兒童青少年社交焦慮癥（副本）

1、兒童青少年社交焦慮癥 上海市精神衛(wèi)生中心 上海同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院陸崢,序言 近年來，成人社交焦慮障礙受到了前所 未有的廣泛關(guān)注，但有關(guān)兒童青少年社交焦慮障礙的研究相對(duì)較少。 回顧當(dāng)今人們對(duì)兒童青少年社交焦慮障礙的診斷、評(píng)估 、治療，以及有關(guān)流行病學(xué)的基本知識(shí)和觀點(diǎn)。,診斷和評(píng)估 對(duì)未成年人進(jìn)行社交焦慮障礙的評(píng)估是一個(gè)復(fù)雜的過程： 評(píng)

2、定標(biāo)準(zhǔn)并不能完全解釋不同年齡段的兒童青少年在社交焦慮和社交恐懼方面的發(fā)育水平。 要把社交焦慮障礙的癥狀與那些以焦慮和回避為特征的其他兒童期焦慮障礙進(jìn)行區(qū)別，常常是很困難的。 用來診斷兒童青少年社交焦慮障礙的有效評(píng)估技術(shù)仍處于初級(jí)發(fā)展階段。 如果注意這些問題，得出準(zhǔn)確的診斷也是有可能的。,診斷標(biāo)準(zhǔn) DSM-IV（APA，1994）有關(guān)兒童青少年精神障礙分類中兒童期社交焦慮障礙/社交恐怖癥已代替“兒童期回避障礙”。

3、社交焦慮障礙既可被限定于特殊的場(chǎng)合（如在公眾面前發(fā)言），也可出現(xiàn)在大多數(shù)的社交場(chǎng)合中。后者比前者更符合前述的兒童期回避障礙。,診斷兒童青少年社交焦慮障礙的標(biāo)準(zhǔn)與成人不同： 發(fā)育過程的作用被更多地考慮進(jìn)去。 兒童受到多種社會(huì)交往的相互影響，并對(duì)于自身心理障礙的認(rèn)知能力比成人更有限（Beidel,1998）。,診斷兒童社交焦慮障礙，應(yīng)具備的條件： 與熟人已建立一種相稱的社會(huì)關(guān)系的能力，這將有助于排除發(fā)育障礙，如孤獨(dú)癥或阿斯伯格（As

4、perger’s）綜合征。 確定社交焦慮是發(fā)生在與同齡人相處的背景下而不是在和成人相處時(shí)，因?yàn)樵S多孩子有時(shí)在成人面前很害羞和拘謹(jǐn)。 與成人不同，有社交障礙的兒童沒有自主能力來選擇逃避令其害怕的場(chǎng)合，他們也不能辨認(rèn)導(dǎo)致焦慮的拘謹(jǐn)本性。 盡管診斷成人社交焦慮障礙時(shí)，要考慮自身對(duì)過度社交焦慮的自我認(rèn)識(shí)能力，但對(duì)兒童進(jìn)行診斷時(shí)不需考慮這方面的認(rèn)知能力。,癥狀持續(xù)的時(shí)間起著決定性的作用（一） 對(duì)于鑒別心理障礙和短暫的害羞。 區(qū)分

5、社交評(píng)價(jià)性恐懼和伴隨兒童青少年在性格發(fā)育時(shí)的社交抑制。,癥狀持續(xù)的時(shí)間起著決定性的作用（二） 18歲以下未成年人，癥狀持續(xù)時(shí)間必須至少有6個(gè)月，但成年人不需要以此作為診斷的標(biāo)準(zhǔn)。 年幼兒童中，其早期發(fā)作和慢性病程往往提示這一障礙是作為一種未能達(dá)到預(yù)期功能水平，而不是一種理想功能水平的下降。 當(dāng)青少年發(fā)生此類障礙時(shí)，常表現(xiàn)為社交能力和學(xué)習(xí)能力的下降。,兒童社交焦慮障礙的癥狀（表1）,與正常兒童或有過度焦慮障礙的兒童相比，患有社

6、交恐怖癥的兒童（Beidel1991）： 具有較低的自知力。 有較高的特質(zhì)和在正式場(chǎng)合表現(xiàn)焦慮。 有更多的行為退縮和抱怨身體不適。 嚴(yán)重社交焦慮障礙的兒童，在班級(jí)中有拒絕到黑板上書寫或?qū)首x的出現(xiàn)焦慮。,社交焦慮障礙的兒童還表現(xiàn)出消極的自我中心和自我貶低，會(huì)經(jīng)常抱怨有胃痛和不適，對(duì)同齡人很少感興趣，還有口吃、煩躁，極少與別人有眼神接觸講話咕噥、語音顫抖、咬指甲等。（Albano1995),DSM-IV診斷標(biāo)準(zhǔn)的不足

7、雖然提出了兒童社交焦慮障礙的臨床表現(xiàn)，但沒有詳細(xì)描述這種障礙在不同年齡兒童中是如何表現(xiàn)的。 在兒童發(fā)育過程中出現(xiàn)的問題對(duì)于診斷本病卻是關(guān)鍵的。例如學(xué)齡前兒童對(duì)陌生人產(chǎn)生焦慮是正常的，但對(duì)于青少年來說，就與其年齡發(fā)育的水平是不相稱的。,鑒別診斷 正常的社交焦慮： 人們一般都會(huì)經(jīng)歷短暫的社交羞怯和焦慮，這是在某些正常發(fā)育階段的特征。 遇到陌生人后，年幼兒童常會(huì)經(jīng)歷一段時(shí)間的焦慮，而青少年則總是關(guān)注別人對(duì)自己的社交評(píng)價(jià)。

8、 研究指出，兒童社交恐懼與其它的兒童期恐懼不同，它并不是短暫的，而常會(huì)持續(xù)其整個(gè)青春期（Achenbach, 1985；Kagan & Moss, 1962）。,,在臨床鑒別時(shí)要區(qū)分正常生長發(fā)育過程中的恐懼和具有臨床診斷意義的恐懼： 一般認(rèn)為，病理性的焦慮具有不隨時(shí)間延長而減輕癥狀或減少對(duì)日常生活影響的性質(zhì)，但目前仍缺乏客觀的標(biāo)準(zhǔn)供臨床工作者來評(píng)估這些狀況（ Albano等，1995）。 在許多病例中，評(píng)定兒童青少

9、年的社交焦慮障礙時(shí)，考慮其發(fā)育水平是很重要的。,回避反應(yīng) DSM-III-R(APA,1987)將社交焦慮障礙和兒童期回避障礙列為兩個(gè)相互獨(dú)立的診斷，但兩者的癥狀有重疊，后者在DSM-IV 中被略去。 然而回避社交活動(dòng)也是重性抑郁癥、惡劣心境和彌漫性發(fā)育障礙的特征。 確定回避反應(yīng)是因社交焦慮而不是由其它因素引起，這對(duì)于診斷兒童和青少年社交焦慮障礙也是很關(guān)鍵的。,選擇性緘默癥 不是一種獨(dú)立的心理障礙，而是社交焦慮障礙的變形。

10、這兩種障礙都表現(xiàn)為過度羞怯、膽小、社會(huì)退縮、害怕社交窘境等癥狀。 兩者對(duì)藥物的治療反應(yīng)也相似，但兩者的鑒別診斷較復(fù)雜。 建議病例中如有明顯恐懼、回避社交場(chǎng)所、特殊場(chǎng)合中拒絕講話等癥狀時(shí)，可同時(shí)下這兩種診斷。,拒絕上學(xué) 社交焦慮兒童常會(huì)拒絕上學(xué)，但拒絕上學(xué)有許多原因（如分離性焦慮），應(yīng)仔細(xì)評(píng)估兒童拒絕上學(xué)的動(dòng)機(jī)。 更應(yīng)注意的是，兒童社交焦慮障礙的癥狀不僅限于學(xué)校中，也可在其它社交情景中出現(xiàn)。,特異性恐怖癥 有許多原因可能造

11、成恐懼，要確定如害怕在外人面前換衣服的兒童恐怖癥的起因是較困難的。 如果兒童對(duì)社交焦慮和躲避僅是因?yàn)楹ε卤粍e人評(píng)論以及害怕由此可能引發(fā)的困窘不安和羞辱感，那就可以診斷為社交焦慮障礙。 社交焦慮障礙的兒童的起病年齡比患特異性恐怖的兒童更低，其功能失調(diào)更嚴(yán)重，更可能具有抑郁障礙的病史。,廣泛性焦慮障礙(GAD) GAD兒童比社交焦慮障礙兒童有更廣泛的焦慮范圍。 即使在獨(dú)處或沒被他人注視、評(píng)論時(shí)，也會(huì)感到焦慮不安。 GAD

12、兒童比社交焦慮障礙兒童較少回避那些會(huì)被別人評(píng)論的場(chǎng)合。 對(duì)考試和學(xué)?；顒?dòng)有廣泛焦慮是GAD兒童的特征，但只對(duì)正式考試場(chǎng)合有特殊焦慮的兒童應(yīng)被歸在社交焦慮障礙一類。,評(píng)估 社交焦慮障礙的一些癥狀是可以觀察到的，但另一些自身內(nèi)心體驗(yàn)只能通過兒童的自我報(bào)告才被發(fā)現(xiàn)。 要確保能得到最綜合的客觀評(píng)定，必須對(duì)知情人（包括兒童、父母、老師等）進(jìn)行多方面的了解。,兒童和青少年社交焦慮障礙常用的評(píng)估工具（表2 ）,,(MESSY; Matson

13、,等,,,,1983),,對(duì)社交技能五個(gè)因素的自評(píng)，并行有教,師所做的評(píng)價(jià),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,評(píng)估兒童和青少年焦慮障礙的重要方面還包括焦慮癥狀的發(fā)生、發(fā)展和具體表現(xiàn)，以及兒童的發(fā)育史、醫(yī)療史、上學(xué)和社交史、家族精神病史、兒童的心理狀況、學(xué)校表現(xiàn)（美國兒童、青少年精神病協(xié)會(huì)，AACAP, 1997）。 這些信息對(duì)于鑒別診斷社交焦慮障礙和一般社交焦慮及兒童期其它

14、焦慮障礙是很關(guān)鍵的。自我監(jiān)測(cè)（如記日記）、行為觀察、認(rèn)知評(píng)定、精神生理學(xué)評(píng)定和家庭評(píng)定，對(duì)鑒別診斷具有更深遠(yuǎn)的輔助意義。,流行病學(xué)總體患病率： 焦慮障礙是兒童和青少年中最常見的精神障礙，也是他們拒絕去精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診的重要原因。但文獻(xiàn)中極少報(bào)導(dǎo)兒童和青少年社交焦慮障礙的患病率，也難以被證實(shí)。 一項(xiàng)對(duì)美國210名8歲、12歲、17歲兒童的流行病學(xué)研究(Kashani & Orvaschel,1990)發(fā)現(xiàn)，

15、1.1%的兒童符合社交焦慮障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 新西蘭的一項(xiàng)流行病學(xué)研究(Anderson,Williams,McGee & Silva, 1987)報(bào)導(dǎo)了11歲兒童中的患病率為0.9%。 Strauss和Francis（1989）發(fā)現(xiàn)，焦慮障礙門診的兒童中幾乎9%的人符合社交焦慮障礙的診斷，而與拒絕上學(xué)無關(guān)。 Last, Perrin, Hersen和Kazdin(1992)報(bào)導(dǎo)，有14.9%的兒童診斷為社交焦慮障礙，

16、且終生患病率為32.4%。,發(fā)育和性別傾向 Kashani 和Orvaschel(1990)的流行病學(xué)研究：21.4%的8歲兒童、45.7%的12歲兒童、55.7%的17歲兒童有社交恐懼。 Anderson(1987) 和McGee(1990)在新西蘭的研究：社交焦慮障礙隨兒童生長發(fā)育而有增加的趨勢(shì)：11歲兒童占0.9%，15歲兒童占1.1%。 文獻(xiàn)較少證實(shí)8歲以下兒童患社交焦慮障礙，而本病最常起病于青春期中期(Sch

17、neier等，1992)。,不同年齡組的患病率確有差異。作為社交焦慮障礙特征之一的對(duì)社交評(píng)價(jià)的恐懼，常出現(xiàn)于青春期而不是兒童期(Albano等，1995), 這種患病趨勢(shì)跟正常發(fā)育模式一致。 Mannuzza等(1995)報(bào)導(dǎo)，社交焦慮障礙的一般亞型具有比特殊亞型更早出現(xiàn)的趨勢(shì)，它們的平均起病年齡分別為11歲和17歲。,性別差異 無對(duì)照樣本的女性患病率較高，但對(duì)照樣本的男性患病率平均分布也較高。 Beidel(1991)

18、和Verhulst(1997)報(bào)導(dǎo)了無對(duì)照樣本女孩社交焦慮障礙的高患病率(Beidel 報(bào)導(dǎo)，女、男比率為 1.6：1), Last 等(1992)發(fā)現(xiàn)門診樣本呈相等的性別分布。 Livingston(1991)指出，門診人群中男孩比女孩更常被診為社交焦慮障礙。 Francis等(1992)報(bào)導(dǎo)，對(duì)照樣本女性有較高的流行病率。,共病率 社交焦慮障礙的兒童和青少年常并發(fā)其它焦慮和心境障礙。 Strauss 和

19、Last (1993)：對(duì)照樣本中66%的社交焦慮障礙兒童并發(fā)焦慮障礙，17%有情感障礙。過度焦慮障礙是出現(xiàn)頻率最高（48%），重性抑郁障礙的終生患病史達(dá)44%。 Last等(1992)：門診社交焦慮障礙中兒童患另一種焦慮障礙的終生患病史也達(dá)86.9%，而55.7%有抑郁障礙史。 Clark(1993)：相當(dāng)比例的社交焦慮障礙青少年也有酗酒，也會(huì)表現(xiàn)出行為障礙，如離家出走和偷竊行為。 對(duì)兒童、青少年社交焦慮障礙的診斷治

20、療,也應(yīng)包括其共病癥。,發(fā)病機(jī)制 目前很少有關(guān)于兒童、青少年社交焦慮障礙的病因資料。 Kagan(1997)：行為抑制可能是社交焦慮障礙的先兆，行為抑制的早期表現(xiàn)提示了生物學(xué)素質(zhì)的可能。 Kagan(1997)報(bào)導(dǎo)，兩歲半就被證明有行為抑制的兒童組與無行為抑制組相比，更常在青春期早期被診斷為社交焦慮障礙。但沒有發(fā)現(xiàn)行為抑制與特異性恐怖癥、強(qiáng)迫障礙或分離焦慮障礙有聯(lián)系。 Turner等(1996)警告，盡管這種證

21、據(jù)提示行為抑制是社交焦慮障礙的危險(xiǎn)因素，但它的病因?qū)W作用還有待于證明。 Mancini等(1996)強(qiáng)調(diào)，應(yīng)當(dāng)去發(fā)現(xiàn)那些能發(fā)展為社交焦慮障礙的高危年幼兒童。 社交焦慮障礙患者的孩子比正常人群兒童，有更高發(fā)展為社交焦慮障礙及其它焦慮障礙的危險(xiǎn)。 應(yīng)對(duì)具有的高危因素的社交焦慮障礙患者的孩子進(jìn)行更進(jìn)一步的調(diào)查。,治療 對(duì)焦慮障礙兒童的干預(yù)措施應(yīng)當(dāng)是多維的，包括心理治療、對(duì)父母及兒童進(jìn)行有關(guān)心理障礙本質(zhì)的心理教育、和初級(jí)

22、治療醫(yī)師及學(xué)校有關(guān)人員聯(lián)絡(luò)，必要時(shí)藥物治療(AACAP,1997)。,心理治療 當(dāng)今用于兒童社交焦慮障礙的最常用的治療手段。個(gè)體心理治療 認(rèn)知行為治療是目前唯一獲研究數(shù)據(jù)支持的心理治療干預(yù)方式。 行為治療，已被用于治療兒童焦慮障礙達(dá)幾十年，并有普遍較滿意的結(jié)果。 March 和Albano指出，系統(tǒng)脫敏療法對(duì)年長兒童及青少年的效果最好，而對(duì)年幼兒童，則很難做到生動(dòng)想象和肌肉放松。

23、 Hope和Heimberg (1993)闡明了作為社交焦慮障礙特征性的、懼怕別人對(duì)自己作否定評(píng)價(jià)的恐懼，是一種認(rèn)知結(jié)構(gòu)，它需要通過直接的認(rèn)知干預(yù)治療進(jìn)行矯正(Albano等，1995)。,已成功應(yīng)用于治療（被）評(píng)價(jià)焦慮、青少年羞怯、兒童期社交焦慮障礙的心理治療： 重建認(rèn)知技術(shù)(Cavallaro & Meyers,1986; Stevens & Pihl,1983) 解決社交問題技能的訓(xùn)練(Chr

24、istoff, Scott, Kelley等,1985) 兒童社交效果治療(SET-C；Beidel & Turner,1998) 精神動(dòng)力性心理治療著眼于潛在的恐懼和焦慮，也被應(yīng)用于焦慮兒童的臨床干預(yù)（AACAP,1997) 認(rèn)知-行為療法仍然是治療兒童社交焦慮障礙的有效選擇。,家庭和父母的作用（一） 有必要讓父母認(rèn)識(shí)這種障礙的性質(zhì)及治療過程，懂得自己在幫助孩子恢復(fù)過程中所起的作用。 確保父母能參

25、與醫(yī)療，心理治療過程中父母的參與是很重要的，因?yàn)榧彝キh(huán)境可能和其病因?qū)W及兒童癥狀的持續(xù)時(shí)間有關(guān)。 由于父母會(huì)加重兒童的癥狀，如不鼓勵(lì)孩子參加社交活動(dòng)等，這樣就會(huì)加重兒童對(duì)社交活動(dòng)的回避反應(yīng)，因此要對(duì)父母進(jìn)行兒童管理培訓(xùn)，以便改變他們對(duì)孩子癥狀的影響。,家庭和父母的作用（二） 有證據(jù)表明，個(gè)別心理治療加家庭治療，對(duì)父母進(jìn)行意外事件處理策略的培訓(xùn)、溝通及解決問題技巧的培訓(xùn)，這樣比單獨(dú)進(jìn)行個(gè)別心理治療更有效，復(fù)發(fā)率更低(Barr

26、ett,Dadds和 Rapee,1996)。 側(cè)重于家庭不良相互作用模式的間接家庭治療，也對(duì)減少兒童焦慮癥狀起著重要的作用(McDermott等，1989)。 Beidel (1998)強(qiáng)調(diào)，父母的焦慮障礙會(huì)妨礙兒童的治療進(jìn)展，因此鼓勵(lì)患病父母應(yīng)首先對(duì)自己進(jìn)行治療，這是很有益的。,團(tuán)體治療Albano, Marten 和Holt (1991)已建立了一種對(duì)青少年社交焦慮障礙進(jìn)行團(tuán)體認(rèn)知-行為治療的模型(CBGT-A)，并

27、論述了這種團(tuán)體特殊認(rèn)知發(fā)育的需要所在。這個(gè)模型兼有心理教育、技能訓(xùn)練和行為暴露，父母的參與起著重要作用。初步的研究資料很支持這種團(tuán)體治療的療效（Albano等，1995）。,藥物治療（一） 美國兒童青少年精神病學(xué)會(huì)（1997）指出，作為臨床治療準(zhǔn)則，藥物治療不應(yīng)被用作兒童焦慮障礙的唯一干預(yù)措施，應(yīng)作為心理治療的輔助。這將有助于防止藥物治療結(jié)束后出現(xiàn)的復(fù)發(fā)。,藥物治療（二） 目前還沒有對(duì)兒童社交焦慮障礙進(jìn)行藥物

28、治療的總結(jié)性研究。 由于樣本小，結(jié)論很有限。 對(duì)許多兒童病例，兒童精神病學(xué)家只能求助于成人的標(biāo)準(zhǔn)來進(jìn)行推斷（Allen,Leonard & Swedo,1995），因此以往研究的意義也很有限。 對(duì)成人社交焦慮障礙的研究提示MAOI類、氟西汀和其它SSRI類藥物治療社交焦慮障礙的一般亞型有效(Allen等,1995)。但對(duì)兒童青少年在這方面的研究很少。,藥物治療（三） Black 和Uhde (1992)

29、報(bào)導(dǎo)一例患選擇性緘默癥及社交焦慮障礙的青少年患者應(yīng)用氟西?。?0mg/天）在4周內(nèi)才有反應(yīng)。 一項(xiàng)對(duì)社交焦慮障礙兒童、青少年的氟西汀開放性研究(Fairbanks等,1997)發(fā)現(xiàn)，80%研究對(duì)象的相關(guān)癥狀有改善，僅有一種焦慮障礙比具多項(xiàng)焦慮障礙的的年幼受試者，其反應(yīng)劑量要低。,藥物治療（四） Birmaher等(1994)對(duì)21例社交焦慮、過度焦慮或分離性焦慮障礙的患兒進(jìn)行氟西汀開放性標(biāo)記研究，發(fā)現(xiàn)81%的受試者有明顯改善

30、。盡管這些研究結(jié)果令人滿意，但由于缺乏對(duì)照研究，也就限制了其意義。 Black和 Uhde (1994)在對(duì)15例選擇性緘默癥、社交焦慮障礙或回避障礙的兒童、青少年患者的治療中，進(jìn)行了長達(dá)12周的氟西?。?2~27mg/天）雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)父母對(duì)氟西汀組患兒的整體改善及緘默癥改善作出了顯著進(jìn)步的評(píng)價(jià)，但老師和臨床醫(yī)師對(duì)治療組的評(píng)價(jià)卻是無顯著性差異。,藥物治療（五） Zwier 和Rao (1994) 報(bào)導(dǎo)了一項(xiàng)病例

31、研究。用鹽酸丁螺環(huán)酮（20mg/天）治愈了一例診斷為社交焦慮障礙和分裂性人格障礙的青少年。 Simeon等(1992) 應(yīng)用三唑侖（0.5~3.5mg/天）對(duì)30例回避障礙或過度焦慮障礙的兒童青少年進(jìn)行了的雙盲、安慰劑對(duì)照實(shí)驗(yàn)，那些有回避障礙的病例，癥狀有輕微、不明顯的改善。 對(duì)成人社交焦慮障礙的研究數(shù)據(jù)(Allen等，1995; Black等，1992)已經(jīng)表明，SSRI類藥物是一種治療社交焦慮障礙較適宜的第一線藥物。

32、 應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的對(duì)照實(shí)驗(yàn)，從而更系統(tǒng)客觀地揭示有關(guān)這些藥物治療兒童、青少年社交焦慮障礙的療效。,結(jié)論 對(duì)兒童、青少年社交焦慮障礙的認(rèn)識(shí)和理解仍然是初步的。 在未成年人中因這種障礙而影響其社會(huì)功能的性質(zhì)僅在近年才被承認(rèn)，應(yīng)嘗試做更深入地研究，以提高診斷及評(píng)估的正確性，從而開展有效的治療。 仍有許多方面有待證實(shí)，如繼續(xù)努力發(fā)展用于診斷兒童、青少年社交焦慮障礙的有效而可信的評(píng)定工具是個(gè)關(guān)鍵。 對(duì)兒童期社交焦慮障礙發(fā)病機(jī)