兒童時(shí)期糖尿病倪桂臣

1、兒童時(shí)期糖尿病,饒河縣中醫(yī)院業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)教案兒科副主任李彩云2008-9-15,糖尿病病因分型1997 ADA 1999 WHO,1.Type1 自身免疫; (5~10%) 特發(fā)性 2.Type2 胰島素抵抗 (90%以上) 胰島素分泌 缺陷 3.

2、妊娠糖尿病(3~6%) 4.其他類型糖尿病 共有8個(gè)亞型,WHO DiaMond流行病學(xué)的研究,1990-1994年對(duì)全球15歲以下T1DM發(fā)病率進(jìn)行調(diào)查。 1. 患病率:用較小樣本中糖尿病患病情況反應(yīng)目一時(shí)刻目一地 區(qū)全國(guó)糖尿病的患病率.2. 發(fā)病率:通過(guò)糖尿病人登記,了解糖尿病發(fā)病情況的變化及其規(guī)律.3. 糖尿病患者篩查:在目一單位或局部地 區(qū)的全體成員中查出糖尿病或OGTT實(shí)驗(yàn)低減者.,全球糖

3、尿病現(xiàn)狀及流行趨勢(shì),高發(fā)病區(qū)：芬蘭 36.5/10萬(wàn) 撒丁島 36.8/10萬(wàn) 低發(fā)病區(qū): 泰國(guó) 0.19/10萬(wàn) 中國(guó) 0.59/10萬(wàn) 日本 2.1/10萬(wàn),我國(guó)兒童糖尿病的發(fā)

4、病率,中國(guó)發(fā)病率: 武漢 4.6/10萬(wàn) 四川 2.3/10萬(wàn) 香港 1.3/10萬(wàn) 北京 0.94/10萬(wàn)（1996）

5、 1.04/10萬(wàn)(2000) 遵義 0.1/10萬(wàn),全球高發(fā)病區(qū)與低發(fā)病區(qū)之比相差40倍發(fā)病率顯示不斷增高的趨勢(shì)發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增加 1歲以下極少見(jiàn) 4-6歲之間小高峰 10-14歲有大高峰,1型 糖尿病的病因,遺傳因素:家族集聚

6、性,多基因疾病.在6號(hào)染色體上(6p21)的HLA2類分子編碼基因. 易感性基因: HLA-DR *0301; HLA-DQA1:HLA-DQB1 保護(hù)性基因: HLA-DQA1*0102; HLA-DQB1*0602,有1型糖尿病家族史成員，發(fā)生糖尿病的相對(duì)危險(xiǎn)性： 父親為1型糖尿病，子女患病危險(xiǎn)率7%± 母親為1型糖尿病，子女患病危險(xiǎn)率2%± 同卵雙

7、胎先后發(fā)病的一致性約為46.5%± 同胞之一患1型糖尿病，其它患病危險(xiǎn)率為3-6%±,2. 環(huán)境因素: 較為復(fù)雜. 病毒感染,如:克薩奇病毒, 巨細(xì)胞病毒, 腦心肌病毒等 年齡 出生體重 不同

8、地區(qū)發(fā)病率相差很大.,3. 免疫因素: 自身抗體的出現(xiàn),如谷氨酸脫羧酶(GAD),胰島細(xì)胞抗體(ICA)等,可能導(dǎo)致免疫細(xì)胞間的復(fù)雜過(guò)成,產(chǎn)生一些有攻擊胰島細(xì)胞作用的細(xì)胞因子,如IL-1;TNF-v;NO導(dǎo)致胰島B細(xì)胞的凋亡.,兒童時(shí)期糖尿病臨床特點(diǎn),1.發(fā)病較急，大約20-30%以酮癥酸中毒為首發(fā)癥狀. 2.三多一少癥狀不明顯, 遺尿多見(jiàn). 3.常有病因,如:感染,飲食不當(dāng)或情緒因素 等.,糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn) 1

9、999 WHO,血糖濃度 mmol/L (mg/dl) 空腹 服糖后2h 正常 <6.1 <7.8 糖尿病 ≥7.0(≥ 126) ≥ 11.1(≥ 200) IGT <7.0(<12

10、6) 7.8-11.1( 140-200) IFG 6.1- 7.0(110-126) <7.8(<140),糖尿病診斷-3個(gè)途徑,1.典型糖尿病癥狀+餐后任意時(shí)刻血糖≥11.1mmol/L2.FPG ≥7.0mmol/L3.2hOGTT血糖水平≥11.1mmol/L符合以上任意標(biāo)準(zhǔn)既可診斷為糖尿病,化驗(yàn)檢查: 1. 血糖. 2. 電解質(zhì):鉀,鈉,氯,二

11、氧化碳結(jié)合率. 3. 血液氣體分析. 4. 尿糖,尿酮體. 5. 血胰島素和C肽. 6. 葡萄糖耐量實(shí)驗(yàn). 7. 糖化血 紅蛋白.正常<6% 8.胰島素自身免疫抗體(ICA;GAD),治 療,1. 飲食治療: 每日總熱卡=1000+(年齡x70~100) 熱量來(lái)源: 醣類:55~60%

12、 蛋白質(zhì):15~20% 脂肪:20-30% 熱量分配: 三餐三點(diǎn)心.,2.胰島素治療: 劑量:新病人首次為0.25~0.5u/kg/d. 青春期 1.0~1.5u/kg/d. 種類:,,,,3. 運(yùn)動(dòng)治療：每日適當(dāng)運(yùn)動(dòng)可降低血糖 ， 減少胰島素的用量。4. 心

13、理治療:包括家長(zhǎng)和病人.5. 糖尿病人的教育. 形式:定期講課 聯(lián)宜活動(dòng) 家訪 夏令營(yíng),胰島素調(diào)節(jié)： 每3~4天調(diào)節(jié)一次，每次1~2u。 聯(lián)合應(yīng)用胰島素： 1.RI+NPH 1:2 1:3

14、 2.RI+PZI 2:1 3:1 3.RI/NPH 30%RI:70%NPH,強(qiáng)化治療方案,目的: 使血糖 控制能達(dá)到或接近正常水平, 防止并發(fā)癥的發(fā)生方案:早 中 晚 睡前N/R N/RN/R

15、 R NN/R R N/RN/R R R N R R R N,病人血糖控制標(biāo)準(zhǔn),時(shí)間 血 糖 (mmol/L) (mg/dl)空腹

16、 3.9~7.2 70~130餐后1h 5.6~10.0 100~180餐后2h 4.6~8.3 80~150夜間 3.9~6.7 70~120,根據(jù)血糖調(diào)整胰島素,血糖 (mg/dl) 胰島素調(diào)節(jié)

17、 250 RI增加4u,糖尿病急性并發(fā)癥治療(一),一.酮癥酸中毒:1.糾正脫水酸中度:脫水程度 脫水性質(zhì). 一般按5%~10%的體液丟失,以

18、 80~120ml/kg/24h, 先快后慢，前8h給半量，第1步,等張鹽水. 第2步,半張鹽水 .見(jiàn)尿補(bǔ)鉀. 氯化鉀按3~6mEq/L補(bǔ).,鹼性液的應(yīng)用:血 PH<7.20或碳酸氫根<15mEq/L時(shí)補(bǔ)

19、 充 1.4%的等張脫水碳酸氫鈉.公式:NaHCO3 =0.6×Kg ×(15-所測(cè) HCO3mEq/L). 開(kāi)始用半量,以后根據(jù)病情應(yīng)用.,2.控制糖代謝紊亂:小劑量胰島素持續(xù)滴注法:劑量 :0.1u/kg/h.加0.9%N.S240ml,按 1ml/min的速度.血糖<300mg/dl時(shí)加含糖液.在停用小劑量前,皮下注射RI2~4u.,糖尿病急性并發(fā)癥治療（二）,二.低血 糖 :

20、 臨床表現(xiàn)癥狀輕重不一.輕型：饑餓感,出冷汗,手腳發(fā)涼或發(fā)麻等.治療: 口服糖水,最好葡萄糖或蔗糖 1~2 茶匙溶于5~10ml水中. 或吃餅干.重型: 不同意識(shí)障礙,昏迷.治療: 5%~10%葡萄糖水100ml. 胰高糖素:3歲1.0mg.,,,糖尿病急性并發(fā)癥治療（三）三.感染:病灶部位, 細(xì)菌培養(yǎng),

21、 選用強(qiáng)有力的抗生素.糖尿病慢性并發(fā)癥-視網(wǎng)膜變:10~15年病程，發(fā) 病率為37~40%,我院3年以上病程 27.1%.,特發(fā)性1型糖尿病(1B) (一),凡是抗體檢測(cè)陰性的新近診斷的糖尿病都可以考慮是特發(fā)性1型糖尿病。 1985年 美國(guó)報(bào)告特點(diǎn)：1.男性病人較多.2.起病急,為完全的胰島B細(xì)胞功能衰竭,許多表現(xiàn)為DKA.必須立刻應(yīng)用胰島素.3.胰島自

22、身抗體陰性.,特發(fā)性1型糖尿病(二),4.血清HbA1C水平與高血糖不成比例.5.血及尿C肽水平降低.6.血胰淀粉酶及彈性蛋白酶-1水平增高.5.血糖控制和病情穩(wěn)定后,僅靠平衡飲食或體育鍛煉即可穩(wěn)定血糖,必要時(shí)口服降糖藥,以后過(guò)程完全向2型糖尿病.,兒童糖尿病臨床自然病程,1.急性代謝紊亂期:自癥狀開(kāi)始至治療后病情穩(wěn)定,其中大約20~30%病兒以 酮癥酸中毒為首發(fā)癥狀.2.緩解期:急性期經(jīng)治療后病情穩(wěn)定,胰島素用量明顯減少,每日

23、不超過(guò)10u.3.糖尿病強(qiáng)化期;胰島素用量又增加,病情惡化.4.永久糖尿病期:經(jīng)強(qiáng)化治療,胰島素用量固定,病情穩(wěn)定.,治療目的及要求,1.消除臨床癥狀. 2.防止酮癥酸中毒的發(fā)生. 3.避免低血 糖的發(fā)生. 4.正常的生長(zhǎng)發(fā)育和性發(fā)育. 5.防止肥胖. 6.防止慢性并發(fā)癥的出現(xiàn).,世界各國(guó)2型糖尿病流行趨勢(shì),80年代以來(lái)WHO報(bào)告的結(jié)果，有以下特點(diǎn)一急劇增加 1

24、994年 1.20億 1997年 1.35億 2000年 1.75億 2003年 1.94億 2010年 2.39億 2025年 將突破3.00億,二 發(fā)病年齡年輕化 不少國(guó)家兒童2型糖

25、尿病已占糖尿病兒童的50%-80%,兒童2型糖尿病的問(wèn)題已引起人們的極大關(guān)注北京兒童醫(yī)院近年已確診2型糖尿病者約60例,三 各地發(fā)病狀況差異巨大從不足0.1%直到50%患病最高地區(qū)是 美國(guó)Pima印第安人四 發(fā)病率增加最快的是從窮到富急劇變化 著的發(fā)展中國(guó)家前3位國(guó)家:印度,中國(guó),美國(guó),流行病學(xué)(一),美國(guó)印第安那州Pima部落：15-19歲人群 1996年2型糖尿病比1988年增加54%。為世界2型糖尿病發(fā)病最高地區(qū)。

26、美國(guó)辛辛那提地區(qū): 10-19歲人群 1982年 0.7/10萬(wàn) 1994年 7.2/10萬(wàn) 12年后增加10倍,佛羅里達(dá)3所大學(xué)的糖尿病研究中心: 1994-1998年 5-19歲 723例

27、 588例 T1DM 94例 T2DM 41例 在診斷糖尿病時(shí)無(wú)法分型，經(jīng)過(guò)5年T2DM人數(shù)從8.7%增到19.9%,94例 2型糖尿?。?7例 發(fā)生酮癥酸中毒：9/77

28、 1型糖尿病：17例 酮癥：9/17 以后證實(shí)為2型糖尿病,流行病學(xué)（二）,65屆ADA會(huì)10余篇匯總青少年2型糖尿病的發(fā)病率：11.5%確診平均年齡: 12.8±3(歲)BMI: 33±10(kg/m2)HbA1c: 9.4%±3%日本 1997年 6.2/10萬(wàn).,我國(guó)兒童青少年2型糖尿病情況,天津

29、 1998年 報(bào)告28例2型糖尿病 北京 近2-3年 診斷60例(北京兒童醫(yī)院) 上海 約20幾例 目前我國(guó)缺乏確切的兒童青少年2型糖尿病發(fā)病率資料 需全國(guó)進(jìn)行合作,糖尿病臨床診斷(一),1 起病較緩慢; 2 糖尿病家族史; 3 超重或肥胖85%；4三多一少癥狀; 5 黑棘皮樣變;.6 很少有酮癥酸中毒發(fā)生;

30、12/128(9%),糖尿病臨床診斷(二),7 發(fā)病年齡平均為14.7±2.2 Glaser 報(bào)告2型糖尿 病最小年齡5歲8 男:女=1:1.229 陰部念珠菌感染10 高血壓或高血脂,黑棘皮病Acanthosis Nigricans,黑棘皮病：皮膚色素增生、角化過(guò)度、疣狀增殖為特征。臨床分型：真性：?jiǎn)位蜻z傳，家族史（+）假性：與內(nèi)分泌疾病相關(guān)藥物性：煙酸或皮質(zhì)類固春醇惡性：與腫瘤尤其與腺瘤有關(guān)

31、混合性：與綜合征相關(guān)（矮妖精）,機(jī)制不明：與胰島素過(guò)度刺激棘層細(xì)胞和（或）成纖維細(xì)胞過(guò)度增長(zhǎng)有關(guān)與胰島素抵抗相關(guān)A型胰島素抵抗綜合征：胰島素受體基因突變、嚴(yán)重胰島素抵抗（高胰島素血癥伴或不伴IGT）、黑棘皮卵巢雄激素過(guò)多B型胰島素抵抗綜合征：胰島素受體自身抗體（+）、胰島素難控制糖尿病、黑棘皮、卵巢雄激素過(guò)多,多數(shù)患者有自身免疫病相關(guān)疾?。悍逝?多囊卵巢綜合征 2型糖尿病

32、 腎上腺皮質(zhì)功能減低癥,表 現(xiàn),初始時(shí)：皮膚色素沉著、灰棕或黑色、干燥、表面粗糙逐漸：增厚、細(xì)小乳頭瘤樣丘疹、天鵝絨狀、觸之柔軟進(jìn)展：疣狀、大贅生物皮膚紋理增寬。部位：頸、腋下、腹股溝、腹腰部,2型糖尿病治療,一 飲食治療:目的：維持標(biāo)準(zhǔn)體重，矯正已發(fā)生的代謝紊亂，減輕胰島B細(xì)胞負(fù)擔(dān).原則：兒童期T2DM多為肥胖者，故飲食控制應(yīng)考慮: 1 兒童的生長(zhǎng)發(fā)育.,2 熱卡控制:使體重逐漸下降到身高體重標(biāo)準(zhǔn)的1

33、0%左右，要防止?fàn)I養(yǎng)不良的發(fā)生.3 符合糖尿病飲食:碳水化合物，脂肪，蛋白質(zhì)分配與T1DM相同.4 因人而異.,二 運(yùn)動(dòng)治療:1 運(yùn)動(dòng)的優(yōu)點(diǎn)： 1）增加胰島素的敏感性; 2）控制體重有利于促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育; 3）可減少胰島素的用量; 4）有利于血糖的控制; 5）促進(jìn)心血管的功能，有利于冠心病 的預(yù)防; 6）增加磺脲類口服降糖藥的降糖作用,2 運(yùn)動(dòng)治療的原則:運(yùn)動(dòng)方案

34、的個(gè)體化：根據(jù)性別，年齡，體型，體力，生活習(xí)慣，運(yùn)動(dòng)習(xí)慣和愛(ài)好，選擇適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)方式和運(yùn)動(dòng)量.肥胖病人運(yùn)動(dòng)消耗熱量＞攝入的熱量.才可減輕體重.,三 藥物治療1.胰島素治療: 在美國(guó)和加拿大對(duì)130兒科內(nèi)分泌醫(yī)療單位進(jìn)行調(diào)查,結(jié)果:大約48%的T2DM用胰島素治 療 44%用口服降糖藥常用的降糖藥： 71%用二甲雙胍(metformin); 46

35、%用磺脲類藥(sulfonylureas);,選自Silverstein JH,Rosenbloom AL Treatment of type 2 diabete mellitus in children and adolescents. J Pediatr Endocrinol Metab 2000;13(Suppl 6):1403-1409.最近研究:在西太地區(qū)單純應(yīng)用胰島素的比例較低

36、2003 2001只用胰島素治療: 10.9% 18.6%胰島素+OADS: 15.4% 9.1%在美國(guó)-加拿大2種治療相似.,常見(jiàn)的三類降糖藥,1.磺脲類:主要作用部位是胰腺,通過(guò)刺激胰島B細(xì)胞分泌更多的胰島素.如:(1) .格列苯脲(優(yōu)降糖):劑量:9-10歲1.75mg/次；11-14歲2.0-2.5mg/次;分1-2次口服.副作用:易發(fā)生低血糖.于餐前3

37、0分鐘服用,二 雙胍類：主要作用部位在肝臟，通過(guò)抑 制肝臟釋放過(guò)多的葡萄糖促進(jìn)已經(jīng)吸收 的葡萄糖酵解.如:二甲雙胍(美迪康,格華美)：劑量：500-1500mg/d，分2-3次口服。125-250mg/次笨乙雙：(降糖靈) :劑量：5-12歲 12.5-25mg/次，分2-3次口服.副作用：胃腸道癥狀，不增加體重，適用于T2DM的肥胖者.,三 a-糖苷酶抑制劑:主要作用部位是小腸. 通過(guò)延緩一部分碳水化合物的吸

38、收，降低餐后高血糖.如:阿卡波糖(拜糖平)：劑量:50-600mg/d, 分1-2次口服.優(yōu)格列波塘(倍欣)：劑量:0.2-0.9mg/d.副作用：胃腸道癥狀.不引起低血糖或增加體重.四 心理和自我監(jiān)控：與1型糖尿病同.,超重或肥胖 (+) (-) 空腹c肽/胰島素

39、 自身抗體 高 低 (-) (+) T2DM (+) (-) 空腹c肽 免疫介導(dǎo)

40、 胰島素 T1DM 免疫介導(dǎo) 特發(fā)性 T1DM 低 高 T1DM 或 MODY 特發(fā)性T1DM

41、 或MODYM T2DM,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1型糖尿病與2型糖尿病的區(qū)別,項(xiàng)目 1型 2型發(fā)病年齡 ＜30歲 中老年或肥胖兒童起病 急 緩慢癥