肺栓塞與肺梗死

1、,,肺栓塞與肺梗死,2012級 何鶯,肺栓塞概況,肺栓塞（ pulmonary embolism , PE）是內(nèi)源性/外源性栓子堵塞肺動脈而引起的肺循環(huán)障礙所致的臨床和病理生理綜合征。,肺栓塞概況,發(fā)生率為5/ 10萬，高發(fā)年齡為 60～70歲。美國：每年5~20萬人死于肺栓塞 ，死因第三位，僅次于腫瘤和心肌梗死。在我國已成為一種常見病。死亡率

2、：未治療25~30%，治療者2~8%。誤診與漏診率高。本病缺乏特異性癥狀和體征, 有典型三聯(lián)征者不到1/3, 再加上經(jīng)常與基礎(chǔ)疾病的臨床表現(xiàn)相重疊, 故漏診誤診率很高, 即使發(fā)達(dá)國家死于PE 者也有70% 生前未得到診斷。主要死因是右心衰竭、復(fù)發(fā)性肺栓塞及慢性肺動脈高壓。,肺栓塞病因,肺動脈的栓子約70％～80％來自下肢深靜脈．有下肢深靜脈血栓形成（DVT）的患者，約半數(shù)（50％～70％）發(fā)生肺栓塞。 DVT與PE合并占50％，故D

3、VT是肺栓塞的標(biāo)志。靜脈血栓形成的基本原因有：（1）血流淤滯（2）血流高凝狀態(tài) (3) 血管壁損傷。多見于創(chuàng)傷、下肢靜脈炎、腫瘤、慢性心肺疾病、長期臥床、肥胖、手術(shù)后、骨折、糖尿病、妊娠等患者。,肺動脈栓塞與下肢深靜脈血栓,有作者強(qiáng)調(diào),手術(shù)后制動, 特別在手術(shù)后24 h 內(nèi)是PE 的高峰期。臥床> 4 d、年齡> 60 歲、糖尿病、高血脂、妊娠晚期、心力衰竭、口服避孕藥、下肢靜脈曲張等均為其誘發(fā)因素。,09年文獻(xiàn)32例

4、PE病因分析,下肢靜脈曲張11 例(34. 4% ) , 冠心病10 例(31. 3% ) , 骨科手術(shù)10 例(31. 3% ) , 糖尿病9 例(28. 1% ) , 肺心病6 例(18. 8% ) , 心力衰竭5 例(15. 6% ) ,,外傷5 例(15. 6% ) , 風(fēng)心病4 例(12. 5% ) , 腹部手術(shù)3 例(9. 4% ) , 高血壓2 例(6. 3% ) , 普外科手術(shù)1 例(3. 1% )。,

5、PE 的病生理改變,1、PE的病生理改變主要是血流動力學(xué)改變和呼吸功能改變兩個方面。2、3、由于肺動脈栓塞，導(dǎo)致肺動脈血流量減少，使肺通氣/血流比減少，影響有效呼吸，血氧含量降低。4、體內(nèi)內(nèi)皮素濃度顯著增高，冠狀動脈局部內(nèi)皮素增加，導(dǎo)致冠狀動脈痙攣，引發(fā)心肌缺血。,重癥PE使肺循環(huán)阻力增加,,肺動脈高壓,急性右心功能不全,,,猝死,5、此外，PE造成的肺動脈堵塞，使肺血管廣泛收縮，肺動脈壓急劇升高，左室血量減少導(dǎo)致血壓下降。6

6、、由于肺毛細(xì)血管血流中止24小時后，肺泡表面活性物質(zhì)減少，肺泡表面張力增加，而出現(xiàn)肺泡萎陷、肺不張。7、肺栓塞部分的肺組織出現(xiàn)局部炎癥反應(yīng)，引發(fā)肺水腫、出血和壞死。,PE臨床表現(xiàn),典型表現(xiàn)為：突發(fā)性呼吸困難，胸痛，咯血；不明原因的急性右心衰竭或休克．大部分病人合并有下肢深靜脈血栓形成的表現(xiàn)如：下肢腫脹、壓痛。體格檢查：肺動脈瓣區(qū)收縮期雜音，Ｐ２音亢進(jìn)；常伴有下肢腫脹，色素沉著和淺靜脈曲張。,最近文獻(xiàn)32例PE臨床癥狀統(tǒng)計,同時有PE

7、 三聯(lián)征(胸痛, 呼吸困難, 咯血) 者僅4 例(12. 5% ) ; 不典型呼吸困難, 胸悶, 心悸者23 例(71. 9% ) ;暈厥6 例(18. 8% ) ; 猝死4 例(12. 5%；尸檢證實為肺動脈血栓栓塞3 例、羊水栓塞1 例)。,最近文獻(xiàn)32例PE臨床體征統(tǒng)計,體征多為呼吸急促, 心動過速, 各占65. 6% 和56. 3%; 有下肢靜脈曲張者11 例(34. 4% ) ;肺部啰音者12 例(37. 5% )

8、, 發(fā)熱6 例(18. 8% ) , 下肢水腫12 例(37. 5% ) , 其中單側(cè)水腫6 例(18. 8% )。,,,肺栓塞的檢查方法,1、胸部平片2、肺動脈造影3、多層螺旋CT4、核磁共振成像(MR I)5、放射性核素顯像小血栓敏感性低6、綜合超聲技術(shù),7、D2二聚體作為篩查低臨床概率肺栓塞的有效指標(biāo)8、血氣分析 PaO 2< 80 mm Hg,9、心電圖可有右心負(fù)荷增加的表現(xiàn)；10、血清酶學(xué)檢查　對肺

9、栓塞無診斷意義。但心肌酶明顯升高有利于急性肺栓塞與急性心肌梗死的鑒別診斷,肺動脈栓塞的影像學(xué)表現(xiàn),一、平片價值在于排除其他相關(guān)疾病1.較小分支栓塞可無異常表現(xiàn)。2.較大分支或主干栓塞可見相應(yīng)區(qū)域肺紋理減少或消失，透過度增加。,肺動脈栓塞的影像學(xué)表現(xiàn),3.栓塞部位肺血管增寬，其遠(yuǎn)端血管變細(xì)。4.肺體積變小伴盤狀肺不張。5.肺動脈高壓、右心室增大，上腔靜脈影增寬。,肺動脈栓塞的影像學(xué)表現(xiàn),二、CT平掃可見（1）肺缺血性改變（肺窗）

10、，即肺紋理稀疏和肺透亮度升高（2）“馬賽克”征（無特異性，）；但如與（3）肺動脈高壓改變（中心肺動脈擴(kuò)張及右心室增大）同時存在，則屬于PE表現(xiàn)。,三、CTA表現(xiàn),（一）直接征象：1.充盈缺損；2.管腔突然狹窄；,充盈缺損,管腔突然狹窄,（一） CTA直接征象,3.腔內(nèi)網(wǎng)格狀改變和栓子鈣化。4.實時3D成像顯示肺動脈蟲咬狀完全閉塞和蟲咬狀不規(guī)則充盈缺損。,腔內(nèi)網(wǎng)格狀改變,,,本例為2D成像,（二）CTA間接征象,1.肺少血征；

11、2.“馬賽克”征；3.胸腔積液；4.右室增大伴/不伴室間隔偏移；5.主肺動脈和/或右側(cè)葉間肺動脈擴(kuò)張；6.支氣管動脈擴(kuò)張；7.心包積液；8.肺梗死。,,馬賽克征,肺少血征,四、下肢血管CT、Ｂ超檢查,明確有無下肢靜脈血栓及血栓范圍。CT胸痛三聯(lián)征一站式檢查,,,embolism,胸痛三聯(lián)征之一,心梗,胸痛三聯(lián)征之二,肺栓塞,胸痛三聯(lián)癥之三,主動脈夾層,,肺栓塞介入治療,溶栓球囊擴(kuò)張術(shù)后,右側(cè)肺動脈栓塞治療前,肺栓塞介入治療

12、,右下肺動脈栓塞治療前,溶栓治療后,,,如何降低致命性肺栓塞的發(fā)生機(jī)率？,由于PE的高發(fā)病率、高病死率、致殘率及其與DVT的高度相關(guān)性，如何預(yù)防PE被許多學(xué)者重視。目前抗凝、溶栓治療被認(rèn)為是治療DVT和預(yù)防PE的有效方法；但是對有抗凝禁忌、抗凝治療期間出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的抗凝失敗者且伴有下肢深靜脈血栓形成的患者，下腔靜脈濾器（inferior vena cava filter，VCF）是目前唯一有效的降低發(fā)生致命性PE風(fēng)險的方法。,下腔

13、靜脈濾器（inferior vena cava filter VCF）,肺梗死,肺栓塞后，血循環(huán)障礙而引起的肺組織壞死。大都在患有心肺疾病的病人中產(chǎn)生；約占肺栓塞的10～15%。3/4病例發(fā)生在下肺，多發(fā)性者約占半數(shù)。梗死區(qū)中央為壞死灶，周圍為水腫帶或出血區(qū)。水腫和出血短期內(nèi)可吸收，壞死灶形成纖維化，牽拉胸膜移位。呼吸困難、胸痛、及咯血為“肺梗死三聯(lián)征”。,影像學(xué)表現(xiàn),(一) 具有肺栓塞的表現(xiàn)，栓塞的缺血區(qū)出現(xiàn)實變陰影。一個或多

14、個肺段。 (二)楔形或椎形是梗死的典型表現(xiàn)，寬基底面靠近胸膜，尖端指向肺門。密度均勻，邊緣清楚而光滑。大小3～10cm。 (三)梗死陰影內(nèi)極少發(fā)生空洞?？捎猩倭啃厍环e液和膈肌位置升高及盤狀肺不張。 (四)陰影消退緩慢，需3～4周，局部常殘留纖維條狀影及胸膜增厚或結(jié)節(jié)狀陰影。部分病例可完全消失。,肺梗死影像學(xué)表現(xiàn),本例患者突然出現(xiàn)胸膜炎樣胸痛。 楔形是梗死的典型表現(xiàn)，寬基底面靠近胸膜，尖端指向肺門；,同上

15、一例,梗死陰影內(nèi)極少發(fā)生空洞,肺梗死陰影消退緩慢，需3～4周,,,2007-01-29,,,,,,2007-04-11,小結(jié),1、肺栓塞(pulmonary embolism , PE) 在臨床上并不少見, 漏診及誤診情況嚴(yán)重, 不經(jīng)治療病死率極高, 診斷明確并經(jīng)過治療后則病死率明顯下降。2、臨床表現(xiàn)呈多樣性、非特異性和對肺栓塞認(rèn)識不足, 警惕性不高為誤診主要原因。3、對于有下肢靜脈曲張、下肢靜脈炎、手術(shù)后、慢性心肺疾病患者；只要

16、患者有胸悶、呼吸困難等癥狀, 均應(yīng)警惕PE 的發(fā)生。,4、對手術(shù)患者, 要提高DV T 及PE 的認(rèn)識, 加強(qiáng)預(yù)防措施, 如合理應(yīng)用抗凝藥、止血藥, 鼓勵活動, 避免長期臥床制動等。5、注意“肺栓塞三聯(lián)征”, 更應(yīng)注意肺動脈高壓和右心功能不全體征。6、PE 患者多數(shù)心電圖、X 線表現(xiàn)也不典型, 它們的價值在于排除其他相關(guān)疾病。7、D-2dimer 檢測敏感性高，特異性低, 可將其作為一個排查手段。,8、臨床上中到高度懷疑肺栓塞的患

17、者, 首選螺旋CT , 其次是放射性核素顯像, 然后是綜合超聲影像技術(shù), 上述任一檢查陽性均可確立診斷；對臨床可疑而上述檢查不能確診者需行肺動脈造影以明確診斷。9、螺旋CT 肺血管造影具有安全省時快捷、敏感性特異性都好, 并且可以同時檢查DV T 和肺的其他病變等優(yōu)點, 值得在PE 診斷中推廣使用。,10、肺栓塞后大都在患有心肺疾病的病人中產(chǎn)生肺梗死；約占肺栓塞的10～15%。如肺部實變伴肺心病、肺淤血、肺水腫等應(yīng)考慮到肺梗死。11