二類指標解讀課件

1、二類指標解讀　　　——管理與質(zhì)量指標 董玉娥,提 綱,一、二類指標的屬性 二、二類指標數(shù)據(jù)的出點及依據(jù) 三、二類指標的框架及權重分布 四、二類指標的達標要求 五、二類指標解讀及說明 六、檢查方法,一、 二類指標的屬性,適用于不同等級的醫(yī)療機構。作為等級醫(yī)院的基本指標，涵蓋不同等級醫(yī)院的非同質(zhì)化管理要求及具有等級區(qū)分的終末指標。,二、指標數(shù)據(jù)的出點及依據(jù),1、衛(wèi)生部文件有明確要

2、求，屬導向性指標，如：人員配置、效力、質(zhì)控指標、藥品比例等 2、全省調(diào)查數(shù)據(jù)，取同類型同等級醫(yī)院80%的合格數(shù)，如：各類床位數(shù)、專業(yè)人員職稱配置、科研繼教任務等 3、三上三下征求意見,三、二類指標的框架及權重分布,三、二類指標的框架及權重分布,包含“綜合管理”、“質(zhì)量安全”、“技術水平”三個部分。,二類指標--綜合管理,綜合管理部分共59項（一）規(guī)模與資源 13項（二）功能與任務 10項（三）能力與效率 10項

3、（四）科研與教學 6項（五）行政管理 16項（六）改革與創(chuàng)新 4項,二類指標—質(zhì)量安全,質(zhì)量安全部分共26項（一）綜合質(zhì)量 8項（二）護理質(zhì)量 2項（三）院感質(zhì)量 2項（四）放射質(zhì)量 2項（五）臨檢質(zhì)量 2項（六）藥事質(zhì)量 2項（七）病理質(zhì)量 2項（八）麻醉質(zhì)量 2項（九）輸血質(zhì)量 2項（十）設備管理 2項,四、二類指標的達標要求,1、每項含若干要點，每一項目中若有一

4、要點不符合要求，則該項為不合格 2、“綜合管理” 、“質(zhì)量安全”兩部分合并計算合格率 三級醫(yī)院：85項須77項達標 二級甲等：81項須73項達標 二級乙等：77項須69項達標（若未設病理科，則75項須 68項達標） 3、“綜合管理”和“質(zhì)量安全”這兩個部分總體合格率≥90%為達標，“技術水平”合格率≥90%為達標，合格率低于90%且大于85%，可降級確

5、認或延緩一年評審,五、二類指標解讀及說明,五、解讀及說明-［綜合管理］,（一）“規(guī)模與資源” 第1項：核定床位數(shù)：有效文件；床位使用率：實際開放床位（醫(yī)院報表、不包括臨時加床） 第2項：主要?？苾?nèi)科、 外科床位數(shù)：指衛(wèi)生部《醫(yī)療機構申請執(zhí)業(yè)登記注冊書》中“診療科目表”一級、二級、三級診療科目 第3項：重癥醫(yī)學科床位數(shù) ：指中心監(jiān)護室、獨立設科的監(jiān)護病區(qū)，不包括急診監(jiān)護室（EICU）、心臟監(jiān)護室（CCU）及普

6、通病區(qū)內(nèi)的監(jiān)護床 第4項：急診科床位數(shù)： 1）急診搶救床（含EICU）、醫(yī)院根據(jù)等級配備EICU 床位 2）急診科床位含留觀和急診病房床位數(shù),五、解讀及說明-［綜合管理］,（一）“規(guī)模與資源” 第5、6項：衛(wèi)技人員配備及重要部門護理人員配備 1）動態(tài)數(shù)據(jù)：評審前季度末人事報表 2）實際開放與核定床位數(shù)不一致的，取高位數(shù)

7、 3）中醫(yī)藥人員：核定床位 三級醫(yī)院=1∶0.02以上 二級醫(yī)院=1∶0.03以上,五、解讀及說明-［綜合管理］,（一）“規(guī)模與資源” 第7項：主要臨床科室衛(wèi)技人員專業(yè)技術職務配備 查醫(yī)師、護士執(zhí)業(yè)證書和職稱證書 1）指”醫(yī)療機構診療科目申報表” 中的一級診療科目 2）內(nèi)科包括：心內(nèi)、呼吸、消化、神經(jīng)、內(nèi)分泌、腎內(nèi)、血液、

8、風濕、變態(tài)反應、老年病 3）外科包括：普外（肛腸、肝膽、甲乳、胃腸、腫瘤）血管、腦外、胸外、骨科、泌尿、燒傷、整形,五、解讀及說明-［綜合管理］,（一）“規(guī)模與資源” 第7、8、9項：臨床、醫(yī)技科室衛(wèi)技人員專業(yè)技術職務配備： 1）含正式在編、在聘職工和延聘人員。退休返聘和外聘人員不計。民營醫(yī)院全職外聘人員聘期在一年以上的可計在內(nèi) 2）因本區(qū)域內(nèi)有婦產(chǎn)科

9、、兒童醫(yī)院而醫(yī)院未設專科的，經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準，婦產(chǎn)科、兒科可不納入考核 3）考慮到部分醫(yī)院專科特色，增加兩個自選二級?？疲?2選9） 4）評審前季度末人事檔案、查醫(yī)師、護士執(zhí)業(yè)證書、職稱證書,五、解讀及說明-［綜合管理］,（一）“規(guī)模與資源” 第11項：主要職能科室設置 1）根據(jù)醫(yī)院實際情況功能相近的科室可以整合，體現(xiàn)導向性 2）查科室設置

10、和任命文件,五、解讀及說明-［綜合管理］,（二）“功能與任務” 第17項：公共衛(wèi)生任務 開設慢病（高血壓病、糖尿病、精神疾病、骨質(zhì)疏松）門診，其中高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松可由?？崎T診兼，精神疾病門診需單列 現(xiàn)場查看,五、解讀及說明-［綜合管理］,（二）“功能與任務” 第19項：康復管理 1）開展運動、物理、作業(yè)等康復治療—康復科 2）對出院病人進行康復指導--

11、-所有出院病人 3）對社區(qū)進行指導 ---慢病康復教育及指導 現(xiàn)場查看、抽查10份出院病歷醫(yī)囑、查相關記錄,五、解讀及說明-［綜合管理］,（二）“功能與任務” 第21項：院際會診 兩層含意： 1）院際雙方按照《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》執(zhí)行 2）查受邀方有沒推諉拖延會診，甚至造成后果,五、解讀及說明-［綜合管理］,（二）“功能與任務”

12、 第22項：扶貧助困 1）惠民措施是指醫(yī)院層面的一些惠民服務項目 2）特殊人群的便民服務指的是對老年、殘疾、現(xiàn)役軍人等的特殊照顧,五、解讀及說明-［綜合管理］,（三）“能力與效率” 第26項：手術類別 按96年分類，在96年分類中沒有的項目按2002年分類 第28、29項：住院、門診均次費用零增長 2010年7月（含）以后與2010年1-6月的

13、醫(yī)院財務報表對照 第30項：藥品收入占業(yè)務收入比例 查2010年7月（含）以后的醫(yī)院財務報表,五、解讀及說明-［綜合管理］,（四）“科研與教學” 第34、35項：科研立項數(shù)、科技獎勵數(shù) 1）評審前五年 2）項目負責人所在單位為第一排序的項目；子課題作為下一級項目統(tǒng)計。項目負責人調(diào)動仍按申報單位計 3）國家級是指國家科技部；省部級是指國家有關部委、省科

14、技廳；廳局級是指省級有關廳局、地（市）科技局；縣（市、區(qū)）級是指地（市）衛(wèi)生局、縣（市、區(qū)）科技局 4）國家級1項=省部級3項=廳局級9項 5）省級學（協(xié)）會A類相當于廳局級,五、解讀及說明-［綜合管理］,（四）“科研與教學” 第36項：重點學科、重點實驗室數(shù) 1）包括重點扶植、省市共建學科 2）重點學科群1個=重點學科2個 3）國家級1個=省部級2個=廳

15、局級4個 4）三級甲等：省級醫(yī)院需廳局級以上≥4個，廳是指省衛(wèi)生廳，局是指地市科技局,五、解讀及說明-［綜合管理］,（四）“科研與教學” 第39項：繼續(xù)教育中（2）承擔繼續(xù)教育項目數(shù) 1）評審前五年內(nèi)國家、省級繼教委立項編號并舉辦的項目 2）同一個繼教項目連續(xù)兩年舉辦并有衛(wèi)生行政部門備案號，可算兩個。 3）繼教項目按項目負責人所在單位計,協(xié)辦不能計算。,五、解讀及說明-［

16、綜合管理］,（五）“行政管理” 第40項：管理與決策中的（2）“三重一大”須經(jīng)領導班子討論并按管理權限和規(guī)定程序報批 1）重大決策：指醫(yī)院改革發(fā)展的重大決策、醫(yī)院建設、學科建設等方面的發(fā)展規(guī)劃、年度計劃及完成情況 。 2）重要人事任免包括院、科兩級干部的任免情況。 3）重要項目安排包括重大建設、修繕項目以及大型醫(yī)用設備購置等的決策和執(zhí)行情況 4）大額度資金使用情況指按

17、規(guī)定屬于大額度資金的使用情況。 查管理分工、相關文件、黨政班子重大事項集體討論會議記錄、查職代會記錄,五、解讀及說明-［綜合管理］,（五）“行政管理” 第42項：執(zhí)業(yè)準入管理，執(zhí)業(yè)的醫(yī)師或護士及時注冊，具備執(zhí)業(yè)資格的人員獨立執(zhí)業(yè)（與一類指標有所區(qū)別）。 隨機抽查住院病歷的病程記錄、護理記錄、檢查報告單，查醫(yī)師、護士簽名（帶教老師應在24小時內(nèi)審核簽名），核對醫(yī)師、護士執(zhí)業(yè)證書 。,五、解讀及說明-［

18、綜合管理］,（五）“行政管理” 第44項：特需服務，公立醫(yī)院提供特需服務的比例不超過全部醫(yī)療服務的10% 查醫(yī)院特需服務床位數(shù) 特需服務床位位主要指豪華、套間及醫(yī)保報銷范圍以外、需按特需收費的床位,五、解讀及說明-［綜合管理］,（五）“行政管理” 第46項：職業(yè)化培訓 分三個層面： 1）主要領導任期第一年內(nèi)必須參加職業(yè)化培訓 2）在任院級領導每五

19、年培訓不少于60個學時 3）主要職能部門主要負責人五年內(nèi)培訓率90%以上 包括參加EMBA、省市衛(wèi)生行政部門、省級管理學（協(xié)）會舉辦的有關醫(yī)院管理、政策法規(guī)知識培訓、管理繼教項目。查證明或培訓資料。,五、解讀及說明-［綜合管理］,（五）“行政管理” 第49項：信息管理 1）必備信息系統(tǒng)所有醫(yī)院需10項，（三級醫(yī)院增加LIS、PACS） 2）其他信息系統(tǒng)標準不同級別不同要求。

20、 詳見附件2“浙江省綜合醫(yī)院等級評審標準若干說明（151頁）”,五、解讀及說明-［綜合管理］,（五）“行政管理” 第50項：廉政建設 一類指標：評審期內(nèi)發(fā)生嚴重職務犯罪 （同一案件同一醫(yī)院涉案三人以上，并被追究刑事責任）一票否決。 二類指標：評審期內(nèi)本院若發(fā)生因職務犯罪被追究刑事責任 ，本條款不達標。 查相關文件或通報或記錄，提供同級衛(wèi)生監(jiān)察部門

21、證明。,五、解讀及說明-［綜合管理］,（五）“行政管理” 第51、52項：三個滿意度調(diào)查 1）門診患者、職工滿意度：檢查組現(xiàn)場、隨機調(diào)查 2）出院病人滿意度：隨機抽查上月出院連號病人100名，發(fā)放出院病人調(diào)查表，直接寄回浙江省衛(wèi)生廳醫(yī)政處,五、解讀及說明-［綜合管理］,（六）“改革與創(chuàng)新” 導向性指標 第56項：電子病歷。實施電子病歷計劃、目標、方案（三級醫(yī)院）；現(xiàn)

22、場查看1個病區(qū)的移動查房（三甲）。 第57項：臨床路徑管理。三級、二甲醫(yī)院啟動臨床路徑試點工作 ，實施計劃、目標、方案；抽查三個病區(qū)實施狀況 。,五、解讀及說明-［綜合管理］,（六）“改革與創(chuàng)新” 導向性指標 第58項：單病種管理。三級醫(yī)院要求開展衛(wèi)生部規(guī)定的6個病種的單病種管理；二級甲等醫(yī)院啟動單病種管理試點工作 ，現(xiàn)場抽查。 第59項：預約診療。2種以上預約服務形式，現(xiàn)場預約測試

23、。門診患者預約率逐年遞增10%。,五、解讀及說明-［質(zhì)量安全］,（一）綜合質(zhì)量　　　 第60項：甲級病歷率 根據(jù)三類指標中“病歷書寫質(zhì)量”要求，隨機抽取9月份以后入院的出院歸檔病歷20份進行檢查,計算甲級病歷率。（2010版；?？萍安》N由檢查組定）,五、解讀及說明-［質(zhì)量安全］,（一）綜合質(zhì)量　 第61項：醫(yī)療技術準入 按照《關于開展浙江省醫(yī)療技術臨床應用能力技術審核

24、工作的通知》浙醫(yī)會〔2009〕122號、《衛(wèi)生部辦公廳關于公布首批允許臨床應用的第三類醫(yī)療技術目錄的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕84號）等相關文件執(zhí)行,五、解讀及說明-［質(zhì)量安全］,（一）綜合質(zhì)量　 第61項：醫(yī)療技術準入 二、三類醫(yī)療技術查衛(wèi)生行政部門批件 一類醫(yī)療技術查醫(yī)院的相關文件資料,五、解讀及說明-［質(zhì)量安全］,（一）綜合質(zhì)量　 第61項：醫(yī)療技術準入 1）

25、需衛(wèi)生部審定的三類技術 包括同種器官移植技術、變性手術、心室輔助裝置應用技術、自體免疫細胞（T細胞、NK細胞）治療技術、基因芯片診斷技術等13項 2）需浙江省衛(wèi)生廳審定的三類技術 臍帶血造血干細胞治療技術、腫瘤消融治療技術、放射性粒子植入治療技術、腫瘤深部熱療和全身熱療技術、組織工程化組織移植治療技術等6項 3）需浙江省衛(wèi)生廳審定的二類技術 心血管疾病介入診療技術、腦

26、血管疾病介入診療技術、血液透析技術、眼科準分子激光治療技術、面部輪廓整形技術、高強度聚焦超聲技術等技術等,五、解讀及說明-［質(zhì)量安全］,（一）綜合質(zhì)量　 第66項：重大醫(yī)療過失行為與醫(yī)療事故報告率達100% 。 重大醫(yī)療過失行為是指死亡事件或可能定為二級以上醫(yī)療事故或?qū)е?人以上人身損害后果的事件。 第67項：醫(yī)療事故與投訴處置：群體性上訪是指5人以上的上訪事件。,六、二類指標檢查方法,六、二類指