神經(jīng)肌肉阻滯藥

1、神經(jīng)肌肉阻滯藥,神經(jīng)肌肉阻滯藥的主要藥理作用是阻斷神經(jīng)肌肉接頭處神經(jīng)沖動的傳導。通過拮抗乙酰膽堿受體而起作用,Ⅰ.神經(jīng)肌肉解剖和生理,神經(jīng)肌肉接頭 由三種細胞成分組成：運動神經(jīng)元、肌肉纖維和神經(jīng)膜細胞 是位于神經(jīng)系統(tǒng)末梢的化學突觸 由突觸前神經(jīng)末梢（儲存和釋放乙酰膽堿）和突觸后膜（高密度的乙酰膽堿受體）構成 神經(jīng)動作 神經(jīng)動作電位引起電壓調控 鈣離子通道開放 使鈣離子進入神經(jīng)末梢 細胞膜突觸泡融化釋放乙酰膽堿 擴散越過突觸

2、間隙 兩分子乙酰膽堿與一個單一受體結合 乙酰膽堿受體 與乙酰膽堿結合后 構型改變 激活鈉離子和鈣離子內流進入細胞，膜去極化，引起收縮 乙酰膽堿的釋放量和終板部位的受體數(shù)目都遠遠超過引發(fā)肌肉收縮所需的量 乙酰膽堿循環(huán) 去極化后，乙酰膽堿擴散進入突觸間隙 乙酰膽堿酯酶將其分解為膽堿和乙酰輔酶A。這些分子再循環(huán)合成新的乙酰膽堿備用,Ⅱ.神經(jīng)肌肉接頭的一般藥理,運動神經(jīng)末梢和肌膜緊密結合，乙酰膽堿受體和乙酰膽堿酯酶是臨床上使用的大多數(shù)

3、神經(jīng)肌肉阻滯藥的主要靶目標。,A.膽堿能受體,煙堿樣和毒蕈堿樣受體 煙堿樣受體分為 肌性和神經(jīng)性 肌性煙堿樣受體在神經(jīng)肌肉接頭處，神經(jīng)性煙堿樣受體在自主神經(jīng)節(jié)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)中。毒蕈堿受體分布在自主神經(jīng)節(jié)、副交感神經(jīng)節(jié)后神經(jīng)元和中樞神經(jīng)系統(tǒng)中。受不同的激動劑和拮抗劑的影響。,B.乙酰膽堿受體的分布,在燒傷、創(chuàng)傷或廢用的情況下，突觸后接頭處的受體密度下降而接頭外受體密度增加。,C.神經(jīng)肌肉阻滯藥,都是乙酰膽堿受體的拮抗劑 基于與

4、受體結合后肌膜是否去極化分為去極化和非去極化肌松藥,D.琥珀膽堿,當前唯一能用的去極化神經(jīng)肌肉阻滯藥,Ⅲ.神經(jīng)肌肉阻滯藥,㈠.去極化阻滯,具有乙酰膽堿作用的藥物產生去極化阻滯,去極化阻滯特點,肌肉震顫后松弛 強直刺激或四個成串刺激之后無衰減 無強直后增強現(xiàn)象 抗膽堿酯酶藥增強其阻滯作用 為非去極化肌松藥拮抗,琥珀膽堿效應,肌痛 心律失常 血清鉀升高 眼內壓升高、胃內壓升高、顱內壓升高琥珀膽堿絕對禁用于惡性高熱

5、病患者 Ⅱ相阻滯（強直或四個成串刺激有衰減、快速耐受性、可由抗膽堿酯酶藥完全或部分逆轉）阻滯時間延長（血漿膽堿酯酶水平低下，藥物引起的膽堿酯酶活性抑制、遺傳性酶異常）,㈡.非去極化阻滯 藥,本質是拮抗藥分子同乙酰膽堿間可逆性競爭其結合位點的過程,其他作用機制,細胞外通道入口處非去極化肌松藥濃度高產生非競爭性阻滯 乙酰膽堿受體長時間接觸激動藥而導致脫敏感，受體構象發(fā)生改變干擾突觸前乙酰膽堿動員干擾突觸前鈣內流,非去極化阻滯的特點

6、,無肌震顫 強直和四個成串刺激有衰減 強直后增強 為去極化肌松藥和膽堿酯酶藥所拮抗 阻滯作用被其他非去極化肌松藥和麻醉藥所加強,聯(lián)合用藥,不同類的肌松藥聯(lián)合應用有協(xié)同作用,維庫溴銨,不釋放組胺，適用于心肌缺血和心臟病人主要在肝臟代謝和排泄，其代謝產物（羥基維庫溴銨）有一定的肌松作用50%~60%ED95為0.05mg/kg，4~6min起效，增加到3倍和5倍時，起效時間分別為2.8min和1.1min追加藥量在神

7、經(jīng)安定鎮(zhèn)痛麻醉為0.02mg/kg，吸入麻醉為0.05mg/kg持續(xù)恒速靜滴于60歲以上及1歲以下患者時期恢復時間延長因其抑制組胺N-甲基轉換酶，影響組織分解代謝，偶有引起組胺樣反應的報告,順式阿曲庫銨,效價高，是阿曲庫銨的2~3倍，起效時間相對較慢。以8倍的ED95的劑量快速注射不釋放組胺，亦無血流動力學不良反應常用劑量下3~5min達到插管條件通過自然的和非酶的霍夫曼降解，作用時效和肝、腎功能無關,㈢.神經(jīng)肌肉阻滯藥的臨床

8、選擇,1.用藥選擇2.效—價比,Ⅳ.神經(jīng)肌肉功能監(jiān)測,目的 有利于把握氣管插管的時機 為臨床評定提供客觀的參考指標 確定肌松藥用量 監(jiān)測Ⅱ相阻滯發(fā)生 早期發(fā)現(xiàn)患者血漿膽堿酯酶異常,周圍神經(jīng)刺激器對刺激的反應（強直刺激、強直后單次顫搐刺激、 TOF刺激、去強直后計數(shù)、雙爆發(fā)刺激）記錄儀器,Ⅴ.神經(jīng)肌張力的恢復,琥珀膽堿 ：產生的去極化阻滯10~15分鐘后自行恢復 非去極化肌松藥：當其從作用部位散開后 肌張力自行