減：患者在術(shù)后116年平均發(fā)生率為28%；術(shù)后25年平均發(fā)生率

33、為50%；TPOAb陽(yáng)性患者術(shù)后甲減的出現(xiàn)率較高手術(shù)并發(fā)癥78手術(shù)治療我國(guó)一組論文報(bào)告了20世紀(jì)60～80年代甲狀腺次全切除手術(shù)的并發(fā)癥手術(shù)總數(shù)7406例發(fā)生喉返神經(jīng)損傷、手足搐搦、甲亢危象等共326例占4.4%另有術(shù)后死亡5例徐亞娟等報(bào)告術(shù)后6個(gè)月～28年的隨訪結(jié)果：術(shù)后2年、5年、10年及10年以上的甲亢復(fù)發(fā)率分別為8.5%、10.9%、11.3%和14.3%甲減發(fā)生率分別為1.4%、2.5%、6.3%和8.9%79CooperNE

34、JM200580GD的治療最佳的治療方法是什么？沒(méi)有“最佳”的治療方法三種方法(ATDRAI手術(shù))有著同樣的患者滿意度RAI和ATD的治療花費(fèi)效果比相似治療方法的選擇應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的具體情況個(gè)體化應(yīng)當(dāng)基于現(xiàn)實(shí)，但是常常情感決定了選擇今后，治療花費(fèi)在選擇治療方法時(shí)會(huì)起一定作用所有三種方法都是有效并相對(duì)安全的81介入栓塞治療甲亢甲狀腺上動(dòng)脈注入造影劑加栓塞混合劑，加螺圈基本阻斷，栓塞面積達(dá)80%90%。甲狀腺癌脊椎轉(zhuǎn)移可栓塞治療術(shù)后有發(fā)熱、頸

35、前痛、聲嘶，23天可緩解。效果好，但費(fèi)用高。不宜用于初發(fā)者，有出血傾向和血管硬化者82穿刺治療各種結(jié)節(jié)超聲單個(gè)囊性可穿刺抽液，后注入硬化劑和無(wú)水酒精83甲亢糖皮質(zhì)激素使用的爭(zhēng)議邱明才：許多甲亢患者?？赏瑫r(shí)伴有其他風(fēng)濕或自身免疫性疾病；Graves病甲狀腺功能亢進(jìn)癥應(yīng)歸屬于風(fēng)濕免疫性疾病范疇理應(yīng)用免疫抑制劑治療因糖皮質(zhì)激素有效、安全和經(jīng)濟(jì)而被首選對(duì)大多數(shù)甲亢患者在應(yīng)用“抗甲狀腺藥物之前短暫使用糖皮質(zhì)激素2～4周”可能會(huì)有效地減少使用抗甲狀

36、腺藥物后出現(xiàn)的不良副作用如白細(xì)胞減少、肝損害和皮膚瘙癢等討論認(rèn)為：糖皮質(zhì)激素可用于以下情況:(1)甲亢危象和重癥甲亢(2)甲亢合并嚴(yán)重肝病、惡性突眼或低血糖癥(胰島素自身免疫性綜合征)(3)粒細(xì)胞缺乏(4)抗甲狀腺藥物導(dǎo)致的腎衰、血管炎等。84小結(jié)甲亢是一癥候群，以GD為多見(jiàn)GD與自身免疫有關(guān)三聯(lián)征為特征性（代謝亢進(jìn)、甲狀腺腫、突眼）T3fT3T4fT4↑TSH↓TSAb()為診斷依據(jù)藥物治療分三期，賽治、他巴唑?yàn)楹?，維持1.52年妊娠