腎臟病例隨訪

1、Case：CT251877-F-41Y,左側(cè)腰部酸脹感3年余,研究生讀片會(huì),莊碧梅,您的意思是？請(qǐng)?jiān)\斷……,（左腎旁腫物）多囊性腎瘤?！HC：CK、CK8、CK（H）、CK5/6、Calretinin、EMA（+），CD10、CK(L)、D2-40、WT1（-），Vimentin（+）。,鑒別診斷1,230930-M-39反復(fù)排肉眼血尿2周余,請(qǐng)順便簡(jiǎn)單診斷吧？,,（左腎）腎細(xì)胞癌，侵及周?chē)I組織伴脈管內(nèi)查見(jiàn)癌栓。輸尿管斷端、腎門(mén)

2、動(dòng)、靜脈凈。左腎上腺未見(jiàn)腫瘤。LN：左腎淋巴結(jié)清掃組織（0/12）未見(jiàn)轉(zhuǎn)移癌。免疫組化：Vimentin（+）、EMA（+）、CD10（+）、S-100個(gè)別（+）、CK（-）、CK19（-）、CK34BE12（-）、HMB45（-）。注：本例腎細(xì)胞癌光鏡下異型性明顯，類(lèi)似腺泡狀軟組織肉瘤，免疫組化表達(dá)腎細(xì)胞癌的標(biāo)記，可能為T(mén)FE3基因融合和Xp11.2染色體易位相關(guān)性腎癌，請(qǐng)結(jié)合臨床或進(jìn)行遺傳學(xué)檢查進(jìn)一步確診。,鑒別診斷2

3、，165296,女，2歲，發(fā)現(xiàn)右上腹腫物4天。,,平掃CT值36-89,動(dòng)脈期CT值36-109，,實(shí)質(zhì)期CT值62-78，,延遲期CT值70-91Hu。,（右腎）腎母細(xì)胞瘤（混合型），侵襲血管伴出血、壞死。 另送腔靜脈周?chē)馨徒Y(jié)（0/5）未見(jiàn)轉(zhuǎn)移癌。,MR0111953男，3歲，血尿1月。,（左腎）腎母細(xì)胞瘤（胚芽型），侵犯腎盂，腎被膜，未累及腎周脂肪，伴查見(jiàn)脈管內(nèi)瘤栓形成。 輸尿管及腎動(dòng)、靜脈斷端凈。 腎門(mén)淋巴結(jié)（0/10）

4、呈反應(yīng)性增生。（右疝囊及左鞘狀突）查見(jiàn)疝囊及鞘狀突組織。,鑒別診斷3,女，68歲，左中腹悶痛1天2008-06-17CT168472,,平掃CT值29-38-，,動(dòng)脈期CT值38--55Hu，,實(shí)質(zhì)期CT值78-82Hu，-,延遲期CT值69-111Hu。,2007-03-16，反復(fù)左下腹悶痛3月余,同一病人一年前,平掃CT值約39-50Hu,延遲期CT值約61-91Hu,動(dòng)脈期CT值約52-55Hu,靜脈期CT值約43-86,,,

5、,,請(qǐng)鑒別…….,（胰體尾及脾臟）胰腺中分化乳頭狀囊腺癌，侵犯鄰近胰腺組織及周?chē)睦w維脂肪組織，未見(jiàn)侵犯胰腺大血管，脾門(mén)組織，脾臟及腎上腺。,鑒別診斷4,M-69歲，CT0191982胸痛、胃脹不適數(shù)日,右上肺腺癌,（左腎周）惡性非霍奇金B(yǎng)淋巴細(xì)胞性淋巴瘤（彌漫性，結(jié)外性濾泡邊緣區(qū)淋巴瘤）。 免疫組化：PAX5（+），Bcl-2（+），Bcl-6（+），CD23（+），CD5點(diǎn)狀（+），CD43散在（+），CD10（-），Cg

6、clinD1（-），CD30（-），Ki-67>70%（+）。,平掃CT值約31Hu，,皮質(zhì)期CT值約95Hu,髓質(zhì)期CT值約99Hu,平衡期CT值約91Hu,鑒別診斷5,F-49歲CT0157002體檢發(fā)現(xiàn)腎臟占位性病變，要求復(fù)查,2006-09-21,2007-10-09,,2007-10-09,2006-10-17（右腎錯(cuò)構(gòu)瘤剜除術(shù)）血管平滑肌脂肪瘤。2007-10-17（左腎）血管平滑肌脂肪瘤，灶區(qū)細(xì)胞豐富，生長(zhǎng)活躍。

7、 免疫組化結(jié)果：CD34（-），SMA（+），HMB45（-/+），MlelanA（+），Ki-67（+）<1%。,鑒別診斷6,M-41歲，CT0201584左腰痛2個(gè)月,（左腎）慢性肉芽腫性炎癥伴干酪樣壞死，符合腎結(jié)核改變伴空洞形成。 輸尿管呈慢性炎癥改變。 另送（左腎門(mén)LN）慢性肉芽腫性炎癥。,多囊性腎瘤,較少見(jiàn)的間胚葉組織發(fā)展來(lái)的錯(cuò)構(gòu)瘤，是腎臟少見(jiàn)的以彌漫性改變?yōu)樘攸c(diǎn)的腫瘤，血管成份較少的良性腫瘤，有人認(rèn)為其有潛在惡

8、性?xún)A向。常呈單側(cè)，無(wú)明顯癥狀發(fā)病年齡性別雙向分布 ：男性?xún)和椭心昱?4歲內(nèi)男：女=2：1；30歲以上男：女=1：8成人表現(xiàn)腰腹痛和血尿，小兒無(wú)癥狀腹部包塊CT可見(jiàn)鈣化，多位于囊壁，呈直線、曲線、點(diǎn)片、絮狀,表現(xiàn)為腎內(nèi)界限清楚的多房囊性腫塊，多見(jiàn)于腎下極常有包膜構(gòu)成囊壁，囊內(nèi)密度多接近于水，無(wú)強(qiáng)化，分割厚度不一，間隔與包膜常有增強(qiáng),多囊性腎瘤,(1)多囊性腎細(xì)胞癌：發(fā)病年齡一般為成人．年齡偏大，平均5l歲，男：女為

9、3：1，囊擘內(nèi)襯透明、扁平上皮，間質(zhì)內(nèi)常見(jiàn)鈣化，間隔內(nèi)常見(jiàn)透明細(xì)胞巢狀聚集。(2)部分分化性囊性腎母細(xì)胞瘤：發(fā)病年齡小于24個(gè)月。男：女為1;l囊壁內(nèi)襯扁平、立方及鞋釘樣細(xì)胞，或無(wú)內(nèi)襯上皮，間質(zhì)內(nèi)含胚芽細(xì)胞，不成熟的間葉組織，間隔內(nèi)不同分化程度的腎小球、腎小管及橫紋肌、纖維及脂肪組織。(3)腎盂囊性錯(cuò)構(gòu)瘤：發(fā)病年齡一般為成人，男：女為1：7，囊壁內(nèi)襯柱狀、屯方上皮、移行上皮，可是小囊密集成堆．也可是有豐富間質(zhì)的孤立小囊及具

10、有復(fù)雜分支的擴(kuò)張小管．問(wèn)質(zhì)內(nèi)為梭形細(xì)胞，可見(jiàn)平滑肌細(xì)胞及厚壁血管，細(xì)胞無(wú)核分裂象。,腎細(xì)胞癌,占惡性腫瘤2%-3%，占腎腫瘤85%以上，常見(jiàn)的惡性腫瘤40-70歲多見(jiàn)，平均50-60歲，男：女=2：1易發(fā)生于腎上極，分葉，與周?chē)M織有薄膜相隔，界清，腫瘤表面血管擴(kuò)張、充血，常有出血，壞死、出血可導(dǎo)致鈣化或骨化；腎癌周?chē)苁墙?rùn)，而腎淋巴瘤，周?chē)芡埔聘淖儯?腎母細(xì)胞瘤,由腎區(qū)響周?chē)L(zhǎng)的實(shí)性或囊實(shí)性腫物瘤體密度低于或接近

11、腎臟密度，多伴壞死、囊變，鈣化少殘腎變形、旋轉(zhuǎn)、移位、明顯增強(qiáng)，與輕度強(qiáng)化瘤體鮮明對(duì)比，腫瘤邊緣的“新月形”或“環(huán)形”高密度影---典型表現(xiàn)腹膜后大血管受壓、變形、移位—多見(jiàn)20%左右可見(jiàn)淋巴擴(kuò)散：腎旁、腔靜脈旁、主動(dòng)脈旁或膈腳后結(jié)節(jié)影任何腹膜后可視淋巴結(jié)，無(wú)論大小均應(yīng)高度懷疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,淋巴瘤,少見(jiàn)，常作為全身淋巴瘤的一部分，CT診斷最敏感、有效、全面—首選CT。多發(fā)腫物型50%-60%，鄰近病灶侵犯型25%，單發(fā)腫物型5%

12、15%，腎周腫物型10%，腎彌漫增大型20%，位于腎實(shí)質(zhì)常見(jiàn)為腫物型和彌漫增大型腎淋巴瘤的CT診斷缺乏特異性，本病發(fā)病機(jī)制為腎組織缺乏淋巴組織，腫瘤通過(guò)血行轉(zhuǎn)移或經(jīng)淋巴途徑浸潤(rùn)腹膜后腔、腎周?chē)g隙而浸潤(rùn)腎臟,腎臟淋巴瘤的壞死相對(duì)少見(jiàn)，在CT和MRI上， 灶的密度(或信號(hào))比較均勻，CT平掃病灶密度稍高于正常腎實(shí)質(zhì)，MRI平掃T1WI上呈低信號(hào)，T2WI上呈等或低信號(hào)。由于淋巴瘤血供不豐富，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化不明顯，低于正常腎實(shí)質(zhì),腎細(xì)胞癌

13、（renal-cell carcinomaRCC）,腎細(xì)胞癌是腎臟最常見(jiàn)的惡性腫瘤，占原發(fā)的80-90%腎細(xì)胞癌男多于女，50歲以上多見(jiàn)，典型臨床表現(xiàn)是血尿、腰痛、腫塊，三者同時(shí)出現(xiàn)多屬晚期平掃腎局部隆起，內(nèi)部密度不均勻偏低，其內(nèi)可見(jiàn)斑片狀或小點(diǎn)狀鈣化，有時(shí)呈蛋殼樣增強(qiáng)正常腎明顯強(qiáng)化，癌內(nèi)增強(qiáng)較低，內(nèi)部增強(qiáng)程度不規(guī)則，有更低密度壞死區(qū)，,腎血管平滑肌脂肪瘤(atypical nagiomyolipoma of kidney RA

14、MLp),腎血管平滑肌脂肪瘤是由無(wú)正常彈力組織的血管、平滑肌和成熟脂肪組織構(gòu)成的良性腫瘤，小者常無(wú)癥狀．大者易出血、壞死和囊變，典型的RAML由于瘤內(nèi)含有脂肪成分，可以作出明確診斷，但少數(shù)不典型RAML，尤以脂肪成分少者極易誤診為腎細(xì)胞癌,是一種錯(cuò)構(gòu)瘤，系胚胎組織發(fā)育異?；蚧?，臨床分成兩類(lèi)，①合并結(jié)節(jié)性硬化，發(fā)病年齡較小，多見(jiàn)于青少年，臨床可無(wú)泌尿系統(tǒng)癥狀，CT掃描雙。腎可見(jiàn)多發(fā)小腫瘤，顱內(nèi)有結(jié)節(jié)性硬化；②為無(wú)結(jié)節(jié)型者，此型女

15、性多見(jiàn)，臨床可出現(xiàn)腰酸腰痛、血尿、腹部包塊等癥狀。,腎轉(zhuǎn)移癌,腎臟轉(zhuǎn)移瘤：常多發(fā)，以?xún)蓚?cè)腎臟多見(jiàn)，腫塊較小，直徑1～3 cm，血供不豐富，增強(qiáng)不明顯。CT表現(xiàn)多樣，缺乏特意性實(shí)性病變：可單發(fā)或多發(fā)，少數(shù)呈雙側(cè)分布。平掃時(shí)病灶多呈低密度，形態(tài)多不規(guī)則，邊界模糊不清，病變較大時(shí)可有腎臟變形，增強(qiáng)后掃描病灶有輕度均勻性強(qiáng)化囊性病變：常單發(fā)，病灶組織因囊性變或壞死而呈液性，增強(qiáng)前后CT值無(wú)明顯變化，周邊組織可以輕微強(qiáng)化彌漫浸潤(rùn)性病變：病變

16、累及全腎，腎臟呈彌漫性增大，平掃呈等密度，增強(qiáng)后掃描腎密度不均，正常皮髓質(zhì)結(jié)構(gòu)消失出血性病變：病變?cè)l(fā)于多血管性惡性腫瘤，如絨癌、黑色素瘤、平滑肌肉瘤等其他,腎結(jié)核,腎皮質(zhì)變薄是一較多見(jiàn)表現(xiàn),此系血供障礙或梗阻性腎盂積膿所致Goldman認(rèn)為單發(fā)或多發(fā)的低密度區(qū)絕大多少系梗阻擴(kuò)張的腎盞，CT值為水密度或接近水密度，少數(shù)也可是充滿(mǎn)干酪壞死物的梗阻腎盞Becker認(rèn)為結(jié)核病變能沿著腎的粘膜下層和淋巴管侵犯漏斗部、腎盂、輸尿管和膀胱。

17、較特征的是：腎皮質(zhì)變薄，小腎盞梗阻，腎盂壁增厚，上段輸尿管壁的增厚腎皮質(zhì)內(nèi)粟粒樣小結(jié)節(jié)灶CT一般不能顯示，但發(fā)生鈣化是CT可顯示點(diǎn)狀鈣化,腎結(jié)核,腎內(nèi)病灶低密度的改變,腎實(shí)質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)單發(fā)或多發(fā)的圓形或橢圓形的低密度區(qū),多發(fā)者常圍繞腎盂排列呈“花瓣樣”改變,增強(qiáng)掃描低密度區(qū)無(wú)強(qiáng)化,顯示更加清晰, 特征性表現(xiàn),對(duì)于早期腎結(jié)核的診斷,CT 表現(xiàn)常缺乏特異性,臨床及尿液的化驗(yàn)檢查是診斷的關(guān)鍵,然而CT 掃描仍然不失為腎結(jié)核診斷的首選檢查方法。