護(hù)理查房 ppt課件

1、蛛網(wǎng)膜下腔出血護(hù)理查房,曹紅莉2015-2-3,查房?jī)?nèi)容,疾病簡(jiǎn)單介紹病人資料及主要病程護(hù)理問(wèn)題及相關(guān)措施出院指導(dǎo),定義,,顱內(nèi)血管破裂后血液流入蛛網(wǎng)膜下腔時(shí)稱為蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）。,分類,1.自發(fā)性：分原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。2.外傷性,病因先天性動(dòng)脈瘤：最常見(jiàn)，約占50%以上腦血管畸形：占第二位，以動(dòng)靜脈型常見(jiàn)高血壓動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤腦底異常血管網(wǎng)（Moyamoya?。┢渌好咕詣?dòng)脈瘤、顱內(nèi)腫瘤、血液病、妊娠并

2、發(fā)癥、結(jié)蒂組織病、抗凝治療的并發(fā)癥等,臨床表現(xiàn)可見(jiàn)任何年齡段，由動(dòng)脈瘤所致者好發(fā)于30-60歲間，女性多于男性，因血管畸形者多見(jiàn)于青少年。50歲以上發(fā)病者多以動(dòng)脈硬化多見(jiàn),臨床表現(xiàn),典型表現(xiàn) ：突然發(fā)生的劇烈頭痛、嘔吐、腦膜刺激征及血性腦脊液。多在劇烈活動(dòng)中或活動(dòng)后出現(xiàn)爆裂樣局限性或全頭部劇痛，其始發(fā)部位常與動(dòng)脈瘤破裂部位有關(guān)臨床表現(xiàn)差別很大，輕者沒(méi)有明顯的癥狀和體征，重者突然昏迷并在短期內(nèi)死亡。60歲以上老年SAH患者表現(xiàn)不明

3、顯，頭痛較輕、腦膜刺激征不顯著，而意識(shí)障礙和腦實(shí)質(zhì)損害癥狀較重，如精神癥狀較明顯，其他并發(fā)癥出現(xiàn)率高。,治療,SAH的治療原則是控制繼續(xù)出血、防治遲發(fā)性腦血管痙攣、去除病因和防止復(fù)發(fā)。內(nèi)科處理外科手術(shù),病程介紹,患者19床，黃和池，女，79歲，因頭痛、頭暈，一天于2015年1月29日收住入院。既往有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，2014年3月行左髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。查體：T37.6℃ P89次/分 R21次/分 BP145/89mmHg 神志清楚，瞳孔

4、等大等圓對(duì)光放射靈敏，直徑約2.5mm，右下肢肌力5-級(jí)，余肢體肌力正常。頸抗（+），巴、布、克氏征（-）。2月2日T38 ℃.輔助檢查：門診CT：1.蛛網(wǎng)膜下腔出血 2。C2/3 。 C3/4 椎間盤突出，頸椎骨質(zhì)增生入院診斷： 1、蛛網(wǎng)膜下腔出血 2、頸椎病 3、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 4、左髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后,

5、護(hù)理診斷,P1疼痛 頭痛與血性腦脊液刺激腦膜及腦血管痙攣有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者頭痛緩解。,護(hù)理措施,觀察頭痛的程度、伴隨的癥狀耐心向患者及家屬解釋頭痛的原因，與蛛網(wǎng)膜下腔出血腦血管痙攣有關(guān)。消除病人緊張、恐懼、焦慮心理，保持患者情緒的穩(wěn)定。指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)，如聽(tīng)音樂(lè)、緩慢深呼吸及引導(dǎo)式想象等方法減輕疼痛 。抬高床頭15-30度，臥床休息及避免頭部劇烈運(yùn)動(dòng)的。遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥及改善腦血管痙攣的藥物， 必要時(shí)給予脫水、止痛藥物，密

6、切觀察藥物的療效。,護(hù)理診斷,P2：潛在并發(fā)癥—再出血護(hù)理目標(biāo)：患者生命體征正常，無(wú)再出血 的發(fā)生。,護(hù)理措施,病人應(yīng)絕對(duì)臥床休息4-6周，臥床期間禁止起坐、洗頭、沐浴、入廁及其他下床活動(dòng)。應(yīng)為病人提供安靜、舒適的環(huán)境，減少探視。避免精神緊張，情緒波動(dòng)，用力排便、屏氣，劇烈咳嗽及血壓過(guò)高等誘發(fā)因素。觀察意識(shí)、瞳孔、血壓、脈搏及頭痛嘔吐的變化并詳細(xì)記錄，發(fā)現(xiàn)意識(shí)模糊雙側(cè)瞳孔不等大血壓升高劇烈頭痛

7、嘔吐等應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師。高維生素高纖維營(yíng)養(yǎng)豐富的飲食，防止便秘。煩躁不安者給鎮(zhèn)靜劑并防止墜床,護(hù)理診斷,P3 ：便秘，與患者臥床，缺乏活動(dòng)和床上解便不習(xí)慣有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患者便秘緩解,護(hù)理措施,(1) 告訴病人及家屬便秘時(shí)用力大便是蛛網(wǎng)膜下腔出血的常見(jiàn)誘發(fā)因素，所以病人要保持大便通暢，避免大便干結(jié)、突然用力。(2)注意多食水果及富含纖維素的蔬菜，如香蕉、芹菜，菠菜、韭菜、蜂蜜等，養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣。(3)下腹部從右側(cè)向左側(cè)作環(huán)形

8、按摩。(4)必要時(shí)遵醫(yī)囑給緩瀉劑，如果導(dǎo)片口服，番瀉葉代茶飲，開(kāi)塞露塞肛門等。,護(hù)理診斷,P4體溫過(guò)高：與患者腦出血及感染有關(guān)。 護(hù)理目標(biāo)：患者體溫恢復(fù)正常,護(hù)理措施,（1） 臥床休息，保持室內(nèi)空氣流通，調(diào)節(jié)適宜的濕度及溫度。 （2） 遵醫(yī)囑適當(dāng)?shù)氖褂梦锢砑八幬锝禍?，并記錄降溫效果?（3） 發(fā)熱時(shí)應(yīng)更換衣服及被褥，及時(shí)擦干汗液，注意保暖，保持皮膚的清潔。 （4） 加強(qiáng)患者的口腔護(hù)理。應(yīng)補(bǔ)充患者足夠的水、鹽及維生素，以

9、補(bǔ)充發(fā)熱的 消耗保證水、電解質(zhì)的平衡。 （5） 遵醫(yī)囑用藥。,護(hù)理診斷,P5:焦慮恐懼 與環(huán)境的改變,擔(dān)心治療效果，疾病預(yù)后有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：患者焦慮情緒緩解。,護(hù)理措施,1、向病人做好入院宣教，介紹病室環(huán)境、管床醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士使其消除陌生感。2、向病人講解有關(guān)疾病的治療方法及預(yù)后，以消除病人疑慮。3、經(jīng)常與患者交流，了解病人焦慮的原因，鼓勵(lì)其表達(dá)心中感受，并針對(duì)性的采取疏導(dǎo)措施，給予安慰和支持。4、進(jìn)行各項(xiàng)操作前向病

10、人解釋清楚，動(dòng)作應(yīng)輕柔、家屬陪同使其放松。5、指導(dǎo)患者掌握放松心情的方法。,護(hù)理診斷,P6：知識(shí)缺乏 與患者及家屬文化程度低， 知識(shí)來(lái)源有限有關(guān)。 護(hù)理目標(biāo)：患者及家屬能復(fù)述疾病的注意事項(xiàng)，積極配合治療。,護(hù)理措施,1、向患者及家屬講解疾病原因臨床表現(xiàn)及同類疾病的治愈情況。2、告之病人家屬應(yīng)避免病人情緒激動(dòng)，用力排便及一些不良刺激。3、觀察患者心理及進(jìn)食情況，囑其放松

11、心情，多食水果蔬菜，忌煙忌酒。4、出院病人要給予各方面指導(dǎo)：包括正確指導(dǎo)患者營(yíng)養(yǎng)攝入，定期門診復(fù)查隨訪等。,護(hù)理診斷,其他， 潛在并發(fā)癥腦積水，遲發(fā)性腦血管痙攣，生活自理缺陷，尿路感染等,出院指導(dǎo),、休息與運(yùn)動(dòng)。注意勞逸結(jié)合，保持足夠而良好的睡眠，避免過(guò)度的腦力和體力負(fù)荷，可造當(dāng)參加體育鍛煉，如打太極拳、跑步、行走等，但應(yīng)避免疲勞及突然用力的動(dòng)作。2、精神緊張、情緒激動(dòng)及外界環(huán)境的不良刺激均可引起血壓升高，誘發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔再出血，所以