第4章水電解質(zhì)平衡

1、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào) （disbalance of electrolytes、acid-base）,第一部分電解質(zhì)平衡失調(diào)（disbalance of electrolytes）,學(xué)習(xí)要求1.能正確判斷電解質(zhì)失衡2.掌握電解質(zhì)失衡的處理原則3.了解補(bǔ)液方案的制訂,化驗(yàn)名稱符號(hào)參考值血清鉀K+3.5-5.5mmol/L血清鈉Na+135-145mmol/L氯Cl-98-110mmol/L總

2、鈣Ca2.1-2.6mmol/L滲透壓275-295mmol/L陰離子間隙AG8-16mmol/L,二、常見血清生化檢驗(yàn)名稱和參考值,,,,三、臨床應(yīng)用與判斷 （一）血清鈉過(guò)高---高滲性脫水 血清鈉高于150mmol/L，血漿滲透壓高于310 mmol/L,病因,1. 攝入水分不足：吞咽困難、昏迷/意識(shí)障礙者2. 喪失水分過(guò)多：高熱大量出汗、大面積燒傷暴露療法、大面積開放性損傷,病理生理：細(xì)胞內(nèi)

3、液減少， 細(xì)胞外液輕度減少,臨床表現(xiàn),脫水為主的臨床表現(xiàn),臨床上根據(jù)癥狀輕重，可將缺水分為三度： 1. 輕度缺水：病人主訴口渴 ，無(wú)其它癥狀，缺 水量為體重的2-4%。 2. 中度缺水：病人極度口渴、乏力、尿 少、尿 比重高，唇干，皮膚彈性差，眼窩 凹陷。 缺水量為體重的4-6%。 3. 重度缺水：躁狂，幻覺、 神志不清，缺水量

4、 為體重的 6%以上。,,,,（二）血清鈉降低---低滲性脫水,失鈉多于失水，血清鈉低于130mmol/L，血漿滲透 壓低于290mmol/L,病因,1. 消化液的持續(xù)喪失：反復(fù)嘔吐、持續(xù)胃腸減壓、腸瘺2. 大面積燒傷慢性滲液3. 長(zhǎng)期應(yīng)用排鈉利尿劑等,病理生理：細(xì)胞外液減少為主、 血容量減少—周圍循環(huán)衰竭,,臨床表現(xiàn),,按缺鈉程度臨床可將低滲性缺水分為三度：,,（三）血清鈉正常，但有水鈉丟失--

5、-等滲性脫水,水、鈉等比例丟失、血清鈉和 細(xì)胞外液滲透壓仍在在正常范圍內(nèi)：血清鈉在135-145mmol/L間；血漿滲透壓為290-310mmol/L。,原因,1. 經(jīng)胃腸道急性丟失： 大量嘔吐、劇烈腹瀉、引流、胃腸減壓2. 經(jīng)皮膚丟失：大面積燒傷早期,病理生理：既有細(xì)胞內(nèi)液減少，又 有細(xì)胞外液減少--血容量 減少—周圍循環(huán)衰竭,臨床表現(xiàn),（1）脫

6、水的癥狀：皮膚粘膜干燥、皮膚彈性差、 尿少、尿比重高，口渴不明顯 缺鈉的癥狀：厭食，惡心、嘔吐，軟弱無(wú)力 （2）體液?jiǎn)适轶w重的5%時(shí)，血容量不足的表 現(xiàn)：心率加快、脈搏減弱、血壓不穩(wěn)定或

7、 下降、肢端冷濕（3）體液?jiǎn)适轶w重的6-7%時(shí)，休克癥狀伴代謝性 酸中毒,實(shí)驗(yàn)室檢查,處理原則,（一）去除病因（二）補(bǔ)液治療,處理原則,1. 補(bǔ)液總量 日生理需要量+已損失量+繼續(xù)損失量 （1）每日生理需要量： 2000-2500ml （2）已損失量 糾正病人現(xiàn)已存在的缺水，缺鈉鹽，酸中毒等需要的水和電解質(zhì)。先用計(jì)算量的一半,（2）已損失量

8、 糾正病人現(xiàn)已存在的缺水，缺鈉鹽，酸中毒等需要的水和電解質(zhì)。先用計(jì)算量的一半 高滲性脫水、等滲性脫水，按喪失體重的百分比估算。每喪失體重的1%，補(bǔ)液 500ml。,（3）繼續(xù)損失量 包括胃腸吸引，腸瘺，大量出汗等損失的液體（損失多少，補(bǔ)多少） 發(fā)熱、出汗、氣管切開者還應(yīng)增加補(bǔ)液量 體溫每升高1。C 時(shí)， 從皮膚缺水3-5ml/Kg， 中度出汗喪失液500-1

9、000ml, 其中含鈉量1.25-2.5g 氣管切開的病人 ，每日蒸發(fā)的水分相當(dāng)于800-1200ml,2. 補(bǔ)液的類型 （1）生理需要量：1/4用生理鹽水，3/4用5%GS （2）已損失量：按缺水的類型 高滲性脫水：用5%GS或0.45%鹽水 等滲性脫水：含鈉的等滲液 低滲性脫水： （3）繼續(xù)損失量：生理鹽水與糖按1：1補(bǔ)充,病人，女，50公斤，因腸梗阻頻繁嘔吐1

10、天入院。 體格檢查：T39℃，P134次/分，R20次/分，BP：95/65mmHg，病人疲乏無(wú)力，皮膚彈性差，眼眶凹陷，唇干。 實(shí)驗(yàn)室檢查: Na+140mmol/L, K+3.2mmol/L。 入院后停留胃管，當(dāng)天引流胃液500ml。 （1）該病人的診斷? （2）如何補(bǔ)液體？,第二部分酸堿平衡失調(diào) （disbalance of acid-base）,學(xué)習(xí)要求,1. 識(shí)

11、別各項(xiàng)血?dú)夥治鲋笜?biāo)2. 能計(jì)算和正確判斷各種酸堿失衡（代謝性/呼吸性，單純性/復(fù)合性，代償性/失代償性）,一、酸堿平衡失調(diào),代謝性酸中毒←減少增多→代謝性堿中毒（ HCO3- ↓，pH↓) （ HCO3- ↑，pH↑） ↖ ↗ [HCO3-][H2CO3] ↙ ↘呼吸性酸中毒←增多減少→呼吸

12、性堿中毒（ HCO3- ↑,pH↓) （ HCO3- ↓,pH↑),符號(hào)名稱正常范圍pH酸堿度7.35-7.45PaO2 動(dòng)脈血氧分壓98-100mmHgPaCO2 動(dòng)脈血二氧化碳分壓35-45mmHgHCO3- （AB）碳酸氫根濃度22-27mmol/LSB標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根濃度24mmol/LBB緩沖堿45-55mmol/LBE

13、剩余堿±3mmol/LCO2 CP二氧化碳結(jié)合力22-29mmol/LSaO2 氧飽和度（動(dòng)脈血）98%CaO2氧含量（動(dòng)脈血）20%,二、臨床血?dú)夥治龇?hào)、名稱和正常值,,,,三、血?dú)夥治鲋饕?xiàng)目的意義 （一）酸堿度（pH）：溶液中[H+]濃度的負(fù)對(duì)數(shù)。 正常pH為7.35-7.45, 平均為7.40 血液中的pH主要取決于碳酸氫鹽/碳酸之比值，即：

14、 HCO3 pH =PK+log---------- H2CO3,1. pH為7.35-7.45時(shí)，有三種可能： （1）無(wú)酸、堿失衡 （2）有酸堿失衡，但處于代償期 （3）復(fù)合性酸、堿失衡（如呼酸+代酸，呼酸+代堿） 要進(jìn)一步判斷是哪一種情況，還要結(jié)合其他指標(biāo) 注意：pH正常不能排除酸堿失衡,2. pH<7

15、.35時(shí)，為失代償性酸中毒，可能為（1）呼吸性酸中毒（呼酸）（2）代謝性酸中毒（代酸）（3）呼酸+代酸（4）以酸中毒為主的復(fù)合性酸堿中毒,3. pH >7.45時(shí)，為失代償性堿中毒?？赡転椋?）呼吸性堿中毒（呼堿）（2）代謝性堿中毒（代堿）（3）呼堿+代堿（4）以堿中毒為主的復(fù)合性酸堿中毒,（二）二氧化碳酸分壓（ PaCO2 ） 溶解的二氧化碳所產(chǎn)生的張力 動(dòng)脈血正常值為35-45mmHg

16、。 1. PaCO2 >50mmHg：通氣不足，為呼吸性酸中毒，或是代謝性堿中毒的代償性增高 2. PaCO2 < 35mmHg：過(guò)度換氣，為呼吸性堿中毒，或是代謝性酸中毒時(shí)的代償性降低,（三）碳酸氫鹽（actual bicarbonate, AB） 實(shí)際血漿中的HCO3- 的含量。正常值：22-27mmol/L，平均值為24mmol/L。 代酸時(shí)， HCO3- （ AB）下降

17、 代堿時(shí)， HCO3- （ AB）升高,（三）碳酸氫鹽（actual bicarbonate, AB） AB可受呼吸因素的影響：PaCO2每升高1mmHg， HCO3- 將增加0.4mmol/L。 急性呼酸時(shí)，因腎臟代償作用時(shí)間有限， HCO3-代償性增高的數(shù)值很少，僅3-4mmol/L。 慢性呼酸時(shí)，腎臟有充分的時(shí)間再回收HCO3- ，代償性增高數(shù)值較大，最大可達(dá)45mmol/L。如超過(guò)45mmol/

18、L，或超過(guò)代償預(yù)計(jì)值，提示有復(fù)合性代堿的可能。如<12mmol/L或低于代償預(yù)計(jì)值，提示有復(fù)合性代酸的可能。 如何計(jì)算代償預(yù)計(jì)值？,（四）標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（standard bicarbonate, SB） 指在T37℃， SaO2 100% ，PaCO2 40mmHg的條件下，測(cè)得血HCO3-的濃度。 SB的增減主要反映代謝因素，它不受呼吸因素的影響。 SB增加：代謝性堿中毒 SB

19、減少：代謝性酸中毒,（四）標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（standard bicarbonate, SB） 正常人SB=AB=22-27mmol/L AB和SB均明顯增高，為代謝性堿中毒（失代償） AB和SB均明顯下降，為代謝性酸中毒（失代償） AB>SB，呼吸性酸中毒 SB<AB，呼吸性堿中毒,（五）緩沖堿（buffer base, BB） 能起到緩沖作用的全部堿量（碳酸氫鹽、血紅蛋白、

20、血漿蛋白、磷酸鹽）的總和。 總共45-55mmol/L 不受呼吸因素的影響，直接反映代謝性酸堿平衡 BB增加：代謝性堿中毒 BB減少：代謝性酸中毒,（六）剩余堿（base excess, BE） BE是在T37℃，血紅蛋白充分氧合， PaCO2 40mmHg， SaO2 100%的條件下，將1升血調(diào)整至Ph7.4時(shí)所需要的酸量或堿量。 BE的正常值： ±3mm

21、ol/L 加酸者，則為堿過(guò)剩，以（+）表示 加堿者，則為酸過(guò)剩，以（-）表示 主要用于判斷代謝性因素所致酸、堿失衡的指標(biāo),（七）二氧化碳結(jié)合力（CO2CP） 指血液中HCO3- 和H2CO3中CO2含量的總和。 正常值：22-29mmol/L 受呼吸和代謝雙重因素的影響，即： CO2CP減少：代謝性酸中毒，或代償后的呼吸性堿中毒 CO2CP增加：代謝性堿中

22、毒，或代償后的呼吸性酸中毒,（八）血氧分壓（PaO2） 指物理溶解于血中的氧分子所產(chǎn)生的分壓力。 正常值為：80-100mmHg 臨床缺 O2分級(jí)：重度 <40mmHg, 中度40-60mmHg, 輕度60-80mmHg,（九）血氧飽和度（Saturation O2%, SaO2） 指在動(dòng)脈血上，血紅蛋白實(shí)際結(jié)合O2量 和應(yīng)該結(jié)合O2量之比值百分?jǐn)?shù) SaO2的正常值為98%,四、酸堿失衡

23、對(duì)電解質(zhì)變化的影響,電解質(zhì)在體內(nèi)變化遵循三條規(guī)律（一）陰、陽(yáng)離子等量以維持電中性（二）維持等滲（三）維持體液、pH正常,1. 血鉀（K+） 堿中毒時(shí)：血K+下降 酸中毒時(shí)：血K+增高2. 血氯（Cl-） 代酸：血Cl-增高 代堿：血Cl-降低,四、酸堿失衡對(duì)電解質(zhì)變化的影響,3. 鈉（Na+）4. 血鈣（Ca++） 堿中毒時(shí)，血中游離鈣下降,五、酸堿失衡的診斷步驟,（一）尋找酸堿

24、失衡的誘因，結(jié)合電解質(zhì)變化判斷酸堿失衡的類型。 （二）酸堿狀態(tài) 當(dāng)代償之參數(shù)在最大代償范圍內(nèi)：?jiǎn)渭冃退釅A失衡 超出代償范圍者：復(fù)合性酸堿失衡,酸堿失衡診斷步驟圖解 血?dú)夥治鰠?shù) Ph7.45 酸中毒 堿中毒PaCO2> 45 HCO3-27主為呼酸 主為呼堿 主為呼堿 主為代堿,單純性呼酸,呼酸合并代酸,呼酸合并代堿,,,,單純代酸,代酸

25、合并呼堿,,,,,,,代酸合并呼堿,,,,,,單純呼吸堿,呼堿合并代酸,呼堿合并代堿,,,,單純代堿,代堿合并呼酸,代堿合并呼堿,,,,,,五、酸堿失衡的診斷步驟,,（三）酸堿失代償范圍預(yù)計(jì)值的計(jì)算 原發(fā)性PaCO2的增加或減少，可致HCO3-的代償性增加或減少 原發(fā)性HCO3-的增加或減少，可致PaCO2 代償性增加或減少,計(jì)算方法：1. 呼吸性酸中毒 各種原因引起通氣、換氣障礙。 （PaC

26、O2 ↑↑ , HCO3-代償性↑) 代償限值 代償需時(shí)（慢性）公式（1）△ HCO3-= △PaCO2 ×0.4±3 45mmol/L 3-5天（急性）公式（2） HCO3-增加3-4mmol/L 30mmol/L 幾分鐘,2. 呼吸性堿中毒(PaCO2,↓↓,代償性HCO3- ↓ ) 代償

27、限值 代償需時(shí)（慢性）公式（3）△ HCO3-= △PaCO2 ×0.5±2.5 12-15mmol/L 3-5天（急性）公式（4）△ HCO3-= △PaCO2 ×0.2±2.5 18mmol/L 幾分鐘,3. 代謝性酸中毒 (原發(fā)性HCO3-↓↓, PaCO2代償性↓ ) 代償限值 代償需時(shí) 公

28、式（5）△ PaCO2 = △ HCO3- ×1.2±2 10mmHg 12-24h,4. 代謝性堿中毒 (原發(fā)性HCO3- ↑↑, PaCO2代償性↑ ) 代償限值 代償需時(shí) 公式（6）△ PaCO2 = △ HCO3- ×0.5—1 10mmHg 12-24h,5. 呼吸性酸中毒合并代謝性堿中