腦中風(fēng)的影像學(xué)診斷

1、腦卒中的影像學(xué)診斷,南京明基醫(yī)院放射科王繼琛,腦卒中（Stroke）缺血性腦卒中出血性腦卒中腦實(shí)質(zhì)內(nèi)腦實(shí)質(zhì)外: 蛛網(wǎng)膜下腔、硬膜下、硬膜外,腦卒中,2,CT檢查 Computed Tomography（CT）磁共振 Magnetic Resonance (MR)血管造影 Angiography（CT-A、MR-A、DS-A）超聲,腦卒中的影像學(xué)檢查方法,3,CT、MR、DSA檢查技術(shù)和圖像的特點(diǎn)腦卒中的

2、典型影像學(xué)表現(xiàn)各種技術(shù)的優(yōu)勢(shì)及局限性,內(nèi)容,4,腦卒中的影像學(xué)檢查中，CT是一項(xiàng)重要的檢查急診病人：CT：幾乎100％，MR：0～3％左右治療后隨訪CT急診平掃：可靠、快速排出出血性病變，發(fā)現(xiàn)腦梗塞的早期征象CTA：腦血管結(jié)構(gòu)CTP：CT灌注檢查（perfusion），發(fā)現(xiàn)“缺血、休克的腦組織（半暗帶，penumbra）”,一、CT,5,6,（一）. CT圖像特點(diǎn),層面圖像( slice): 軸位（橫斷位）是基本的圖像位

3、冠狀，矢狀，斜冠狀，斜矢狀，曲面……非實(shí)時(shí)計(jì)算機(jī)處理數(shù)字化象素點(diǎn)，矩陣，對(duì)比的調(diào)節(jié)重建后處理,單位：HU (Hounsfield Unit)代表的意義：物質(zhì)或組織吸收射線后射線的衰減量，與物質(zhì)的密度相關(guān)范圍：-1000~+3000,CT值代表單一組織學(xué)因素：密度,7,CT衰減值（單位：Hounsfield unit),8,,正常腦組織的CT值（Hu）,9,10,血液成分的CT值,11,12,13,高分辨率頭顱,1

4、4,各向同性顯示,CT angiography 可評(píng)價(jià)顱內(nèi)外血管中風(fēng)時(shí)發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈內(nèi)血栓范圍：主動(dòng)脈弓到Willis動(dòng)脈環(huán) 指導(dǎo)溶栓治療，特別是動(dòng)脈溶栓、機(jī)械溶栓發(fā)現(xiàn)顱外血管病變，指導(dǎo)介入治療，手術(shù)治療,CT血管成像,15,腦血管,16,From Gray’s Anatomy 20edition,,頸動(dòng)脈,17,From Gray’s Anatomy 20edition,CT perfusion參數(shù)：腦血流容積 （ bl

5、ood volume，BV）： 正常范圍： 4–5 mL/100 g; 腦血流（ blood flow，BF）：正常范圍：50–60 mL/100 g/min); 平均通過時(shí)間（mean transit time，MTT）：秒,CT灌注成像,18,CT灌注成像的優(yōu)點(diǎn)：與MRI, xenon-CT, positron emission tomography, 和 single photon emission CT相比平掃CT后，在多

6、層螺旋CT上很快獲得可定量、定性評(píng)價(jià)BF，BV和MTT,19,半暗帶(a) MTT增加+中等程度BF降低 (>60%) +BV正?；蛟黾?(80%–100% or higher) (b) MTT明顯增加+BF明顯降低(>30%) +中等程度的BV (>60%)降低 腦梗塞： MTT明顯增加+明顯BF降低 (<30%)+BV降低(<40%),CT上半暗帶的判斷,20,,21,BV mapping,B

7、F mapping,半暗帶：MTT增加+中等程度BF降低 (>60%) +BV正?；蛟黾?(80%–100% or higher),半暗帶：BV降低區(qū)域?yàn)槿毖诵?，BV正常而BF降低、MTT增加的是半暗帶,22,BV,BF,MTT,原理：H質(zhì)子成像，主要組織學(xué)因素：質(zhì)子密度、T1、T2值流動(dòng)效應(yīng)等空氣、皮質(zhì)骨、快速流動(dòng)的血液表現(xiàn)為無信號(hào)或低信號(hào)，呈黑色。顱腦T1加權(quán)像上，腦組織為中等強(qiáng)度信號(hào)，灰質(zhì)較白質(zhì)信號(hào)低，灰質(zhì)較白質(zhì)稍黑。

8、在T2加權(quán)像上，腦脊液為高信號(hào)，白色?；屹|(zhì)的信號(hào)較白質(zhì)高，灰質(zhì)較白質(zhì)稍白。MR增強(qiáng)掃描：靜脈注射釓-DTPA（gadolinium-DTPA），在T1加權(quán)像上，病灶多表現(xiàn)為信號(hào)增高。,二、腦 MR,23,平掃常規(guī)序列,,SE - T1,FSE - T2,FLAIR - T2,25,MR Angiography,2024/3/28,北京大學(xué)第一醫(yī)院 醫(yī)學(xué)影像科,,26,MRV,彌散成像(diffusion-weighted imagi

9、ng,DWI)灌注成像(perfusion-weighted imaging, PWI)腦功能成像 (functional MRI, fMRI)彌散張力成像(duffusion tensor imaging,DTI)頻譜成像(MR Spectroscopy),MRI新技術(shù),27,原理：利用小分子的擴(kuò)散特性作用：提高急性期水腫診斷敏感性和特異性有效方法，幫助鑒別腫瘤的性質(zhì),彌散成像（ DWI ）,28,發(fā)病3小時(shí)的腦卒

10、中,29,原理：局部微循環(huán)的狀況作用： 與常規(guī)增強(qiáng)掃描互為補(bǔ)充幫助鑒別 腫瘤的性質(zhì)； 與DWI結(jié)合，顯示半暗帶,灌注成像（PWI）,30,,2024/3/28,灌注成像,31,原理：BOLD（Blood Oxygen Level Dependent）效應(yīng)作用：顯示任務(wù)激活的特定腦區(qū),腦功能成像(fMRI),32,BOLD效應(yīng),33,局部腦神經(jīng)活動(dòng),刺激,局部血流速度與速率增加,局部氧合血紅蛋白

11、增加,局部脫氧血紅蛋白減少(順磁性+),T2*信號(hào)強(qiáng)度增加,上肢運(yùn)動(dòng)中樞反射區(qū)測(cè)定,2024/3/28,34,fMRI用于手術(shù)計(jì)劃系統(tǒng),X-線血管造影術(shù)血管內(nèi)插入導(dǎo)管，注射造影劑，攝片三者間分辨率最高，血管病變?cè)\斷“金標(biāo)準(zhǔn)”介入治療：動(dòng)脈內(nèi)溶栓、支架植入、動(dòng)脈瘤治療等,三、DSA Digital substraction Angiography,35,四. 腦卒中的影像學(xué)診斷,36,Parenchyma：腦實(shí)質(zhì)，出血還是梗塞

12、——CT平掃，必要時(shí)MRIPipes：血管病變的有無——血管CTA，MRA，必要時(shí)DSAPerfusion：是否存在半暗帶： CT灌注檢查，必要時(shí)MR灌注檢查Penumbra：有或無，選擇適合治療的病人，預(yù)測(cè)治療效果,（一）急性腦卒中的4個(gè)P,37,影像學(xué)檢查方法的選擇腦梗塞的影像學(xué)表現(xiàn)腦出血的CT表現(xiàn)硬膜下出血和硬膜外出血的鑒別診斷腦血管病變什么檢查是金標(biāo)準(zhǔn)霧期、腔隙性腦梗塞,要點(diǎn),38,急性腦血管病的病因,39,急性

13、期(1-5天) 8小時(shí)以前CT常為陰性(最早4小時(shí)，最晚12小時(shí))低密度，楔形，邊界模糊， 占位效應(yīng)亞急性期(6-21天)10％可為等密度“fogged” or isodense增強(qiáng)掃描，腦回樣增強(qiáng)慢性期(3周以后)液體密度，邊界清楚，鄰近 腦室， 腦

14、池?cái)U(kuò)張,CT：缺血性梗塞時(shí)間－密度的演變,40,41,發(fā)病六小時(shí),42,發(fā)病三十六小時(shí),北京大學(xué)第一醫(yī)院 醫(yī)學(xué)影像科,43,發(fā)病九天,44,發(fā)病十二天,北京大學(xué)第一醫(yī)院 醫(yī)學(xué)影像科,45,發(fā)病三個(gè)月后,為長T1和長T2信號(hào)病變， 即在T1加權(quán)像上表現(xiàn)為低信號(hào)， 在T2加權(quán)像上表現(xiàn)為高信號(hào)。,2024/3/28,腦梗塞MRI表現(xiàn),46,2024/3/28,47,急性腦梗塞,48,右側(cè)小腦半球梗塞，平掃及增強(qiáng)掃描,穿動(dòng)脈

15、 Perforating arteries小 (< 1cm), 常為多發(fā)占腦卒中的 15%-25%好發(fā)部位：基底節(jié)、深層白質(zhì)鑒別：擴(kuò)張的血管間隙/脫髓鞘,腔隙性腦梗塞(lacunar infarction),49,50,北京大學(xué)第一醫(yī)院 醫(yī)學(xué)影像科,51,北京大學(xué)第一醫(yī)院 醫(yī)學(xué)影像科,52,53,2024/3/28,54,急性腦梗塞,55,Infarction? Where?,56,常見原因：高血壓、動(dòng)脈硬化少見原因：血

16、管畸形、動(dòng)脈瘤破裂、脈管炎、腫瘤出血等。常見部位：基底節(jié)區(qū),2024/3/28,腦出血,57,正常腦組織的CT值（Hu）,2024/3/28,58,血液成分的CT值,59,CT顱內(nèi)血腫的演化,2024/3/28,60,北京大學(xué)第一醫(yī)院 醫(yī)學(xué)影像科,61,2024/3/28,北京大學(xué)第一醫(yī)院 醫(yī)學(xué)影像科,62,2024/3/28,北京大學(xué)第一醫(yī)院 醫(yī)學(xué)影像科,63,2024/3/28,北京大學(xué)第一醫(yī)院 醫(yī)學(xué)影像科,64,2024/3/2

17、8,65,腦內(nèi)出血，磁共振圖像的演化過程,2024/3/28,66,2024/3/28,67,病因：先天動(dòng)脈壁薄弱、動(dòng)脈粥樣硬化或細(xì)菌性感染。部位：好發(fā)于顱底Willis動(dòng)脈環(huán)和血管的分叉處。檢查方法：血管造影是首選方法。 質(zhì)量好的CT血管造影（CTA），磁共振血管造影（MRA）可以部分代替血管造影。,2024/3/28,動(dòng)脈瘤,68,動(dòng)脈瘤 Aneurysm動(dòng)靜脈畸形 Arteriovenous Malfor

18、mation, AVM動(dòng)靜脈瘺 Arteriovenous fistula顱內(nèi)血腫 Intracranial Haematoma血管狹窄、血栓和栓塞 Vascular Stenosis, Thrombosis, Embolism,2024/3/28,腦血管造影診斷血管病變,69,2024/3/28,70,2024/3/28,北京大學(xué)第一醫(yī)院 醫(yī)學(xué)影像科,71,2024/3/28,北京大學(xué)第一醫(yī)院 醫(yī)學(xué)影像科,72,2024/

19、3/28,北京大學(xué)第一醫(yī)院 醫(yī)學(xué)影像科,73,2024/3/28,北京大學(xué)第一醫(yī)院 醫(yī)學(xué)影像科,74,2024/3/28,北京大學(xué)第一醫(yī)院 醫(yī)學(xué)影像科,75,2024/3/28,76,2024/3/28,北京大學(xué)第一醫(yī)院 醫(yī)學(xué)影像科,77,CT平掃可以顯示畸形血管團(tuán)的血栓鈣化、局部腦萎縮、腦內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔出血等間接征象。增強(qiáng)掃描顯示迂回彎曲的血管。MRI檢查可以顯示信號(hào)流空的血管團(tuán)。 DSA可以顯示動(dòng)靜脈畸形（AVM）由畸形血管團(tuán)，

20、有一條以上的供血?jiǎng)用}和一條以上的回流靜脈組成。,2024/3/28,血管畸形,78,2024/3/28,79,平掃,增強(qiáng)掃描,2024/3/28,80,T1WI,T2WI,2024/3/28,北京大學(xué)第一醫(yī)院 醫(yī)學(xué)影像科,81,2024/3/28,北京大學(xué)第一醫(yī)院 醫(yī)學(xué)影像科,82,硬膜下（Subdural Hematoma）硬膜外（Epidural Hematoma）蛛網(wǎng)膜下腔出血（Subarachnoid Hemorrhag

21、e）,2024/3/28,腦外出血,83,多見于硬腦膜中動(dòng)脈斷裂，出血積存于顱骨內(nèi)板和硬膜之間。因?yàn)橛材X膜和顱骨內(nèi)板之間的連接十分緊密，所以血腫的張力很高，多呈梭形，比較局限；一般不跨越顱縫，因?yàn)橛材づc顱縫是愈合著的不能分離。典型CT表現(xiàn)：范圍較小的腦外梭形高密度病變，多見于顳頂區(qū)，骨窗常顯示顱骨骨折，常伴占位效應(yīng)。,2024/3/28,硬膜外血腫（Epidural Hematoma）,84,出血來源多為大腦表面靜脈匯入硬膜竇之橋

22、靜脈破裂出血，出血積存于硬膜和蛛網(wǎng)膜之間。血腫容易沿一側(cè)大腦半球表面擴(kuò)散，甚至累及顱底；血腫一般不跨越中線。較硬膜外血腫常見，一般不合并骨折。急性血腫CT表現(xiàn)為貼近顱骨內(nèi)板的范圍較大的新月形或月芽狀高密度病變，合并占位效應(yīng)。亞急性和慢性硬膜下血腫CT可表現(xiàn)為等密度或低密度。,2024/3/28,硬膜下血腫（Subdural Hematoma）,85,2024/3/28,86,2024/3/28,北京大學(xué)第一醫(yī)院 醫(yī)學(xué)影像科,87

23、,2024/3/28,88,,,,硬膜外血腫,2024/3/28,89,硬膜外血腫,硬膜下血腫,2024/3/28,90,硬膜外血腫,2024/3/28,硬膜外血腫，新鮮和慢性,91,出血位于顱內(nèi)腦脊液池常見于外傷或小動(dòng)脈瘤破裂,2024/3/28,蛛網(wǎng)膜下腔出血（Subarachnoid Hemarrhage）,92,2024/3/28,北京大學(xué)第一醫(yī)院 醫(yī)學(xué)影像科,93,2024/3/28,北京大學(xué)第一醫(yī)院 醫(yī)學(xué)影像科,94,20

24、24/3/28,北京大學(xué)第一醫(yī)院 醫(yī)學(xué)影像科,95,2024/3/28,北京大學(xué)第一醫(yī)院 醫(yī)學(xué)影像科,96,2024/3/28,97,對(duì)于一個(gè)懷疑腦卒中的患者，首選影像學(xué)檢查方法是什么，為什么？一個(gè)急性腦卒中的患者[8小時(shí)]，左側(cè)肢體中樞性癱，右側(cè)周圍性面癱，CT 報(bào)告：右側(cè)顳葉腦梗塞。請(qǐng)問[梗塞]的診斷有問題嗎？需要進(jìn)一步檢查嗎？WHY?一個(gè)身體健康20歲男性，晨起發(fā)現(xiàn)雙下肢癱，大小便失禁，請(qǐng)問首選影像學(xué)檢查方法是什么，為什么？,