肝臟轉(zhuǎn)移癌的ct診斷與鑒別診斷

1、肝臟轉(zhuǎn)移癌的CT診斷與鑒別診斷,福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院影像科熊美連日期：2012-02-18,主要內(nèi)容,肝轉(zhuǎn)移瘤概述,CT征象,鑒別診斷,,,,一、臨床與病理轉(zhuǎn)移是指腫瘤細(xì)胞離開原發(fā)部位進(jìn)入循環(huán)的 血液，在一定的部位離開血管后生長(zhǎng)繁殖并 形成新腫瘤的過程肝臟是惡性腫瘤最易發(fā)生轉(zhuǎn)移的器官之一， 以胃腸道的惡性腫瘤最為突出,概述,,,,原發(fā)腫瘤：結(jié)腸癌，胃癌，胰腺癌，乳腺癌， 肺癌轉(zhuǎn)移途徑：可經(jīng)門靜脈、肝動(dòng)脈

2、、淋巴道、直 接浸潤(rùn)常為多發(fā)，少數(shù)單發(fā)易發(fā)生壞死，也可出現(xiàn)囊變、鈣化、出血,,,,多為少血供，部分富血供（主要見于內(nèi)分泌 器官腫瘤、腎癌、甲狀腺癌、類癌等）早期(<10mm)主要由門脈供血，中晚期（≥20mm )主要由肝動(dòng)脈供血一般無肝硬化背景實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)：AFP多為陰性,,,,近年來分子學(xué)研究顯示：可能是由于化學(xué)因子受體CXCR4基因出現(xiàn)突變,二、可能的轉(zhuǎn)移機(jī)制,三、肝易發(fā)生轉(zhuǎn)移解剖學(xué)基礎(chǔ),門脈血液分層,,,,

3、,,,,,,肝右葉血流量為左葉2倍,雙重血供,肝竇內(nèi)皮細(xì)胞間缺損,,,,,CT征象,一、常見征象二、少見征象三、脂肪肝背景下的轉(zhuǎn)移瘤,一、常見征象,CT表現(xiàn),數(shù)目：多發(fā)形態(tài)：圓形、類圓形、巨塊形、不規(guī)則形大?。翰坏冗吔纾呵宄虿磺宄?，大部分清楚分布：散在或彌漫，肝臟任何部位,平掃密度：均勻或不均勻，中心易壞死呈更低密度，也可有囊變、鈣化、出血CT增強(qiáng)：表現(xiàn)多樣，邊緣性強(qiáng)化具有特征性，根據(jù)病灶血供特點(diǎn)可分為三型：（1）富

4、血供型：環(huán)狀、結(jié)節(jié)狀、斑片狀強(qiáng)化，部分可表現(xiàn)為“速升速降”,（2）少血供型（多見）：門脈期強(qiáng)化較動(dòng)脈期明顯，典型者表現(xiàn)為“瞳孔”征、“牛眼”征、“圈餅”征等（3）無血供型：無明顯強(qiáng)化,,,門脈期肝實(shí)質(zhì)增強(qiáng)達(dá)到峰值，病灶密度已開始下降, 這時(shí)兩者差別最大，對(duì)發(fā)現(xiàn)平掃呈等密度的小轉(zhuǎn)移 灶非常重要，故應(yīng)強(qiáng)調(diào)門脈期的掃描,,,邊緣強(qiáng)化的病理基礎(chǔ)：與瘤周的纖維基質(zhì)有關(guān)，即腫瘤周邊存在促結(jié)締組織生成反應(yīng)、炎癥反應(yīng)、血管增生和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)

5、以及周圍肝實(shí)質(zhì)受壓、肝索萎縮。與組織病理學(xué)對(duì)照, 腫瘤周邊強(qiáng)化的肝實(shí)質(zhì)的厚度較組織學(xué)上的腫瘤邊緣的厚度更厚一些,,男性，64歲，消瘦原因待查,胃角粘膜高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變,門靜脈期邊界顯示更清楚,同一病例，肝VI段不規(guī)則形轉(zhuǎn)移灶,男性，61歲，食管癌肝轉(zhuǎn)移典型“牛眼征”,女，60歲，胃癌術(shù)后半年復(fù)查肝左右葉轉(zhuǎn)移灶，動(dòng)脈期強(qiáng)化明顯,動(dòng)脈期強(qiáng)化較明顯,女性，68歲，結(jié)腸癌術(shù)后10月余，發(fā)現(xiàn)肝占位動(dòng)脈期明顯環(huán)形強(qiáng)化，門脈及實(shí)質(zhì)

6、持續(xù)強(qiáng)化,二、少見征象,單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤,發(fā)生率：約15%（文獻(xiàn)報(bào)道）分布：肝臟邊緣多見形態(tài)、密度：與常見轉(zhuǎn)移瘤相似特點(diǎn)：直徑偏小，一般＜3cm；邊緣清楚，欠銳利；肝包膜凹陷征；假包膜征,增強(qiáng)表現(xiàn)：（1）乏血供型：邊緣連續(xù)環(huán)狀強(qiáng)化，門脈期較動(dòng)脈期強(qiáng)化明顯；強(qiáng)化壁多數(shù)較薄，邊緣毛糙、不規(guī)則；瘤體中央部分多為低密度；腫瘤周圍血管推擠移位--有一定的鑒別意義（2）富血供型（少見）：動(dòng)脈期瘤體內(nèi)斑片狀、條索狀強(qiáng)化，門脈期部分輕度持續(xù)強(qiáng)化少

7、數(shù)病灶延遲期呈等密度充填--需與血管瘤鑒別,男性，72歲，直腸癌術(shù)后5個(gè)月入院復(fù)查,女性，72歲，胃癌術(shù)后1年，入院復(fù)查,2010-09-27,伴腹膜后淋巴結(jié)腫大,2011-03-02,囊性轉(zhuǎn)移瘤,肝轉(zhuǎn)移瘤中約8.1%呈囊性，大部分多發(fā)，少數(shù)單發(fā)原發(fā)腫瘤：結(jié)腸癌，平滑肌肉瘤，鼻咽癌等囊變的原因：（1）腫瘤自身分泌囊液；（2）腫瘤內(nèi)廣泛出血；（3）腫瘤自發(fā)液化壞死或栓塞化療后液化壞死——局部囊腔形成,CT表現(xiàn)具有一般轉(zhuǎn)移瘤的特點(diǎn)-

8、--多為多發(fā)，呈類圓形主要的CT表現(xiàn)可分為3種形式：即單囊型、單囊附壁結(jié)節(jié)型（多見）及分隔型囊壁可厚可薄，大多不均勻，分隔常為粗大不全分隔增強(qiáng)掃描大部分囊壁、壁結(jié)節(jié)及分隔可見不同程度強(qiáng)化，而囊腔無明顯強(qiáng)化——無強(qiáng)化者與囊腫難鑒別常伴有其他部位轉(zhuǎn)移表現(xiàn),男性，64歲，胃小彎賁門部中低分化腺癌,,,2010-09-23,2011-04-20,肝內(nèi)囊性轉(zhuǎn)移瘤,囊壁厚薄不均,壁結(jié)節(jié),,男，50歲，鼻竇惡性黑色素瘤肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移，部分呈

9、囊性,牛眼征,實(shí)質(zhì)期中心結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化,,鈣化性轉(zhuǎn)移瘤,發(fā)生率較低原發(fā)腫瘤以大腸癌最多見，其次生殖系統(tǒng)腫瘤鈣化形成的機(jī)制：由于腫瘤中的壞死和(或)出血致營(yíng)養(yǎng)障礙而產(chǎn)生鈣化,鈣化的形態(tài)及與瘤灶的關(guān)系：結(jié)節(jié)斑塊狀鈣化大多位于瘤灶中心，少部分位于邊緣或整個(gè)腫瘤中；蛋殼狀鈣化較典型，呈沿瘤周厚環(huán)狀分布，可連續(xù)或不連續(xù)；沙粒樣鈣化較少見特點(diǎn)：同一病例的不同瘤灶鈣化形態(tài)相仿CT表現(xiàn)：境界不清的低或等密度，增強(qiáng)可有不同程度強(qiáng)化，也可無強(qiáng)化，中心壞

10、死少見,三、脂肪肝背景下的轉(zhuǎn)移瘤,CT表現(xiàn),CT表現(xiàn)比較復(fù)雜形態(tài)：結(jié)節(jié)狀、環(huán)形密度：與脂肪肝程度相關(guān)，輕度——低密度；中度——等密度（易漏診）；重度——高密度增強(qiáng)掃描腫瘤周邊可見環(huán)形強(qiáng)化、牛眼征、結(jié)節(jié)內(nèi)密度不均勻轉(zhuǎn)移瘤出現(xiàn)占位效應(yīng)時(shí)有血管繞行的現(xiàn)象,男，60歲，直腸癌肝轉(zhuǎn)移,女，43歲，左乳癌術(shù)后，肝轉(zhuǎn)移,鑒別診斷,肝膿腫原發(fā)性肝癌肝海綿狀血管瘤肝囊腫肝島,增強(qiáng)表現(xiàn)為典型“牛眼征”的單發(fā)或少發(fā)肝轉(zhuǎn)移瘤需與肝膿腫

11、鑒別,肝膿腫,肝膿腫的環(huán)狀強(qiáng)化范圍較大, 壁厚薄均勻，強(qiáng)化較轉(zhuǎn)移瘤更明顯, 且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，在強(qiáng)化環(huán)外常可見低密度水腫帶較大病灶往往可見較多強(qiáng)化明顯的分隔, 部分病灶內(nèi)可見氣體強(qiáng)化范圍有逐漸縮小趨勢(shì)病人臨床上有高熱、 肝區(qū)疼痛的病史,胃癌術(shù)后+膽囊切除術(shù)后1月余發(fā)熱咳嗽2天,,WBC：12.8×10*9,強(qiáng)化為速升速降型肝轉(zhuǎn)移瘤需與原發(fā)性肝癌鑒別,原發(fā)性肝癌,巨塊形肝癌：巨大腫塊周圍大多可見多發(fā)小結(jié)節(jié)狀衛(wèi)星病灶

12、 病灶邊緣可見假包膜形成的周圍“暈圈征”?？梢婇T靜脈瘤栓形成50-90%伴有肝硬化，AFP升高,少數(shù)少血供的原發(fā)肝癌不典型，增強(qiáng)無強(qiáng)化或部分原發(fā)肝癌表現(xiàn)多發(fā)病灶甚至是彌漫浸潤(rùn),與轉(zhuǎn)移瘤鑒別困難 原發(fā)腫瘤病史有助于轉(zhuǎn)移瘤的診斷！,女性，56歲，左乳癌術(shù)后一年半，發(fā)現(xiàn)肝占位強(qiáng)化方式：速升速降,AFP陰性,肝左葉多發(fā)環(huán)形強(qiáng)化灶,男性，51歲，體檢,AFP：403.2,,富血供型肝轉(zhuǎn)移瘤需與海綿狀血管瘤鑒別,海綿狀血管瘤

13、,單發(fā)或多發(fā)；圓形、橢圓形，少數(shù)形狀不規(guī)則邊緣清楚但欠規(guī)整平掃為低密度,密度均勻 增強(qiáng)：動(dòng)脈期病灶邊緣出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀、斑片狀明顯強(qiáng)化，與同層大血管相當(dāng)，且增強(qiáng)區(qū)域逐漸向中心擴(kuò)展，延時(shí)掃描呈等、相高密度充填 ——快進(jìn)慢出,少數(shù)海綿狀血管瘤無強(qiáng)化或不完全強(qiáng)化, 可能是血管瘤內(nèi)中心有血栓形成或機(jī)化，延遲掃描仍呈低密度，此時(shí)應(yīng)結(jié)合臨床注意有無原發(fā)腫瘤病史！,術(shù)前,術(shù)后,男，46歲，反復(fù)上腹部悶痛1月余,囊性肝轉(zhuǎn)移瘤

14、需與肝囊腫鑒別,肝囊腫,形態(tài)規(guī)則、壁薄邊界清晰、銳利，無壁結(jié)節(jié)囊內(nèi)密度均勻，增強(qiáng)無強(qiáng)化，在周圍肝實(shí)質(zhì)襯托下，囊腫邊界顯得更加清楚,女，74歲，體檢發(fā)現(xiàn)肝占位1年,脂肪肝背景下的轉(zhuǎn)移瘤需與肝島鑒別,肝島,多位于肝臟周邊楔形、半球形，與肝臟交角呈鈍角增強(qiáng)掃描均無明確占位效應(yīng)，可見血管伸入其中，無血管推移、受壓征象。,男性，28歲，反復(fù)上腹脹痛，返酸半年,女，63歲，胃粘膜腺癌,小結(jié),原發(fā)腫瘤病史?。?！多發(fā)、大小不等、彌漫