顱腦ct、mri的臨床應(yīng)用-201107

1、顱腦CT、MRI的臨床應(yīng)用,福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院影像科 李堅(jiān),一、顱腦CT、MRI概論,,CT、MRI的發(fā)展概況,CT即計(jì)算機(jī)體層攝影（computed tomography）。1969年由Housefield首先設(shè)計(jì)而成CT機(jī)，Housefield獲1979年諾貝爾生物學(xué)獎(jiǎng)。CT檢查早期應(yīng)用于頭部，后應(yīng)用于全身。CT第1-4代→ 螺旋CT→ 多層螺旋CT→320排CT,MRI磁共振成像(Magnetic Resonance

2、 Imaging)1946年美國Purcell和Blotch發(fā)現(xiàn)核磁共振現(xiàn)象，獲1952年諾貝爾物理獎(jiǎng)。1978年Mallard, Hutchison, Lauterbur等用MR裝備取得第一幅人體圖像。2.0T超高場機(jī),CT、MRI的工作原理,CT是以X線束從多個(gè)方向選定斷層層面進(jìn)行照射，測定該層面組織各個(gè)單位容積的吸收系數(shù)，然后重建圖象的一種成象技術(shù)。CT裝置掃描裝置（X線管、探測器、準(zhǔn)直儀）計(jì)算機(jī)系統(tǒng)圖象顯示與記錄系

3、統(tǒng)CT值的單位為Hu（Housefield unit）。,MRI是利用原子核在磁場內(nèi)所產(chǎn)生的信號(hào)經(jīng)重建成像的一種影像技術(shù)。磁共振成像設(shè)備包括5個(gè)系統(tǒng):磁體系統(tǒng)梯度系統(tǒng)射頻系統(tǒng)計(jì)算機(jī)及數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)輔助設(shè)備系統(tǒng),CT、MRI檢查的優(yōu)勢,CT費(fèi)用相對(duì)MR為低。檢查時(shí)間較短。重建的斷層圖像。密度分辨率高對(duì)鈣化的顯示有優(yōu)勢,MRI軟組織分辨率高，無骨偽影干擾。多參數(shù)成像。多方位直接成像不使用對(duì)比劑即可完成血管成像。

4、脫氧血紅蛋白和正鐵血紅蛋白于MRI上易被發(fā)現(xiàn)。增強(qiáng)效果好，副反應(yīng)少。無電離輻射，對(duì)人體無明顯損害。,CT、MRI檢查的缺點(diǎn),CT存在X線輻射高密度物質(zhì)，如金屬、鋇劑可造成偽影原始圖像僅為橫斷面后顱窩病變因顱骨偽影顯示欠佳,MRI檢查費(fèi)用相對(duì)較高檢查時(shí)間較長，不利于煩燥、危重病人檢查對(duì)鈣化顯示不敏感對(duì)骨的顯示不清晰體內(nèi)金屬異物可造成檢查部位的偽影,顱腦CT、MRI檢查適應(yīng)癥,顱腦外傷腦血管疾病，腦梗死，腦出血。先

5、天性發(fā)育異常。顱內(nèi)壓增高、腦積水、腦萎縮等。顱內(nèi)感染。腦白質(zhì)病。顱骨骨源性疾病。顱內(nèi)占位性病變中毒，代謝性疾病等。,CT、MRI檢查禁忌證,,MRI裝有心電起搏器者、電子耳蝸植入術(shù)后。使用帶金屬的各種搶救用具而不能去除者。術(shù)后體內(nèi)留有金屬夾者。檢查部位鄰近體內(nèi)有不能去除的金屬植入物。早期妊娠(3個(gè)月內(nèi))的婦女應(yīng)避免磁共振掃描。終末期腎衰，可致系統(tǒng)性腎源性硬化。,CT妊娠婦女原則上應(yīng)避免CT掃描。 對(duì)碘劑過敏者

6、腎功能衰竭。,CT、MRI檢查前準(zhǔn)備及注意事項(xiàng),CT確認(rèn)病人沒有禁忌證。去除檢查部位金屬、鋇劑等高密度影檢查時(shí)應(yīng)保持頭位靜止,MRI確認(rèn)病人沒有禁忌證。去除檢查部位金屬。嬰幼兒、焦躁不安及幽閉恐懼癥的病人，根據(jù)情況給適量的鎮(zhèn)靜劑或麻醉藥物。檢查時(shí)不得隨意運(yùn)動(dòng)，應(yīng)長時(shí)間保持頭位靜止急癥、危重癥病人必須做磁共振檢查時(shí)，應(yīng)有臨床醫(yī)師陪同。,移動(dòng)偽影,金屬偽影,偽影：,顱腦CT、MRI檢查方法,CT平掃：不用對(duì)比劑增強(qiáng)C

7、TA,MRI平掃增強(qiáng)MRA：唯一的非創(chuàng)傷性血管檢查方法。彌散加權(quán)成像DWI磁共振波譜分析MRS彌散張量成像DTI,二、顱腦CT、MRI正常表現(xiàn),,顱腦CT,部分容積效應(yīng)：在同一掃描層面含有兩種以上不同密度橫行走行而又互相重疊的物質(zhì)時(shí)，則所測得的CT值不能如實(shí)反映其中任何一種物質(zhì)的CT值。,,,,,,,,顱中窩：前界—蝶骨；后界—顳骨巖部（巖骨）；內(nèi)界—海綿竇及垂體窩；外界—顳骨。為顳葉所在；內(nèi)側(cè)海馬回構(gòu)成鞍上池外側(cè)

8、緣。,,,,,顱后窩：前緣—巖骨后緣—枕骨,,,,,正常CT表現(xiàn)（頭顱增強(qiáng)掃描）,增強(qiáng)：腦實(shí)質(zhì)：正常腦實(shí)質(zhì)輕度強(qiáng)化，腦皮質(zhì)較髓質(zhì)稍微增高，主要是腦實(shí)質(zhì)有正常血腦屏障。血管：腦內(nèi)血管明顯強(qiáng)化。顱內(nèi)其它結(jié)構(gòu)：硬腦膜明顯強(qiáng)化，大腦鐮呈線狀高密度影，蛛網(wǎng)膜不強(qiáng)化。側(cè)腦室脈絡(luò)叢強(qiáng)化后呈不規(guī)則帶狀致密影。松果體和垂體因無血腦屏障常明顯強(qiáng)化。,正常顱腦CTA,,顱腦MRI：正常表現(xiàn),正常腦MRI上，腦髓質(zhì)比皮質(zhì)氫質(zhì)子數(shù)目少，其T1和T2值較

9、短，故T1WI上腦髓質(zhì)信號(hào)稍高于腦皮質(zhì)，T2WI上則稍低于腦皮質(zhì)。骨皮質(zhì)、鈣化和腦膜組織的含水量及氫質(zhì)子很少，T1WI和T2WI均為低信號(hào)。流動(dòng)的血液因其流空效應(yīng)，T1WI和T2WI均呈低信號(hào)，當(dāng)血流緩慢或異常時(shí)，其信號(hào)增高且不均勻。,T1WI： T1加權(quán)成像(T1 weighted imaging),T2WI： T2加權(quán)成像(T2weighted imaging),,,腦脊液（長T1長T2） T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈高

10、信號(hào),,,3.0T：T1WI-TRA,矢狀面也是頭顱MRI的常用檢查層面，可顯示中線結(jié)構(gòu)的形態(tài)及其毗鄰關(guān)系，明確幕上和幕下結(jié)構(gòu)。在正中矢狀面上，可見中間的胼胝體，由前向后分為膝部、體部和壓部，腦干從上向下依次為中腦、腦橋和延髓。,,,頭顱的冠狀面常用于鞍區(qū)病變的顯示。在垂體層面中線區(qū)由上向下可見大腦鐮、胼胝體、兩側(cè)側(cè)腦室、視交叉、垂體柄和垂體，下為蝶竇和后鼻孔。丘腦外側(cè)可見內(nèi)囊和豆?fàn)詈说取?,FLAIR：液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)(flu

11、id attenuated inversion recovery),正常顱腦橫斷面FLAIR,正常顱腦彌散加權(quán)像(DWI),DWI ：彌散加權(quán)成像（diffusion-weighted imaging),DWI,FIESTAfast imaging employing steady-state acquisition穩(wěn)態(tài)采集快速成像,正常顱腦MRA,MRA無需注射對(duì)比劑，而CTA必需注射對(duì)比劑,CT高密度：鈣化、出血,血腫,鈣化

12、,CT低密度：腦腫瘤、腦梗死、腦水腫等,腦膠質(zhì)瘤伴腦水腫,腦梗死,CT混雜密度：挫裂傷、顱咽管瘤、畸胎瘤等,挫裂傷,顱咽管瘤,對(duì)比增強(qiáng)改變,環(huán)形強(qiáng)化,均勻強(qiáng)化,不均勻強(qiáng)化,腦萎縮,腦積水,腦室形態(tài)擴(kuò)大：腦積水、腦萎縮,腦動(dòng)脈硬化,占位效應(yīng),基本病變表現(xiàn),左額頂骨粉碎性骨折,聽神經(jīng)瘤引起內(nèi)聽道擴(kuò)大,,,MRI上T1WI低信號(hào)，T2WI高信號(hào)（長T1長T2）：腦腫瘤、囊腫、腦梗死、脫髓鞘、水腫,MRI上T2WI低信號(hào),血腫,短T2信號(hào),海

13、綿狀血管瘤,短T2信號(hào),MRI上T1WI高信號(hào),脂肪瘤,亞急性血腫,三、CT、MRI在腦血管病變的應(yīng)用,,（一）腦梗死,1、缺血性腦梗死了解正常大腦前、中及后動(dòng)脈的血管分布，熟悉大面積缺血性腦梗死的征象。認(rèn)識(shí)早期缺血性腦梗死的征象。認(rèn)識(shí)腦梗時(shí)血管栓塞的MRI、MRA征象.2、出血性腦梗死3、腔隙性腦梗死,右側(cè)大腦前動(dòng)脈供血區(qū)腦梗死,T1WI,T2WI,,,DWI,DWI能更清晰顯示急性期腦梗死,女，41歲，頭痛10天，言語含糊

14、4天,2011-2-7,T2FLAIR,2011-3-5,DWI,左側(cè)小腦半球腦梗死,后顱窩病變的顯示MR明顯優(yōu)于CT（無骨偽影）,T2WI未見明顯病灶,彌散加權(quán)像清晰顯示病變,隨訪T2WI證實(shí)DWI所見,延髓右側(cè)腔隙性腦梗死,,MRI對(duì)超急性期及急性期腦梗死的顯示明顯優(yōu)于CT，對(duì)于腦干及小腦梗死灶的顯示更敏感，MRI應(yīng)作為腦梗死的首選影像學(xué)檢查方法,急性缺血性腦梗死的早期CT征像：動(dòng)脈致密征島帶征皮髓質(zhì)分界模糊或消失提高急性缺

15、血性腦梗死CT診斷注意事項(xiàng)：窗技術(shù)（低窗寬，高對(duì)比）雙側(cè)對(duì)照早期征象的識(shí)別。結(jié)合臨床病史和體征,超急性期、急性期腦梗死,動(dòng)脈致密征：指大腦中動(dòng)脈或頸內(nèi)動(dòng)脈等較大動(dòng)脈某一段，由于栓塞或血栓形成而密度增高。,WW31,WL40,WW80,WL40,超急性期、急性期腦梗死,島帶征：大腦中動(dòng)脈閉塞的早期可表現(xiàn)島帶區(qū)（腦島、最外囊和屏狀核）灰白質(zhì)界面消失。,MRI-T2WI,WW3,WL40,WW80,WL40,WW80,WL40,WW3

16、1,WL40,女，45歲，突發(fā)右側(cè)肢體無力、言語含糊1小時(shí)檢查：右側(cè)肢體肌力0-2級(jí)。右下肢病理征陽性。,皮髓質(zhì)分界模糊或消失,3天后復(fù)查,男，73，發(fā)病當(dāng)天,腦梗死24小時(shí)內(nèi)，CT檢查可不被發(fā)現(xiàn),T1WI正常,發(fā)病1.5小時(shí)后常規(guī)MRI檢查正常,DWI清晰顯示病灶,DWI對(duì)于早期缺血性腦梗死的顯示最為敏感,常規(guī)MRI檢查正常,男，45，突發(fā)右肢無力5小時(shí)。檢查：神清，言語含糊，右側(cè)偏癱，肌力1-2級(jí)，巴氏征陽性。,左側(cè)大腦中動(dòng)脈

17、供血區(qū)腦梗死-T2WI,MRA示左側(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞,WW80 WL35,WW30 WL35,低窗寬高對(duì)比更易顯示病灶,,DWI清晰顯示病灶,男，57，突發(fā)左側(cè)肢體無力20天,出血性腦梗死,腔隙性腦梗死,,腔隙性腦梗死,血管周圍間隙,缺血灶,軟化灶,左側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)腦梗死-T2WI,MRA示左側(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞,（二）腦出血,1、高血壓性腦出血高血壓性腦出血CT征象與腫瘤合并出血的鑒別高血壓性腦出血MR征象2、蛛網(wǎng)膜下腔出血,急

18、性腦內(nèi)血腫CT容易診斷:腦內(nèi)高密度團(tuán)塊影，CT值為60-80Hu，邊界清，一般密度均勻，周邊見窄帶狀低密度水腫帶。,男，75歲，突發(fā)頭痛、左側(cè)肢體無力10小時(shí)。,發(fā)病當(dāng)天CT片,治療11天后復(fù)查片,血腫的吸收從周邊開始，吸收期血腫周圍低密度包括吸收的血腫及周邊水腫帶。,,男，82歲，突發(fā)右側(cè)肢體無力1天，臨床懷疑腦梗死。,CT片示右側(cè)肺癌,2011-1-1CT片,2011-1-4,2011-1-6,2011-1-7,2011-1-13

19、,CT平掃片高度提示腫瘤合并出血。,女，38歲，突發(fā)頭痛，右側(cè)肢體無力3小時(shí)。,特別提醒血腫吸收過程CT表現(xiàn)不斷變化。應(yīng)熟悉不同時(shí)期血腫的典型CT表現(xiàn)。診斷時(shí)應(yīng)了解發(fā)病至CT檢查的準(zhǔn)確時(shí)間，避免可能誤診。急性期血腫周圍水腫為窄帶狀，若為爪樣水腫應(yīng)懷疑腫瘤合并出血。,,亞急性早期血腫亞急性晚期血腫,男,56,突發(fā)右側(cè)肢體無力4天.,左丘腦亞急性血腫,CT平掃,男，66歲，右側(cè)外囊血腫6月后復(fù)查,右側(cè)外囊區(qū)裂隙狀長T1長T2信號(hào)

20、，周邊見環(huán)形低信號(hào)，系血腫殘腔．,MRI可識(shí)別陳舊血腫與單純軟化灶,蛛網(wǎng)膜下腔出血,動(dòng)脈瘤CTA征象動(dòng)脈瘤MRI征象,（三）顱內(nèi)動(dòng)脈瘤,大腦前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤合并出血,,,,CTA,DSA,,（四）顱內(nèi)血管畸形,腦動(dòng)靜脈畸形海綿狀血管瘤靜脈性血管畸形,,左頂葉動(dòng)靜脈畸形,MRA示左側(cè)中動(dòng)脈分支增粗并見畸形血管團(tuán)及明顯擴(kuò)張的引流靜脈,右側(cè)額葉動(dòng)靜脈畸形,右小腦,左丘腦,左顳葉及右頂葉多發(fā)海綿狀血管瘤,T2WI病灶呈周邊環(huán)形低信號(hào)的混雜信

21、號(hào),,,（五）腦基底異常血管網(wǎng),,女，１２歲．,同前病例，ＭＲＡ,煙霧病(Moya-Moya?。?（六）靜脈竇血栓(CVST),平掃CT直接征象：靜脈竇高密度影。平掃CT間接征象靜脈性水腫靜脈性腦梗死靜脈性腦出血。,靜脈竇血栓,高密度三角征,束帶征（索條征）,靜脈性腦梗死,8mm層厚,2mm層厚,薄層有助于顯示靜脈竇血栓,,四、CT、MRI在顱內(nèi)感染性疾病的應(yīng)用,,（一）腦膿腫,,腦膿腫，DWI呈明顯高信號(hào),T1WI增強(qiáng)掃描

22、環(huán)形強(qiáng)化壁厚薄欠規(guī)則，不能除外腫瘤，DWI呈明顯高信號(hào)則支持膿腫診斷,T2WI,T1WI增強(qiáng),DWI,男，17，腦內(nèi)多發(fā)結(jié)核性膿腫,（二 ）病毒性腦炎,,女，6歲，乙腦,2011-2-24,2010-7-27,2010-7-27,（三）結(jié)核性腦膜炎,,結(jié)核腦,（四）真菌性腦膜炎,,腦膜炎,五、CT、MRI在腦脫髓鞘疾病的應(yīng)用,,多發(fā)性硬化,急性播散性腦脊髓炎,六、CT、MRI在腦變性、中毒性疾病中的應(yīng)用,,肝豆?fàn)詈俗冃?女，45歲

23、，反應(yīng)遲鈍，記憶力下降12天。,CO中毒遲發(fā)性腦病,酮癥酸中毒腦表現(xiàn)－DWI呈彌漫性高信號(hào),七、CT、MRI在顱內(nèi)腫瘤的應(yīng)用,,腦腫瘤診斷的思路,定位:腦內(nèi)、腦外定性:影像征象、臨床信息(年齡,性別,癥狀,必要的實(shí)驗(yàn)檢查等)、其它影像資料.鑒別診斷:原發(fā)性、繼發(fā)性、非腫瘤性病變,大腦凸面腦膜瘤,女，37歲，肢端肥大癥5年，垂體生長激素瘤,MRI可清晰顯示鞍區(qū)占位與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，尤其是與頸內(nèi)動(dòng)脈的關(guān)系。,垂體微腺瘤,垂體病變的診斷首

24、選MR檢查，懷疑垂體微腺瘤應(yīng)行垂體動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描,聽神經(jīng)瘤引起內(nèi)聽道擴(kuò)大,,女，60歲，聽力下降7年，面部感覺減退5個(gè)月。,FIESTA－AX 3D-MIP重建,薄層MRI圖像示左側(cè)增粗的聽神經(jīng)與腫塊實(shí)性部分相連,,同前病例,男，55歲,頭痛10天。,左肺癌腦轉(zhuǎn)移,多發(fā)腦轉(zhuǎn)移癌,T1WI平掃,T1WI增強(qiáng),T2WI,男，67歲,記憶力減退1個(gè)月。,左側(cè)顳葉單發(fā)腦轉(zhuǎn)移癌,,,肺窗－橫斷面圖像。,縱隔窗－增強(qiáng)冠狀面重建圖像。,同前病例，左上肺