顱腦外傷的ct、mri診斷

1、顱腦外傷的CT、MRI診斷,華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院周義成,顱腦外傷（head injury of skull and brain）,概述：,顱腦外傷（Craniocerebral trauma）是一種常見(jiàn)的外傷，占全身各部分損傷總數(shù)的20％左右，死亡率居首位。 早期診斷、有效治療可立即挽救患者生命。影像學(xué)檢查對(duì)顱腦損傷的診斷清楚明了，對(duì)有效提高患者的生存率，降低致殘率意義重大，在平片、DSA、CT、MRI等技

2、術(shù)中，因CT具有普及性高、成像快等特點(diǎn)，應(yīng)為首選。。,顱腦外傷分類(lèi),一、原發(fā)性損傷㈠頭皮血腫與撕裂傷㈡骨膜下血腫㈢顱骨骨折㈣腦挫傷(Brain contusions)㈤顱內(nèi)出血(intracranio-hemorrhage)(六）血管損傷七）外傷性腦積水,,顱腦外傷分類(lèi),（八）顱內(nèi)異物二、繼發(fā)性損傷（一）腦疝（二）腦梗塞（三）彌漫性腦水腫（四）缺氧損傷（五）后遺改變,顱腦解剖,,,一、原發(fā)性損傷㈠頭皮血腫與撕

3、裂傷 頭部外傷一般均有頭皮血腫及頭皮腫脹，或頭皮裂傷，撕脫傷等，一般肉眼可以診斷，CT、MR檢查均可見(jiàn)局部頭皮腫脹、出血。撕脫傷往往在急救時(shí)可能已縫合止血。,㈡骨膜下血腫 成人較少見(jiàn)，多見(jiàn)于新生兒產(chǎn)傷后，頭部局部出現(xiàn)硬塊，為骨膜下出血后很快出現(xiàn)局部肌化，骨化形成。,X線：外板處出現(xiàn)月牙形高密度灶內(nèi)可見(jiàn)骨小梁， 外為皮骨質(zhì)。,CT：⒈顱骨外板見(jiàn)月牙形高密度，邊清 ⒉月牙影內(nèi)可見(jiàn)骨小梁 及低

4、密度區(qū),㈢顱骨骨折⒈線形骨折 X線+CT：⑴骨折線僵硬，邊緣銳利，無(wú)硬化邊⑵與顱縫走行不一致，可穿越顱縫，涉及顱底⑶可并存顱內(nèi)血腫⑷可并存CSF漏,⒉凹陷性骨折 顱骨局限性凹入顱內(nèi)，內(nèi)外板，當(dāng)大于1cm時(shí)，需行手術(shù)CT+MR⑴內(nèi)外板見(jiàn)骨折線，骨窗⑵內(nèi)外板凹入顱內(nèi)（骨窗）⑶可同時(shí)伴有局部腦挫傷⑷顱內(nèi)血腫,⒊顱縫分離 往往出現(xiàn)在顱縫閉合前，在兒童、年輕人中常見(jiàn) ⑴顱

5、縫寬＞3mm，其正常（1~2mm） ⑵兩側(cè)顱縫不對(duì)稱(chēng)，相差大于1mm ⑶可伴顱內(nèi)出血,⒋生長(zhǎng)性骨折 發(fā)生在兒童時(shí)期線形骨折，由于硬膜撕裂，并突于骨折線之間，影響骨折線愈合，隨著年齡增長(zhǎng)，骨缺損增大，使軟腦膜突于此骨缺口。 CT+MR： 骨缺損呈梭形 邊緣有硬化 軟腦膜或腦組織向缺損處突出,⒌爆裂骨折（blowout）⑴多發(fā)生在眼眶內(nèi)壁⑵眼眶內(nèi)壁凹陷⑶篩板骨折⑷篩竇內(nèi)積液⑸眼肌

6、疝入⑹眼肌增粗⑺眼球偶有凹陷,⒍顱底骨折（面N管，視N管，聽(tīng)小骨等） ⑴面N管骨折骨折線穿過(guò)面N管 ⑵視N管骨折視N管變形骨折線穿過(guò)視N管骨折片移位 ⑶聽(tīng)小骨骨折乳突骨折聽(tīng)小骨鏈不連續(xù),⒎并發(fā)癥 ⑴顱內(nèi)積氣 可出現(xiàn)硬膜外，硬膜下，蛛網(wǎng)膜下腔，腦室內(nèi)積氣。 CT+MR ①CT相當(dāng)?shù)那粌?nèi)或腦內(nèi)出現(xiàn)氣體 ②有顱腦開(kāi)放性骨折 ③有穿通傷 ④有竇腔骨折 ⑤

7、或?yàn)樾g(shù)后改變,⑵感染可出各種類(lèi)型的感染腦膿腫、腦膜炎室管膜炎等,⑶CSF漏 常見(jiàn)有腦脊液鼻漏，腦脊液耳漏 往往伴有骨折，如前顱窩底篩板、蝶竇處骨 折、乳突巖骨骨折、等。 CT+MR①冠掃：薄層骨窗，必要時(shí)注射非離子造影劑②篩板、蝶竇骨壁骨折③竇腔內(nèi)有液氣平④天蓋及乳突竇骨折，鼓膜撕裂,⑷ 外傷性腦膨出 局部顱骨

8、缺損 腦組織缺損處膨出。,⑸ 外傷性腦積水（后述）,㈣腦挫傷(Brain contusions) 原發(fā)性軸索損傷（Primary neuronal injury） ⒈彌漫性軸索損傷（Diffuse axon injury，DAI） 此為腦外傷中導(dǎo)致死亡的最重要的因素 往往由嚴(yán)重的閉合性腦外傷所致 在發(fā)病時(shí)有典型昏迷，往往由剪切傷所致（突然加速， 減速，旋轉(zhuǎn)）病理：微小軸索

9、泡（microscopic bulbs）或回縮球（retraction balls）部位：⑴灰白質(zhì)交界面 ⑵胼胝體 ⑶上部腦干背外側(cè),CT+MR：⑴開(kāi)始CT可正常⑵20%~50%有異常 腦干、灰白質(zhì)交界處點(diǎn)狀小出血灶，腦腫脹⑶復(fù)查時(shí)上述改變更明顯⑷MR T1——改變不明顯 T2——多灶性高信號(hào)灶（灰白質(zhì)交界處）⑸如出血明顯 T1——有出血的信

10、號(hào)改變 T2——年余后，有灶狀低信號(hào)改變腦萎縮,⒉腦皮質(zhì)挫傷 在腦外傷中多見(jiàn)，外傷機(jī)理同前腦皮質(zhì)表淺部針尖大，線狀出血。 部位：腦回→硬膜嵴，骨嵴處多見(jiàn)顳極，腦下表面，側(cè)顳皮質(zhì)額極，腦回頂葉凸面。,C T+MR ⑴開(kāi)始CT可為陰性 ⑵早期——斑片狀低密度灶+小高密度出血灶 ⑶24~48小時(shí)上述改變最明顯 ⑷遲發(fā)出血灶，灶周有水腫，腦回腫脹 ⑸隨著時(shí)間推移——低密度灶+水腫

11、 ⑹+C——病灶處可強(qiáng)化,⒊腦干挫傷 剪切傷 腦干背外處撞擊小腦幕切跡,⒊腦干挫傷 剪切傷 腦干背外處撞擊小腦幕切跡,CT+MR ⑴通常為正常 ⑵小點(diǎn)狀出血，位于導(dǎo)水管周?chē)?⑶深部灰質(zhì)核團(tuán),⒋彌漫性腦腫脹 原因不明，是細(xì)胞內(nèi)或細(xì)胞外通常出現(xiàn)在外傷后，多可能定軸索損傷較輕的一型，或其早期,CT+MR⑴腦室縮小，或部分消失⑵腦溝裂小，消失⑶腦白質(zhì)，灰質(zhì)密度低,㈤顱內(nèi)出血(intracra

12、nio-hemorrhage)⒈硬膜外血腫 是指外傷后聚集于硬膜外腔的血腫 多伴有骨折和硬膜A撕裂 病理：頭顱直接損傷，骨折，腦膜血管破裂，血液流至顱骨內(nèi)板與硬膜之間，70~80%顳骨、顱骨骨折→腦膜中A破裂，由于硬膜與顱骨粘連緊密，出血局限，呈梭形,,CT⑴顱骨內(nèi)板下梭形高密度區(qū)，極少為半月形，邊界銳利，密度均⑵血腫范圍一般不超過(guò)顱縫⑶顱骨骨折⑷占位效應(yīng)，中線結(jié)構(gòu)移位⑸繼發(fā)改變：腦疝，腦梗塞，腦水腫，腦

13、積水,MR ⑴形態(tài)改變與CT相似，邊銳利 ⑵急性期——T1 血腫呈等信號(hào)， 但見(jiàn)腦回移位，并見(jiàn)硬膜 T2---低信號(hào)灶 （3）亞急性期--T1、T2均呈高信號(hào)灶,,腦出血 T1WI T2WI 灶周水腫急性顱內(nèi)出血 等信號(hào) 等、或低 無(wú)惡急性內(nèi)出血 高信號(hào) 高、或低 有（高）慢性 高Ⅰ 高Ⅰ與水腫之間見(jiàn)低信

14、 號(hào)條，灶周低信號(hào)環(huán),⒉硬膜下血腫（SDH） SDH發(fā)生于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間，常見(jiàn)。 根據(jù)血腫形成的時(shí)間和臨床表現(xiàn)可分為急性、 亞急性和慢性SDH。 病理：急性＜3d發(fā)生，皮質(zhì)撕裂，挫傷，所至的動(dòng)脈和靜脈破裂，由于蛛網(wǎng)膜無(wú)張力，血腫范圍較廣，多呈新月形亞急性 4d~2w，出血來(lái)源同急性，但出血較慢慢性硬膜下血腫，＞2w，只有輕微外傷，或無(wú)外傷史，血腫周邊形成纖維膜，血腫液化—囊腔，血

15、腫體積大，可呈雙凸?fàn)?CT表現(xiàn),急性： ⑴顱骨內(nèi)板下月牙形高密度 ⑵少數(shù)血腫內(nèi)有CSF進(jìn)入→低密度 ⑶血腫大，范圍可廣，可越過(guò)顱縫 ⑷急性血腫常伴有腦挫傷，V竇撕裂 ⑸占位效應(yīng)明顯，兩側(cè)都有血腫或 顱底血腫時(shí)，占位效應(yīng)可不明顯， 需加冠掃,亞急性： ⑴新月形，月牙形 ⑵等密度或稍高密度，混雜密度 ⑶灰質(zhì)內(nèi)移，腦溝消失，腦室閉塞，移位 ⑷可出現(xiàn)液平 ⑸兩側(cè)等密度SDH，可無(wú)中線

16、移位， 看腦回移位，必要時(shí)加增強(qiáng)，或調(diào)窗位,慢性： 慢性SDH血腫的形態(tài)和密度隨時(shí)間而異 1月：混雜密度，上方可見(jiàn)液平，下方為高密度月牙形 1~2月：血腫可呈梭形，低密度，腦回移位，占位較輕 ＞2月：低密度，CSF密度 月牙形——直到消失,,急性硬膜下血腫 顱骨內(nèi)板下新月形，薄層均勻高密度區(qū),,亞急性硬膜下血腫 顱骨內(nèi)板下新月形， 高、低、等、混雜密度影,慢性硬膜下血腫 顱骨內(nèi)板下新

17、月表，或梭形，混雜密度或低密度影,MR表現(xiàn)：,,硬膜下血腫的信號(hào)改變，隨期嶺而異，與腦內(nèi)，EDH相仿 急性：完整的RBC中全有去氧血紅蛋白→T2縮短 →T2→低信號(hào)區(qū) T1→血腫信號(hào)與腦實(shí)質(zhì)相仿，等信號(hào) 占位效應(yīng) 亞急性：去氧血紅蛋白→高鐵血紅蛋白+溶血形成T1縮短→高信號(hào)形成T2縮短→高信號(hào)（此在CT上為待密度） 慢性：早期慢性SDH同亞急性信號(hào)改變中

18、晚期→高鐵血紅蛋白繼續(xù)氧化變化→血紅素T1→信號(hào)仍高于腦脊液T2→高信號(hào),⒊腦內(nèi)血腫腦內(nèi)血腫是指腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血呈大30ml以上。血腫多由腦挫傷出血或動(dòng)、靜脈破裂所致。病理：常見(jiàn)于額葉、顳葉、頂枕葉，絕大多數(shù)可被CT發(fā)現(xiàn)，但9%的病人為遲發(fā)血腫，往往見(jiàn)于受傷后48~72h內(nèi),CT表現(xiàn),急性：⑴腦內(nèi)圓形或不規(guī)則形均高密度占位，CT值50~80Hu，灶周有低密度水腫帶⑵有占位效應(yīng)→腦疝，梗塞等⑶血腫→破入周?chē)g隙中→鑄型積血

19、⑷骨折+腦挫傷+SHA⑸急性血腫,亞急+慢性⑴小血腫吸收快→低密度（2~4w）⑵周邊吸收→溶冰狀或溶血狀⑶2~4周→血腫→等⑷＞4周→血腫，低密度，甚干為囊腔，與腦室相通者→穿通畸形⑸+C時(shí)，可出現(xiàn)靶征中心仍為未吸收出血，周邊有包膜形成→強(qiáng)化形成囊腫，包膜內(nèi)血管減少→不強(qiáng)化，外傷后遲發(fā)血腫：48h內(nèi)CT為陰性，遲發(fā)血腫預(yù)后差，因此在外傷后CT為陰性者，應(yīng)嚴(yán)密觀察，并隨訪CT,,⑸急、慢性腦內(nèi)血腫 腦內(nèi)圓形、類(lèi)

20、圓形或不規(guī)則形 均勻高密度區(qū)邊清，灶周可有 水腫，有占位效應(yīng)慢性期，血 腫不吸收，水腫、軟化灶或囊 性病灶,MRI表現(xiàn)：,外傷性腦內(nèi)血腫與高血壓腦出血改變一樣急早性期：⑴占位效應(yīng) ⑵水腫——高信號(hào) ⑶T1、T2等信號(hào)急性期：同急早期，但T2信號(hào)降低，水腫信號(hào)極高亞急性期：T1——高信號(hào)，中心可為等 T2——高信號(hào)慢性：T1——高信號(hào) T2——

21、高信號(hào)+低信號(hào)邊緣，水腫帶消失,,腦出血 T1WI T2WI 灶周水腫急性顱內(nèi)出血 等信號(hào) 等、或低 無(wú)惡急性內(nèi)出血 高信號(hào) 高、或低 有（高）慢性 高Ⅰ 高Ⅰ與水腫之間見(jiàn)低信 號(hào)條，灶周低信號(hào)環(huán),⒋混合性血腫指外傷后，顱內(nèi)形成兩種以上的血腫 硬膜下+腦內(nèi) 硬膜外+硬膜下 硬膜外+腦血

22、 或三種并存,⒌腦室內(nèi)出血,⑴腦室內(nèi)積血可源自周?chē)某鲅迫肽X室內(nèi)或室管膜出血破入腦室內(nèi)或脈絡(luò)叢出血所致,,CT：①腦室內(nèi)呈鑄形高密度區(qū)，呈鑄型②可呈出血僅存在兩側(cè)枕角，或四腦室內(nèi)，三腦室后部③合并腦積水⑵室管膜下出血,,蛛網(wǎng)膜下腔出血 腦溝，腦池出現(xiàn) 鑄型高密度影腦 室內(nèi)，腦池出現(xiàn) 鑄型高密度影,(2)沿室管膜出現(xiàn)點(diǎn)條狀出血灶,,CT：①沿室管膜出現(xiàn)點(diǎn)狀稍高密度②室管膜上線帶狀高密度,⒍蛛網(wǎng)

23、膜下腔出血（SAH）各種原因可引起SAH，外傷及常見(jiàn)原因,,CT：⑴腦溝、腦池內(nèi)見(jiàn)線條狀高密度 影，呈鑄型⑵合并腦挫傷，腦出血⑶合并腦腫脹⑷可出現(xiàn)腦積水,⒎脈膜叢出血 較為少見(jiàn)，為脈膜叢挫傷所致 或?yàn)槊}膜叢有血管畸形， 輕微損傷后可出血,CT：⑴腦室內(nèi)積血⑵脈絡(luò)叢上呈高密度,,(六）外傷性血管損傷,,㈥外傷性動(dòng)靜脈瘺往往由于穿通傷所致，常見(jiàn)有海綿竇，巖上竇，動(dòng)靜脈瘺頸內(nèi)A—靜脈，頸外動(dòng)脈

24、—靜脈竇漏等海綿竇A-V漏,CT：⑴海綿竇擴(kuò)大，密度增高⑵眼上V擴(kuò)大，增粗⑶眼球突出⑷增強(qiáng)，動(dòng)脈期血管竇，眼上V顯影與頸動(dòng)脈密度一致⑸偷漏征——頭腦、中、前A不顯影⑹CTA、MRA、DSA可見(jiàn)頸內(nèi)A——海綿竇 ——眼上V顯影,,㈥外傷性血管損傷 在閉合性腦外傷時(shí)，可出現(xiàn)血管斷裂，撕裂，夾層，假性動(dòng)脈瘤，動(dòng)靜脈血栓，靜脈，靜脈竇破裂出血，血栓等。,,1．動(dòng)靜脈瘺 往往由穿通傷所致，常見(jiàn)有海綿竇，巖上竇，

25、動(dòng)靜脈瘺頸內(nèi)A-靜脈，頸外動(dòng)脈-靜脈竇瘺等海綿竇A-V瘺CT：⑴海綿竇擴(kuò)大，密度增高⑵眼上V擴(kuò)大，增粗⑶眼球突出⑷增強(qiáng)，動(dòng)脈期血管竇，眼上V顯影與頸動(dòng)脈密度一致,,⑸偷漏征.大頭腦中、前A不顯影⑹CTA、MRA、DSA可見(jiàn)頸內(nèi)A--海綿竇瘺 眼上V顯影，增粗。,,2．外傷性?shī)A層動(dòng)脈瘤CT：⑴頸動(dòng)脈出現(xiàn)2種密度可出現(xiàn)小月牙形稍高密度⑵供血區(qū)——腦梗塞⑶CTA、MRA——頸動(dòng)脈血管變窄夾層⑷DSA——血管狹

26、窄，閉塞,,3．假性動(dòng)脈瘤多為穿通傷所致出血，假性包膜形成，與血管相通CT：⑴出血灶，邊較清，無(wú)水腫。⑵與動(dòng)脈相通——在增強(qiáng)后顯影與動(dòng)脈密度一致⑶有占位效應(yīng)⑷DSA、MRA、CTA 囊袋灶--與動(dòng)脈相通,,4．腦內(nèi)動(dòng)脈閉塞、血栓形成CT MR：⑴動(dòng)脈血管管腔閉塞，狹?、朴心X梗塞⑶CTA、MRA、DSA——血管中斷，閉塞,,5．靜脈竇撕裂出血大的靜脈竇撕裂出血，出血猛易造成死亡CT：⑴在V竇附件有大片

27、出血灶⑵V竇密度增高⑶占位效應(yīng),,6．靜脈竇血栓形成外傷出血可造成V竇內(nèi)血栓形成CT：⑴V竇內(nèi)密度增高⑵V竇內(nèi)密度降低， 征⑶腦白質(zhì)廣泛水腫⑷腦腫脹⑸CTA——V期 竇內(nèi)見(jiàn)血栓⑹MRI+MRA 竇內(nèi)見(jiàn)血栓——充盈缺損,,,（七）外傷性腦積水⒈特點(diǎn) 急性外傷性腦積水，機(jī)理不明應(yīng)急→CSF↑A：急性外傷性腦積水可見(jiàn)顱骨骨折，但有頭皮腫脹腦室輕——中擴(kuò)大積水無(wú)腦出血B：慢性外傷腦積水多有腦內(nèi)、腦室內(nèi)出血行脫水

28、治療后往往為腦室流出道出血阻塞所致腦室輕到中度擴(kuò)大,,CT：⑴腦室輕度擴(kuò)大，可在外傷1個(gè)小時(shí)后出現(xiàn)⑵可無(wú)腦外傷、出血等改變,,⒉阻塞性腦積為腦室內(nèi)出血阻塞四腦室、導(dǎo)水管、室間孔所致，或?yàn)閴浩人?，如后顱窩血腫等CT：⑴腦室中度擴(kuò)大⑵有受壓征象⑶顱內(nèi)有出血征象,,(八）顱內(nèi)異物多為金屬穿通傷，如槍彈，各種曝炸傷等CT：⑴顱骨有穿通性骨折⑵顱內(nèi)有高密度異物影⑶腦有挫傷、出血等,,二．顱腦損傷繼發(fā)改變*繼發(fā)改變有時(shí)比

29、原發(fā)腦損傷更有重要意義*繼發(fā)改變大多由于顱內(nèi)壓增高和腦疝所致（一）腦疝腦組織、腦脊液和血管從顱腔的一個(gè)部分移位至另一部分的機(jī)械性移位。,,1．大腦鐮下疝（Subfalcine herniation） CT+MRI：①扣帶回于大腦鐮下越過(guò)中線②同側(cè)側(cè)腦室受壓、變小，并向?qū)?cè)移位 同側(cè)額角向后、向?qū)?cè)移③對(duì)側(cè)額角變大④血管亦可移向?qū)?cè)，嚴(yán)重時(shí)大腦前A（ACA） 受壓、閉塞→梗塞（胼周、胼緣A）,,2．天幕裂孔疝（

30、Transtentorial H）2種類(lèi)型，上疝，下疝1）天幕裂孔下疝 CT+MRI：①顳葉的海馬溝回向內(nèi)后移位突過(guò)小腦幕緣②中腦腳受壓后移③腦干向?qū)?cè)移位、④同側(cè)CPA池開(kāi)放擴(kuò)大⑤兩側(cè)小腦幕下疝、裂孔處為兩側(cè)下后移顳葉⑥嚴(yán)重者基底池消失，中腦移位⑦ PCA——受壓閉塞——梗塞、基底節(jié)⑧腦干梗塞——穿支閉塞⑨導(dǎo)水管周?chē)鷫乃?，出?,2天幕裂孔上疝（Ascending transtentorial H）

31、天幕下的外傷，出血，比幕上少見(jiàn)①小腦蚓部，小腦半球上移②小腦上池上移，?、鄣谒哪X室受壓，前、對(duì)側(cè)移位④四疊體池受壓、移位位、中腦受壓，前、對(duì)側(cè)移⑤導(dǎo)水管受壓，移位--腦積水,,3）蝶骨大翼疝（Transalar herniation）少見(jiàn)，下疝：額葉向后移越過(guò)蝶骨大翼CT+MRI①額葉后下移②外側(cè)裂后移大腦中A水平段后移顳葉后移上疝：CT+MRI：顳葉、側(cè)裂、大腦中A上移，越過(guò)蝶骨嵴,,4）扁桃體疝任何原因所

32、致后顱窩增高CT+MRI①    扁桃體下移，軸位CT，枕骨大孔下見(jiàn)三角形軟組織塊②矢狀位MRI顯示最佳,,5）開(kāi)顱疝手術(shù)后所致,,（二）腦梗塞+出血性梗塞1．腦梗塞除了直接血管損傷、閉塞斷裂外最常見(jiàn)原因是腦疝時(shí)，A、V在越過(guò)硬膜時(shí)壓迫閉塞所致如ACA閉塞---鉤回疝所致大腦鐮下疝MCA閉塞、梗塞---上述疝大，移位明顯+嚴(yán)重腦水腫小動(dòng)脈閉塞、丘腦穿支，脈絡(luò)膜A閉塞,,2．繼發(fā)性出血

33、穿刺血管受壓，閉塞，繼而發(fā)生點(diǎn)狀出血與原發(fā)腦干損傷DDx（此在腦干背外側(cè)）,,（三）彌漫性腦水腫（Diffuse Cerebral Edema）彌漫性腫脹：明顯腦水腫+顱內(nèi)壓增高可發(fā)生在外傷24~48小時(shí)，主要是血流干增加+或增加腦的水含量易造成死亡CT+MRI⑴腦腫脹，腦水腫——密度降低⑵腦池、腦溝消失，腦室小⑶灰白質(zhì)骨線不清⑷腦干、小腦密度相對(duì)高些，同低氧一樣⑸單側(cè)腦腫脹可以出現(xiàn)腦疝,,（四）腦軟化、囊變和腦萎縮