經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)的研究進(jìn)展

1、經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)的研究進(jìn)展經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)的研究進(jìn)展經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(Naturalificetransluminalendoscopicsurgery，NOTES)又稱為“無(wú)瘢痕手術(shù)(scarlesssurgery)”或“阿努比斯(Anubis)手術(shù)”，它是通過(guò)胃、陰道、膀胱、結(jié)直腸、食道等自然腔道進(jìn)入腹腔和胸腔進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后患者體表沒(méi)有手術(shù)刀口和瘢痕，實(shí)現(xiàn)了“無(wú)瘢痕”手術(shù)。與開(kāi)放或腹腔鏡手術(shù)相比，其優(yōu)點(diǎn)：(1)腹壁無(wú)損傷、體表

2、無(wú)瘢痕，消除了腹壁損傷所致的術(shù)后疼痛；(2)無(wú)腹壁穿刺點(diǎn)引起的切口感染、切口疝等相關(guān)并發(fā)癥；有效降低了術(shù)后腹膜反應(yīng)以及腸粘連、腸梗阻發(fā)生率；(3)減輕了術(shù)后機(jī)體炎癥反應(yīng)的程度，降低了術(shù)后全身并發(fā)癥的發(fā)生率；(4)減少了術(shù)中、術(shù)后麻醉藥物和鎮(zhèn)痛藥物的用量；(5)手術(shù)創(chuàng)傷小，加快了術(shù)后恢復(fù)過(guò)程，縮短了住院時(shí)間，減少了住院費(fèi)用；(6)由于是內(nèi)鏡手術(shù)，患者不需要全麻，可以在內(nèi)鏡室或床旁施行手術(shù)；(7)為常規(guī)手術(shù)無(wú)法治療的病態(tài)肥胖患者和高危險(xiǎn)、不

3、健全的特殊病患提供了手術(shù)治療的可能[12]。NOTES把微創(chuàng)的理念推進(jìn)到一個(gè)新的高度，現(xiàn)已成為外科領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。NOTES不只是簡(jiǎn)單的新的內(nèi)鏡技術(shù)，還是包括治療理念、基礎(chǔ)理論、相關(guān)技術(shù)及教育培訓(xùn)等的復(fù)雜系統(tǒng)。1NOTES的臨床應(yīng)用的臨床應(yīng)用經(jīng)人體自然腔道施行手術(shù)的設(shè)想由Wilk于1994年首先提出[3]；2004年美國(guó)約翰霍普金斯大學(xué)Kalloo等[4]報(bào)告了對(duì)豬動(dòng)物模型經(jīng)胃行腹腔探查、肝活檢的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，并正式提出NOTES的概念。此

4、后，大量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的成功開(kāi)展，NOTES手術(shù)的安全性與可行性得到證實(shí)。2007年法國(guó)Marescaux等[5]成功實(shí)施人類首例經(jīng)陰道的膽囊切除術(shù)，NOTES應(yīng)用自此開(kāi)始走入臨床，相關(guān)內(nèi)鏡手術(shù)的報(bào)道層出不窮。臨床NOTES手術(shù)開(kāi)展情況見(jiàn)表1。表1：臨床臨床NOTES手術(shù)開(kāi)展情況手術(shù)開(kāi)展情況閥技術(shù)(selfapproximatingtransluminalaccesstechniques，STAT)在胃壁黏膜下利用球囊擴(kuò)張建立隧道，形成一活瓣

5、，不僅有效防止胃液溢出，同時(shí)能簡(jiǎn)化穿刺孔閉合程序[17]。2.2經(jīng)結(jié)直腸入路途徑經(jīng)結(jié)直腸進(jìn)腹，視野正對(duì)上腹部，可減少鏡身扭曲，保證了內(nèi)鏡及其附件的自如操作，同時(shí)操作管徑大于口咽部，有利于器械進(jìn)出及手術(shù)標(biāo)本的回收。相比經(jīng)胃路徑的曲折，經(jīng)肛門路徑進(jìn)腹既直且短，無(wú)論硬鏡和纖維內(nèi)鏡均可出入，一旦纖維內(nèi)鏡失利，可中轉(zhuǎn)腹腔鏡操作，從而避免了開(kāi)放手術(shù)。但結(jié)腸切口閉合以及腸道準(zhǔn)備要求高，術(shù)后存在發(fā)生腹腔感染及穿刺孔疝的風(fēng)險(xiǎn)。目前動(dòng)物實(shí)驗(yàn)多選擇在直腸和乙

6、狀結(jié)腸交界處造口，主要因?yàn)樵撐恢锰幱诟鼓し凑劬€以上，可減少誤傷鄰近臟器的風(fēng)險(xiǎn)；利用內(nèi)鏡超聲有助于確定穿刺部位[18]。2.3經(jīng)陰道入路途徑這是目前最為成熟的NOTES手術(shù)路徑。經(jīng)陰道入路行上腹部手術(shù)直接，陰道后穹窿穿刺可在直視下進(jìn)行，難度大為降低；與關(guān)閉胃或結(jié)腸切口相比，關(guān)閉陰道穿刺孔要容易得多且安全性高，其感染率為0.001％，直腸損傷率為0.002％[19]。但該入路僅限于女性患者，不具普遍性，經(jīng)陰道操作對(duì)生育功能的影響仍需進(jìn)一步評(píng)

7、估。2.4經(jīng)膀胱入路途徑經(jīng)膀胱途徑是NOTES較為清潔的腹腔入路[20]，多為泌尿外科手術(shù)采用。與經(jīng)陰道、結(jié)腸入路相比，經(jīng)膀胱是下腹位置最靠前的手術(shù)路徑，選擇在膀胱頂部穿刺不易損傷腹腔內(nèi)臟器。經(jīng)尿道置入輸尿管硬鏡確定膀胱穿刺部位，更符合腔內(nèi)醫(yī)師的操作習(xí)慣，能降低手術(shù)難度[21]。在保障尿液引流充分的情況下，＜5mm的膀胱穿刺孔可無(wú)需關(guān)閉[2223]。但由于人體尿道直徑較為狹窄，經(jīng)尿道入路膀胱手術(shù)操作空間狹小、受限明顯，易造成尿道損傷及尿