醫(yī)院知情同意書-腎盂逆行造影檢查知情同意書

1、醫(yī)院知情同意書醫(yī)院知情同意書腎盂逆行造影檢查知情同意書腎盂逆行造影檢查知情同意書患者姓名性別患者姓名性別年齡病歷號年齡病歷號疾病介紹和治療建議：疾病介紹和治療建議：醫(yī)生已告知我患有，需要進行腎盂逆行造影。醫(yī)生已告知我患有，需要進行腎盂逆行造影。腎盂逆腎盂逆行造影術指經輸尿管插管注入造影劑，通過Ｘ線檢查腎盂行造影術指經輸尿管插管注入造影劑，通過Ｘ線檢查腎盂及輸尿管情況。該項檢查適用于：常規(guī)靜脈腎盂造影觀察及輸尿管情況。該項檢查適用于：常規(guī)

2、靜脈腎盂造影觀察不滿意者；不適合作靜脈腎盂造影檢查者，如心、肝、腎不滿意者；不適合作靜脈腎盂造影檢查者，如心、肝、腎功能異常及碘過敏者；為了詳細觀察尿路的解剖形態(tài)；確功能異常及碘過敏者；為了詳細觀察尿路的解剖形態(tài)；確定血尿病人尿路內有無占位性病變；確定平片所見腹內致定血尿病人尿路內有無占位性病變；確定平片所見腹內致密鈣化影與尿路的關系。逆行腎盂造影其優(yōu)點是顯影清密鈣化影與尿路的關系。逆行腎盂造影其優(yōu)點是顯影清晰，不受腎臟分泌功能的影響。

3、缺點是易發(fā)生泌尿系感晰，不受腎臟分泌功能的影響。缺點是易發(fā)生泌尿系感染，故多作為選擇性應用。染，故多作為選擇性應用。手術潛在風險和對策：手術潛在風險和對策：醫(yī)生告知我如下腎盂逆行造影術可能發(fā)生的風險，有醫(yī)生告知我如下腎盂逆行造影術可能發(fā)生的風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的檢查方案根據(jù)些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的檢查方案根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的

4、醫(yī)生討論有關我檢查的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)有關我檢查的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。生討論。1.1.我理解任何所用藥物都可能產生副作用，包括輕度我理解任何所用藥物都可能產生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。命。我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風險：癥或風險：一旦

5、發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施。施?；颊咧檫x擇：患者知情選擇：l我的醫(yī)生已經告知我將要進行的手術方式、此次手我的醫(yī)生已經告知我將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次手術的相關問題。方法并且解答了我關于此次手術的相關問題。l我同意在手術中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的手我同

6、意在手術中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的手術方式做出調整。術方式做出調整。l我理解我的手術需要多位醫(yī)生共同進行。我理解我的手術需要多位醫(yī)生共同進行。l我并未得到手術百分之百成功的許諾。我并未得到手術百分之百成功的許諾。l我授權醫(yī)師對手術切除的病變器官、組織或標本進我授權醫(yī)師對手術切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等。等。患者簽名簽名日期患者簽名簽名日