頭面部的神經阻滯

1、頭面部疼痛的神經阻滯,中日友好醫(yī)院疼痛科 水源,神經阻滯：在末梢的腦脊髓神經節(jié)、腦脊髓神 經、交感神經節(jié)等神經內或神經旁 注入藥物或以物理方法將針刺到神 經給予刺激，阻斷神經傳導功能。,作用機制,減少神經細胞膜的鈉離子內流 降低動作電位幅度

2、 抑制動作電位 抑制神經沖動的產生,,,,Duration of action,Dependant upon protein binding and blood supply.,物理性神經阻滯：加熱到80℃進行神經阻滯的電凝法，冷卻到-80℃的冷凍神經阻滯，用機械性損傷方法進行的神經阻滯，它是對面肌痙攣用面神經穿刺壓迫來進行治療的方法。“封閉”與“神經阻滯”。兩個不同的方法和

3、概念?！胺忾]”，用低濃度局麻藥在臟器周圍環(huán)形注入?？勺柚箯娏业拇碳は蛑袠袀鲗В龠M中樞神經的負誘導和保護性抑制，例如，腎囊封閉，是用0.25%普魯卡因100ml，注入于腎囊周圍，簡稱“腎周封”，以防止在闌尾切除術、腹股溝疝修補術時強烈的反射向中樞傳導。,神經阻滯的分類,從疼痛診療的角度，根據神經阻滯的目的：① 為手術、檢查的目的進行神經阻滯，此時可稱為麻醉② 為治療疼痛病癥而進行神經阻滯時，稱為治療性神經阻滯③ 為診斷或鑒別診斷的

4、目的而進行神經阻滯時，稱為診斷性神經阻滯④ 為判定疼痛病癥的預后的目的而進行神經阻滯時，稱為預后判定性神經阻滯,神經阻滯（解剖部位）分類：,① 脊神經阻滯：肋間神經阻滯、胸及腰部椎旁神經阻滯、臂叢阻滯、枕神經阻滯、頸叢阻滯、其他末梢神經阻滯。② 交感神經阻滯：腹腔神經叢阻滯、胸及腰部交感神經節(jié)阻滯、星狀神經節(jié)阻滯。③ 脊神經和交感神經同時阻滯：骶管阻滯、蛛網膜下腔阻滯、硬膜外阻滯（頸部、胸部、腰部）。④ 腦神經阻滯：舌咽神經阻滯

5、、面神經阻滯、三叉神經阻滯等。,神經阻滯療法的機制,阻斷疼痛的傳導通道阻斷疼痛的惡性循環(huán)改善血流狀態(tài)抗炎癥作用,神經阻滯療法的特點,神經阻滯療法的治痛效果明顯可靠對診斷疾病非常有用局麻藥和神經破壞藥均可應用除特殊操作外不需特殊儀器設備操作技巧和療效密切相關,頭面部神經阻滯的分類,三叉神經及其分支阻滯蝶鄂神經節(jié)阻滯面神經阻滯舌咽神經阻滯枕神經阻滯星狀神經節(jié)阻滯,病例,65歲老年女性，右面部疼痛3年。3年前無明顯誘

6、因出現右下頜部、上腭部疼痛，為過電樣疼痛，說話、洗臉、刷牙、進食均可誘發(fā)，程度劇烈，難以忍受，經按摩下頜部約5-6分鐘后，疼痛能減輕，間歇期正常，局部無麻木、腫脹，吞咽時不能誘發(fā)疼痛，無流涎、惡心、嘔吐、頭暈、流淚、畏光、畏聲。查體示面部皮膚淺感覺無減退，無痛覺過敏，右下頜處有扳機點頭顱MRI未發(fā)現明顯異常,三叉神經,眶上神經滑車上神經上頜神經眶下神經下頜神經頦神經耳顳神經,三叉神經解剖,特殊內臟運動纖維 特殊內

7、臟運動纖維始于三叉神經運動核，其軸突組成三叉神經運動根，自腦橋腹側面與小腦中腳移行處出腦，位于感覺根的前內側，隨下頜神經分布至咀嚼肌等 一般軀體感覺纖維 一般軀體感覺纖維的胞體集中在三叉神經結內，此結位于顳骨巖部尖端的三叉神經壓跡前面。三叉神經結有假單極神經元組成，其中樞突聚集成粗大的三叉神經感覺根，由腦橋腹側面入腦后，止于三叉神經腦橋核及三叉神經脊束核,其周圍突分布于頭面部皮膚和眼、鼻及口腔的粘膜,眼神經,眼神經(n.opht

8、halmicus)在三支中最小，只含有一般軀體感覺纖維，眼神經向前進入海綿竇外側壁，經眶上裂入眶，分布于額頂部、上瞼和鼻背皮膚，以及眼球、淚腺、結膜和部分鼻腔粘膜）。(1) 淚腺神經細小，沿眶外側壁、外直肌上緣前行至淚腺分布于淚腺和上瞼的皮膚。(2) 額神經較粗大，位于上瞼提肌的上方，分2～3支，其中眶上神經較大，經眶上切跡，分支分布于額頂部皮膚。(3) 鼻睫神經在上直肌的深面，越過視神經上方達眶內側壁。此神經分出許多分支，

9、分別分布于眼球、蝶竇、篩竇、下瞼、淚囊、鼻腔粘膜和鼻背皮膚。,眶上神經阻滯,[適應證]眶上神經痛患者眼眶上部帶狀皰疹痛上述范圍帶狀皰疹遺神經痛,[禁忌證]局部感染患者不能合作有嚴重出血傾向患者,Supraorbital/Supratrochlear Blocks,Landmark - superior orbital rim,,,操作步驟,患者平臥位，頭向前視，在患側 眶上緣內1/3處或在眉中間可觸及眶上切跡，或用手

10、指或圓珠筆尖誘發(fā)出疼痛板機點作為穿刺點。常規(guī)消毒后，用6～7號短針垂直刺入切跡，針尖觸及骨質之前可有異感，如果先碰到骨質無異感，針的方向應輕輕做扇形移動，尋找異常感覺或誘發(fā)出疼痛板機點，穿刺到位后即可注射1%利多卡因0.5～1ml。,,退針后輕壓穿刺處3～5min后，由于眶上孔變異較大，僅有20%左右的操作可以刺進眶上孔。大多數操作只要找到異感，即證實刺中眶上神經即可注射局麻藥。如果上述方法未能阻滯眶上神經，可以沿眶上緣向眶內進針

11、0.5cm注射藥液也可以阻滯該神經。,注意事項,消毒液過多，進入眼內造成角膜化學性損傷。穿刺時術者左手食指應該一直注意保護患者眼球，避免穿刺針誤傷眼球。穿刺針一旦刺進眶上孔后，進針深度不應超過0.5cm。治療當天不要洗臉，避免針眼感染。,滑車上神經阻滯,[適應證]滑車上神經痛?；嚿仙窠泿畎捳?。上述神經帶狀皰疹后遺神經痛。,[禁忌證]局部感染。不能合作的患者。有全身出血傾向者。,操作方法與程序,平臥，取頭正中位消毒

12、后用5號短針距鼻正中線外側1.5-2cm處刺入鼻根背部與眉弓交匯點，注入1％利多卡因2ml注射藥液后拔針，輕壓3～5min,眶內法阻滯不宜向眼球方向穿刺，避免損傷眼球，余同眶上神經阻滯術,上頜神經阻滯,[適應證]三叉神經第二支疼痛或癌性痛該部位帶狀皰疹或帶狀皰疹后遺神經痛上頜手術麻醉鎮(zhèn)痛創(chuàng)傷繼發(fā)性或放療后疼痛,[禁忌證]注射部位感染患者不能合作有嚴重出血傾向者,上頜神經,一般軀體感覺神經，經圓孔出顱，進入翼腭窩，再經眶下

13、裂入眶，續(xù)為眶下神經?？粝律窠洠荷项M神經的終支，通過眶下溝、眶下管、出眶下孔至面部，分為數支分布于下瞼、鼻翼和上唇的皮膚。(2) 顴神經：在翼腭窩內發(fā)出，經眶下裂入眶，穿眶外側壁至面部，分支分布于顴、顳部皮膚。顴神經在行程中發(fā)出由副交感節(jié)后神經纖維組成的小支與淚腺神經吻合，此支進入淚腺，控制淚腺分泌。(3) 上牙槽神經：分為上牙槽前、中、后支。后支有2～3支，在翼腭窩內自上頜神經發(fā)出后，穿上頜骨體后面進入骨質。上牙槽前、中支

14、從眶下神經分出，三支在上頜牙槽骨質內吻合，形成上牙叢，分支分布于上頜竇，上頜各牙和牙齦。(4) 翼腭神經：神經節(jié)支，為2~3條神經分支，從上頜神經主干行經翼腭窩上方的一段發(fā)出，向下連于翼腭神經節(jié)，后分布于腭部和鼻腔的粘膜以及腭扁桃體。,操作方法與程序,取患側向上臥位。體表定位：確定顴弓中點和下頜切跡或稱為“乙”狀切跡中點。要求患者微張口，在兩中點之間作一連線，取連線下1/3確定為穿刺點。常規(guī)消毒范圍應包括外耳廓。用治療巾鋪在

15、穿刺點上緣，在穿刺點皮內和皮下注射1%利多卡因1.5～2ml。,用帶有深度標記的10cm長，7號 穿刺針垂直 進針2.5~5cm到翼突外板，將標記置于距離皮 膚1cm處。再將穿刺針退至皮下，調整穿刺針角度對準瞳孔方向進針。重新進針不超過所設定標記處。穿刺過程中如果患者無放電樣反應，可用針尖向左右作扇形尋找直至顴骨以下，上唇或鼻翼出現異感，且無其它不適。術者用左手固定穿刺針柄，仔細回吸無血，注射1%利多卡因1.

16、5～2ml，觀察患者至疼痛消失?？稍僮⑷刖致樗?～2ml，注射曲安奈德5～10mg/0.5～1ml，或注射神經損毀藥0.5～1ml。,注意事項,治療后局部血腫，用冰袋間斷冷敷能迅速消除血腫。無論注射何種藥物容量均不宜過大。注藥后對穿刺點持續(xù)輕壓3~5分鐘，可以避免局部出現血腫。穿刺時應緩慢進針，避免反復穿刺，穿刺深度不宜超過設定標記，以免將穿刺針刺入口腔內，注射神經毀損藥引起口腔粘膜損傷。,眶下神經阻滯,[適應證]用于相應部位

17、手術麻醉雙側阻滯能提供唇裂修補術麻醉與鎮(zhèn)痛三叉神經第二支疼痛該范圍帶狀皰疹及帶狀皰疹后遺神經痛,[禁忌證]局部感染不能合作患者有出嚴重血傾向者,患者取仰臥，頭前視。體表定位：確定眶下緣，正下方1cm處，距鼻中線3cm處作為穿刺點?；蛘邚闹币曂字镣瑐瓤谕饨亲饕淮怪本€，再從眼外側聯合或眼外眥至上唇中點作一連線，兩線交叉點即為穿刺點?；蛑苯佑谕缀痛浇沁B線上的眶下嵴下方可觸及一凹陷處，即為眶下孔，同時用左手食指觸及并重壓凹

18、陷處患者有酸脹感。,眶下孔定位,常規(guī)消毒后，術者左手拇指壓住眶下緣 保護患者眼球。在該點穿刺，出現落空感，即表明針尖進入眶下孔內，此時患者出現放射至上唇異感。也可該點內下方1cm為穿刺點，用3.5cm長，7號針向外上方，刺入0.5～1cm深，即可達眶下孔，用左手固定針柄，回吸無血，注射1%利多卡因0.5～1ml，1～2min后患者眶下區(qū)出現痛覺消失確認阻滯成功，拔針后輕壓穿刺處3-5min。用神經刺激器能準確確定該神經。,

19、操作方法,注意事項,確認穿刺針尖進入眶下孔后，即可注藥，不必進針過深，避免神經損傷。注射局麻藥后對穿刺點持續(xù)輕壓3～5min，可以避免局部出現血腫。注射神經損毀藥部分患者出現面部腫脹，注射曲安奈德5～10mg/0.5～1ml以預防或減輕面部腫脹。出現腫脹后囑患者不要進行局部熱敷而應間斷予以冷敷，直至腫脹消失。消毒時避免消毒液進入眼內，穿刺時始終用左手食指保護眼球，避免穿刺針尖劃傷眼球。治療后患者不要洗臉，避免感染。,Infra

20、orbital Block,Landmarks - canine, infraorbital foramen,下頜神經阻滯,[適應證]1、下頜神經及其各分支神經分布區(qū)域的疼痛。2、該區(qū)域癌痛、外傷、放療后疼痛。3、該部位帶狀皰疹和皰疹后遺神經痛。,[禁忌證]注射部位感染?；颊卟荒芎献?。有嚴重出血傾向者。,下頜神經解剖,混合神經，最粗大的分支。經卵圓孔出顱腔達顳下窩，立即分為許多支。特殊內臟運動纖維支配咀嚼肌。一般軀體感覺纖維

21、分布于下頜各牙、牙齦、舌前2/3和口腔底粘膜以及耳顳區(qū)和口裂以下的面部皮膚。(1) 耳顳神經以兩根起始，向后包繞腦膜中動脈后合成一干，穿入腮腺實質內，與顳淺動脈伴行，向上分支布于耳廓前面和顳區(qū)皮膚以及腮腺。(2) 頰神經沿頰肌外面前行，穿此肌后分布于頰粘膜以及頰區(qū)直至口角的皮膚。(3) 舌神經在下牙槽神經的前方，經翼外肌深面下行，途中有面神經的鼓索從后方加入此神經。此后越過翼內肌淺面到達下頜下腺的上方，再沿舌骨舌肌的表面行至

22、舌尖。舌神經分支分布于口腔底和舌前2/3的粘膜，接受一般軀體感覺的刺激。,,(4) 下牙槽神經為混合神經，含一般軀體感覺纖維和特殊內臟運動纖維。下牙槽神經在舌神經的后方，沿翼內肌的外側面下行，其中的特殊內臟運動纖維分出分支，支配下頜舌骨肌和二腹肌前腹。一般軀體感覺纖維經下頜孔入下頜管。在下頜管內分支構成下牙叢，分支分布于下頜各牙和牙齦。其終支自頦孔穿出稱頦神經，分布于頦部及下唇的皮膚和粘膜。(5) 咀嚼肌神經為特殊內臟運動神經，分數

23、支支配所有咀嚼肌。,操作方法與程序,平臥，取頭正中位，于顴弓至下頜切跡中點下1/3處為穿刺點?；颊呶埧冢句伣?，局麻后用7號長穿針垂直進針3.5-5cm可觸及翼突外板，做距離皮膚1.25cm深度標記后，退針至皮下，再向外耳道方向或外后方重新進針達標記處，使針尖滑過翼突外板，可出現下頜或舌部電擊樣異感?；匚鼰o血，注射1％利多卡因2ml，病人出現疼痛區(qū)麻木且無其它不適后，再注射1％利多卡因5ml＋曲安奈德5mg，拔針后按壓穿刺點

24、數分鐘。,垂直進針3.5-5cm可觸及翼突外板。,向外耳道方向或外后方重新進針達標記處，使針尖滑過翼突外板。,注射1％利多卡因5ml＋曲安奈德5mg。,注意事項,同上頜神經阻滯術。下頜神經分支較多，治療中往往出現部分分支阻滯不全，需要進行多次阻滯治療。神經刺激器可以準確確定分支神經。,下齒槽神經阻滯術,[適應證]治療下頜神經分布區(qū)域的神經痛或癌痛此神經支配區(qū)域手術麻醉該部位帶狀皰疹和皰疹后遺神經痛,[禁忌證]注射部位感染患

25、者不能合作有嚴重出血傾向者,患者仰臥、頭前視位，讓患者盡量將口張大。體表定位：術者先用左手食指探入口腔內確定下頜骨支前緣，其位置高于下頜骨的最后磨牙。,操作方法與程序,常規(guī)消毒后，用10cm長，7號局麻針，在食指觸及到的部位稍高處，將針刺入下頜支的內側面與口腔粘膜之間。當針尖觸及下頜骨內側壁后，沿著下頜支的內側面繼續(xù)向后進針約2~3cm，回吸無血，注射局麻藥或除痛液5~6ml。如果患者牙和舌的前部沒有異感，也可以邊退針邊注射上

26、述藥液3~5ml。可用神經定位刺激器確定靶神經位置。,注意事項,穿刺部位神經損傷及粘膜下血腫。注射后應用干棉球壓迫3～5min。注射神經毀損藥物后，部分患者感覺舌根和面部輕度麻木。,頦神經阻滯術,[適應證]三叉神經第三支，頦神經痛該部位帶狀皰疹和皰疹后遺神經痛用于頦、下唇部手術的麻醉鎮(zhèn)痛以及第三分支抽搐的診斷與治療,[禁忌證]注射部位感染患者不能合作有嚴重出血傾向者,操作方法與程序,患者取仰臥，頭直視位。體表定位：該

27、神經位于第一磨牙前下方或與第二尖牙之間下方，嘴角稍下可觸及頦孔。用3.5cm長，6～7號短針穿刺。垂直進針，當針尖觸及下頜骨，改變穿刺針角度與皮膚呈45°向頦聯合方向進針，向前或正中方向尋找頦孔。當針尖刺進骨凹陷內，即可確認為頦孔。大多數患者出現下唇感覺異常。注入局麻藥2～3ml或神經損毀藥0.5ml，輕壓3～5min，用創(chuàng)可貼粘敷。,Mental Nerve Block,Landmark - 2nd bicuspid,

28、注意事項,注射神經毀損藥物劑量不宜過大，避免局部肌肉萎縮。穿刺過深，針尖進入頦管內，容易引起神經的損傷。,常用的三叉神經分支阻滯,半月神經節(jié)阻滯術,[適應證]用于治療各支三叉神經痛該區(qū)域癌性疼痛該部位帶狀皰疹和皰疹后遺神經痛、外傷、放療后疼痛面部肌肉痙攣性疼痛等,[禁忌證]注射部位感染患者不能合作有嚴重出血傾向者,操作方法,患者取仰臥位，面向前方，頭輕度后仰。體表定位：先確定顴弓長度，標記出其中點。再確定同側口角外方2

29、.5cm處稍微向上作為進針點，相當于上頜臼齒，或相對第2上磨牙，分別用記號筆各作一標記。常規(guī)消毒后，局麻下用10cm長、7號穿刺針刺入皮膚，正面觀針尖對準瞳孔稍內側方向，側面觀針尖對準顴弓中點標記的方向緩慢進針抵達顴骨支，在影像監(jiān)示器或神經定位刺激器引導下邊進針，邊調整進針方向。,Fig. 8. Technique of percutaneous controlled thermocoagulation of the trigemin

30、al ganglion. A: Needle placement. B: Position of needle in the ganglion.,進針深度一般達到6～7cm時，針尖觸及骨性感覺，提示針尖已抵達顱底卵園孔周圍骨面，此時退針2～3mm調整針尖方向繼續(xù)進針，直至患者訴有向下唇部放電樣感覺，說明針尖刺中卵園孔附近的下頜神經。此時如果還可以繼續(xù)進針3~5mm，提示針尖已經進入卵園孔，患者會出現向上頜部放電樣感覺。如果在進針

31、過程中患者首先出現上頜部劇烈疼痛，說明針尖已經刺中半月神經節(jié)中部，應立即停止進針。仔細認真地回吸無血、無腦脊液后，緩慢注射1%利多卡因1ml，觀察5min后,若疼痛消失提示阻滯成功。注藥后輕壓穿刺點3～5min，創(chuàng)可貼粘敷。應用神經定位刺激器時將電壓調到0.5～1.0mv，邊進針，邊詢問患者疼痛區(qū)域是否出現異感。一旦出現異感，即可注射局麻藥1ml，如異感立即消失，則證明穿刺成功，即可注射藥物。,注意事項,如進針到顱底誘發(fā)出上頜神

32、經異感后仍繼續(xù)進針，有可能損傷三叉神經第一支眼神經。嚴重的并發(fā)癥是神經節(jié)被阻滯后發(fā)生的角膜麻醉，繼角膜知覺喪失后導致角膜潰瘍或失明。進針過深損傷顱內血管造成顱內血腫、或將神經破壞藥誤注入蛛網膜下腔導致其它顱神經功能長期喪失。治療期間反復穿刺可造成腦膜中動脈損傷、出血，以及穿刺處組織損傷性疼痛。,注射神經損毀藥后，部分患者出現穿刺部位腫脹，可以囑患者用冰袋間斷冷敷，減輕腫脹。應禁用熱敷，以免加重腫脹。由于該部位硬腦膜的內陷包繞著

33、該神經節(jié)的后2/3，并且硬膜內有直接從大腦延續(xù)來的腦脊液，因此即便向硬膜內誤注射少量局麻藥，也有可能會引起患者意識喪失和心跳呼吸停止。半月神經節(jié)阻滯術要求技術十分精確，最好在影像監(jiān)視器或神經定位刺激器引導下進行，并且僅限于有經驗的醫(yī)生操作。術前應向患者家屬解釋清楚可能發(fā)生的并發(fā)癥。應征得家屬同意，必要時許履行必要的法律手續(xù)。,原發(fā)性三叉神經痛,1.陣發(fā)性發(fā)作的面部疼痛，持續(xù)數秒2.疼痛至少包含以下4種標準：①疼痛只限于三叉神經

34、的一支或多支分布區(qū)；②疼痛為突然的、強烈的、尖銳的、皮膚表面的刺痛或燒灼痛；③疼痛程度嚴重；④刺激扳機點可誘發(fā)疼痛；⑤具有痙攣發(fā)作間歇期3.無神經系統(tǒng)損害表現4.每次發(fā)作形式刻板5.排除其他引起面部疼痛的疾患。 對疑為繼發(fā)性三叉神經痛患者，應進行詳細的體格檢查，進行頭顱平片、CT及/或MRI檢查,正常 異常 無 有 單側

35、 兩側,hunt綜合征？ 器質性 MRI HZ 中年↑ 年輕,器質性？ 三叉神經痛 MRI,藥物療法 多發(fā)性,,,,,,耳顳神經阻滯,[適應證]單側耳顳神經痛該部帶狀皰疹或皰疹后遺神經痛,[禁忌證]注射部位感染患者不能合作有嚴重出血傾向者,操作方法,患者取坐位或仰臥位，頭轉向健側。體表定位：確定外

36、耳道與下頜關節(jié)間，或確定近耳顴弓端后側（可觸及顳動脈輕微搏動）為穿刺點。用3.5cm長，7號短針刺入0.5cm，用0.5%～1%利多卡因3ml浸潤皮下至顴弓根部，這種阻滯方法同時阻滯耳顳神經的小分支，包括耳前神經、顳淺神經和顳神經?？捎蒙窠浂ㄎ淮碳て鞔_定靶神經。,,蝶腭神經阻滯術,[適應證]用于鼻及腭部手術麻醉與鎮(zhèn)痛注射神經損毀藥治療神經痛該神經支配區(qū)域癌痛,[禁忌證]注射部位感染患者不能合作有嚴重出血傾向者,蝶腭神經阻

37、滯（經腭大孔法）,蝶腭神經節(jié)位于蝶腭窩內。感覺神經來自上頜神經。副交感神經來自巖大神經。交感神經來自顳深神經頸動脈叢。該神經節(jié)分支有眶支、鼻支、鼻腭神經、腭大神經和腭小神經。,仰臥位，肩下墊枕，口張大。把7號長穿針折成120°，前端長約4.5cm。腭大孔位于硬腭后部，第3磨牙所對的牙齦線內側0.5cm處。消毒后，局部粘膜麻醉后，用長穿針刺入腭大孔，向上、向后進針3-4cm，回吸無血，注射1-2％利多卡因3ml＋曲安奈德

38、5mg。注射后病人出現上腭、鼻旁、眶周、顳部憋脹感和麻木感，可出現復視。,操作方法,注意事項,反復穿刺可能引起出血或血腫。穿刺深度不應超過5cm，過深可能會經眶下裂進入顱腔，誤傷血管或視神經。,蝶腭神經痛,疼痛性質呈燒灼樣或鉆擊樣可持續(xù)或陣發(fā)性發(fā)作疼痛多在顏面深部，可由牙部發(fā)出向鼻根、上頜、顴、眼眶、乳突、耳部、枕部、肩手等放散發(fā)作時常伴有鼻塞、流淚等蝶腭神經節(jié)阻滯有效,舌咽神經阻滯,[適應證]頑固性神經痛。惡性腫瘤轉

39、移性神經痛。,[禁忌證]注射部位感染。患者不能合作。有嚴重出血傾向者。,舌咽神經解剖,舌咽神經、迷走神經和副神經一起出頸靜脈孔，在莖突后方走行方向發(fā)生變化。,Glossopharyngeal nerve,,操作方法,患者取患側向上側臥，頭前視位?；蜓雠P位頭轉向健側。體表定位：確定乳突前緣與外耳道下部之間為穿刺點。常規(guī)消毒后，注射皮丘，用3.5cm長，7號短針垂直刺入皮膚，在深度約2～3cm，可觸到莖突，然后將針尖沿乳突后緣刺入

40、0.5～1cm，此時針尖的位置應在頸靜脈孔的下面?；匚鼰o血注射1%利多卡因3～5ml。,,,另一種入路可以選擇乳突尖端與下頜角之間連線中點作為穿刺點，用3.5cm長，7號短針自穿刺點與皮膚呈直角穿刺，緩慢進針約2～2.5cm，觸及莖突后沿莖突后緣進針0.5～1cm，回吸無血即可注藥?？捎蒙窠浂ㄎ淮碳て鞔_定靶神經。,選擇乳突尖端與下頜角之間連線中點為穿刺點。,5號短針與皮膚呈直角穿刺，緩慢進針約2-2.5cm，觸及莖突。,注意事項,可

41、同時阻滯面神經出現霍納氏綜合征，無需特殊處理。穿刺針尖位置較高時，可能同時阻滯副神經或迷走神經，致患者出現心動過速。注射局麻藥過量，可能同時阻滯舌下神經而出現一側舌麻痹。反復穿刺誤傷頸內靜脈發(fā)生血腫。,舌咽神經痛,發(fā)病率較三叉神經痛低發(fā)作性疼痛部位在舌根、軟腭、扁桃體、咽部及外耳道等處進食、吞咽、說話、咳嗽等可誘發(fā)舌咽神經阻滯或局麻藥咽部噴涂可終止發(fā)作,面神經阻滯術,[適應證]面神經痙攣。面神經麻痹。,[禁忌證]注射

42、部位感染?；颊卟荒芎献?。有嚴重出血傾向者。,面神經解剖,面神經是混合性神經，分運動和感覺兩部分，由三個神經核組成:(1)運動核：位于橋腦下部、上橄欖體外側，發(fā)出軀體運動纖維，支配面部諸感情肌。(2)涎上核：位于運動核尾部背側，發(fā)出內臟運動纖維，傳導副交感神經沖動，司淚腺、領下腺及舌下腺體分泌。(3)弧束核：位于延腦Ⅸ、Ⅹ顱神經外側，由面神經膝狀節(jié)發(fā)出內臟感覺纖維和少量軀體感覺纖維即中間神經，經三叉神經脊束背側到味覺灰質，

43、與內側縱束連結，終于弧束核，傳導面肌深部、外耳、鼓膜、鼓室內感覺及舌前2/3味覺。,三組纖維混合后出橋腦下緣，伴隨位聽神經入內聽道，穿過基部人面神經骨管;抵鼓室內壁前膨大形成膝狀節(jié)，在鼓室內轉向后外，于卵圓窗上再轉向下，穿鼓室后壁骨管，垂直向下出莖乳孔;于軟組織內向前上轉105°進入腮腺，再分上下兩主干，又分5支，形如鵝掌，呈扇形向前分布于同側面部各個肌層內。,,操作方法與程序,患者取仰臥位，頭偏向對側。在乳突前緣外耳道下方

44、做一皮丘，大約與下頜支后緣中點相對。用3.5cm長，7號短針刺入至觸及乳突前緣，然后滑過乳突，再進針1cm左右。使針尖位于莖乳孔下方，即可注入1%利多卡因3ml，患者立即出現一側面神經麻痹。用神經定位刺激器準確確定穿刺靶神經。,面神經阻滯,注意事項,治療面神經痙攣，注射無水乙醇濃度應由低至高、每次注射0.5～1ml，直至面神經痙攣停止，又不出現面神經麻痹。治療面神經麻痹，注射甾體類藥物如曲安奈德10～20mg，隔日1次，配合頸交

45、感神經阻滯每日1次，7天為1療程。注射乙醇后出現注射部位腫脹或局部疼痛，一般不需要特殊處理。治療面神經痙攣劑量或濃度過大，引起患者面神經麻痹癥狀，出現患側眉毛下移、眼瞼不能閉合、長期流淚、口角下垂、流涏等。該癥狀可持續(xù)數月至數年不等，故應慎重選用。,枕大神經阻滯,[適應證]頸源性偏頭痛。其它原因引起的偏頭痛。該部位帶狀皰疹和皰疹后遺神經痛。枕部后、枕上1/3的頭皮麻醉。,[禁忌證]注射部位感染?；颊卟荒芎献?。,枕小神

46、經阻滯,[適應證]治療頸源性偏頭痛。該部位帶狀皰疹和皰疹后遺神經痛。,[禁忌證]注射部位感染?；颊卟荒芎献鳌?枕大神經解剖,(1)枕大神經為C2神經后支的內側支，出椎管后呈弧形繞過頭下斜肌下緣，向上內行走，與矢狀面約呈70°角，冠狀面呈60°角，穿行于頭半棘肌和頭最長肌之間。(2)枕大神經起始點約位于C2棘突上2.0cm，后正中線旁開2.5cm處。在C2棘突上方約2.2cm，后正中線旁開約2.0cm處穿出

47、肌肉，在斜方肌和胸鎖乳突肌腱性止點纖維深面，緊貼項筋膜，于筋膜水平位，斜形走向外上，開始段與后正中線約呈30°～40°角，鄰近上項線處增至55°～70°角，走行距離約5cm，在上項線距枕外隆突約3.5cm處，淺出皮下，該處為斜方肌腱性索帶與枕骨之間形成一纖維骨性孔道，直徑約2mm。淺出皮下后，與枕動脈伴行，分成2～5支，支配枕部皮膚，皮支最遠可解剖到冠狀縫。,枕大神經解剖,枕小神經由第2頸神經前支

48、通過頸淺叢分出, 繞過胸鎖乳突肌后緣上行。,顴弓以上的頭皮后部, 為第3枕神經(第3頸神經)及枕大神經(第2頸神經),側面向前, 依次為枕小神經(第2頸神經)、耳顳神經、顴顳神經、顴面神經、淚腺神經、眶上神經及滑車上神經。枕大神經與眶上神經分布區(qū)的分界線為兩耳間冠狀平面。耳大神經分布在耳垂下方的一部分頸部皮膚、耳廓下半的前后面。耳后乳突部上下及耳后上部的頭皮, 皆由枕小神經分布。,,操作方法與程序,患者面對治療床，頭稍前屈，雙肘部支

49、撐在床上，長發(fā)患者用治療巾從后向前包住枕后頭發(fā)，讓患者雙手自己固定治療巾同時用手掌托住前額，患者下頰盡量接近自己前胸。確定乳突與寰樞關節(jié)連線或頸2棘突與乳突后緣連線中點向上1cm，在此點可能觸及枕動脈。無需注射局麻皮丘，用3.5cm長，7號短針垂直進針，直至觸及枕骨。此時病人有可能會出現異感，表明觸及枕大神經，但多數患者可以沒有異感。充分回吸無血后即可于帽狀腱膜上、下注射局麻藥或除痛液5～6ml，輕壓3～5min后不再出血即

50、可。,注意事項,注藥前堅持回吸，避免將局麻藥誤注入枕動脈內。通常只要沿枕后骨板注藥，罕有并發(fā)癥出現。,枕小神經操作方法,治療體位同枕大神經阻滯術。在枕大神經阻滯點外側2cm為枕小神經穿刺點。注射1%利多卡因或除痛液2～3ml，輕壓3～5min不出血即可。,注意事項,注藥前堅持回吸，避免將局麻藥誤注入枕動脈內。通常只要沿枕后骨板注藥，罕有并發(fā)癥出現。,枕大小神經阻滯,坐位，頭前曲（前額抵于枕上），確定乳突與枕骨粗隆，在其連線上均分

51、三等份的兩點，內側點為枕大神經穿刺點，外側為枕小神經穿刺點。在枕大神經穿刺點用5號針頭垂直進針直達枕骨，充分回吸無血后注射0.6-1％利多卡因5-6ml＋曲安奈德5mg。,枕神經痛,定義： 是枕大神經及枕小神經分布區(qū)發(fā)生的發(fā)作性沖擊樣疼痛。發(fā)病機制： 筋膜、韌帶、骨、血管、腫瘤壓迫或蜷曲神經、神經的易刺激性亢進而發(fā)病。C2：致枕大三叉神經綜合征（GOTS）。癥狀： ①疼痛部位從枕下部至枕部，耳廓后部的頭皮

52、放散，一般為單側性。②女性較多。③特發(fā)性為劇烈疼呈發(fā)作樣持續(xù)時間短，呈持續(xù)性，針刺樣疼痛。診斷要點： ①偏側性大、小枕神經分布區(qū)的疼痛 ②有發(fā)作性的針刺樣疼痛。③存在與枕神經走行相一致的疼痛。④作枕神經阻滯疼痛緩解。⑤麥角制劑無效。,星狀神經節(jié)阻滯,[適應證]偏頭痛、叢集性頭痛頭面、胸背及上肢帶狀皰疹和皰疹后遺神經痛復雜性局部痛綜合征幻肢痛急性血管栓塞、雷諾氏病、硬皮病。急性或慢性心絞痛腦血管痙攣等心血管疾病更

53、年期婦女不定陳述綜合癥過敏性鼻炎、突發(fā)性耳聾等,[禁忌證]注射部位感染患者不能合作有出血傾向,解剖與生理,頸部交感神經節(jié)位于頸血管鞘的后方，頸椎橫突的前方。每側有三個: 頸上神經節(jié) 頸中神經節(jié) 頸下神經節(jié)。,頸下交感神經節(jié),也稱星狀神經節(jié)或頸胸交感神經節(jié);其形狀不規(guī)則,呈卵圓形,放射狀,長約2cm，寬約lcm;大于頸中神經節(jié);位于第7頸椎橫突基部和第1肋骨頸之間的前方，椎動脈的后方，斜角肌群的內側

54、;肺尖在其下方;下界位于胸膜后方，被疏松的蜂窩組織及脂肪組織所包裹。,,頸下交感神經節(jié),發(fā)出的灰交通支連接第7、第8頸神經和第1胸神經還發(fā)出分支圍繞鎖骨下動脈及其分支組成叢隨該動脈到達腋動脈第1段。,頸下交感神經節(jié),一些分支分別圍繞椎動脈組成椎動脈叢，進入顱腔，圍繞椎動脈及基底動脈直到大腦后動脈，和起自頸內動脈的神經叢會合。發(fā)出的心下神經沿鎖骨下動脈后方，氣管的前方下降，加入心叢而參與支配心臟的活動。,頸交感神經分布區(qū),神

55、經纖維分布:腦及腦膜耳鼻咽喉淚腺、腮腺、舌下腺心肺大血管氣管支氣管頭頸部的皮膚等,生理功能,主要表現為交感腎上腺系統(tǒng)的興奮而產生的交感神經系統(tǒng)反應如心肌收縮力增加、傳導功能加速、心率加快擴張支氣管擴瞳、松弛睫狀肌促進肝糖原分解、升高血糖、腎上腺髓質激素分泌增加等。解剖及生理功能，正確選擇適應證、穿刺及防范并發(fā)癥。,阻滯后生理功能變化,交感神經阻滯的特點 對異常機體功能有糾偏作用 激活機體維持恒態(tài)機能

56、并對神經、免疫、內分泌功能良好調節(jié),操作方法,仰臥，肩下墊枕，口微張開，放松頸前肌肉。用左手食指和中指將胸鎖乳突肌和頸總動脈推向外側。在食管旁和胸鎖乳突肌前緣胸鎖關節(jié)上方約兩橫指(環(huán)狀軟骨平面相當于第6頸椎橫突)處與皮膚垂直進針。觸到骨質，退針少許，回吸無血即可注入局麻藥液3-5ml.阻滯成功的標志為注藥側出現霍納氏綜合征穿刺針觸及交感神經節(jié)時并無異感。,注射期間令患者睜眼，觀察注射反應，注射后令患者坐位，2～3min后患者出

57、現同側霍納（Horner’s）氏征，則表明阻滯成功。普通患者針進入約2cm左右，針尖觸及到橫突時患者不出現異感。對肥胖和頸短粗患者，可能深到2.5～3cm左右。如果發(fā)現進針比這更深，則有可能針尖刺進兩個橫突之間。應立即將針退出，再調整針尖向頭側或尾側方向穿刺，直至針尖觸及到橫突骨性感覺。,定位 左手食指和中指在環(huán)狀軟骨平齊處把胸鎖乳突肌和頸動脈撥于外側，分離氣管和食管，觸及C6橫突，二指之間為穿刺點,穿刺 在左手

58、食指和中指間垂直進針，直達C6橫突。注藥 無血無液無竄電感等異感后注入1％利多卡因3-5ml。,,阻滯成功標志 阻滯側出現典型的霍納綜合征。,周圍結構,椎動脈鎖骨下動脈頸動脈頸靜脈氣管、食管迷走神經、臂叢神經、頸叢神經,并發(fā)癥：,喉返神經阻滯。膈神經和臂叢神經阻滯。氣胸。硬膜外或蛛網膜下腔阻滯。誤注入椎動脈或頸動脈。誤注入食管和氣管壁或腔內。,注意事項,穿刺過深誤將局麻藥誤注入椎動脈內，而引起患者

59、中樞神經性抽搐和呼吸心跳停止。誤注入蛛網膜下腔，產生全脊麻導致呼吸抑制、心跳停止。注射藥物過淺或接近氣管-食管溝，阻滯喉返神經，可導致聲音嘶啞。穿刺部位過高或局麻藥量過大，可以阻滯膈神經，出現腹式呼吸減弱或因膈神經受刺激而出現呃逆。,,應特別提醒術者，在進行本操作過程中，必須邊回吸，邊進針。甚至一滴或二滴局麻藥誤入到椎動脈，即可以引起患者抽搐。穿刺針過于朝向尾側，容易刺傷胸膜頂或肺尖引發(fā)氣胸。反復穿刺損傷血管引起出血、血腫和感

60、染。近年有人提出，在頸6和頸7部位穿刺對星狀神經節(jié)的阻滯效果相似，而前者發(fā)生并發(fā)癥明顯少于后者。因此堅持穿刺針尖深度不觸及橫突根部骨性感不能注藥的原則以策安全。,叢集性頭痛,初發(fā)多見于20－30歲男性側頭部呈針刺樣、燒灼樣、劇烈的搏動樣疼痛伴有同側眼瞼下垂、流淚、結膜充血及流涕等通常每年發(fā)作1－2次，每次疼痛持續(xù)1－2月飲酒及血管擴張劑可誘發(fā)緩解期無癥狀。,非典型性顏面痛,原因不明年輕女性較為多見范圍廣而深在的鈍痛，具有

61、壓迫樣、緊繃樣、燒灼樣感覺，幾乎整天持續(xù)發(fā)作疼痛部位與感覺神經的分布不一致 多在眼窩深部、眼周、前額、面頰及鼻部無扳機點誘發(fā)因素 氣候、溫濕度、疲勞、情感等的變化發(fā)作時多伴有植物神經癥狀 如面部潮紅、結膜充血、流淚、流涕、鼻塞等,病例,65歲老年女性，右面部疼痛3年。3年前無明顯誘因出現右下頜部、上腭部疼痛，為過電樣疼痛，說話、洗臉、刷牙、進食均可誘發(fā)，程度劇烈，難以忍受，經按