中醫(yī)內(nèi)科學(xué)(四)24鼓脹

1、鼓 脹,廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)二科 劉友章,概 述,定義： 鼓脹是以腹部膨脹如鼓而命名。 肝脾腎三臟受損，氣、血、水瘀積腹內(nèi)，以腹脹大如鼓，皮色蒼黃，腹壁脈絡(luò)暴露為特征，或有脅下或腹部痞塊，四肢枯瘦等表現(xiàn)的病證。晚期可出現(xiàn)吐血、便血、昏迷等癥。,病機(jī)：肝脾腎三臟受損，氣血水瘀積腹內(nèi)。概括 臨床特征：腹脹大如鼓，皮色蒼黃，脈絡(luò)

2、 暴露。 病位：肝脾（腎）,,二、源流,（一）關(guān)于鼓脹病名的論述 1．《內(nèi)經(jīng)》首稱鼓脹。 《靈樞·水脹篇》：“鼓脹如何?岐伯曰：腹脹，身皆大，大與膚脹等也，色蒼黃，腹筋起，此其候也?！?2．《諸病源候論》稱為水蠱。 《諸病源候論·水蠱候》：“此由水毒氣結(jié)聚于內(nèi)令腹?jié)u大，動(dòng)搖有聲，……名水蠱也”。,3．《醫(yī)宗必讀》稱為蠱脹。 《·水

3、腫脹滿》:“蠱脹者，中實(shí)有物，腹形充大，非蟲即血也”。4．《證治要訣》稱為膨亨、蜘蛛蠱。 《·蠱脹篇》說“蓋蠱與鼓同，以言其急實(shí)如鼓，非蠱毒之蠱也，俗稱之膨亨，又謂之蜘蛛病”。,。,5．《景岳全書》稱為單腹脹。 《景岳全書·雜證謨·腫脹篇》說“單腹脹者，名為鼓脹，以外雖堅(jiān)滿，而中空無物，其象如鼓，故名鼓脹?！?（二）關(guān)于鼓脹病因病機(jī)的論述 1．《內(nèi)經(jīng)》:濁氣在上，或熱邪為患

4、2．巢元方《諸病源候論》:與感染“水毒”“寄生蟲”有關(guān) 3．劉河間《素問玄機(jī)原病式》:屬陽熱為患 4．李東垣《蘭室秘藏》:脾胃虛弱,5．朱丹溪《格致余論》:濕熱相生為患 6．張景岳《景岳全書》:飲食不節(jié)，飲酒過度《景岳全書·腫脹篇》：“少年飲酒無節(jié)，多成水臌”。7．喻嘉言《醫(yī)門法律》認(rèn)為癥、積塊，可轉(zhuǎn)化為鼓脹,（三）關(guān)于鼓脹治療的論述 1．晉代葛洪首次提出放腹水的治法，至今是臨床治療鼓脹的一個(gè)重要的治標(biāo)方法。2．

5、明代李中梓《醫(yī)學(xué)入門》提出補(bǔ)中行濕消積的方法?！?#183;鼓脹篇》曰：“凡脹初起是氣，久則成水……，治脹必補(bǔ)中行濕，兼以消積，更斷鹽醬”。,三、范疇,西醫(yī)學(xué)的肝硬化腹水及其他疾病出現(xiàn)類似鼓脹的證候時(shí)，可參考本篇進(jìn)行辨證施治。,病因病機(jī),1 、黃疸、脅痛、積聚遷延不愈。黃疸失治 脅痛遷延 病久于腎, 開合不利 最終氣、血、 漸成鼓脹 積聚遷延 水濕內(nèi)停

6、 水互結(jié),,,,2、情志不遂 氣機(jī)不利，血行不暢—脈絡(luò)瘀阻 氣 血 鼓憂思惱怒

7、 水 脹肝失調(diào)達(dá) 互

8、 結(jié) 橫逆犯脾，脾失健運(yùn)—水濕潴留3、酒食不節(jié) 脾胃受傷,運(yùn)化失職,水濕內(nèi)生,困阻中焦 氣嗜酒過度 血 鼓嗜食肥甘

9、 水 脹 土壅木郁,脾病及肝,肝失疏泄,氣滯血瘀 互

10、 結(jié),,,,,,,,,,4、血吸蟲感染 氣 感染血吸蟲 治不及時(shí) 肝傷而致氣滯血瘀 血 鼓 疫水接觸，

11、 水 脹 蟲阻絡(luò)道，內(nèi)傷肝脾 脾傷而致水濕內(nèi)停 互 結(jié),,,,,,,,,病機(jī)關(guān)鍵：肝、脾、腎三臟功能失調(diào)。 其中：

12、 肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀，是基本條件； 脾失健運(yùn)，運(yùn)化失職，水濕內(nèi)停及腎失氣化，水濕停滯，是要因素。病變性質(zhì)：本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜 本虛--脾腎陽虛,肝腎陰虛,或氣陰兩虛 標(biāo)實(shí)--氣滯、血瘀、水停之側(cè)重。 病變臟腑：肝、脾、腎,診 斷,1、癥狀：初則脘腹作脹,食后尤甚繼則腹部脹大,面色萎黃、乏力、納呆等。日久則腹部脹滿高于胸部，重則

13、腹部青筋暴露，臍心突出，四肢消瘦，或下肢浮腫。常有小便不利，牙齦出血、皮膚紫癜等出血傾向。,診 斷,2、體征：脅下或腹部積塊，腹部有振水音，黃疸，手掌赤痕，面頸胸臂可見朱紋絲縷。3、病史：黃疸、脅痛、積聚病史。與酒食不節(jié)、情志內(nèi)傷，蟲毒感染有關(guān)。4、理化檢查：腫瘤標(biāo)志物、B超、X線食道鋇餐照影、腹部CT、腹水穿刺。,腹部脹大腹腔腫瘤,從腹腔切出的腫塊,血痣,紅絲赤縷,舌苔白膩,舌苔白膩水滑,舌紅苔黃膩,五、鑒別診斷1、與

14、水腫鑒別 水腫 鼓脹,,,2、積證 鼓脹—腹部脹大，可見腹水，腹壁青筋暴露。 積證—腹內(nèi)結(jié)塊，或脹或痛，腹部無明顯脹大，無腹水，可誘發(fā)鼓脹。,3、痞滿—腹中自覺有脹滿之感，按之柔軟，無脹急 鼓脹—腹部脹滿，且有腹部脹大或脹急之狀，腹壁青筋暴露。腹內(nèi)有積塊。,辨

15、證論治,一、辨證要點(diǎn) 1、辨標(biāo)實(shí) 偏于氣滯1）癥狀: 兩脅脹滿，善太息，噯氣，或得矢氣后腹脹稍緩，口苦脈弦。2）體征: 腹部膨隆，臍突皮光，噯氣則舒，按之空空然，叩之如鼓，稱為“氣鼓”,偏于血瘀 1）癥狀: 四肢消瘦，腹壁脈絡(luò)顯露，脅下或腹部痞塊，面色黎黑，面、頰、胸臂血痣或血縷，肌膚甲錯(cuò)，手掌赤痕，唇甲紫暗，舌有瘀斑 2）體征: 腹大堅(jiān)滿，青筋暴露，內(nèi)有積塊，按之脹滿疼痛 稱為“血鼓”,偏于水停1）癥狀: 周身困乏無力

16、，溲少便溏或有下肢浮腫2）體征: 腹部脹大，狀如蛙腹，或腹中有振水音，按之如囊裹水，稱為“水鼓”,2、辨本虛 偏于脾氣虛：面色萎黃、神疲乏力、納呆食少，舌淡脈弱。 偏于氣陰兩虛 ：脾氣虛+口干不欲飲、饑而不納、五心煩熱，舌紅體瘦。 偏于脾陽虛 ：面色蒼黃，四肢不溫，大便溏薄。,2、辨本虛 偏于脾腎陽虛：脾陽虛+腰膝酸軟，冷痛，男子陰囊濕冷、陽痿早泄，女子

17、月經(jīng)期短，量少色淡。 偏于肝腎陰虛：頭暈耳鳴，腰膝酸軟，心煩少寐，齒鼻鈕血舌紅少苔。,二、治療原則：,1、治療原則：攻補(bǔ)兼施；（早期去邪為主，中期攻補(bǔ)兼施，晚期以補(bǔ)為主）2、治療大法：理氣消脹、活血化瘀、利尿逐水、扶正倍本,三、分證論治,1、鼓脹早期 主癥: 腹大脹滿,叩之如鼓,持久不減。兼次癥: 脅下脹滿或疼痛,納食少馨,食后脘腹脹滿益甚,以噯氣或矢氣為候,肢體沉困乏力,小便短少。舌象:舌質(zhì)暗,或有痕點(diǎn),

18、苔白膩。脈象:弦滑。,治法:理氣和血,行濕散滿。方藥:以木香順氣散為主方。 方中積殼、木香、青皮、陳皮、厚樸、烏藥上中下三焦氣機(jī)一起疏理,再配合香附、川芎、桂心,氣血并調(diào),以期氣血調(diào)暢而消腹脹;蒼術(shù)、砂仁理脾行濕以散滿;甘草和中。,若脅下脹滿或疼痛明顯時(shí),可加柴胡、郁金、延胡索、蘇木等疏肝理氣止痛之品。 若脅下痞塊,痛如針刺,可加赤茍、丹參、三棱、我術(shù)、生牡捕等活血行痹,軟堅(jiān)散結(jié)之晶。

19、 若納食少馨,食后院腹脹滿,加保和丸,消食導(dǎo)滯。,若肢體沉困,小便短少,可加車前子、澤瀉、豬苓、夜苓等化濕利水藥物。 腹脹明顯時(shí),也可加黑白丑、大腹皮、萊藤子、薤白等以下氣除滿消痞。 余毒未清者,可加入板藍(lán)根、土夜苓、虎杖等清熱解毒藥。,2.鼓脹中期主癥:腹大堅(jiān)滿,撐急,動(dòng)之有振水聲。兼次癥:面色蒼黃無華,神疲肢怠,脘腹痞脹,不敢進(jìn)食,口喝不欲飲,頸部、面頰或胸背部散在紅痣血縷,腹皮脈絡(luò)怒

20、張,手掌赤痕,大便或秘或糖,小便短少。,舌象:舌質(zhì)淡,體胖有齒痕,或紫暗,或有痕斑,舌苔厚膩。脈象:沉細(xì)滑。治法: 扶正行氣,化瘀利水 方藥:扶正以四君子湯加黃芪、黃精。 活血化瘀，行氣利水以調(diào)營(yíng)飲為主方。,若腹水明顯,伴下肢浮腫,舌苔白膩者可加干姜、桂枝或肉桂、附子,振奮脾陽。 也可再加澤瀉、赤小豆、防己等增強(qiáng)除濕利尿之力,或應(yīng)用實(shí)脾飲以溫中健脾,行氣利水。,若腹大堅(jiān)滿,脘腹撐急,煩熱口苦,小便赤澀,大便

21、秘結(jié),舌苔黃膩,脈弦數(shù)---濕熱互結(jié)、濁水停聚 中滿分消丸----既清熱化濕、理氣燥濕、淡滲利濕,又護(hù)衛(wèi)中焦。若濕蘊(yùn)化熱而發(fā)黃----茵陳、土茯苓、金錢草等清利濕熱 或加用菌陳蒿湯。,若小便赤澀不利,可加滑石、通草、蟋蟀粉以利竅行水; 若氣陰兩虛,舌質(zhì)嫩紅,可加沙參、玉竹、麥冬以養(yǎng)陰益胃; 若氣血兩虛,舌淡,心悸少寐,可加當(dāng)歸、首烏、阿膠等以養(yǎng)血寧心;,若濕

22、濁中阻,胃失和降,惡心嘔吐,可加半夏、陳皮、生姜、竹茹等和胃降逆; 若伴有齒衄、鼻衄,可加入滋陰清熱、涼血止血之品,如女貞子、旱蓮草等;,若腹水脹滿太甚,伴見喘促不寧加:炙麻黃、杏仁、桔梗宣肺利水,桑白皮、茺蔚子、椒目瀉肺利水批把葉、瓜萎皮潤(rùn)肺利水。、,此期： 常用木香、大腹皮、檳榔行氣消脹,兼可利水。 益母草、澤蘭、水紅花子活血祛瘀,也兼除濕。 白術(shù)、豬苓、夜苓、車前子,專司利水除濕。

23、 黃芪、黃精健脾益氣,扶正怯邪。 標(biāo)本兼顧,以期消除脹滿。,若腹水嚴(yán)重,常法不效時(shí),可選用攻逐利水法。 使用攻逐原則:腹水嚴(yán)重,腹脹撐急難忍;患者當(dāng)能承受攻逐之力,脾腎未敗;中病即止,或腹水退其七、八即止;攻逐之后,調(diào)理脾胃,以鞏固療效。 常用方舟車丸、十棗湯。,3.鼓脹晚期正虛邪戀主癥:腹大脹滿不舒,早寬暮急。兼次癥:神倦懶動(dòng),氣短聲怯,骨瘦如柴,

24、面色蒼黃或恍白,或腰膝冷痛,畏寒肢冷,男子陽萎,女子停經(jīng);或五心煩熱,肌膚甲錯(cuò),頭暈耳鳴,少寐盜汗等。,舌象: 舌質(zhì)淡,體胖,苔白,或舌紅少苔。脈象: 沉細(xì)弱。治法: 溫補(bǔ)脾腎,或滋補(bǔ)肝腎為主。方藥: 溫補(bǔ)脾腎--附子理中丸 + 濟(jì)生腎氣丸化裁。 滋補(bǔ)肝腎--麥味地黃丸或滋水清肝飲為主。附子理中丸---溫中健脾,振奮中陽;濟(jì)生腎氣丸---溫腎助陽,化氣行水,脾腎陽虛者,兩方可以交替服用。,麥味地黃丸--肝脾腎之陰

25、一起補(bǔ)養(yǎng);滋水清肝飲--滋補(bǔ)肝腎,又疏肝健脾活血。治療原則：正虛為主,治療只宜緩圖,不可求其速效,更不能以治標(biāo)法投之,再傷正氣。本期也可由于誘因作用,變?yōu)楸咎摌?biāo)實(shí)之證,又當(dāng)以中期之法處理。,鼓脹出血主癥:腹大脹滿伴出血。輕者嘔吐物中夾有鮮血或血塊,或大便色黑。重者吐血盈碗盈盆,或大便暗紅而溏薄。兼次癥:口干口苦,胃脘灼熱,腸鳴腹脹,或心悸氣短,汗出肢冷。舌象:舌質(zhì)紅,苔黃,或舌談。脈象:弦滑而數(shù),或沉細(xì)而數(shù)。,治法:泄熱

26、寧絡(luò),涼血止血; 氣血耗傷者合益氣固脫法。方藥:瀉心湯或大黃白及三七粉涼開水調(diào)為糊狀,慢慢吞服。 藥用大黃、黃苓、黃連清胃瀉火,涼血止血。大黃粉、白自及粉、三七粉涼血、止血、散痕。,若吐血、便血來勢(shì)猛烈,病位在噴門上下者,可先用三腔管送人胃中,令胃囊充氣,再吞服大黃、白及、三七粉半次量,再將食管囊充氣,以增強(qiáng)止血功效。 若氣血耗損,汗出肢冷時(shí),可煎服獨(dú)參湯,或生脈注射液或參附注射液靜脈滴注,以益氣固脫,或服

27、黃土湯亦可。。,鼓脹神昏主癥:腹大脹滿伴神昏。先見煩躁不寧,逐漸嗜睡,終至昏迷?；蛳日Z無倫次,逐漸嗜睡,終至昏迷。兼次癥:腕悶納呆,惡心嘔吐,大便不通。舌象:舌質(zhì)紅、苔黃膩,或舌淡紅、苔白膩脈象:弦滑數(shù),或弦滑。,治法:醒神開竅。方藥:濕熱蒙閉心包者--局方至寶丹,研化,吞服或鼻飼,以清熱涼開透竅。 或靜脈滴注醒腦靜注射液40~60ml+5%~10%GS250ml,痰濕蒙閉心包者--蘇合香丸,研化,吞服或鼻

28、飼,以芳香溫開透竅?；蛴幂牌延艚饻秋?以香豁痰開竅。 也可用清開靈靜脈點(diǎn)滴,治療濕熱蒙閉心包者效佳。,舌淡胖邊有齒印，苔厚膩水滑,舌光紅少津,舌紅苔灰黑,轉(zhuǎn)歸預(yù)后：預(yù)防及護(hù)理措施： 一、預(yù)防措施1、避免與血吸蟲疫水接觸；2、避免接觸對(duì)肝臟有損害的藥物；3、積極治療積聚黃疸脅痛；,二、護(hù)理措施 1、注意休息，病重者以臥床休息為主 2、飲食調(diào)理：應(yīng)低鹽飲食，禁食生冷、油膩、粗糙、堅(jiān)硬類飲食，忌酒戒煙。

29、 3、精神調(diào)攝：避免不良的精神刺激，消除恐懼，增強(qiáng)信心,結(jié) 語,臨床特征 ：腹部脹大、皮色蒼黃、腹壁脈絡(luò)暴露 病因：多為脅痛、黃疸、積聚遷延不愈。或感染血吸蟲，以及酒食不節(jié)、情志所傷，致肝脾腎三臟功能失調(diào)，氣滯、血瘀、水飲互結(jié)，停于腹中而成。 病程 ：分為早、中、晚三期,治療：早期以攻邪為主，多采用理氣化瘀、行氣逐水法，中期攻補(bǔ)兼施，晚期以補(bǔ)虛為主，陽虛溫補(bǔ)脾腎，陰虛滋補(bǔ)肝腎。并合理使用祛邪與扶正的方法。 注意：起居、飲食、精