全院護(hù)理病例討論

1、討論目的,,,,,查找不足，持續(xù)改進(jìn) 總結(jié)教訓(xùn)，積累經(jīng)驗(yàn) 防范風(fēng)險(xiǎn)，保障安全,,,,內(nèi)容提綱,1、1例關(guān)于產(chǎn)科新生兒死亡的病例討論 ?新生兒病情發(fā)生變化時(shí)觀察、處理是否存在問(wèn)題？ ?醫(yī)囑存在的問(wèn)題 ?護(hù)理記錄存在的問(wèn)題 ?相關(guān)專(zhuān)科知識(shí) ?其他方面（診斷、新生兒病程記錄）2、1例患者投訴的病例討論,,,1例關(guān)于產(chǎn)科新生兒死亡的病例討論,,,病史回顧 2015.02.17 17：22入院。

2、 患者胡× ，女，26歲，因“停經(jīng)38+1周，胎動(dòng)減少1天，胎監(jiān)示無(wú)反應(yīng)型 半小時(shí)入院。 病史：末次月經(jīng)2014年05月25日，預(yù)產(chǎn)期2015年03月02日。 查體：體溫36.8℃，脈搏80次/min，呼吸19次/min，血壓136/80mmHg，腹膨 隆與孕周相符,未捫及宮縮。肝脾肋下未捫及，雙腎區(qū)無(wú)叩痛。腸鳴 音正常脊柱四肢無(wú)畸形，雙下肢無(wú)水腫，神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)異

3、常。專(zhuān)科情況：宮高35cm，腹圍102cm，胎心率141次/分，先露頭，半入盆， 腹部未捫及宮縮。陰道檢查：未做，骨盆外測(cè)量值24-26-19-9cm， 估計(jì)胎兒體重：3200g。,,1例關(guān)于產(chǎn)科新生兒死亡的病例討論,,,病史回顧 2015.02.17 17：22入院。輔助檢查：2月16日彩超示：雙頂徑9.2cm，頭圍31.8cm，腹圍33.2cm 股骨長(zhǎng)7.2cm，胎心率138

4、次/分，胎盤(pán)位于子宮前壁，成熟度 2+級(jí)，羊水指數(shù)7.3cm。示：1、晚孕、頭位、宮內(nèi)單活胎； 2、臍動(dòng)脈S/D測(cè)值增高；3、羊水測(cè)值偏少（指數(shù)7.3cm）。 心電圖：竇性心率不齊。初步診斷：1、G1P038+1周孕待產(chǎn)；2、胎兒宮內(nèi)窘迫？診療計(jì)劃：擬急診行剖宮產(chǎn)術(shù)。,,1例關(guān)于產(chǎn)科新生兒死亡的病例討論,,,病史回顧 2015.02.17 18:00手術(shù)： 手術(shù)時(shí)間18

5、：45—19：40。羊水II°混濁，量約400ml，于18:48時(shí)以頭 位娩出一活男嬰。Apgar評(píng)分9-10-10-10分，體重3100g，立即清理新 生兒呼吸道斷臍處理。 2015.02.17 20:00醫(yī)師查房： 患者一般情況好，自訴腹部切口輕度疼痛，陰道有少量流血，尿管通暢。查體：生 命體征平穩(wěn)，心肺（-），雙乳不脹，乳汁分泌少，腹軟，切口敷貼清潔固定，子 宮收縮好，宮底臍下一橫指，陰道流血少，保

6、留尿管通暢，引出尿液色澤正常。 囑：6小時(shí)后翻身以防腸粘連。 新生兒一般情況好，面唇紅潤(rùn)，吸吮力強(qiáng)，肢端暖，活動(dòng)自如。新生兒注意保暖及 喂養(yǎng)。,,1例關(guān)于產(chǎn)科新生兒死亡的病例討論,,,病史回顧 2015.02.18 23:58 患者家屬述新生兒面色欠佳，將新生兒抱在護(hù)士站前臺(tái)咨詢(xún)，查看新生兒 面色青紫，反應(yīng)差。立即將新生兒護(hù)送入兒科搶救。途中告知病員家屬新 生兒目前病情危重， 隨時(shí)有生命危險(xiǎn)。 2015.02

7、.18 9:28 副主任醫(yī)師查房記錄 患者術(shù)后第一天，自訴腹部切口輕度疼痛，陰道有少量流血，尿管通暢。 肛門(mén)未排氣排便。查體：生命體征平穩(wěn)，心肺（-），雙乳不脹，無(wú)乳汁分 泌腹軟，切口敷貼清潔固定，切口周?chē)鸁o(wú)紅腫、瘀血及瘀斑。子宮收縮好 宮底臍下一橫指，陰道流血少，保留尿管通暢，引出尿液色澤正常。新生 兒送入兒科搶救無(wú)效已死亡。今日處理：繼續(xù)抗感染、助宮縮等支持、對(duì) 癥治療。囑：保持外陰清潔，今日可進(jìn)流質(zhì)

8、飲食，產(chǎn)婦拔尿管后盡早下床 活動(dòng)，給予生麥芽回奶。遵囑執(zhí)行。,,1例關(guān)于產(chǎn)科新生兒死亡的病例討論,,,病史回顧 2015.02.19 10:04 產(chǎn)婦術(shù)后第二天，訴腹壁切口輕微疼痛，無(wú)乳脹，陰道流血少，肛門(mén)未排氣、排便 尿管已拔，自解小便正常。查體：體溫正常，心肺未見(jiàn)明顯異常無(wú)乳汁分泌，無(wú)硬 結(jié)，腹壁切口敷料干燥，無(wú)滲血，輕壓痛，宮底臍下二指，陰道血性惡露量少，色 紅，無(wú)臭。處理：今日暫?？股兀瑥?fù)查血常規(guī)，

9、繼續(xù)縮宮、支持治療，囑加強(qiáng)營(yíng) 養(yǎng)，減少湯類(lèi)飲食，束緊內(nèi)衣，適當(dāng)下床活動(dòng)以防下肢靜脈血栓形成及腸粘連。 2015.02.20 9:17 產(chǎn)婦術(shù)后第三天，訴腹壁切口疼痛較前減輕，輕微乳脹，陰道流血少，肛門(mén)已排氣 未排便，小便正常。查體：體溫正常，心肺聽(tīng)診無(wú)異常，少許乳汁分泌，雙乳外上 象限見(jiàn)少許硬結(jié)，腹壁切口敷料干燥，無(wú)滲血，輕壓痛，宮底臍下二指，陰道血性 惡露量少，色紅，無(wú)臭。處理：繼續(xù)抗炎、支持治療，予以麥芽回

10、乳，囑加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng) 減少湯類(lèi)飲食，束緊內(nèi)衣，適當(dāng)下床活動(dòng)以防下肢靜脈血栓形成及腸粘連。,,1例關(guān)于產(chǎn)科新生兒死亡的病例討論,,,病史回顧 2015.03.06 13:58 今日查看病員，患者術(shù)后第17天,病員一般情況可，未訴特殊不適，精神 食欲、睡眠可，無(wú)乳脹，陰道少許流血，二便正常。查體：體溫、血壓正 常，心肺聽(tīng)診無(wú)異常，乳房無(wú)乳汁分泌，未捫及硬結(jié)，腹壁切口無(wú)滲血， 陰道血性惡露量少，色紅，無(wú)臭。病員要求今日

11、出院，出院囑其：1、加強(qiáng) 營(yíng)養(yǎng)，注意休息，防止感冒；2、保持外陰清潔，禁同房、盆浴42天；3、 半年后可安環(huán)避孕，避孕2年；4、產(chǎn)后42天門(mén)診隨訪；5、觀察腹部傷口 情況；6、若有不適，門(mén)診隨訪。,,1例關(guān)于產(chǎn)科新生兒死亡的病例討論,,,醫(yī)囑回顧（產(chǎn)婦）,2015.02.17 17：26 長(zhǎng)期醫(yī)囑產(chǎn)科護(hù)理常規(guī)Ⅲ級(jí)護(hù)理普通飲食留伴左側(cè)臥位自數(shù)胎動(dòng)監(jiān)測(cè)胎心音 qh氧氣吸入 胎心監(jiān)測(cè) 每天一次,2015

12、.02.17 17：26 臨時(shí)醫(yī)囑血常規(guī)等化驗(yàn)檢查孕產(chǎn)婦輸九尿常規(guī)常規(guī)心電圖檢查2015.02.17 17：28 臨時(shí)醫(yī)囑術(shù)區(qū)備皮頭孢唑林鈉皮試擬定于今日18：00在持續(xù)硬膜外麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)術(shù)前8小時(shí)禁食水導(dǎo)尿 術(shù)前30分術(shù)前、術(shù)中用藥,,1例關(guān)于產(chǎn)科新生兒死亡的病例討論,,,醫(yī)囑回顧（產(chǎn)婦）,2015.02.17 17：53 術(shù)后長(zhǎng)期醫(yī)囑持續(xù)硬膜外麻醉后護(hù)理（02—18 16：51停）Ⅰ級(jí)護(hù)理

13、 （02—18 16：51停）病重 （02—18 16：51停）禁食水 （02—18 16：51停）測(cè)血壓 每?jī)尚r(shí)一次（02—18 04：55停）留伴保留導(dǎo)尿 （02—18 19：54停） 母乳喂養(yǎng) （02—18 00：00停）母嬰同室 （02—18 00：00停）觀察子宮復(fù)舊情況

14、腹部壓沙袋6小時(shí)觀察腹壁切口滲血及陰道流血情況會(huì)陰擦洗 1 每天兩次用藥醫(yī)囑,2015.02.17 17：53 術(shù)后臨時(shí)醫(yī)囑床旁心電圖靜脈用藥醫(yī)囑黃芪片 1.64克，口服除濕止癢洗液 15毫升，外擦八珍益母膠囊 0.84克，口服桂枝茯苓丸 1.35克，口服,,1例關(guān)于產(chǎn)科新生兒死亡的病例討論,,,醫(yī)囑回顧（產(chǎn)婦）,2015.02.18 16:51 術(shù)后調(diào)整長(zhǎng)期醫(yī)囑剖宮產(chǎn)護(hù)理常規(guī)Ⅱ級(jí)護(hù)理

15、流質(zhì)飲食,2015.02.18 16：17 術(shù)后臨時(shí)醫(yī)囑中藥1付，每天一劑，水煎，口服（中藥）：麥芽200克用藥醫(yī)囑02-20 6：36 開(kāi)塞露 20毫升，肛門(mén)塞入02-20 9：17 中藥1付，每天一劑，水煎，口服（中 藥）：麥芽200克02-20 18：34 維生素B6片 100毫克，口服02-20 22：12 布洛芬混懸液 10毫升，口服（取消某某）02-20 22：1

16、2 靜滴清開(kāi)林03-06 16：00 出院執(zhí)行時(shí)間 16：05 體溫單十六時(shí)一分,,1例關(guān)于產(chǎn)科新生兒死亡的病例討論,,,醫(yī)囑回顧（新生兒）,2015.02.17 19：55 術(shù)后長(zhǎng)期醫(yī)囑新生兒護(hù)理常規(guī) （02—18 00：00停）母嬰同室 （02—18 00：00停）母乳喂養(yǎng) （02—18 23：59停）側(cè)臥

17、 （02—18 00：00停）保暖 （02—18 00：00停）觀察新生兒呼吸、面色及大小便情況 （02—18 00：00停）新生兒經(jīng)皮膽紅素測(cè)定 每天一次 （02—18 00：00停）,2015.02.17 19：55 術(shù)后臨時(shí)醫(yī)囑乙肝疫苗注射液 10微克 皮下注射維生素 1注射液 5毫克，肌肉注射

18、新生兒疾病篩查 產(chǎn)后72小時(shí)查02—18 00：00 出院,,1例關(guān)于產(chǎn)科新生兒死亡的病例討論,,,護(hù)理記錄回顧 護(hù)患溝通告知書(shū) 入院評(píng)估單 自理能力的評(píng)估 產(chǎn)科新生兒護(hù)理記錄：............,,1例關(guān)于產(chǎn)科新生兒死亡的病例討論,,,討 論 新生兒病情發(fā)生變化時(shí)的觀察、處理是否存在問(wèn)題？ 醫(yī)囑存在的問(wèn)題 護(hù)理記錄存在的問(wèn)題 相關(guān)專(zhuān)科知識(shí) 其他方面（診斷、新生兒病程記錄）,,1例關(guān)于產(chǎn)科新生兒死

19、亡的病例討論,,,討論 新生兒病情發(fā)生變化時(shí)的觀察、處理是否存在問(wèn)題？ 分析：1、新生兒病情觀察的問(wèn)題：是否按分級(jí)護(hù)理制度落實(shí)？ 2、新生兒病情觀察的能力： 3、對(duì)新生兒的安全管理如喂養(yǎng)、睡眠等的指導(dǎo)： 4、新生兒病情發(fā)生變化時(shí)的緊急處理：叫家屬抱至護(hù)士站，妥否？送至兒 科搶救，就地?fù)尵龋窟\(yùn)送途中的急救措施是否到位？急救能力？終止搶

20、 救的時(shí)機(jī)？ 改進(jìn)：,,1例關(guān)于產(chǎn)科新生兒死亡的病例討論,,,討論 醫(yī)囑存在的問(wèn)題分析：1、長(zhǎng)期醫(yī)囑與臨時(shí)醫(yī)囑自相矛盾（普食、禁食水8小時(shí)如何執(zhí)行） 2、急診手術(shù)下長(zhǎng)期醫(yī)囑是否適宜？執(zhí)行護(hù)士簽名的問(wèn)題？ 3、可疑醫(yī)囑如何執(zhí)行？（灌腸、吸氧、口服藥無(wú)用法等） 4、新生兒已轉(zhuǎn)科，下出院？死亡如何下醫(yī)囑？ 5、整份病歷多張廢棄醫(yī)囑單。改進(jìn)： 醫(yī)囑的規(guī)范書(shū)寫(xiě)

21、：醫(yī)囑如何規(guī)范書(shū)寫(xiě)與正確執(zhí)行.ppt,,1例關(guān)于產(chǎn)科新生兒死亡的病例討論,,,討論護(hù)理記錄存在的問(wèn)題1、護(hù)患溝通告知書(shū)：未用產(chǎn)科專(zhuān)用的告知書(shū)。2、入院評(píng)估單：義齒有？跌倒、自理能力項(xiàng)目未勾選。3、自理能力評(píng)估量表：動(dòng)態(tài)評(píng)估2次，用了2張表。1張表可用5次。 評(píng)估的內(nèi)涵質(zhì)量：術(shù)后醫(yī)囑1級(jí)護(hù)理，≤40分重度依賴(lài)。而評(píng)估分值50 分可下二級(jí)護(hù)理，床椅的轉(zhuǎn)移5分（5分 需極大幫助，0分完全依賴(lài)他 人）；上下樓梯

22、或床5分（5分需部分幫助可上下，0分無(wú)法自行上下）注意：昏迷、新生兒均須進(jìn)行自理能力評(píng)估。每位病人出院須進(jìn)行自理能力評(píng)估。,,1例關(guān)于產(chǎn)科新生兒死亡的病例討論,,,討 論護(hù)理記錄存在的問(wèn)題4、健康教育實(shí)施記錄單：產(chǎn)前宣教（介紹自然分娩意義？） 產(chǎn)后第一天（講解取消奶瓶及橡皮奶頭的意義？） 出院教育（介紹產(chǎn)后隨訪的重要性、時(shí)間和內(nèi)容，未選）5、產(chǎn)科護(hù)理記錄：入院當(dāng)天術(shù)前：

23、予監(jiān)測(cè)胎心音q4h，告知手術(shù)，術(shù)前8 小時(shí)禁食水。能執(zhí)行嗎？術(shù)前無(wú)生命體征、宮縮記錄。 術(shù)畢記錄：宮高臍下一指；后1天02—18：宮高平臍？與醫(yī)生記錄不一致 02—20產(chǎn)婦未解大便、發(fā)熱等有記錄，02—21仍然發(fā)熱記錄后直至 03—06出院均無(wú)專(zhuān)科記錄（宮高、惡露、回乳情況，發(fā)熱情況）注意：出院護(hù)理記錄，每位病人均須書(shū)寫(xiě)。,,1例關(guān)于產(chǎn)科新生兒死亡的病例討論,,,討 論6、

24、產(chǎn)科新生兒護(hù)理記錄： 02—17 19:20 于19:15由手術(shù)室抱回病房，面色紅潤(rùn)，哭聲響亮。核 查、安全告知… 02—17 22:05 于21:30至22:00行母嬰皮膚接觸，早吸吮，吸吮力強(qiáng) 指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)。 02—18 00:00 23:58分患者家屬訴新生兒面色欠佳，查看新生兒面色

25、 青紫，反應(yīng)差，立即將新生兒送入兒科搶救。7、體溫單：產(chǎn)婦出院時(shí)間（十六時(shí)一分）與出院醫(yī)囑（十六時(shí)五分）不一致 產(chǎn)婦體溫發(fā)熱38.5度，測(cè)試頻率不符要求。 新生兒無(wú)體溫單。,,1例關(guān)于產(chǎn)科新生兒死亡的病例討論,,,討 論相關(guān)專(zhuān)科知識(shí)1、什么是胎監(jiān)無(wú)反應(yīng)型？2、預(yù)產(chǎn)期的計(jì)算方法3、胎兒體重的評(píng)估、宮底高度、腹圍

26、的測(cè)量4、胎心音、胎心率、心律5、自數(shù)胎動(dòng)6、胎膜破裂及羊水的觀察7、Apgar評(píng)分,,1例關(guān)于產(chǎn)科新生兒死亡的病例討論,,,相關(guān)專(zhuān)科知識(shí)1、胎監(jiān)無(wú)反應(yīng)型？①NST定義：指在沒(méi)有宮縮及其他外界負(fù)荷刺激情況下，觀察胎動(dòng)后胎心率的變化。②監(jiān)測(cè)結(jié)果為：反應(yīng)型、混合型（可疑型）、無(wú)反應(yīng)型。③臨床意義：反應(yīng)型：提示胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育良好，99%以上的胎兒在一周內(nèi)是較安全的。無(wú)反應(yīng)型：提示胎兒有宮內(nèi)缺氧。無(wú)反應(yīng)型約有20%的胎

27、兒預(yù)后差。但需要排除使 用孕婦鎮(zhèn)靜劑及胎兒睡眠情況。混合型：介于反應(yīng)型與無(wú)反應(yīng)型之間。建議：1.重復(fù)NST次數(shù)或者延長(zhǎng)監(jiān)護(hù)時(shí)間至120分鐘。2.應(yīng)用各種方法刺激胎兒。3.如果2次NST無(wú)反應(yīng)可行OCT或CST檢測(cè)。,,1例關(guān)于產(chǎn)科新生兒死亡的病例討論,,,相關(guān)專(zhuān)科知識(shí)2、預(yù)產(chǎn)期的計(jì)算 計(jì)算方法：末次月經(jīng)的第一天起，月份﹣3或﹢9，日期﹢7. 如為陰歷：月份﹣3或﹢9，日

28、期﹢15.3、胎兒體重的評(píng)估、宮底高度、腹圍的測(cè)量 胎兒體重（克）＝宮高×腹圍（厘米）﹢2004、胎心音、胎心率、心律 5、自數(shù)胎動(dòng),,1例關(guān)于產(chǎn)科新生兒死亡的病例討論,,,相關(guān)專(zhuān)科知識(shí)7、Apgar評(píng)分：用于判斷有無(wú)新生兒窒息及窒息的嚴(yán)重程度?？偡?0分 8—10分，屬正常新生兒； 4—7分屬輕度窒息，又稱(chēng)青紫窒息； 0—3分屬重度窒息，又稱(chēng)蒼白窒息。,,1例關(guān)于產(chǎn)科新生兒死亡的病例

29、討論,,,相關(guān)專(zhuān)科知識(shí)7、Apgar評(píng)分：用于判斷有無(wú)新生兒窒息及窒息的嚴(yán)重程度。 4—7分，需清理呼吸道、人工呼吸、吸氧、用藥等 0—3分，缺氧嚴(yán)重，需緊急搶救，行喉鏡直視下氣管內(nèi)插管并給氧。 Apgar評(píng)分以呼吸為基礎(chǔ)，皮膚顏色最靈敏，心率是最終消失的指標(biāo)。 臨床惡化順序：皮膚顏色、呼吸、肌張力、反射、心率。 復(fù)蘇有效順序：心率、反射、皮膚顏色、呼吸、肌張力。肌張力恢復(fù)越