腎上腺危象的診治_郭樹彬

1、腎上腺危象的診治郭樹彬(北京協(xié)和醫(yī)院急診科北京100730)中圖分類號:R586文獻(xiàn)標(biāo)識碼:A文章編號:10081089(2011)02000603do:i10.3969.jissn.10081089.2011.02.002腎上腺危象又稱急性腎上腺皮質(zhì)功能減退是可以危及生命的內(nèi)分泌急癥。指機(jī)體在不同原因作用下腎上腺皮質(zhì)激素絕對或相對分泌不足而出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能急性衰竭所致的臨床癥候群。臨床表現(xiàn)為神志淡漠、萎靡、躁動不安、譫妄甚至昏迷、腹

2、痛、發(fā)熱、脫水、低血壓及休克在體重降低和厭食基礎(chǔ)上出現(xiàn)的惡心、嘔吐難以解釋的低血糖、發(fā)熱、休克常伴有低鈉血癥、高血鉀、氮質(zhì)血癥、高血鈣等電解質(zhì)紊亂。如未能早期診斷和處理將危及患者生命。1發(fā)病機(jī)制及病因1.1發(fā)病機(jī)制腎上腺危象主要發(fā)病機(jī)制是急性的腎上腺皮質(zhì)激素分泌絕對或相對不足。人在應(yīng)激狀態(tài)下皮質(zhì)醇分泌量是基礎(chǔ)分泌量的2~7倍。當(dāng)腎上腺急性損害或在原有損害的基礎(chǔ)上出現(xiàn)應(yīng)激狀態(tài)時就會出現(xiàn)急性腎上腺皮質(zhì)激素分泌不足其中主要是鹽皮質(zhì)激素分泌不足

3、。這種狀態(tài)下會使腎小管、唾液腺、汗腺及胃腸道鈉離子重吸收減少同時丟失水分并伴有K、H潴留。當(dāng)糖皮質(zhì)激素分泌不足時由于糖原異生減少而出現(xiàn)低血糖由于糖皮質(zhì)激素也有較弱的鹽皮質(zhì)激素的作用亦能造成潴鈉排鉀。當(dāng)分泌不足時會協(xié)同增加失Na、失水及K、H潴留。1.2病因原發(fā)性腎上腺危象主要原因是急性腎上腺皮質(zhì)急性損傷損傷原因主要有嚴(yán)重的急性免疫性疾病累及腎上腺、急性感染(尤其是腦膜炎球菌感染)合并雙側(cè)腎上腺出血、全身或腎上腺局部出血性疾病、損傷累及腎

4、上腺的創(chuàng)傷和手術(shù)、原發(fā)和繼發(fā)腎上腺腫瘤、抗凝藥導(dǎo)致腎上腺出血、腎上腺供血血管病變等。繼發(fā)性腎上腺危象主要原因有以下3種情況:在慢性腎上腺功能減退(Addison病、腎上腺次全切除術(shù)及腎上腺結(jié)核等)的基礎(chǔ)上合并感染、勞累、創(chuàng)傷、手術(shù)、分娩以及容量缺乏等應(yīng)急情況長期應(yīng)用激素治療突然停藥或減藥垂體功能低下的患者未補(bǔ)充激素時應(yīng)用一些藥物如苯妥英鈉、巴比妥類、利福平以及甲狀腺素或胰島素等。2臨床表現(xiàn)腎上腺危象的發(fā)病有急性和亞急性兩種情況臨床表現(xiàn)主

5、要由糖皮質(zhì)激素和鹽皮質(zhì)激素缺乏所引起的相關(guān)表現(xiàn)以及基礎(chǔ)疾病本身的表現(xiàn)。腎上腺皮質(zhì)功能減退起始往往較平緩發(fā)生腎上腺危象時多是因?yàn)槌霈F(xiàn)急性應(yīng)激情況。以應(yīng)激因素引起的臨床表現(xiàn)在先后出現(xiàn)一些腎上腺危象相關(guān)臨床表現(xiàn)。早期腎上腺危象的表現(xiàn)缺乏特異性僅僅有體位變化時眩暈近期出現(xiàn)嗜鹽突然出現(xiàn)腹部、腿部、背部下面刺痛等。典型病例主要有以下幾個方面臨床表現(xiàn):發(fā)熱、胃腸癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀以及循環(huán)衰竭相關(guān)表現(xiàn)。2.1發(fā)熱為常見臨床表現(xiàn)可以是合并感染所引起的發(fā)熱

6、也可以是腎上腺危象本身的癥狀部分患者體溫可高達(dá)40e以上病程中體溫可低于正常。2.2消化系統(tǒng)癥狀早期主要表現(xiàn)為厭食、惡心、嘔吐等及時治療可以很快緩解腹痛、腹瀉等癥狀約占20%的病例。腹痛臨床癥狀可以表現(xiàn)較重與急腹癥相似一般為痙攣性腹痛查體有壓痛、肌緊張但無反跳痛。2.3神經(jīng)系統(tǒng)癥狀初始發(fā)病時僅有軟弱、萎靡、無欲、淡漠、嗜睡、極度衰弱狀嚴(yán)重時可表現(xiàn)為煩躁不安、譫妄、神志模糊甚至昏迷。2.4循環(huán)系統(tǒng)腎上腺危象極易出現(xiàn)循環(huán)虛脫情況主要與糖皮質(zhì)

7、激素和鹽皮質(zhì)激素均缺乏有關(guān)主要表現(xiàn)為心率增快四肢厥冷血壓下降甚至休克。多數(shù)患者神志改變與血壓下降同時出現(xiàn)少數(shù)患者神志改變在前隨之血壓下降繼現(xiàn)。脫水征象幾乎見于所有患者。3實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查臨床確定實(shí)驗(yàn)有以下幾項(xiàng):血皮質(zhì)醇水平測定、血清ACTH、快速(250Lg)ACTH刺激實(shí)驗(yàn)、低劑量#6##專家專論#(總86)中國臨床醫(yī)生2011年第39卷第2期泌尿系結(jié)石微創(chuàng)治療進(jìn)展王剛(北京大學(xué)第一醫(yī)院泌尿外科北京100034)中圖分類號:R691

8、.4文獻(xiàn)標(biāo)識碼:A文章編號:10081089(2011)02000803do:i10.3969.jissn.10081089.2011.02.003近年來隨著各種腔鏡器械的推陳出新以及泌尿外科腔鏡技術(shù)迅速推廣泌尿系結(jié)石的治療取得了長足的發(fā)展。利用腔鏡技術(shù)各種尿路結(jié)石的取石率大大提高并發(fā)癥減少患者的住院時間縮短、痛苦減輕、康復(fù)迅速。傳統(tǒng)的開放手術(shù)在治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石中的應(yīng)用已經(jīng)非常局限。泌尿系結(jié)石的腔鏡技術(shù)主要包括經(jīng)尿道輸尿管鏡取石術(shù)、經(jīng)皮

9、腎鏡取石術(shù)、腹腔鏡取石術(shù)等。各種技術(shù)都有其適應(yīng)證和操作特點(diǎn)應(yīng)當(dāng)規(guī)范應(yīng)用。1輸尿管鏡取石術(shù)近年來經(jīng)尿道輸尿管鏡取石的適應(yīng)證有所擴(kuò)展。在上一版歐洲泌尿外科學(xué)會(EuropeanAssociationofUrologyEAU)尿路結(jié)石指南中不推薦輸尿管鏡作為上段輸尿管結(jié)石的一線治療方法。近年輸尿管鏡治療上段輸尿管結(jié)石的效果得到提高。在新版EAU指南(2008年)中輸尿管取石術(shù)適用于5mm以上的輸尿管上、中、下段結(jié)石。與體外沖擊波碎石(extr

10、acpealshockwavelithotripsyESWL)共同作為輸尿管結(jié)石的一線治療方法。與ESWL相比輸尿管鏡還可以用于過度肥胖、某些不能停用抗凝藥物的不適宜ESWL的患者。輸尿管鏡還能一次手術(shù)同時處理雙側(cè)輸尿管結(jié)石。薈萃分析顯示:輸尿管鏡取石的效果滿意結(jié)石取凈率達(dá)到81%~94%而ESWL只有73%~82%。輸尿管鏡尤其適用于輸尿管中、下段結(jié)石結(jié)石取凈率分別達(dá)86%和94%優(yōu)于ESWL的73%和74%。對于輸尿管上段結(jié)石輸尿管

11、鏡碎石與ESWL的效果接近分別為81%和82%。兩種方法對上段結(jié)石的治療效果與結(jié)石大小有關(guān)。ESWL更適用于小于10mm的輸尿管上段結(jié)石其成功率比輸尿管鏡高10%(90%比80%)。輸尿管鏡碎石更適應(yīng)于大于10mm的輸尿管上段結(jié)石其成功率比ESWL高約10%。輸尿管鏡的另一優(yōu)勢是治療次數(shù)少結(jié)石清除速度快絕大多數(shù)患者只需1次治療就能獲得較高的清石率。而ESWL進(jìn)行多次治療的機(jī)會增加平均治療次數(shù)為1.22~1.79次。與ESWL相比輸尿管鏡

12、碎石后幾乎沒有石街形成。輸尿管鏡的缺點(diǎn)是需要在麻醉下進(jìn)行而且輸尿管鏡是侵襲性操作其并發(fā)癥相對較高。其近期并發(fā)癥如輸尿管損傷發(fā)生率為3%~6%遠(yuǎn)期并發(fā)癥如輸尿管狹窄發(fā)生率為1%~2%均高于ESWL。敗血癥的發(fā)生率為2%~4%、尿路感染的比例為2%~4%與ESWL相近。手術(shù)前應(yīng)向患者告知輸尿管鏡與ESWL的優(yōu)缺點(diǎn)。術(shù)前應(yīng)行尿常規(guī)、尿培養(yǎng)檢查如懷疑尿路感染應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用敏感抗生素可減少術(shù)后感染和敗血癥的發(fā)生。凝血功能異常者應(yīng)予以糾正。輸尿管鏡前

13、端口徑為F6.5~8.0操作通道大為主。低血鈉癥在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、鹽皮質(zhì)激素仍無好轉(zhuǎn)時考慮輸高滲鹽水但應(yīng)密切觀察水鈉潴留以及心腎功能情況。5.4預(yù)防和治療低血糖治療期間在應(yīng)用皮質(zhì)激素的同時需供給足量的葡萄糖。臨床密切監(jiān)測血糖變化防止發(fā)生低血糖。5.5處理誘因、預(yù)防措施在搶救期間應(yīng)同時積極處理誘因如感染、勞累、創(chuàng)傷、手術(shù)、分娩以及容量缺乏等。合并感染時應(yīng)清除病灶選用有效、適量的抗生素。對于有發(fā)生腎上腺危象的高?；颊叽嬖趹?yīng)激狀態(tài)時應(yīng)預(yù)防性地