慢阻肺急性加重期機(jī)械通氣優(yōu)化策略研究.pdf

1、本文主要從以下幾部分進(jìn)行討論：
　　第一部分 慢阻肺急性加重期無創(chuàng)通氣失敗危險(xiǎn)因素前瞻性隊(duì)列研究
　　目的：慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)，無創(chuàng)機(jī)械通氣(NIV)用于治療AECOPD。生物標(biāo)志物包括降鈣素原(PCT)是否可以作為一種標(biāo)志物。本研究以AECOPD需要行NIV治療的患者為研究對象，比較NIV成功與失敗患者之間PCT水平、血?dú)夥治黾把?ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)和中性粒細(xì)胞水平差異，評估上述指標(biāo)對

2、NIV失敗風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測價(jià)值。
　　方法：所有2014年11月至2016年1月確診的COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭并行無創(chuàng)機(jī)械通氣治療的住院患者。所有患者無創(chuàng)通氣前均行血常規(guī)、血沉、動(dòng)脈血?dú)夥治?、C反應(yīng)蛋白和降鈣素原檢測。所有患者均由同一個(gè)接受過正規(guī)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)小組負(fù)責(zé)治療。NIV失敗則行氣管插管有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。
　　結(jié)果：在整個(gè)研究中，402例患者接受篩查，最后376例患者納入研究，并獲得完整臨床資料和血液檢測結(jié)果，其中286例患者

3、NIV治療成功，90例NIV失敗行氣管插管有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。NIV成功與失敗組患者年齡、性別構(gòu)成、穩(wěn)定期肺功能、吸煙史、體重指數(shù)、血沉、中性粒細(xì)胞比較、白細(xì)胞計(jì)數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而NIV治療前PCT、CRP、pH、PaCO2水平差異明顯，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。PCT水平與CRP僅呈弱相關(guān)(r=0.176，P=0.019)，而與血?dú)庵笜?biāo)及其他炎性指標(biāo)無任何相關(guān)性。二分類logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)高PCT, CRP和PaCO2水平是NIV失

4、敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，OR值分別為2.2(95％可信區(qū)間(CI)1.2-3.2)、1.1(95％CI1.1-1.2)和1.1（95％CI1.0-1.2）。
　　結(jié)論：慢性阻塞性肺疾病急性加重期NIV失敗較NIV成功患者PCT、PaCO2和CRP水平更高，pH更低，PCT、PaCO2和CRP與NIV治療失敗獨(dú)立相關(guān)，預(yù)測截?cái)嘀捣謩e為0.31 ng/mL、73.5mmHg和15.0mg/mL，三者聯(lián)合預(yù)測價(jià)值更高。
　　第二部分 早

5、期2小時(shí)集束化無創(chuàng)通氣策略治療肺性腦病隨機(jī)對照研究
　　目的：慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)能夠誘發(fā)威脅生命的肺性腦病(HE)，需要緊急臨床干預(yù)并給予呼吸機(jī)支持通氣治療。因此我們提出一種多措施聯(lián)合的早期2小時(shí)集束化NIV策略。本研究目的是驗(yàn)證該策略的安全性和有效性，是否能夠避免氣管插管，同時(shí)觀察其對遠(yuǎn)期預(yù)后影響。
　　方法：將2014年10月至2016年10月在呼吸內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房(RICU)住院的AECOPD合

6、并HE的患者納入研究，隨機(jī)分為兩組，NIV和IMV組。NIV組初始治療2小時(shí)內(nèi)，給予以下通氣策略:(1)保持半臥位或高坐位;(2)通過OPA負(fù)壓吸引氣道分泌物，每隔20-30分鐘吸引一次;(3)經(jīng)呼吸機(jī)管路霧化吸入平喘化痰藥物。入選IMV組患者未經(jīng)NIV嘗試治療，直接行經(jīng)口氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸。主要觀察指標(biāo):集束化NIV初始治療2小時(shí)的安全性（是否需要緊急氣管插管）和有效性（血?dú)夂鸵庾R改善情況）;主要并發(fā)癥，尤其是膿毒癥和院內(nèi)感染（包

7、括吸入性肺炎）事件。
　　結(jié)果：共有186例患者接受篩查，22例患者被排除。164例納入研究，其中NIV組74例，IMV組90例，兩組患者入院一般基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與基線相比，兩組患者機(jī)械通氣2小時(shí)后，血?dú)庵笜?biāo)均明顯改善，但兩組之間pH,氧合指數(shù)和PaCO2變化趨勢相似，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值分別為0.124、0.095和0.740）。NIV組治療2小時(shí)意識水平較治療前明顯好轉(zhuǎn)(P＜0.001)，IMV組由于給

8、予鎮(zhèn)靜治療，未對意識進(jìn)行評估。與NIV組相比，IMV組并發(fā)癥發(fā)生率更高，主要是由于接受更多的侵入性操作，導(dǎo)致院內(nèi)感染。NIV組住院病死率更低，但隨訪1年病死率兩組之間差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組住院時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間并無差別，但NIV組脫機(jī)時(shí)間更早(log rank=9.635，P=0.002)。
　　結(jié)論：在重癥監(jiān)護(hù)病房密切監(jiān)測下，對AECOPD合并HE患者早期2小時(shí)集束化NIV治療，治療期間保持合適體位、霧化吸入平喘化痰藥物，以及

9、經(jīng)OPA反復(fù)吸引口咽和主氣道分泌物，這一策略是簡單易行、安全有效的。與IMV相比，能夠減少院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)，降低氣管插管率和住院病死率，脫機(jī)時(shí)間更早。
　　第三部分 有創(chuàng)機(jī)械通氣患者呼氣末二氧化碳分壓與動(dòng)脈二氧化碳分壓相關(guān)性研究
　　目的：呼氣末二氧化碳(PETCO2)監(jiān)測已經(jīng)在重癥監(jiān)護(hù)病房開展，并逐漸應(yīng)用到機(jī)械通氣患者。常被用于評估氣管插管位置是否在氣道內(nèi)，同樣也用于指導(dǎo)機(jī)械通氣期間根據(jù)目標(biāo)潮氣量，進(jìn)行潮氣量和呼吸頻率的設(shè)置。

10、除此之外，還能評估通氣/血流失調(diào)嚴(yán)重程度;監(jiān)測哮喘和慢性阻塞性肺疾病(COPD)死腔和氣道阻塞程度;診斷肺栓塞，并與COPD急性加重進(jìn)行鑒別;判斷胸外按壓是否到位，自主循環(huán)是否恢復(fù);評估心輸出量變化，預(yù)測液體反應(yīng)性;輔助評估代謝和營養(yǎng)需求。在未進(jìn)行機(jī)械通氣情況下，PETCO2用于評估PaCO2，但機(jī)械通氣情況下，二者之間的相關(guān)性尚不清楚。
　　方法：選擇2015年6月至11月在呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科經(jīng)口氣管插管或氣管切開，行有創(chuàng)機(jī)械通

11、氣的患者。每例患者需要評估動(dòng)脈血?dú)鈺r(shí)，同一時(shí)間檢測PETCO2，待數(shù)值穩(wěn)定后，記錄PETCO2數(shù)據(jù)。動(dòng)脈血?dú)夥治霾杉瘶飫?dòng)脈或股動(dòng)脈血標(biāo)本，床旁完成檢測。PETCO2數(shù)據(jù)和動(dòng)脈血?dú)夥治鲈?分鐘內(nèi)完成。比較不同呼吸機(jī)治療模式、不同疾病類型和不同氧合指數(shù)下二者之間相關(guān)性。
　　結(jié)果：共有104例患者225組PETCO2和PaCO2結(jié)果納入分析。在未區(qū)分呼吸機(jī)模式下，PETCO2和PaCO2之間具有明顯正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為0.703，直線回

12、歸方程Y=11.08+0.77x(Y:PaCO2;x:PETCO2)。不同呼吸機(jī)模式情況下，僅輔助/控制通氣(A/C)模式下二者不具相關(guān)性(r=0.307，P=0.099)，而同步間歇指令通氣(SIMV)和自主通氣(SPONT)模式下，二者具有明顯相關(guān)性，但SPONT模式下相關(guān)性相對較弱(相關(guān)系數(shù)r=0.598，P＜0.001)。 COPD、多發(fā)傷、嚴(yán)重腦血管疾病以及重癥肺炎患者接受有創(chuàng)通氣治療時(shí)，PETCO2和PaCO2均呈正相關(guān)，相

13、關(guān)系數(shù)分別為0.759、0.639、0.533和0.564。但在其他疾病類型患者中（包括肺部腫瘤、心功能不全），未發(fā)現(xiàn)二者具有相關(guān)性(r=0.043，P=0.862)。氧合指數(shù)＜200或≥200mmHg時(shí)，二者之間均明顯正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)分別為0.692和0.710。
　　結(jié)論：病情穩(wěn)定接受有創(chuàng)機(jī)械通氣的患者，不同呼吸機(jī)模式下、不同疾病類型、不同氧合指數(shù)時(shí)，二者均具有明顯正相關(guān)。
　　第四部分 肺性腦病有創(chuàng)通氣治療早期呼氣末二

14、氧化碳目標(biāo)導(dǎo)向的參數(shù)設(shè)置策略探討
　　目的：肺性腦病(HE)是一種潛在的、可逆的神經(jīng)系統(tǒng)改變?yōu)楸憩F(xiàn)的疾病，常繼發(fā)于慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)合并高碳酸血癥失代償導(dǎo)致的呼吸衰竭。有創(chuàng)機(jī)械通氣是慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并HE機(jī)械通氣支持的黃金策略。本研究目的是觀察HE患者機(jī)械通氣治療過程中， PaCO2與PETCO2之間的相關(guān)性，以及機(jī)械通氣早期PETCO2下降趨勢，并試圖探索以PETCO2為目標(biāo)導(dǎo)向的呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)

15、置新策略。
　　方法：本研究為前瞻觀察性研究，將2015年10月至2016年10月在呼吸內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房(RICU)住院的AECOPD合并HE的患者納入研究，所有患者均接受有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸。(1)每例患者根據(jù)診療需要評估動(dòng)脈血?dú)鈺r(shí)，同一時(shí)間檢測PETCO2，待數(shù)值穩(wěn)定后，記錄PETCO2數(shù)據(jù)，分析二者之間的相關(guān)性。(2)所有HE患者氣管插管成功后，立即連接呼吸機(jī)輔助呼吸持續(xù)監(jiān)測PETCO2，每間隔2分鐘記錄一次數(shù)據(jù)，持續(xù)觀察其下

16、降趨勢，直到達(dá)穩(wěn)態(tài)（觀察20分鐘波動(dòng)幅度小于±2mmHg）。(3)患者接受機(jī)械通氣治療時(shí)間24-36小時(shí)后，患者處于完全控制通氣，PETCO2處于穩(wěn)態(tài)。調(diào)整呼吸頻率，使目標(biāo)分鐘通氣量從初始值逐漸降至4L/分，再逐漸升至10L/分，再逐漸降至初始呼吸頻率設(shè)置，觀察PETCO2和分鐘通氣量之間相關(guān)性。
　　結(jié)果：(1)共有24例患者70組數(shù)據(jù)納入分析，在未區(qū)分呼吸機(jī)模式情況下，PETCO2和PaCO2之間具有明顯正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為0.

17、761，直線回歸方程Y=14.13+0.80x(Y: PaCO2;x:PETCO2)。不同呼吸機(jī)模式情況下，僅輔助/控制通氣(A/C)模式下二者不具相關(guān)性（r=-0.016，P=0.980），同步間歇指令通氣(SIMV)和自主通氣(SPONT)模式下，二者均具有正相關(guān)性。氧合指數(shù)＜200mmHg時(shí)，相關(guān)系數(shù)r=0.765，P＜0.001;氧合指數(shù)≥200時(shí)相關(guān)系數(shù)r=0.759，P＜0.001。(2)共有9例患者在呼吸機(jī)治療早期進(jìn)行了連

18、續(xù)PETCO2監(jiān)測，呼吸機(jī)治療開始后，PETCO2迅速下降，達(dá)穩(wěn)態(tài)時(shí)間20-60分鐘，且PETCO2初始值越高，達(dá)穩(wěn)態(tài)所需時(shí)間越長，但多在1小時(shí)內(nèi)趨于穩(wěn)定。每位患者PETCO2下降趨勢均符合回歸方程Y=PETCO2初+b1x+b2x2（x表示時(shí)間，單位:分鐘）。(3)共對12例患者進(jìn)行了分析，獲得58組數(shù)據(jù)，每次調(diào)整呼吸頻率后約1-2分鐘，PETCO2即穩(wěn)定。
　　結(jié)論：PETCO2與PaCO2相關(guān)性較好，能夠預(yù)測呼吸機(jī)治療早期P