頭面部的神經(jīng)阻滯

1、頭面部疼痛的神經(jīng)阻滯,中日友好醫(yī)院疼痛科 水源,神經(jīng)阻滯：在末梢的腦脊髓神經(jīng)節(jié)、腦脊髓神 經(jīng)、交感神經(jīng)節(jié)等神經(jīng)內(nèi)或神經(jīng)旁 注入藥物或以物理方法將針刺到神 經(jīng)給予刺激，阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)功能。,作用機(jī)制,減少神經(jīng)細(xì)胞膜的鈉離子內(nèi)流 降低動(dòng)作電位幅度

2、 抑制動(dòng)作電位 抑制神經(jīng)沖動(dòng)的產(chǎn)生,,,,Duration of action,Dependant upon protein binding and blood supply.,物理性神經(jīng)阻滯：加熱到80℃進(jìn)行神經(jīng)阻滯的電凝法，冷卻到-80℃的冷凍神經(jīng)阻滯，用機(jī)械性損傷方法進(jìn)行的神經(jīng)阻滯，它是對(duì)面肌痙攣用面神經(jīng)穿刺壓迫來進(jìn)行治療的方法?！胺忾]”與“神經(jīng)阻滯”。兩個(gè)不同的方法和

3、概念。“封閉”，用低濃度局麻藥在臟器周圍環(huán)形注入?？勺柚箯?qiáng)烈的刺激向中樞傳導(dǎo)，促進(jìn)中樞神經(jīng)的負(fù)誘導(dǎo)和保護(hù)性抑制，例如，腎囊封閉，是用0.25%普魯卡因100ml，注入于腎囊周圍，簡稱“腎周封”，以防止在闌尾切除術(shù)、腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)時(shí)強(qiáng)烈的反射向中樞傳導(dǎo)。,神經(jīng)阻滯的分類,從疼痛診療的角度，根據(jù)神經(jīng)阻滯的目的：① 為手術(shù)、檢查的目的進(jìn)行神經(jīng)阻滯，此時(shí)可稱為麻醉② 為治療疼痛病癥而進(jìn)行神經(jīng)阻滯時(shí)，稱為治療性神經(jīng)阻滯③ 為診斷或鑒別診斷的

4、目的而進(jìn)行神經(jīng)阻滯時(shí)，稱為診斷性神經(jīng)阻滯④ 為判定疼痛病癥的預(yù)后的目的而進(jìn)行神經(jīng)阻滯時(shí)，稱為預(yù)后判定性神經(jīng)阻滯,神經(jīng)阻滯（解剖部位）分類：,① 脊神經(jīng)阻滯：肋間神經(jīng)阻滯、胸及腰部椎旁神經(jīng)阻滯、臂叢阻滯、枕神經(jīng)阻滯、頸叢阻滯、其他末梢神經(jīng)阻滯。② 交感神經(jīng)阻滯：腹腔神經(jīng)叢阻滯、胸及腰部交感神經(jīng)節(jié)阻滯、星狀神經(jīng)節(jié)阻滯。③ 脊神經(jīng)和交感神經(jīng)同時(shí)阻滯：骶管阻滯、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯、硬膜外阻滯（頸部、胸部、腰部）。④ 腦神經(jīng)阻滯：舌咽神經(jīng)阻滯

5、、面神經(jīng)阻滯、三叉神經(jīng)阻滯等。,神經(jīng)阻滯療法的機(jī)制,阻斷疼痛的傳導(dǎo)通道阻斷疼痛的惡性循環(huán)改善血流狀態(tài)抗炎癥作用,神經(jīng)阻滯療法的特點(diǎn),神經(jīng)阻滯療法的治痛效果明顯可靠對(duì)診斷疾病非常有用局麻藥和神經(jīng)破壞藥均可應(yīng)用除特殊操作外不需特殊儀器設(shè)備操作技巧和療效密切相關(guān),頭面部神經(jīng)阻滯的分類,三叉神經(jīng)及其分支阻滯蝶鄂神經(jīng)節(jié)阻滯面神經(jīng)阻滯舌咽神經(jīng)阻滯枕神經(jīng)阻滯星狀神經(jīng)節(jié)阻滯,病例,65歲老年女性，右面部疼痛3年。3年前無明顯誘

6、因出現(xiàn)右下頜部、上腭部疼痛，為過電樣疼痛，說話、洗臉、刷牙、進(jìn)食均可誘發(fā)，程度劇烈，難以忍受，經(jīng)按摩下頜部約5-6分鐘后，疼痛能減輕，間歇期正常，局部無麻木、腫脹，吞咽時(shí)不能誘發(fā)疼痛，無流涎、惡心、嘔吐、頭暈、流淚、畏光、畏聲。查體示面部皮膚淺感覺無減退，無痛覺過敏，右下頜處有扳機(jī)點(diǎn)頭顱MRI未發(fā)現(xiàn)明顯異常,三叉神經(jīng),眶上神經(jīng)滑車上神經(jīng)上頜神經(jīng)眶下神經(jīng)下頜神經(jīng)頦神經(jīng)耳顳神經(jīng),三叉神經(jīng)解剖,特殊內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)纖維 特殊內(nèi)

7、臟運(yùn)動(dòng)纖維始于三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核，其軸突組成三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)根，自腦橋腹側(cè)面與小腦中腳移行處出腦，位于感覺根的前內(nèi)側(cè)，隨下頜神經(jīng)分布至咀嚼肌等 一般軀體感覺纖維 一般軀體感覺纖維的胞體集中在三叉神經(jīng)結(jié)內(nèi)，此結(jié)位于顳骨巖部尖端的三叉神經(jīng)壓跡前面。三叉神經(jīng)結(jié)有假單極神經(jīng)元組成，其中樞突聚集成粗大的三叉神經(jīng)感覺根，由腦橋腹側(cè)面入腦后，止于三叉神經(jīng)腦橋核及三叉神經(jīng)脊束核,其周圍突分布于頭面部皮膚和眼、鼻及口腔的粘膜,眼神經(jīng),眼神經(jīng)(n.opht

8、halmicus)在三支中最小，只含有一般軀體感覺纖維，眼神經(jīng)向前進(jìn)入海綿竇外側(cè)壁，經(jīng)眶上裂入眶，分布于額頂部、上瞼和鼻背皮膚，以及眼球、淚腺、結(jié)膜和部分鼻腔粘膜）。(1) 淚腺神經(jīng)細(xì)小，沿眶外側(cè)壁、外直肌上緣前行至淚腺分布于淚腺和上瞼的皮膚。(2) 額神經(jīng)較粗大，位于上瞼提肌的上方，分2～3支，其中眶上神經(jīng)較大，經(jīng)眶上切跡，分支分布于額頂部皮膚。(3) 鼻睫神經(jīng)在上直肌的深面，越過視神經(jīng)上方達(dá)眶內(nèi)側(cè)壁。此神經(jīng)分出許多分支，

9、分別分布于眼球、蝶竇、篩竇、下瞼、淚囊、鼻腔粘膜和鼻背皮膚。,眶上神經(jīng)阻滯,[適應(yīng)證]眶上神經(jīng)痛患者眼眶上部帶狀皰疹痛上述范圍帶狀皰疹遺神經(jīng)痛,[禁忌證]局部感染患者不能合作有嚴(yán)重出血傾向患者,Supraorbital/Supratrochlear Blocks,Landmark - superior orbital rim,,,操作步驟,患者平臥位，頭向前視，在患側(cè) 眶上緣內(nèi)1/3處或在眉中間可觸及眶上切跡，或用手

10、指或圓珠筆尖誘發(fā)出疼痛板機(jī)點(diǎn)作為穿刺點(diǎn)。常規(guī)消毒后，用6～7號(hào)短針垂直刺入切跡，針尖觸及骨質(zhì)之前可有異感，如果先碰到骨質(zhì)無異感，針的方向應(yīng)輕輕做扇形移動(dòng)，尋找異常感覺或誘發(fā)出疼痛板機(jī)點(diǎn)，穿刺到位后即可注射1%利多卡因0.5～1ml。,,退針后輕壓穿刺處3～5min后，由于眶上孔變異較大，僅有20%左右的操作可以刺進(jìn)眶上孔。大多數(shù)操作只要找到異感，即證實(shí)刺中眶上神經(jīng)即可注射局麻藥。如果上述方法未能阻滯眶上神經(jīng)，可以沿眶上緣向眶內(nèi)進(jìn)針

11、0.5cm注射藥液也可以阻滯該神經(jīng)。,注意事項(xiàng),消毒液過多，進(jìn)入眼內(nèi)造成角膜化學(xué)性損傷。穿刺時(shí)術(shù)者左手食指應(yīng)該一直注意保護(hù)患者眼球，避免穿刺針誤傷眼球。穿刺針一旦刺進(jìn)眶上孔后，進(jìn)針深度不應(yīng)超過0.5cm。治療當(dāng)天不要洗臉，避免針眼感染。,滑車上神經(jīng)阻滯,[適應(yīng)證]滑車上神經(jīng)痛?；嚿仙窠?jīng)帶狀皰疹。上述神經(jīng)帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛。,[禁忌證]局部感染。不能合作的患者。有全身出血傾向者。,操作方法與程序,平臥，取頭正中位消毒

12、后用5號(hào)短針距鼻正中線外側(cè)1.5-2cm處刺入鼻根背部與眉弓交匯點(diǎn)，注入1％利多卡因2ml注射藥液后拔針，輕壓3～5min,眶內(nèi)法阻滯不宜向眼球方向穿刺，避免損傷眼球，余同眶上神經(jīng)阻滯術(shù),上頜神經(jīng)阻滯,[適應(yīng)證]三叉神經(jīng)第二支疼痛或癌性痛該部位帶狀皰疹或帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛上頜手術(shù)麻醉鎮(zhèn)痛創(chuàng)傷繼發(fā)性或放療后疼痛,[禁忌證]注射部位感染患者不能合作有嚴(yán)重出血傾向者,上頜神經(jīng),一般軀體感覺神經(jīng)，經(jīng)圓孔出顱，進(jìn)入翼腭窩，再經(jīng)眶下

13、裂入眶，續(xù)為眶下神經(jīng)?？粝律窠?jīng)：上頜神經(jīng)的終支，通過眶下溝、眶下管、出眶下孔至面部，分為數(shù)支分布于下瞼、鼻翼和上唇的皮膚。(2) 顴神經(jīng)：在翼腭窩內(nèi)發(fā)出，經(jīng)眶下裂入眶，穿眶外側(cè)壁至面部，分支分布于顴、顳部皮膚。顴神經(jīng)在行程中發(fā)出由副交感節(jié)后神經(jīng)纖維組成的小支與淚腺神經(jīng)吻合，此支進(jìn)入淚腺，控制淚腺分泌。(3) 上牙槽神經(jīng)：分為上牙槽前、中、后支。后支有2～3支，在翼腭窩內(nèi)自上頜神經(jīng)發(fā)出后，穿上頜骨體后面進(jìn)入骨質(zhì)。上牙槽前、中支

14、從眶下神經(jīng)分出，三支在上頜牙槽骨質(zhì)內(nèi)吻合，形成上牙叢，分支分布于上頜竇，上頜各牙和牙齦。(4) 翼腭神經(jīng)：神經(jīng)節(jié)支，為2~3條神經(jīng)分支，從上頜神經(jīng)主干行經(jīng)翼腭窩上方的一段發(fā)出，向下連于翼腭神經(jīng)節(jié)，后分布于腭部和鼻腔的粘膜以及腭扁桃體。,操作方法與程序,取患側(cè)向上臥位。體表定位：確定顴弓中點(diǎn)和下頜切跡或稱為“乙”狀切跡中點(diǎn)。要求患者微張口，在兩中點(diǎn)之間作一連線，取連線下1/3確定為穿刺點(diǎn)。常規(guī)消毒范圍應(yīng)包括外耳廓。用治療巾鋪在

15、穿刺點(diǎn)上緣，在穿刺點(diǎn)皮內(nèi)和皮下注射1%利多卡因1.5～2ml。,用帶有深度標(biāo)記的10cm長，7號(hào) 穿刺針垂直 進(jìn)針2.5~5cm到翼突外板，將標(biāo)記置于距離皮 膚1cm處。再將穿刺針退至皮下，調(diào)整穿刺針角度對(duì)準(zhǔn)瞳孔方向進(jìn)針。重新進(jìn)針不超過所設(shè)定標(biāo)記處。穿刺過程中如果患者無放電樣反應(yīng)，可用針尖向左右作扇形尋找直至顴骨以下，上唇或鼻翼出現(xiàn)異感，且無其它不適。術(shù)者用左手固定穿刺針柄，仔細(xì)回吸無血，注射1%利多卡因1.

16、5～2ml，觀察患者至疼痛消失?？稍僮⑷刖致樗?～2ml，注射曲安奈德5～10mg/0.5～1ml，或注射神經(jīng)損毀藥0.5～1ml。,注意事項(xiàng),治療后局部血腫，用冰袋間斷冷敷能迅速消除血腫。無論注射何種藥物容量均不宜過大。注藥后對(duì)穿刺點(diǎn)持續(xù)輕壓3~5分鐘，可以避免局部出現(xiàn)血腫。穿刺時(shí)應(yīng)緩慢進(jìn)針，避免反復(fù)穿刺，穿刺深度不宜超過設(shè)定標(biāo)記，以免將穿刺針刺入口腔內(nèi)，注射神經(jīng)毀損藥引起口腔粘膜損傷。,眶下神經(jīng)阻滯,[適應(yīng)證]用于相應(yīng)部位

17、手術(shù)麻醉雙側(cè)阻滯能提供唇裂修補(bǔ)術(shù)麻醉與鎮(zhèn)痛三叉神經(jīng)第二支疼痛該范圍帶狀皰疹及帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛,[禁忌證]局部感染不能合作患者有出嚴(yán)重血傾向者,患者取仰臥，頭前視。體表定位：確定眶下緣，正下方1cm處，距鼻中線3cm處作為穿刺點(diǎn)?；蛘邚闹币曂字镣瑐?cè)口外角作一垂直線，再從眼外側(cè)聯(lián)合或眼外眥至上唇中點(diǎn)作一連線，兩線交叉點(diǎn)即為穿刺點(diǎn)。或直接于瞳孔和唇角連線上的眶下嵴下方可觸及一凹陷處，即為眶下孔，同時(shí)用左手食指觸及并重壓凹

18、陷處患者有酸脹感。,眶下孔定位,常規(guī)消毒后，術(shù)者左手拇指壓住眶下緣 保護(hù)患者眼球。在該點(diǎn)穿刺，出現(xiàn)落空感，即表明針尖進(jìn)入眶下孔內(nèi)，此時(shí)患者出現(xiàn)放射至上唇異感。也可該點(diǎn)內(nèi)下方1cm為穿刺點(diǎn)，用3.5cm長，7號(hào)針向外上方，刺入0.5～1cm深，即可達(dá)眶下孔，用左手固定針柄，回吸無血，注射1%利多卡因0.5～1ml，1～2min后患者眶下區(qū)出現(xiàn)痛覺消失確認(rèn)阻滯成功，拔針后輕壓穿刺處3-5min。用神經(jīng)刺激器能準(zhǔn)確確定該神經(jīng)。,

19、操作方法,注意事項(xiàng),確認(rèn)穿刺針尖進(jìn)入眶下孔后，即可注藥，不必進(jìn)針過深，避免神經(jīng)損傷。注射局麻藥后對(duì)穿刺點(diǎn)持續(xù)輕壓3～5min，可以避免局部出現(xiàn)血腫。注射神經(jīng)損毀藥部分患者出現(xiàn)面部腫脹，注射曲安奈德5～10mg/0.5～1ml以預(yù)防或減輕面部腫脹。出現(xiàn)腫脹后囑患者不要進(jìn)行局部熱敷而應(yīng)間斷予以冷敷，直至腫脹消失。消毒時(shí)避免消毒液進(jìn)入眼內(nèi)，穿刺時(shí)始終用左手食指保護(hù)眼球，避免穿刺針尖劃傷眼球。治療后患者不要洗臉，避免感染。,Infra

20、orbital Block,Landmarks - canine, infraorbital foramen,下頜神經(jīng)阻滯,[適應(yīng)證]1、下頜神經(jīng)及其各分支神經(jīng)分布區(qū)域的疼痛。2、該區(qū)域癌痛、外傷、放療后疼痛。3、該部位帶狀皰疹和皰疹后遺神經(jīng)痛。,[禁忌證]注射部位感染?；颊卟荒芎献鳌Ｓ袊?yán)重出血傾向者。,下頜神經(jīng)解剖,混合神經(jīng)，最粗大的分支。經(jīng)卵圓孔出顱腔達(dá)顳下窩，立即分為許多支。特殊內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)纖維支配咀嚼肌。一般軀體感覺纖維

21、分布于下頜各牙、牙齦、舌前2/3和口腔底粘膜以及耳顳區(qū)和口裂以下的面部皮膚。(1) 耳顳神經(jīng)以兩根起始，向后包繞腦膜中動(dòng)脈后合成一干，穿入腮腺實(shí)質(zhì)內(nèi)，與顳淺動(dòng)脈伴行，向上分支布于耳廓前面和顳區(qū)皮膚以及腮腺。(2) 頰神經(jīng)沿頰肌外面前行，穿此肌后分布于頰粘膜以及頰區(qū)直至口角的皮膚。(3) 舌神經(jīng)在下牙槽神經(jīng)的前方，經(jīng)翼外肌深面下行，途中有面神經(jīng)的鼓索從后方加入此神經(jīng)。此后越過翼內(nèi)肌淺面到達(dá)下頜下腺的上方，再沿舌骨舌肌的表面行至

22、舌尖。舌神經(jīng)分支分布于口腔底和舌前2/3的粘膜，接受一般軀體感覺的刺激。,,(4) 下牙槽神經(jīng)為混合神經(jīng)，含一般軀體感覺纖維和特殊內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)纖維。下牙槽神經(jīng)在舌神經(jīng)的后方，沿翼內(nèi)肌的外側(cè)面下行，其中的特殊內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)纖維分出分支，支配下頜舌骨肌和二腹肌前腹。一般軀體感覺纖維經(jīng)下頜孔入下頜管。在下頜管內(nèi)分支構(gòu)成下牙叢，分支分布于下頜各牙和牙齦。其終支自頦孔穿出稱頦神經(jīng)，分布于頦部及下唇的皮膚和粘膜。(5) 咀嚼肌神經(jīng)為特殊內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，分?jǐn)?shù)

23、支支配所有咀嚼肌。,操作方法與程序,平臥，取頭正中位，于顴弓至下頜切跡中點(diǎn)下1/3處為穿刺點(diǎn)?；颊呶埧?，消毒鋪巾，局麻后用7號(hào)長穿針垂直進(jìn)針3.5-5cm可觸及翼突外板，做距離皮膚1.25cm深度標(biāo)記后，退針至皮下，再向外耳道方向或外后方重新進(jìn)針達(dá)標(biāo)記處，使針尖滑過翼突外板，可出現(xiàn)下頜或舌部電擊樣異感?；匚鼰o血，注射1％利多卡因2ml，病人出現(xiàn)疼痛區(qū)麻木且無其它不適后，再注射1％利多卡因5ml＋曲安奈德5mg，拔針后按壓穿刺點(diǎn)

24、數(shù)分鐘。,垂直進(jìn)針3.5-5cm可觸及翼突外板。,向外耳道方向或外后方重新進(jìn)針達(dá)標(biāo)記處，使針尖滑過翼突外板。,注射1％利多卡因5ml＋曲安奈德5mg。,注意事項(xiàng),同上頜神經(jīng)阻滯術(shù)。下頜神經(jīng)分支較多，治療中往往出現(xiàn)部分分支阻滯不全，需要進(jìn)行多次阻滯治療。神經(jīng)刺激器可以準(zhǔn)確確定分支神經(jīng)。,下齒槽神經(jīng)阻滯術(shù),[適應(yīng)證]治療下頜神經(jīng)分布區(qū)域的神經(jīng)痛或癌痛此神經(jīng)支配區(qū)域手術(shù)麻醉該部位帶狀皰疹和皰疹后遺神經(jīng)痛,[禁忌證]注射部位感染患

25、者不能合作有嚴(yán)重出血傾向者,患者仰臥、頭前視位，讓患者盡量將口張大。體表定位：術(shù)者先用左手食指探入口腔內(nèi)確定下頜骨支前緣，其位置高于下頜骨的最后磨牙。,操作方法與程序,常規(guī)消毒后，用10cm長，7號(hào)局麻針，在食指觸及到的部位稍高處，將針刺入下頜支的內(nèi)側(cè)面與口腔粘膜之間。當(dāng)針尖觸及下頜骨內(nèi)側(cè)壁后，沿著下頜支的內(nèi)側(cè)面繼續(xù)向后進(jìn)針約2~3cm，回吸無血，注射局麻藥或除痛液5~6ml。如果患者牙和舌的前部沒有異感，也可以邊退針邊注射上

26、述藥液3~5ml?？捎蒙窠?jīng)定位刺激器確定靶神經(jīng)位置。,注意事項(xiàng),穿刺部位神經(jīng)損傷及粘膜下血腫。注射后應(yīng)用干棉球壓迫3～5min。注射神經(jīng)毀損藥物后，部分患者感覺舌根和面部輕度麻木。,頦神經(jīng)阻滯術(shù),[適應(yīng)證]三叉神經(jīng)第三支，頦神經(jīng)痛該部位帶狀皰疹和皰疹后遺神經(jīng)痛用于頦、下唇部手術(shù)的麻醉鎮(zhèn)痛以及第三分支抽搐的診斷與治療,[禁忌證]注射部位感染患者不能合作有嚴(yán)重出血傾向者,操作方法與程序,患者取仰臥，頭直視位。體表定位：該

27、神經(jīng)位于第一磨牙前下方或與第二尖牙之間下方，嘴角稍下可觸及頦孔。用3.5cm長，6～7號(hào)短針穿刺。垂直進(jìn)針，當(dāng)針尖觸及下頜骨，改變穿刺針角度與皮膚呈45°向頦聯(lián)合方向進(jìn)針，向前或正中方向?qū)ふ翌W孔。當(dāng)針尖刺進(jìn)骨凹陷內(nèi)，即可確認(rèn)為頦孔。大多數(shù)患者出現(xiàn)下唇感覺異常。注入局麻藥2～3ml或神經(jīng)損毀藥0.5ml，輕壓3～5min，用創(chuàng)可貼粘敷。,Mental Nerve Block,Landmark - 2nd bicuspid,

28、注意事項(xiàng),注射神經(jīng)毀損藥物劑量不宜過大，避免局部肌肉萎縮。穿刺過深，針尖進(jìn)入頦管內(nèi)，容易引起神經(jīng)的損傷。,常用的三叉神經(jīng)分支阻滯,半月神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù),[適應(yīng)證]用于治療各支三叉神經(jīng)痛該區(qū)域癌性疼痛該部位帶狀皰疹和皰疹后遺神經(jīng)痛、外傷、放療后疼痛面部肌肉痙攣性疼痛等,[禁忌證]注射部位感染患者不能合作有嚴(yán)重出血傾向者,操作方法,患者取仰臥位，面向前方，頭輕度后仰。體表定位：先確定顴弓長度，標(biāo)記出其中點(diǎn)。再確定同側(cè)口角外方2

29、.5cm處稍微向上作為進(jìn)針點(diǎn)，相當(dāng)于上頜臼齒，或相對(duì)第2上磨牙，分別用記號(hào)筆各作一標(biāo)記。常規(guī)消毒后，局麻下用10cm長、7號(hào)穿刺針刺入皮膚，正面觀針尖對(duì)準(zhǔn)瞳孔稍內(nèi)側(cè)方向，側(cè)面觀針尖對(duì)準(zhǔn)顴弓中點(diǎn)標(biāo)記的方向緩慢進(jìn)針抵達(dá)顴骨支，在影像監(jiān)示器或神經(jīng)定位刺激器引導(dǎo)下邊進(jìn)針，邊調(diào)整進(jìn)針方向。,Fig. 8. Technique of percutaneous controlled thermocoagulation of the trigemin

30、al ganglion. A: Needle placement. B: Position of needle in the ganglion.,進(jìn)針深度一般達(dá)到6～7cm時(shí)，針尖觸及骨性感覺，提示針尖已抵達(dá)顱底卵園孔周圍骨面，此時(shí)退針2～3mm調(diào)整針尖方向繼續(xù)進(jìn)針，直至患者訴有向下唇部放電樣感覺，說明針尖刺中卵園孔附近的下頜神經(jīng)。此時(shí)如果還可以繼續(xù)進(jìn)針3~5mm，提示針尖已經(jīng)進(jìn)入卵園孔，患者會(huì)出現(xiàn)向上頜部放電樣感覺。如果在進(jìn)針

31、過程中患者首先出現(xiàn)上頜部劇烈疼痛，說明針尖已經(jīng)刺中半月神經(jīng)節(jié)中部，應(yīng)立即停止進(jìn)針。仔細(xì)認(rèn)真地回吸無血、無腦脊液后，緩慢注射1%利多卡因1ml，觀察5min后,若疼痛消失提示阻滯成功。注藥后輕壓穿刺點(diǎn)3～5min，創(chuàng)可貼粘敷。應(yīng)用神經(jīng)定位刺激器時(shí)將電壓調(diào)到0.5～1.0mv，邊進(jìn)針，邊詢問患者疼痛區(qū)域是否出現(xiàn)異感。一旦出現(xiàn)異感，即可注射局麻藥1ml，如異感立即消失，則證明穿刺成功，即可注射藥物。,注意事項(xiàng),如進(jìn)針到顱底誘發(fā)出上頜神

32、經(jīng)異感后仍繼續(xù)進(jìn)針，有可能損傷三叉神經(jīng)第一支眼神經(jīng)。嚴(yán)重的并發(fā)癥是神經(jīng)節(jié)被阻滯后發(fā)生的角膜麻醉，繼角膜知覺喪失后導(dǎo)致角膜潰瘍或失明。進(jìn)針過深損傷顱內(nèi)血管造成顱內(nèi)血腫、或?qū)⑸窠?jīng)破壞藥誤注入蛛網(wǎng)膜下腔導(dǎo)致其它顱神經(jīng)功能長期喪失。治療期間反復(fù)穿刺可造成腦膜中動(dòng)脈損傷、出血，以及穿刺處組織損傷性疼痛。,注射神經(jīng)損毀藥后，部分患者出現(xiàn)穿刺部位腫脹，可以囑患者用冰袋間斷冷敷，減輕腫脹。應(yīng)禁用熱敷，以免加重腫脹。由于該部位硬腦膜的內(nèi)陷包繞著

33、該神經(jīng)節(jié)的后2/3，并且硬膜內(nèi)有直接從大腦延續(xù)來的腦脊液，因此即便向硬膜內(nèi)誤注射少量局麻藥，也有可能會(huì)引起患者意識(shí)喪失和心跳呼吸停止。半月神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)要求技術(shù)十分精確，最好在影像監(jiān)視器或神經(jīng)定位刺激器引導(dǎo)下進(jìn)行，并且僅限于有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生操作。術(shù)前應(yīng)向患者家屬解釋清楚可能發(fā)生的并發(fā)癥。應(yīng)征得家屬同意，必要時(shí)許履行必要的法律手續(xù)。,原發(fā)性三叉神經(jīng)痛,1.陣發(fā)性發(fā)作的面部疼痛，持續(xù)數(shù)秒2.疼痛至少包含以下4種標(biāo)準(zhǔn)：①疼痛只限于三叉神經(jīng)

34、的一支或多支分布區(qū)；②疼痛為突然的、強(qiáng)烈的、尖銳的、皮膚表面的刺痛或燒灼痛；③疼痛程度嚴(yán)重；④刺激扳機(jī)點(diǎn)可誘發(fā)疼痛；⑤具有痙攣發(fā)作間歇期3.無神經(jīng)系統(tǒng)損害表現(xiàn)4.每次發(fā)作形式刻板5.排除其他引起面部疼痛的疾患。 對(duì)疑為繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者，應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查，進(jìn)行頭顱平片、CT及/或MRI檢查,正常 異常 無 有 單側(cè)

35、 兩側(cè),hunt綜合征？ 器質(zhì)性 MRI HZ 中年↑ 年輕,器質(zhì)性？ 三叉神經(jīng)痛 MRI,藥物療法 多發(fā)性,,,,,,耳顳神經(jīng)阻滯,[適應(yīng)證]單側(cè)耳顳神經(jīng)痛該部帶狀皰疹或皰疹后遺神經(jīng)痛,[禁忌證]注射部位感染患者不能合作有嚴(yán)重出血傾向者,操作方法,患者取坐位或仰臥位，頭轉(zhuǎn)向健側(cè)。體表定位：確定外

36、耳道與下頜關(guān)節(jié)間，或確定近耳顴弓端后側(cè)（可觸及顳動(dòng)脈輕微搏動(dòng)）為穿刺點(diǎn)。用3.5cm長，7號(hào)短針刺入0.5cm，用0.5%～1%利多卡因3ml浸潤皮下至顴弓根部，這種阻滯方法同時(shí)阻滯耳顳神經(jīng)的小分支，包括耳前神經(jīng)、顳淺神經(jīng)和顳神經(jīng)。可用神經(jīng)定位刺激器確定靶神經(jīng)。,,蝶腭神經(jīng)阻滯術(shù),[適應(yīng)證]用于鼻及腭部手術(shù)麻醉與鎮(zhèn)痛注射神經(jīng)損毀藥治療神經(jīng)痛該神經(jīng)支配區(qū)域癌痛,[禁忌證]注射部位感染患者不能合作有嚴(yán)重出血傾向者,蝶腭神經(jīng)阻

37、滯（經(jīng)腭大孔法）,蝶腭神經(jīng)節(jié)位于蝶腭窩內(nèi)。感覺神經(jīng)來自上頜神經(jīng)。副交感神經(jīng)來自巖大神經(jīng)。交感神經(jīng)來自顳深神經(jīng)頸動(dòng)脈叢。該神經(jīng)節(jié)分支有眶支、鼻支、鼻腭神經(jīng)、腭大神經(jīng)和腭小神經(jīng)。,仰臥位，肩下墊枕，口張大。把7號(hào)長穿針折成120°，前端長約4.5cm。腭大孔位于硬腭后部，第3磨牙所對(duì)的牙齦線內(nèi)側(cè)0.5cm處。消毒后，局部粘膜麻醉后，用長穿針刺入腭大孔，向上、向后進(jìn)針3-4cm，回吸無血，注射1-2％利多卡因3ml＋曲安奈德

38、5mg。注射后病人出現(xiàn)上腭、鼻旁、眶周、顳部憋脹感和麻木感，可出現(xiàn)復(fù)視。,操作方法,注意事項(xiàng),反復(fù)穿刺可能引起出血或血腫。穿刺深度不應(yīng)超過5cm，過深可能會(huì)經(jīng)眶下裂進(jìn)入顱腔，誤傷血管或視神經(jīng)。,蝶腭神經(jīng)痛,疼痛性質(zhì)呈燒灼樣或鉆擊樣可持續(xù)或陣發(fā)性發(fā)作疼痛多在顏面深部，可由牙部發(fā)出向鼻根、上頜、顴、眼眶、乳突、耳部、枕部、肩手等放散發(fā)作時(shí)常伴有鼻塞、流淚等蝶腭神經(jīng)節(jié)阻滯有效,舌咽神經(jīng)阻滯,[適應(yīng)證]頑固性神經(jīng)痛。惡性腫瘤轉(zhuǎn)

39、移性神經(jīng)痛。,[禁忌證]注射部位感染?；颊卟荒芎献?。有嚴(yán)重出血傾向者。,舌咽神經(jīng)解剖,舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)和副神經(jīng)一起出頸靜脈孔，在莖突后方走行方向發(fā)生變化。,Glossopharyngeal nerve,,操作方法,患者取患側(cè)向上側(cè)臥，頭前視位?；蜓雠P位頭轉(zhuǎn)向健側(cè)。體表定位：確定乳突前緣與外耳道下部之間為穿刺點(diǎn)。常規(guī)消毒后，注射皮丘，用3.5cm長，7號(hào)短針垂直刺入皮膚，在深度約2～3cm，可觸到莖突，然后將針尖沿乳突后緣刺入

40、0.5～1cm，此時(shí)針尖的位置應(yīng)在頸靜脈孔的下面。回吸無血注射1%利多卡因3～5ml。,,,另一種入路可以選擇乳突尖端與下頜角之間連線中點(diǎn)作為穿刺點(diǎn)，用3.5cm長，7號(hào)短針自穿刺點(diǎn)與皮膚呈直角穿刺，緩慢進(jìn)針約2～2.5cm，觸及莖突后沿莖突后緣進(jìn)針0.5～1cm，回吸無血即可注藥?？捎蒙窠?jīng)定位刺激器確定靶神經(jīng)。,選擇乳突尖端與下頜角之間連線中點(diǎn)為穿刺點(diǎn)。,5號(hào)短針與皮膚呈直角穿刺，緩慢進(jìn)針約2-2.5cm，觸及莖突。,注意事項(xiàng),可

41、同時(shí)阻滯面神經(jīng)出現(xiàn)霍納氏綜合征，無需特殊處理。穿刺針尖位置較高時(shí)，可能同時(shí)阻滯副神經(jīng)或迷走神經(jīng)，致患者出現(xiàn)心動(dòng)過速。注射局麻藥過量，可能同時(shí)阻滯舌下神經(jīng)而出現(xiàn)一側(cè)舌麻痹。反復(fù)穿刺誤傷頸內(nèi)靜脈發(fā)生血腫。,舌咽神經(jīng)痛,發(fā)病率較三叉神經(jīng)痛低發(fā)作性疼痛部位在舌根、軟腭、扁桃體、咽部及外耳道等處進(jìn)食、吞咽、說話、咳嗽等可誘發(fā)舌咽神經(jīng)阻滯或局麻藥咽部噴涂可終止發(fā)作,面神經(jīng)阻滯術(shù),[適應(yīng)證]面神經(jīng)痙攣。面神經(jīng)麻痹。,[禁忌證]注射

42、部位感染?；颊卟荒芎献?。有嚴(yán)重出血傾向者。,面神經(jīng)解剖,面神經(jīng)是混合性神經(jīng)，分運(yùn)動(dòng)和感覺兩部分，由三個(gè)神經(jīng)核組成:(1)運(yùn)動(dòng)核：位于橋腦下部、上橄欖體外側(cè)，發(fā)出軀體運(yùn)動(dòng)纖維，支配面部諸感情肌。(2)涎上核：位于運(yùn)動(dòng)核尾部背側(cè)，發(fā)出內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)纖維，傳導(dǎo)副交感神經(jīng)沖動(dòng)，司淚腺、領(lǐng)下腺及舌下腺體分泌。(3)弧束核：位于延腦Ⅸ、Ⅹ顱神經(jīng)外側(cè)，由面神經(jīng)膝狀節(jié)發(fā)出內(nèi)臟感覺纖維和少量軀體感覺纖維即中間神經(jīng)，經(jīng)三叉神經(jīng)脊束背側(cè)到味覺灰質(zhì)，

43、與內(nèi)側(cè)縱束連結(jié)，終于弧束核，傳導(dǎo)面肌深部、外耳、鼓膜、鼓室內(nèi)感覺及舌前2/3味覺。,三組纖維混合后出橋腦下緣，伴隨位聽神經(jīng)入內(nèi)聽道，穿過基部人面神經(jīng)骨管;抵鼓室內(nèi)壁前膨大形成膝狀節(jié)，在鼓室內(nèi)轉(zhuǎn)向后外，于卵圓窗上再轉(zhuǎn)向下，穿鼓室后壁骨管，垂直向下出莖乳孔;于軟組織內(nèi)向前上轉(zhuǎn)105°進(jìn)入腮腺，再分上下兩主干，又分5支，形如鵝掌，呈扇形向前分布于同側(cè)面部各個(gè)肌層內(nèi)。,,操作方法與程序,患者取仰臥位，頭偏向?qū)?cè)。在乳突前緣外耳道下方

44、做一皮丘，大約與下頜支后緣中點(diǎn)相對(duì)。用3.5cm長，7號(hào)短針刺入至觸及乳突前緣，然后滑過乳突，再進(jìn)針1cm左右。使針尖位于莖乳孔下方，即可注入1%利多卡因3ml，患者立即出現(xiàn)一側(cè)面神經(jīng)麻痹。用神經(jīng)定位刺激器準(zhǔn)確確定穿刺靶神經(jīng)。,面神經(jīng)阻滯,注意事項(xiàng),治療面神經(jīng)痙攣，注射無水乙醇濃度應(yīng)由低至高、每次注射0.5～1ml，直至面神經(jīng)痙攣停止，又不出現(xiàn)面神經(jīng)麻痹。治療面神經(jīng)麻痹，注射甾體類藥物如曲安奈德10～20mg，隔日1次，配合頸交

45、感神經(jīng)阻滯每日1次，7天為1療程。注射乙醇后出現(xiàn)注射部位腫脹或局部疼痛，一般不需要特殊處理。治療面神經(jīng)痙攣劑量或濃度過大，引起患者面神經(jīng)麻痹癥狀，出現(xiàn)患側(cè)眉毛下移、眼瞼不能閉合、長期流淚、口角下垂、流涏等。該癥狀可持續(xù)數(shù)月至數(shù)年不等，故應(yīng)慎重選用。,枕大神經(jīng)阻滯,[適應(yīng)證]頸源性偏頭痛。其它原因引起的偏頭痛。該部位帶狀皰疹和皰疹后遺神經(jīng)痛。枕部后、枕上1/3的頭皮麻醉。,[禁忌證]注射部位感染?；颊卟荒芎献?。,枕小神

46、經(jīng)阻滯,[適應(yīng)證]治療頸源性偏頭痛。該部位帶狀皰疹和皰疹后遺神經(jīng)痛。,[禁忌證]注射部位感染。患者不能合作。,枕大神經(jīng)解剖,(1)枕大神經(jīng)為C2神經(jīng)后支的內(nèi)側(cè)支，出椎管后呈弧形繞過頭下斜肌下緣，向上內(nèi)行走，與矢狀面約呈70°角，冠狀面呈60°角，穿行于頭半棘肌和頭最長肌之間。(2)枕大神經(jīng)起始點(diǎn)約位于C2棘突上2.0cm，后正中線旁開2.5cm處。在C2棘突上方約2.2cm，后正中線旁開約2.0cm處穿出

47、肌肉，在斜方肌和胸鎖乳突肌腱性止點(diǎn)纖維深面，緊貼項(xiàng)筋膜，于筋膜水平位，斜形走向外上，開始段與后正中線約呈30°～40°角，鄰近上項(xiàng)線處增至55°～70°角，走行距離約5cm，在上項(xiàng)線距枕外隆突約3.5cm處，淺出皮下，該處為斜方肌腱性索帶與枕骨之間形成一纖維骨性孔道，直徑約2mm。淺出皮下后，與枕動(dòng)脈伴行，分成2～5支，支配枕部皮膚，皮支最遠(yuǎn)可解剖到冠狀縫。,枕大神經(jīng)解剖,枕小神經(jīng)由第2頸神經(jīng)前支

48、通過頸淺叢分出, 繞過胸鎖乳突肌后緣上行。,顴弓以上的頭皮后部, 為第3枕神經(jīng)(第3頸神經(jīng))及枕大神經(jīng)(第2頸神經(jīng)),側(cè)面向前, 依次為枕小神經(jīng)(第2頸神經(jīng))、耳顳神經(jīng)、顴顳神經(jīng)、顴面神經(jīng)、淚腺神經(jīng)、眶上神經(jīng)及滑車上神經(jīng)。枕大神經(jīng)與眶上神經(jīng)分布區(qū)的分界線為兩耳間冠狀平面。耳大神經(jīng)分布在耳垂下方的一部分頸部皮膚、耳廓下半的前后面。耳后乳突部上下及耳后上部的頭皮, 皆由枕小神經(jīng)分布。,,操作方法與程序,患者面對(duì)治療床，頭稍前屈，雙肘部支

49、撐在床上，長發(fā)患者用治療巾從后向前包住枕后頭發(fā)，讓患者雙手自己固定治療巾同時(shí)用手掌托住前額，患者下頰盡量接近自己前胸。確定乳突與寰樞關(guān)節(jié)連線或頸2棘突與乳突后緣連線中點(diǎn)向上1cm，在此點(diǎn)可能觸及枕動(dòng)脈。無需注射局麻皮丘，用3.5cm長，7號(hào)短針垂直進(jìn)針，直至觸及枕骨。此時(shí)病人有可能會(huì)出現(xiàn)異感，表明觸及枕大神經(jīng)，但多數(shù)患者可以沒有異感。充分回吸無血后即可于帽狀腱膜上、下注射局麻藥或除痛液5～6ml，輕壓3～5min后不再出血即

50、可。,注意事項(xiàng),注藥前堅(jiān)持回吸，避免將局麻藥誤注入枕動(dòng)脈內(nèi)。通常只要沿枕后骨板注藥，罕有并發(fā)癥出現(xiàn)。,枕小神經(jīng)操作方法,治療體位同枕大神經(jīng)阻滯術(shù)。在枕大神經(jīng)阻滯點(diǎn)外側(cè)2cm為枕小神經(jīng)穿刺點(diǎn)。注射1%利多卡因或除痛液2～3ml，輕壓3～5min不出血即可。,注意事項(xiàng),注藥前堅(jiān)持回吸，避免將局麻藥誤注入枕動(dòng)脈內(nèi)。通常只要沿枕后骨板注藥，罕有并發(fā)癥出現(xiàn)。,枕大小神經(jīng)阻滯,坐位，頭前曲（前額抵于枕上），確定乳突與枕骨粗隆，在其連線上均分

51、三等份的兩點(diǎn)，內(nèi)側(cè)點(diǎn)為枕大神經(jīng)穿刺點(diǎn)，外側(cè)為枕小神經(jīng)穿刺點(diǎn)。在枕大神經(jīng)穿刺點(diǎn)用5號(hào)針頭垂直進(jìn)針直達(dá)枕骨，充分回吸無血后注射0.6-1％利多卡因5-6ml＋曲安奈德5mg。,枕神經(jīng)痛,定義： 是枕大神經(jīng)及枕小神經(jīng)分布區(qū)發(fā)生的發(fā)作性沖擊樣疼痛。發(fā)病機(jī)制： 筋膜、韌帶、骨、血管、腫瘤壓迫或蜷曲神經(jīng)、神經(jīng)的易刺激性亢進(jìn)而發(fā)病。C2：致枕大三叉神經(jīng)綜合征（GOTS）。癥狀： ①疼痛部位從枕下部至枕部，耳廓后部的頭皮

52、放散，一般為單側(cè)性。②女性較多。③特發(fā)性為劇烈疼呈發(fā)作樣持續(xù)時(shí)間短，呈持續(xù)性，針刺樣疼痛。診斷要點(diǎn)： ①偏側(cè)性大、小枕神經(jīng)分布區(qū)的疼痛 ②有發(fā)作性的針刺樣疼痛。③存在與枕神經(jīng)走行相一致的疼痛。④作枕神經(jīng)阻滯疼痛緩解。⑤麥角制劑無效。,星狀神經(jīng)節(jié)阻滯,[適應(yīng)證]偏頭痛、叢集性頭痛頭面、胸背及上肢帶狀皰疹和皰疹后遺神經(jīng)痛復(fù)雜性局部痛綜合征幻肢痛急性血管栓塞、雷諾氏病、硬皮病。急性或慢性心絞痛腦血管痙攣等心血管疾病更

53、年期婦女不定陳述綜合癥過敏性鼻炎、突發(fā)性耳聾等,[禁忌證]注射部位感染患者不能合作有出血傾向,解剖與生理,頸部交感神經(jīng)節(jié)位于頸血管鞘的后方，頸椎橫突的前方。每側(cè)有三個(gè): 頸上神經(jīng)節(jié) 頸中神經(jīng)節(jié) 頸下神經(jīng)節(jié)。,頸下交感神經(jīng)節(jié),也稱星狀神經(jīng)節(jié)或頸胸交感神經(jīng)節(jié);其形狀不規(guī)則,呈卵圓形,放射狀,長約2cm，寬約lcm;大于頸中神經(jīng)節(jié);位于第7頸椎橫突基部和第1肋骨頸之間的前方，椎動(dòng)脈的后方，斜角肌群的內(nèi)側(cè)

54、;肺尖在其下方;下界位于胸膜后方，被疏松的蜂窩組織及脂肪組織所包裹。,,頸下交感神經(jīng)節(jié),發(fā)出的灰交通支連接第7、第8頸神經(jīng)和第1胸神經(jīng)還發(fā)出分支圍繞鎖骨下動(dòng)脈及其分支組成叢隨該動(dòng)脈到達(dá)腋動(dòng)脈第1段。,頸下交感神經(jīng)節(jié),一些分支分別圍繞椎動(dòng)脈組成椎動(dòng)脈叢，進(jìn)入顱腔，圍繞椎動(dòng)脈及基底動(dòng)脈直到大腦后動(dòng)脈，和起自頸內(nèi)動(dòng)脈的神經(jīng)叢會(huì)合。發(fā)出的心下神經(jīng)沿鎖骨下動(dòng)脈后方，氣管的前方下降，加入心叢而參與支配心臟的活動(dòng)。,頸交感神經(jīng)分布區(qū),神

55、經(jīng)纖維分布:腦及腦膜耳鼻咽喉淚腺、腮腺、舌下腺心肺大血管氣管支氣管頭頸部的皮膚等,生理功能,主要表現(xiàn)為交感腎上腺系統(tǒng)的興奮而產(chǎn)生的交感神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)如心肌收縮力增加、傳導(dǎo)功能加速、心率加快擴(kuò)張支氣管擴(kuò)瞳、松弛睫狀肌促進(jìn)肝糖原分解、升高血糖、腎上腺髓質(zhì)激素分泌增加等。解剖及生理功能，正確選擇適應(yīng)證、穿刺及防范并發(fā)癥。,阻滯后生理功能變化,交感神經(jīng)阻滯的特點(diǎn) 對(duì)異常機(jī)體功能有糾偏作用 激活機(jī)體維持恒態(tài)機(jī)能

56、并對(duì)神經(jīng)、免疫、內(nèi)分泌功能良好調(diào)節(jié),操作方法,仰臥，肩下墊枕，口微張開，放松頸前肌肉。用左手食指和中指將胸鎖乳突肌和頸總動(dòng)脈推向外側(cè)。在食管旁和胸鎖乳突肌前緣胸鎖關(guān)節(jié)上方約兩橫指(環(huán)狀軟骨平面相當(dāng)于第6頸椎橫突)處與皮膚垂直進(jìn)針。觸到骨質(zhì)，退針少許，回吸無血即可注入局麻藥液3-5ml.阻滯成功的標(biāo)志為注藥側(cè)出現(xiàn)霍納氏綜合征穿刺針觸及交感神經(jīng)節(jié)時(shí)并無異感。,注射期間令患者睜眼，觀察注射反應(yīng)，注射后令患者坐位，2～3min后患者出

57、現(xiàn)同側(cè)霍納（Horner’s）氏征，則表明阻滯成功。普通患者針進(jìn)入約2cm左右，針尖觸及到橫突時(shí)患者不出現(xiàn)異感。對(duì)肥胖和頸短粗患者，可能深到2.5～3cm左右。如果發(fā)現(xiàn)進(jìn)針比這更深，則有可能針尖刺進(jìn)兩個(gè)橫突之間。應(yīng)立即將針退出，再調(diào)整針尖向頭側(cè)或尾側(cè)方向穿刺，直至針尖觸及到橫突骨性感覺。,定位 左手食指和中指在環(huán)狀軟骨平齊處把胸鎖乳突肌和頸動(dòng)脈撥于外側(cè)，分離氣管和食管，觸及C6橫突，二指之間為穿刺點(diǎn),穿刺 在左手

58、食指和中指間垂直進(jìn)針，直達(dá)C6橫突。注藥 無血無液無竄電感等異感后注入1％利多卡因3-5ml。,,阻滯成功標(biāo)志 阻滯側(cè)出現(xiàn)典型的霍納綜合征。,周圍結(jié)構(gòu),椎動(dòng)脈鎖骨下動(dòng)脈頸動(dòng)脈頸靜脈氣管、食管迷走神經(jīng)、臂叢神經(jīng)、頸叢神經(jīng),并發(fā)癥：,喉返神經(jīng)阻滯。膈神經(jīng)和臂叢神經(jīng)阻滯。氣胸。硬膜外或蛛網(wǎng)膜下腔阻滯。誤注入椎動(dòng)脈或頸動(dòng)脈。誤注入食管和氣管壁或腔內(nèi)。,注意事項(xiàng),穿刺過深誤將局麻藥誤注入椎動(dòng)脈內(nèi)，而引起患者

59、中樞神經(jīng)性抽搐和呼吸心跳停止。誤注入蛛網(wǎng)膜下腔，產(chǎn)生全脊麻導(dǎo)致呼吸抑制、心跳停止。注射藥物過淺或接近氣管-食管溝，阻滯喉返神經(jīng)，可導(dǎo)致聲音嘶啞。穿刺部位過高或局麻藥量過大，可以阻滯膈神經(jīng)，出現(xiàn)腹式呼吸減弱或因膈神經(jīng)受刺激而出現(xiàn)呃逆。,,應(yīng)特別提醒術(shù)者，在進(jìn)行本操作過程中，必須邊回吸，邊進(jìn)針。甚至一滴或二滴局麻藥誤入到椎動(dòng)脈，即可以引起患者抽搐。穿刺針過于朝向尾側(cè)，容易刺傷胸膜頂或肺尖引發(fā)氣胸。反復(fù)穿刺損傷血管引起出血、血腫和感

60、染。近年有人提出，在頸6和頸7部位穿刺對(duì)星狀神經(jīng)節(jié)的阻滯效果相似，而前者發(fā)生并發(fā)癥明顯少于后者。因此堅(jiān)持穿刺針尖深度不觸及橫突根部骨性感不能注藥的原則以策安全。,叢集性頭痛,初發(fā)多見于20－30歲男性側(cè)頭部呈針刺樣、燒灼樣、劇烈的搏動(dòng)樣疼痛伴有同側(cè)眼瞼下垂、流淚、結(jié)膜充血及流涕等通常每年發(fā)作1－2次，每次疼痛持續(xù)1－2月飲酒及血管擴(kuò)張劑可誘發(fā)緩解期無癥狀。,非典型性顏面痛,原因不明年輕女性較為多見范圍廣而深在的鈍痛，具有

61、壓迫樣、緊繃樣、燒灼樣感覺，幾乎整天持續(xù)發(fā)作疼痛部位與感覺神經(jīng)的分布不一致 多在眼窩深部、眼周、前額、面頰及鼻部無扳機(jī)點(diǎn)誘發(fā)因素 氣候、溫濕度、疲勞、情感等的變化發(fā)作時(shí)多伴有植物神經(jīng)癥狀 如面部潮紅、結(jié)膜充血、流淚、流涕、鼻塞等,病例,65歲老年女性，右面部疼痛3年。3年前無明顯誘因出現(xiàn)右下頜部、上腭部疼痛，為過電樣疼痛，說話、洗臉、刷牙、進(jìn)食均可誘發(fā)，程度劇烈，難以忍受，經(jīng)按