肝細(xì)胞癌患者細(xì)胞免疫功能研究與肝臟少見占位的診斷和鑒別診斷.pdf

1、研究一：
　　 肝細(xì)胞肝癌(HCC)的患者常存在機(jī)體免疫平衡失調(diào)，且這種失調(diào)主要以細(xì)胞免疫功能受抑制為主，常表現(xiàn)為外周血T淋巴細(xì)胞數(shù)目的減少或功能的抑制。因此研究肝細(xì)胞肝癌患者機(jī)體細(xì)胞免疫功能的變化對認(rèn)識肝細(xì)胞肝癌的免疫狀態(tài)、診斷與治療有著重要的臨床意義。免疫系統(tǒng)是人體最復(fù)雜的系統(tǒng)之一，免疫細(xì)胞特別是淋巴細(xì)胞種類繁多，不同細(xì)胞的發(fā)生發(fā)展凋亡和免疫狀態(tài)每時(shí)每刻都處于動態(tài)變化之中。單獨(dú)研究一種淋巴細(xì)胞亞群完全不足以展現(xiàn)機(jī)體的免疫狀態(tài)

2、。
　　 研究二：
　　 原發(fā)于肝臟的占位性病變種類繁多，可分為肝臟瘤樣病變、肝臟良性腫瘤、肝臟惡性腫瘤三大類。臨床上最常見肝臟原發(fā)性占位在瘤樣病變中有肝囊腫、肝膿腫等;在肝臟良性腫瘤中有肝海綿狀血管瘤等;在肝臟惡性腫瘤中有肝細(xì)胞癌(HCC)、肝內(nèi)膽管癌（膽管細(xì)胞型肝癌，IHCC）等。肝臟瘤樣病變中有一種常合并發(fā)熱的肝臟占位性病變-肝臟炎性肌纖維母細(xì)胞瘤(IMTL)。這是一種較為罕見的預(yù)后良好的肝臟疾病。關(guān)于這種肝占位的

3、相對大宗的研究特別是與原發(fā)性肝癌(PLC)、肝轉(zhuǎn)移癌(MLC)比較的研究很少。同樣為肝臟囊實(shí)性占位，肝內(nèi)膽管囊腺瘤與囊腺癌的良惡性與預(yù)后完全不同，且術(shù)前無創(chuàng)鑒別診斷十分困難。臨床上還有一些少見肝臟占位，比如肝癌合并肝膿腫，有些時(shí)候與單純的肝膿腫難以區(qū)分，前者屬于肝臟惡性腫瘤，后者屬于肝臟瘤樣病變，治療原則以及預(yù)后完全不同。目前已有的文獻(xiàn)關(guān)于這樣的明確的鑒別與區(qū)分不盡如人意。
　　 研究目的：
　　 研究一：
　　

4、 初步探究肝細(xì)胞肝癌患者預(yù)后與淋巴細(xì)胞亞群等因素的相關(guān)性，以及不同疾病狀態(tài)各淋巴細(xì)胞亞群特別是T細(xì)胞亞群的差別，從而達(dá)到初步研究HCC患者細(xì)胞免疫功能的目的。
　　 研究二：
　　 探討肝臟少見占位的診斷、鑒別診斷以及治療:1.通過IMTL的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)征象以及病理學(xué)特點(diǎn)探討其診斷和治療方案;2.探討肝內(nèi)膽管囊腺瘤與囊腺癌的術(shù)前鑒別診斷;3.探討膿腫型肝癌（表現(xiàn)為肝膿腫的原發(fā)性肝癌）診治規(guī)律，以期早期診斷早期治療。<

5、br>　　 研究方法：
　　 研究一:選取2009年1月至2010年4月在北京協(xié)和醫(yī)院肝臟外科住院的未合并免疫疾病或應(yīng)用免疫抑制劑成年患者。其中接受手術(shù)治療的肝細(xì)胞肝癌的患者為43例，未手術(shù)接受介入治療臨床診斷為肝癌的患者為24例，接受手術(shù)治療的確診為膽管細(xì)胞肝癌的患者為4例，臨床診斷肝硬化的患者為3例，接受手術(shù)治療的肝血管瘤患者為4例。收集患者一般情況、血常規(guī)、腫瘤標(biāo)記物、血常規(guī)、腫瘤標(biāo)記物等資料，使用流式細(xì)胞儀檢測了各組患

6、者淋巴細(xì)胞亞群、T細(xì)胞亞群，并進(jìn)行不同組別間比較。
　　 研究二:
　　 1.回顧性分析通過病理確診的11例IMTL患者的流行病學(xué)資料、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特點(diǎn)等病例資料。將IMTL患者與同期肝細(xì)胞肝癌(HCC)、膽管細(xì)胞肝癌(IHCC)、肝轉(zhuǎn)移癌(MLC)患者按性別1∶4分別配對，對病例資料進(jìn)行比較分析;2.收集并分析通過病理確診的15例囊腺癌和24例肝內(nèi)膽管囊腺瘤的臨床資料，結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行討論;3.回顧性分析14例臨床表現(xiàn)

7、類似肝膿腫且通過術(shù)后病理確診的原發(fā)性肝癌（膿腫型肝癌），分析臨床表現(xiàn)、既往史、輔助檢查、治療方式及預(yù)后。
　　 結(jié)果：
　　 研究一：
　　 1.HCC手術(shù)組共入組43例患者，其中男性36例，女性7例，平均年齡56.5±12.1歲，至隨訪結(jié)束時(shí)(2012年4月)死亡14例，存活24例，3月內(nèi)死亡2例，占4.7％，1年存活率62.8％，2年存活率34.9％，總體生存期為18.8±8.4月。
　　 2.HCC

8、手術(shù)組內(nèi)死亡亞組AFP較非死亡亞組高(P=0.030)，對兩組合并瘤栓情況進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)瘤栓(P=0.001)具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。單因素分析表明:瘤栓(P=0.000)、AFP(P=0.035)、WBC(P=0.010)、LY比例(P=0.010)、NEUT計(jì)數(shù)（P=0.018）、NEUT比例(P=0.019)、plt(P=0.013)、CD4+T細(xì)胞中純真亞群CD4+CD45RA+的比例(P=0.026)是HCC手術(shù)患者死亡的危險(xiǎn)因素

9、。多因素分析表明:AFP(P=0.015)、瘤栓(P=0.001)是HCC患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。CD4+T細(xì)胞純真亞群(CD4+CD45RA+T細(xì)胞)比例在死亡亞組與非死亡亞組之間具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.029)。
　　 3.HCC手術(shù)患者組T淋巴細(xì)胞(CD3+)平均計(jì)數(shù)高于HCC未手術(shù)患者組(P=0.001)。CD4+T細(xì)胞在T細(xì)胞中的比例方面，HCC手術(shù)組患者的平均值高于HCC未手術(shù)組，P值為0.008。HCC手術(shù)組C

10、D8+T細(xì)胞平均計(jì)數(shù)高于與未手術(shù)組（P值為0.020）。CD4/CD8進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析后發(fā)現(xiàn)并無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P值為0.194。對于CD4+CD28+T細(xì)胞計(jì)數(shù)，HCC手術(shù)組與HCC未手術(shù)組比較后具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異:P=0.012。HCC手術(shù)組患者外周血調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（CD4+CD25+CD127-T細(xì)胞）的比例分別為2.94％±1.72％，經(jīng)多組間方差分析發(fā)現(xiàn)各組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P值為0.492。CD8+T細(xì)胞功能亞群的計(jì)數(shù)方面卻有一些差異，

11、HCC手術(shù)組平均計(jì)數(shù)為(185±123)/ml，HCC未手術(shù)組平均計(jì)數(shù)為(120±87)/ml，前者高于后者(P=0.037)。
　　 研究二：
　　 1.與HCC、IHCC和MLC比較，IMTL患者發(fā)病年齡更早(P＜0.001)。與HCC相比，IMTL患者的AST更低(P=0.003)，ALP更高(P=0.034)，與MLC相比，IMTL的GGT更高(P=0.010)。11例患者中只有1例患者的AFP升高(AFP值為9

12、8.78 ng/ml)。IMTL患者的AFP明顯低于HCC(P=0.000)，而與IHCC、MLC無明顯差異（P值分別為0.558、0.514）。三組患者的CA199均高于IMTL組，P值分別為0.008、0.000、0.022。超聲表現(xiàn)上，有9例患者病灶表現(xiàn)為低回聲，相反，另三組患者的病灶表現(xiàn)為混雜回聲。在增強(qiáng)CT或增強(qiáng)MRI上，IMTL和MLC的病灶表現(xiàn)為周邊增強(qiáng);
　　 2.囊腺癌男10例，女5例，年齡57.93±14.3

13、9歲;囊腺瘤男4例，女20例，年齡43.75±12.51歲，P值均為0.002;癥狀有無、病程長短以及CA199、CEA對比分析無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。囊腺癌組有14例患者病癥只位于肝左葉，囊腺瘤組有16例位于肝左葉(P=0.115)。腫瘤最大徑分別為7.38±3.98cm、10.21±7.82cm(P=0.293)。囊腺癌組合并膽管擴(kuò)張的有5例(5/11)，而囊腺瘤組只有1例(1/21)合并膽管擴(kuò)張(P=0.011)。其他的影像學(xué)特點(diǎn)無明顯

14、統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 3.男性12例，女性2例，平均年齡為(56.4±12.6)歲。臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、上腹痛或上腹不適、肝區(qū)叩痛等，合并乙肝6例，AFP、CA19-9升高者各有4例;病灶位于右肝者8例，位于左肝者1例，5例患者左右肝均有病灶。病灶平均直徑為（8.9±3.3）cm，邊界欠清晰。CT表現(xiàn)方面，邊緣強(qiáng)化者2例，內(nèi)部不規(guī)則強(qiáng)化者7例。11例患者接受了抗感染治療，但效果不明顯。10例接受病灶切除手術(shù)治療，4例行活檢術(shù)。未行手術(shù)

15、治療的4例患者隨訪時(shí)均已死亡;接受手術(shù)治療的患者7例復(fù)發(fā)，6例已死亡。
　　 結(jié)論：
　　 研究一結(jié)論表明：
　　 1.AFP、瘤栓是HCC手術(shù)患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素;
　　 2.CD4+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞功能亞群可能與抗腫瘤免疫相關(guān)，CD8+ CD28+T細(xì)胞數(shù)目增多提示抗腫瘤免疫增強(qiáng);
　　 3.淋巴細(xì)胞亞群影響因素復(fù)雜，腫瘤只是其中一方面，需對CD4+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞進(jìn)一步分型并動

16、態(tài)觀察后再比較，得出的結(jié)果可能更有意義。
　　 研究二結(jié)論表明：
　　 1.實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)特點(diǎn)以及既往病史有助于IMTL與HCC、IHCC或MLC之間的鑒別診斷。手術(shù)切除可治愈IMTL。
　　 2.臨床上遇到的肝臟囊實(shí)性占位，考慮囊腺癌或囊腺瘤診斷時(shí)，年齡偏大的男性，病灶合并鄰近膽管擴(kuò)張有助于診斷肝內(nèi)囊腺癌，CA199、CEA以及臨床表現(xiàn)、其他影像學(xué)特點(diǎn)對鑒別診斷幫助不大。
　　 3.膿腫型肝癌術(shù)前難