兒童急性腎損傷早期診斷和處理

1、兒童急性腎損傷 早期診斷與處理,福建醫(yī)科大學附屬漳州市醫(yī)院兒科葉小玲2011.11.06,臨床病例,4歲男孩，敗血癥體液復蘇，升壓藥，抗生素治療-最初情況穩(wěn)定4天后-出現(xiàn)少尿，水腫，血肌酐升高，表現(xiàn)為急性腎損傷（AKI）10天后-雖然積極治療，但仍死于多器官功能衰竭在美國，每年超過100多萬例敗血癥 40%發(fā)展為AKI，20%需要透析，死亡率超過80%,AKI:一個常見的，嚴重的問題,AKI在所有住院病人中的發(fā)生率

2、為5%，在ICU病人中的發(fā)生率超過30%主要問題為增加重癥監(jiān)護及其他器官衰竭的管理負擔發(fā)病率在全球正以驚人的速度上升ICU透析患者死亡率>50%>20%的ICU的透析幸存者在3-5年內(nèi)進展至慢性腎臟疾病CKD和終末期腎病ESRD,AKI的定義,國際腎臟病和急救醫(yī)學界趨向于用急性腎損傷”（acute kidney injury，AKI ）來取代急性腎功能衰竭（acute renal failure，ARF）的概念

3、 AKI是一個復雜的病癥，可繼發(fā)于各種疾病，其臨床表現(xiàn)可從血肌酐輕微升高進展到無尿腎功能衰竭,AKI被定義為,病程在3個月以內(nèi)包括血、尿、組織學以及影像學檢查所見的腎臟結(jié)構(gòu)與功能的異常,AKI的診斷標準,腎功能在48 h內(nèi)迅速減退至少2次血肌酐升高絕對值26.4 umol/L（0.3 mg/dl）或較基礎值升高50%（增至基線值1.5倍）或尿量<0.5 ml/kg/h超過6 h,本標準對兒童AKI的評估存在局限

4、性,新生兒的腎功能僅為成人的1/4，2歲兒童的腎功能雖已達到成人水平，但肌酐正常值仍低于成人兒童的尿量受年齡、個體差異等因素影響較大,健康小兒Scr水平 (?x ±s,μmol/L),AKI分期,兒童AKI 常見病因,根據(jù)AKI病理生理及處理方法不同分為三類 腎前性 腎性 腎后性,前性AKI,腎臟低灌注引起腎臟功能性反應而非

5、器質(zhì)性腎損害機制腎臟血流量的急劇減少造成腎小球濾過率的急劇下降，進而導致AKI持續(xù)的腎臟低灌流可進一步引起腎臟的不可逆損傷 常見病因嘔吐、腹瀉、大面積燒傷、出血、休克、低蛋白血癥、嚴重心律失常、心力衰竭,腎性AKI,1、腎前性腎功能衰竭未能及時去除病因和病情進展而導致的AKI2、各種腎臟的實質(zhì)性病變（1）急性腎小管壞死（2）急性腎間質(zhì)性病變（3）急性腎小球病變（4）腎血管性病變,腎后性AKI,各種原因所致的尿路梗

6、阻：輸尿管腎盂連接處狹窄泌尿系結(jié)石尿道口瓣膜畸形腫瘤壓迫血塊阻塞等,AKI：急需早期診斷,AKI早期通常是可逆的腎功能衰竭的持續(xù)時間和死亡率之間有直接的關(guān)系早期診斷可以及時采取措施治療腎損傷和阻斷疾病進展-動物研究顯示我們只有一個狹窄的“治療窗”,如何早期發(fā)現(xiàn)兒童AKI？,早期診斷有賴于：生物標志物臨床醫(yī)師的敏感性與預見性血肌酐并非診斷AKI的敏感性指標血肌酐和尿量不僅仍是診斷AKI的主要檢測指標，也是AKI的重要

7、分期依據(jù),,血肌酐并非診斷AKI的敏感性指標血肌酐不僅反映腎小球濾過率，還同時受其分布以及排泌等綜合因素的影響尿量還更易受到機體容量狀態(tài)、藥物等非腎臟因素的影響需要尋找早期診斷AKI的新生物標志物,肌酐是診斷AKI的滯后標志物,正常血肌酐隨著年齡，性別，飲食，肌肉質(zhì)量，肌肉代謝，藥物和水化狀態(tài)的不同變化較廣在AKI中，血肌酐可能需要數(shù)天才能達到一個新的穩(wěn)定狀態(tài)在敗血癥患者中，肌酐的生成減少在許多危重病人中，液體復蘇引起的血液

8、稀釋導致病程初期血肌酐下降在血肌酐開始上升前，50%以上病例的腎功能可能減低,AKI與AMI,,結(jié)構(gòu)標志物多重療法死亡率↓50%,,功能標志物支持治療死亡率高,為了更好的治療AKI，需要早期生物標志物,在動物模型中干預AKI的措施,措施 損傷前 損傷后早期

9、 （血肌酐升高前）血管舒張劑 利尿劑甘露醇， ACEI，ANP， 多巴胺，鈣通道阻滯劑， 磷酸二酯酶抑制劑

10、 內(nèi)皮素拮抗劑 利鈉肽，內(nèi)皮素拮抗劑生長因子 IGF-1，EGF，HGF IGF-1，NGAL NGAL

11、 抗氧化劑/ N-乙酰半胱氨酸， ICAM-1抗體，抗炎藥 p-選擇素拮抗劑 Alpha-MSH,早期生物標志物的缺乏削弱了我們及時治療的能力,AKI的缺憾,主要是醫(yī)院獲得性疾病主要問題是增加重癥監(jiān)

12、護，增加其他器官的衰竭管理病人死于AKI，而不僅僅是伴有AKI目前的診斷標志物是滯后的當前的支持治療（包括透析）是滯后的并未得到滿意的治療效果,AKI生物標志物的意義,診斷即早期預測AKI的結(jié)構(gòu)性標記物（早于功能性標志物如肌酐）診斷即鑒別可逆的腎前性容量反應性狀態(tài) vs 真正的腎實質(zhì)性AKI vs 慢性腎臟疾病 風險分層和分流盡早開始當前的治療進一步治療原則的確立,AKI生物標志物可以告訴我們什么？,預后判斷 即

13、預測重要臨床結(jié)局（透析，死亡，ICU和住院）類似肌鈣蛋白和肌酸磷酸激酶療效 判斷 即預測和監(jiān)測對干預措施的反應,AKI生物標志物,受損腎臟的適應性反應所提供的生物標志物 提供了病理生理過程和早期診斷的信息： 中性粒細胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋白（NGAL） 白介素18（IL-18） 腎損傷分子1（KIM-1） 肝型脂肪酸結(jié)合蛋白（L-FABP）,NGAL：,中性粒細胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運

14、載蛋白在腎小管中通常含量極少在缺血性或腎毒性AKI之后，腎臟基因表達譜中最先上調(diào)的基因在AKI動物模型早期階段的腎臟，尿液和血漿中均易檢測到蛋白產(chǎn)物高度過表達,NGAL早期診斷AKI的時間界定（CPB，CIN，Tx）,AKI=血肌酐較基線水平升高50%或以上CPB后meta分析：1154例患者，304例事件,疾病初期使用生物標志物來辨別可逆的腎前性AKI和腎實質(zhì)性AKI,635例連續(xù)的急診入院患者35%在入院時血肌酐升高

15、隨后的結(jié)局5% AKI 15%腎前性 15%CKD 65%正常,,,,,,,AKI的損傷生物標志物研究進展,AKI的損傷生物標志物，如NGAL，KIM-1，L-FABP和IL-18，目前已經(jīng)可以應用早期檢測損傷的生物標志物可以預測腎實質(zhì)性AKI進展，透析需求，ICU停留時間，住院時間和死亡率生物標志物應在臨床中使用，并應根據(jù)臨床評分進行改善（附加價值）未來的研究在評估生物標志物結(jié)果時應不依賴血肌酐，并把生物標志物

16、作為AKI治療的起始標準,如何早期發(fā)現(xiàn)兒童AKI？,早期診斷有賴于：生物標志物臨床醫(yī)師的敏感性與預見性血肌酐并非診斷AKI的敏感性指標血肌酐和尿量不僅仍是診斷AKI的主要檢測指標，也是AKI的重要分期依據(jù),AKI的診斷思路,良好有序的診斷思路是建立正確診斷的前提，AKI是一個兒科急癥，更需按正確診斷思路迅速做出診斷，以利治療。AKI及病因可參考下列思路進行診斷： 是不是AKI？是哪種AKI？,血肌酐輕微升高,Chertow：在2

17、萬例住院患者中，SCR增高0.3mg/dl，經(jīng)多因素分析死亡風險校正值增高7倍Brown：在1400例接受心臟手術(shù)的患者中，SCR增高≥50%，經(jīng)多因素分析死亡風險校正值增高7倍Levy：在16248例接受造影的住院患者中，SCR增高≥25%，經(jīng)多因素分析死亡風險校正值增高6倍即便是輕微的血肌酐升高也是值得重視的危險信號,是不是AKI？,如果一個病人在醫(yī)師密切監(jiān)護下，觀察到腎功能迅速惡化，并達到AKI標準，則確診毫無困難

18、 不少病人病史不清，無法判定既往有無腎臟病，而就診時已腎衰竭，那么，此時腎衰竭是AKI或慢性腎衰竭（CRF）即需認真鑒別,1. 臨床資料,下面資料可供鑒別參考：（1）有無夜尿多的病史？夜尿多系指夜間尿量超過全日尿量1／2提示遠端腎小管濃縮功能障礙有此病史者多為CRF,,（2）是否早期出現(xiàn)少尿？少尿系指每日尿量少于400ml部分AKI病人腎功能受損早期即出現(xiàn)少尿CRF病例唯到終末期（肌酐清除率＜10ml/min）才呈現(xiàn)少

19、尿,,（3）是否出現(xiàn)貧血？CRF幾乎均有貧血腎小球性及腎血管性ARF也多出現(xiàn)貧血腎小管性及腎間質(zhì)性ARF則多無貧血或僅輕度貧血上述資料對鑒別急、慢性腎衰竭雖有局限性，但仍有參考價值，不應忽略。,2.影像學檢查,臨床常用B型超聲檢查AKI時腎臟常明顯充血、水腫，故雙腎體積常增大CRF時腎小球硬化、小管萎縮及間質(zhì)纖維化，故雙腎體積?？s小雙腎體積增大者多為AKI，而雙腎體積縮小者均為CRF,ＡＫＩ的治療,治療原則：以腎臟替代治

20、療為主 去除病因改善腎功能防止并發(fā)癥的發(fā)生,對癥支持治療,1.首先應重視原發(fā)病的治療，如控制感染、止血、補充血容量等。2.避免接觸腎毒性藥物， 根據(jù)腎功能調(diào)節(jié)用藥劑量， 預防二次打擊及再次損傷，防止發(fā)生多器官功能障礙綜合征（MODS）。3.應給予高糖、低蛋白、高維生素的飲食， 以提供足夠的能量。,,4.嚴格控制水分入量（量出為入）： 控制鈉、水攝入。每日給液體量＝ 尿量＋ 顯性失水（嘔吐、大便和引流量）＋不顯性失水－內(nèi)生水。

21、不顯性失水按400ml/M2/d或兒童10ml/kg.d，內(nèi)生水按100ml/M2/d。此外， 足量補充液體對腎前性和造影劑所致腎損傷的防治作用已獲肯定。每日應注意評估患者含水狀態(tài)，臨床有無脫水或水腫；每日測體重，如入量合適則減少10-20mg/kg，血鈉不低于130mmol/L，血壓穩(wěn)定。,,5.糾正代謝性酸中毒及電解質(zhì)紊亂。6.對急進性腎小球腎炎、急性間質(zhì)性腎炎等所致AKI 的治療， 強調(diào)激素沖擊和（或）免疫抑制劑沖擊， 部分危重

22、急進性腎小球腎炎患者還可聯(lián)合使用血漿置換或免疫吸附療法。,腎臟替代治療（RRT）,1、腎臟替代治療治療時機選擇兒童常用的緊急透析標準：（1）少尿或無尿2天以上（2）出現(xiàn)尿毒癥癥狀，尤其是神經(jīng)精神癥狀（3）嚴重水鈉潴留或充血性心力衰竭、肺水腫和腦水腫（4）血尿素氮35.7 mmol/L（100 mg/dl） 或增加速度每日9 mmol/L（25.2 mg/dl（5）難以糾正的酸中毒（6）血鉀6.5 mmol/L（7）急性

23、中毒，可通過半透膜清除的藥物、毒物,2.治療模式,目前采用的模式有多種,如間斷血液透析( IHD) 、腹膜透析（PD）、連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT) 以及新興的雜合式腎臟替( hybridrenalreplacement therapy , HRRT) 。,各種透析的比較,CRRT 比較IHD 的優(yōu)點是:由于緩慢、持續(xù)的液體及溶質(zhì)的清除,使血流動力學更穩(wěn)定,最終可獲得更多的液體清除和更持久的溶質(zhì)控制。HRRT是近年發(fā)展起來的腎臟替代

24、治療模式,采用方便操作的IHD 技術(shù),將治療時間延長,更緩慢地清除容量和溶質(zhì) 。目前這種模式得到了越來越廣泛的應用,但其對預后的影響尚不明確。,3.腹膜透析,國外PD較少用于危重AKI的治療，但其方法簡單、安全、經(jīng)濟，無需特別設備，同時其無需抗凝、無血流動力學影響，有較好耐受性，在基層醫(yī)院或地區(qū)及發(fā)生災難性事件大量患者需要治療時，仍是治療AKI 的一種常用方法。,,兒童患者的動、靜脈管徑較細，動靜脈造瘺及血透比較困難，但其腹膜面積按體重

25、比值算，約為成年人的2 倍，腹膜透析結(jié)果較成年人好。腹膜透析費用僅為血液透析的30％ ～ 50％，且小兒的活動、飲食幾乎不受限制， 生活質(zhì)量較高。因此， 腹膜透析尤其適用于兒童的腎臟替代治療。,腹膜透析（peritonealdialysis ,PD),是向病人腹腔內(nèi)輸入透析液，利用腹膜作為透析膜，使體內(nèi)潴留的水、電解質(zhì)與代謝廢物經(jīng)超濾和滲透作用進入腹腔，而透析液中的某些物質(zhì)經(jīng)毛細血管進入血液循環(huán)，以補充體內(nèi)的需要。,結(jié)語,AKI是兒科常