太平洋腦中風保險理賠案例析

1、“腦中風”與“腦中風后遺癥”究竟是不是一回事？腦中風客戶急需錢款治病，但保險公司卻堅持180天后才能理賠，是否合理？上周五，深圳保險同業(yè)公會召開了一場特殊的“聽證會”，針對近日出現(xiàn)的這起典型案例，投保的太平洋人壽深圳分公司以及深圳多家保險公司理賠部、客服部及律師代表共同對此進行了探討。◎案例2002年，深圳市民金先生投保了太平洋人壽深圳分公司的一款分紅型的重大疾病保險，身故保額為6.4萬元，重大疾病保額為9.6萬元。去年12月23日其突

2、發(fā)投保范圍內的腦血管意外被送醫(yī)院，僅治療費用就高達數(shù)萬元。今年1月9日，金先生出院回家休養(yǎng)，并在2月23日向保險公司提出索賠，但保險公司雖表示認同金先生所患疾病屬于保險條款約定的“腦中風”，但未予受理，表示如需賠付需遵從條款中的180天規(guī)定。目前，雙方的分歧在于各自對保單的理解不同。雖然患者家屬持有腦中風的診斷書，但根據太平洋人壽保單中對于“腦中風”的解釋，保險公司只承保腦中風后遺癥永久性神經機能障礙者，且還要根據被保險人自發(fā)病起180

3、天后的病情評估結果進行驗證。對于該起投訴，深圳市保險同業(yè)公會召集了太平洋人壽以及友邦保險、平安保險等多家公司，共同展開了此次研討。中國人壽：重疾險種設置不同保費也不同中國人壽深圳分公司理賠部有關負責人表示，保險公司對于客戶理賠的依據主要有兩個，一是依據當時雙方共同簽訂的合同條款，二是現(xiàn)有的法律法規(guī)。從重疾險中的設置意義上來看，都是高額費用，而不同疾病的險種費用也不相同，因此會約定疾病的具體情況及相應的標準。平安人壽：約定時間有法律依據平

4、安人壽理賠部宋巖稱，重疾理賠約定時間是有必要的。在這個案例中，保險公司需要驗證患者是否有病史，對于180天的時間約定是否合理，這是因為腦中風是疾病中的特殊情況，如果客戶之前曾經患過腦中風，雖然經過治療已經恢復，但會留下較強的后遺癥。因此保險公司需要3到6個月的時間來加以認定，因此設定180天作為傷害評定時間，是合理的，也有法律依據。太平洋人壽：180天為“觀察期”合規(guī)矩太平洋人壽營運部楊粵強表示，即使病人患有腦中風，也需要有180天的“

5、觀察期”，在期滿之后才能進行鑒定，看實際情況是否與合同條款約定的一致。這并非是保險公司進行有意拖延，我們也有快速理賠機制，但目前根據合同條款的規(guī)定，的確需要這一段時間才行。他表示，引起爭議的這一合同條款，并非是太平洋人壽的特殊現(xiàn)象，而是經過保監(jiān)會批準的格式合同條款，而對于其中的專有名詞，保險公司不可能根據每個消費者的實際情況來進行解讀，太平洋人壽對這起理賠的處理，都是根據雙方約定的合同內容作出的。律師：消費者很難獲勝訴廣東星辰律師事務所

6、鐘永標表示，目前的糾紛是公司與客戶雙方對于保單條款的解讀不同引起，但目前保險公司的保單條款都是經過監(jiān)管部門批準的，雖然很多內容都比較生澀，但在法律框架下也是為了規(guī)避風險和爭議。在這起案例中，保險公司對于腦中風訂立的給付條件還是比較清楚的，雖然患者對此難以接受，但如果打官司的話，很難獲得勝訴。姜先生5年前投保了某壽險公司的“長健重疾A保險”。去年9月，姜先生因肝硬化(失代償期)、肝腎綜合癥病故，其家人隨即向保險公司提出理賠申請。保險公司理

7、賠部門給出的意見是，“長健重疾A保險”條款中未涉及被保險人姜先生所患的疾病———肝硬化(失代償期)，同時該疾病既不屬于《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》規(guī)定的6種核心疾病之一，也不屬于保險條款列明的12種重大疾病，所以保險公司不承擔重大疾病的保險責任。姜先生的家人有點疑惑，不是都說保險公司在重疾定義規(guī)范后放寬理賠尺度了嗎？怎么對于因肝硬化(失代償期)這樣的重大疾病依然遭到拒賠呢？事實上，去年8月保監(jiān)會正式頒布《重大疾病保險的疾病定義使用

8、規(guī)范》，使重疾險走上了統(tǒng)一規(guī)范的道路。根據規(guī)定，保險公司銷售的重大疾病保險，所承保的疾病范圍必須包括“惡性腫瘤、急性心肌梗塞、腦中風后遺癥、冠狀動脈搭橋術、重大器官移植術或造血干細胞移植術、終末期腎病”6種核心疾病。對于其他疾病種類，保險公司可以選擇使用，但合同中涉及到的疾病名稱和疾病定義，必須使用標準定義。重疾險新規(guī)出臺后，各家保險公司紛紛在產品上升級換代；在理賠服務上，也提出“有利于被保險人”的寬限理賠措施。如太平洋壽險根據監(jiān)管規(guī)定

9、，將“萬全終身”老條款升級為“萬全人生”新條款，并且說明“如果原有保單(指萬全終身重疾險)中某種疾病的定義或責任免除更寬松，就沿用原有定義或責任免除進行賠付；如果使用規(guī)范中該種疾病的定義或責任除更寬松，就參照使用規(guī)范中的標準定義或責任免除賠付其舊版的重大疾病保險?！北热纾蠗l款中沒有“冠狀動脈介入術”這項保險責任，而新條款中有這項保險責任，那么持老保單的客戶可以進行追溯理賠，即對持有老條款的被保險人參照新條款執(zhí)行理賠。姜先生的情況，其所

10、患疾病本身就不在原保險的可保疾病之內，也并不是“規(guī)范定義后的重疾必保疾病，如果“長健重疾A保險”升級為新險種，其可保范圍依舊沒有肝硬化(失代償期)這類疾病，那么姜先生家人依然得不到理賠，這和保險公司所提倡的“寬限理賠”并不矛盾。專家指出，保險公司提出“寬限理賠”給之前因舊條款而遭到拒賠的客戶一次追溯理賠的機會，如果之前被拒賠的因素已經能在新條款中所涵蓋，那么客戶將更得到追溯理賠。以可保疾病為例，必須要新條款中出現(xiàn)該疾病或者該疾病為保監(jiān)會