【生理學(xué)】08

1、第二節(jié) 腎小球的濾過功能,第一節(jié) 腎的功能與解剖復(fù)習(xí),第六節(jié) 血 漿 清 除 率,第四節(jié) 尿的濃縮和稀釋,第五節(jié) 尿 生 成 的 調(diào) 節(jié),第八章 泌尿生理,第三節(jié) 腎小管的物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能,第七節(jié) 尿 液 及 其 排 放,第一節(jié) 腎的功能與解剖復(fù)習(xí),一、腎臟功能: (一)泌尿: ①排瀉; ②調(diào)節(jié)滲透壓; ③調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡。 (二)內(nèi)分泌: ①腎素; ②促紅細(xì)胞生成素;

2、③前列腺素等。,二、人體的排泄器官及其排泄物 排泄：由排泄器官將體內(nèi)一些物質(zhì)經(jīng)血液循環(huán)排出體外的過程。━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 排 泄 器 官 排 泄 物─────────────────────── 腎 臟 水、尿素、肌酐、鹽類、 藥物、毒物、色素等 肺 臟 co2、水、揮發(fā)

3、性藥物等 皮膚及汗腺 水、鹽類、少量尿素等 消 化 道 鈣、鎂、鐵、磷等無機(jī)鹽, 膽色素,毒物等 唾 液 腺 重金屬、狂犬病毒等 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━,三、腎的功能解剖,(一)腎單位,腎小體,腎小球,腎小囊,腎小管,近球小管,近球小管,近球小管,袢升細(xì)段,袢升粗段,遠(yuǎn)曲小管,袢降粗段,近曲小管,袢降細(xì)段,,,,,

4、,,,(二)兩種腎單位比較,皮質(zhì)腎單位,近髓腎單位,數(shù) 量,多(85-90%),A口徑,少(10-15%),體 積,較大,較小,A入∶ A出＝ 2∶1,A入≤ A出,A出后的毛細(xì)血管,袢長(zhǎng)度,分布于皮質(zhì)部的腎小管周圍,還形成U形的直小血管,腎素含量,短,長(zhǎng),多,少,,,,(三)球旁器,（四）腎的血液循環(huán) 1.腎的血液循環(huán)特征 ⑴血液分布不勻： 皮質(zhì)∶外髓∶內(nèi)髓 = 1.00∶0.25∶0.06 ⑵壓力

5、高低不同： 腎小球毛細(xì)血管網(wǎng)高→利于濾過； 腎小管毛細(xì)血管網(wǎng)低→利于重吸收。 ⑶流量大，一定范圍內(nèi)相對(duì)穩(wěn)定： 流量≈心輸出量1/4～1/5； 在80-180mmHg范圍內(nèi)，通過自身調(diào)節(jié)保持穩(wěn)定。,自身調(diào)節(jié)機(jī)制：,①肌源學(xué)說,②管-球反饋,2.腎血流量的調(diào)節(jié)方式,⑴自身調(diào)節(jié)： ①肌源學(xué)說：當(dāng)A壓↑→A管壁平滑肌緊張性↑而收縮→血流阻力↑→腎血流量保持穩(wěn)定；,②管-球反饋：當(dāng)腎血流量和腎小球?yàn)V過率↑

6、→致密斑感受到遠(yuǎn)曲小管液[Na+][Cl-]↑→致密斑將此信息反饋至腎小球→腎血流量和腎小球?yàn)V過率恢復(fù)。⑵N-體液調(diào)節(jié)： ①應(yīng)急時(shí)交感N興奮→ 腎血管收縮→ 腎血流量↓； ②應(yīng)急時(shí)NE、E、VP、A Ⅱ分泌↑→腎血管收縮→ 腎血流量↓。,尿的生成過程： 1.腎小球的濾過作用 2.腎小管和集合管的重吸收作用 3.腎小管和集合管的分泌作用,第二節(jié) 腎小球的濾過功能,一、概述,二、腎小球的濾過功能,濾過三要素:

7、 屏障、 動(dòng)力、 阻力,濾過的實(shí)驗(yàn)證據(jù): 腎小囊微穿刺抽取液體分析發(fā)現(xiàn),除蛋白質(zhì)外，所含的成分及其濃度與血漿基本一致,而且滲透壓和pH值也與血漿近似。,原尿 = 血 漿的超濾液。,,(一)濾過屏障——濾過膜,蛋白質(zhì),1.組成,機(jī)械屏障：由濾過膜的三層組織各種孔、裂構(gòu)成。,靜電屏障：由各層含有帶負(fù)電荷的糖蛋白構(gòu)成。,①機(jī)械屏障決定了溶質(zhì)分子的半徑不同，通透性不同：,2.濾過屏障的通透性特征：,,,＜1

8、.8nm自由通過Ⅰ半徑 1.8～3.6nm部分通過 ＞3.6nm不能通過 Ⅱ分子量＜69000單體可通過,帶正電荷的溶質(zhì)最易通過；中性溶質(zhì)此之；負(fù)電荷溶質(zhì)不能通過。 腎炎時(shí)帶負(fù)電荷的糖蛋白減少或消失，出現(xiàn)蛋白尿。,②靜電屏障決定了溶質(zhì)分子所帶電荷的不同，通透性不同：,入球端有效濾過壓=6.0 –(2.67+1.33) =2.0kPa(15mmHg)＞0有濾液生成,出球端 有效濾

9、過壓 =6.0 –(4.67+1.33) = 0kPa(0mmHg) ≤0無濾液生成,(二)濾過的動(dòng)力,有效濾過壓=毛細(xì)血管壓-（血漿膠體滲透壓+囊內(nèi)壓）,,(三)腎小球?yàn)V過功能的度量指標(biāo),1.濾過率（glomerular filtration rate,GFR) ⑴概念：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)兩腎生成的超濾液量。 ⑵測(cè)定方法：用測(cè)定菊糖的血漿清除率代表GFR。,2.濾過分?jǐn)?shù)(glomerular filtration fracti

10、on GFF) 概念：GFR與每分鐘腎血漿流量的百分比。,(四)影響濾過的因素,1.濾過膜,⑵面積,⑴通透性,機(jī)械屏障作用↓→血尿,靜電屏障作用↓→蛋白尿,,正常時(shí)腎小球都活動(dòng)濾過面積=1.5m2濾過面積↓→GFR↓→尿量↓,,2.有效濾過壓,,2.有效濾過壓,腎小球Cap.血壓,血漿膠體滲透壓,囊內(nèi)壓,有效濾過壓,→ GFR → 尿量,=,–,–,※,,如：大失血→交感N+、NE↑→ Cap.收縮 高Bp

11、病晚期→腎A入硬化而縮小,,,,,,,,如：快速大量輸液→稀釋膠滲壓,,,,,如：結(jié)石、腫瘤,※,※,3.腎小球血漿流量,●由圖可見：三條曲線分別代表不同腎小球血漿流量(RPF)時(shí)血漿膠體滲透壓(COP)上升的斜率。曲線A: RPF↓→ COP↑速快曲線C: RPF↑→ COP↑速慢曲線B:≈正常RPF時(shí)COP↑速,●由圖可見：沿著毛細(xì)血管全長(zhǎng)，隨著水和溶質(zhì)的濾出，膠體滲透壓漸↑→有效濾過壓漸↓(=0時(shí)稱濾過平衡)→濾過平衡的位置

12、決定著毛細(xì)血管濾過的長(zhǎng)度。,結(jié)論： RPF快→COP↑速慢→濾過平衡位置近出球A端→GFR↑；反之則GFR↓。,第三節(jié) 腎小管與集合管的轉(zhuǎn)運(yùn)功能,腎小管與集合管的轉(zhuǎn)運(yùn)功能是指其分泌和排泄作用。,概 述,●分 泌:指小管上皮細(xì)胞將自身代謝產(chǎn)物排入管腔的過程。,●重吸收:指小管上皮細(xì)胞將原尿中某些成分重新攝回血液的過程。,血漿、原尿和終尿主要成分比較(g/L) 成 分 血漿 原尿 終尿 濃縮倍數(shù) 水 900

13、 980 960 1.1蛋白質(zhì) 80 微量 0 -葡萄糖 1 1 0 - Na+ 3.3 3.3 3.5 1.1 Cl- 3.7 3.7 6.0 1.6 K+ 0.2 0.2 1.5 7.5 尿酸 0.02 0.02 0.5 25.0 尿素

14、 0.3 0.3 20.0 67.0 肌酐 0.01 0.01 1.5 150.0 氨 0.001 0.001 0.4 400.0,,,,●重吸收和分泌的證據(jù)： ①比較下表原尿與終尿中成分的質(zhì)和量可見： 蛋白質(zhì)、葡萄糖原尿中有→終尿中無(=重吸收)； 肌酐、氨原尿中微量→終尿中大量(=分泌)。,②比較原尿與終尿量：原尿量=125ml/min×60×

15、;24=180L/d終尿量=1-2L/d(=重吸收),●重吸收的方式,被動(dòng)： 單純擴(kuò)散 易化擴(kuò)散主動(dòng)：(原發(fā)主動(dòng)、繼發(fā)主動(dòng)) 泵 協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn),(一)Na+的重吸收 1.Na+重吸收機(jī)制： ⑴前半段：主動(dòng)過程。①管腔膜：Ⅰ.Na+分別與葡萄糖、氨基酸、HCO3-、PO43-、等同向偶聯(lián)轉(zhuǎn)運(yùn)； Ⅱ. Na+與H+逆向偶聯(lián)轉(zhuǎn)運(yùn)。②管周膜：Na+-K+泵。,,,一、近曲小管中的物質(zhì)轉(zhuǎn)

16、運(yùn),側(cè) 膜,⑵后半段：被動(dòng)過程。∵Cl-順濃度差經(jīng)緊密連接處重吸收→管兩側(cè)電位差→Na+順電位差經(jīng)緊密連接處重吸收。,(二)Cl-的重吸收 ●機(jī)制:被動(dòng)過程。 由于Na+、葡萄糖、氨基酸等物質(zhì)已在近曲小管的前半段主動(dòng)重吸收→后半段的管內(nèi)外Cl-的濃度差↑(高20～40%)→Cl-順濃度差經(jīng)緊密連接處(稱細(xì)胞旁路途徑)進(jìn)入細(xì)胞間隙。 由于Cl-的被動(dòng)重吸收→后半段的管內(nèi)外電位差↑→Na+在后半段順電位差的被動(dòng)重吸收

17、。 ●特點(diǎn)：除髓袢升支粗段為主動(dòng)重吸收外，其余皆為被動(dòng)重吸收。,(三)H2O的重吸收 ●重吸收機(jī)制:被動(dòng)過程（滲透作用）。 ●重吸收途徑：①細(xì)胞旁路； ②H2O通道?！?●重吸收特點(diǎn)： ①類同Na+，具球-管平衡現(xiàn)象，即重吸收量始終為濾過量的65～70%（后述）。 ②重吸收量不隨機(jī)體的需要而被調(diào)節(jié)，故近曲小管水的重吸收量對(duì)終尿量的影響不大，而終尿量主要取決于遠(yuǎn)曲小

18、管和集合管對(duì)水的重吸收量。,(四)HCO3-的重吸收 1. 被動(dòng)過程。 2.重吸收的特點(diǎn)：,⑴不是以HCO3-的形式而是以CO2的形式重吸收的； ⑵HCO3-的重吸收優(yōu)先于Cl-的重吸收； ⑶HCO3-的重吸收與Na+-H+逆向交換呈正相關(guān)(H+分泌↑→重吸收HCO3-↑)。,(五)K+的重吸收 原尿中的K+絕大部分(≈70％)在近端小管被重吸收入血,終尿中的K+主要是由遠(yuǎn)曲小管和集合管分泌的。 K+重吸收的機(jī)

19、制:主動(dòng)過程(尚不清楚)。 ∵[K+]管內(nèi)∶ [K+]管外＝1∶40,(4mol/L),(150mol/L),∴是逆濃度差進(jìn)行的，故認(rèn)為是主動(dòng)的。,(六)葡萄糖的重吸收1.重吸收部位:僅限于近曲小管(尤其前半段)。2.重吸收機(jī)制:繼發(fā)主動(dòng)。,⑴管腔膜： 葡萄糖與Na+依賴載體的同向偶聯(lián)轉(zhuǎn)運(yùn)入細(xì)胞內(nèi)。,⑵管周膜： 葡萄糖順濃度差經(jīng)載體易化擴(kuò)散進(jìn)入細(xì)胞間隙(單一轉(zhuǎn)運(yùn))。,Na+被管周膜Na+泵泵出→[Na+]i↓

20、→為管腔膜葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)提供動(dòng)力。 因此，將管周膜Na+泵的活動(dòng)稱原發(fā)主動(dòng)；將葡萄糖在管腔膜的協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)稱繼發(fā)主動(dòng)。,,葡萄糖,3.葡萄糖重吸收的特點(diǎn)： 具有一定的限度(可能與協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)載體的數(shù)目有限有關(guān))。,▲腎糖閾:尿中剛剛出現(xiàn)糖時(shí)的血糖濃度(或不出現(xiàn)尿糖的最高血糖濃度)。 正常值：160～180mg％（8.9～10.1mmol/L）。 ▲葡萄糖吸收極限量(TMG):當(dāng)全部腎小管對(duì)葡萄糖的吸收能力都達(dá)到極限,尿中

21、的糖量與濾出的增多量相等時(shí)的血糖濃度。 正常值：成人男性為75mg(2.68mmol)/min/1.73m2, 成人女性為00mg(1.67mmol)/min/1.73m2。,(七)其它物質(zhì)的重吸收和分泌 1.氨基酸的重吸收同葡萄糖。 微量蛋白質(zhì)通過腎小管上皮細(xì)胞的吞飲作用被重吸收。 2.HPO42-、SO42-是與Na+同向轉(zhuǎn)運(yùn)重吸收的。 3.進(jìn)入體內(nèi)的某些物質(zhì)如青霉素、酚紅和大多數(shù)利尿藥

22、等，由于與血漿蛋白結(jié)合而不能通過腎小球?yàn)V過，均在近曲小管被主動(dòng)分泌。,Na+K+Cl-,水,髓,,二、髓袢中的物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn),●髓袢降支細(xì)段： 對(duì)尿素、Na+不通透； 對(duì)水高度通透：水經(jīng)水通道以滲透方式重吸收→滲透壓漸↑。,●髓袢升支細(xì)段： 對(duì)水不通透； 對(duì)尿素中等通透； 對(duì)Na+高度通透：順濃度差被動(dòng)重吸收→滲透壓漸↓。,,Na+,尿素,,Na+K+Cl-,水,髓,,,Na+,尿素,,●髓袢

23、升支粗段： 對(duì)水、尿素不通透； 對(duì)Na+通透性低； 但能以Na+∶2Cl-∶K+同向轉(zhuǎn)運(yùn)體方式的繼發(fā)主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)。,●同向轉(zhuǎn)運(yùn)體模式:,管腔膜上有Na+:2Cl-:K+同向轉(zhuǎn)運(yùn)體→Na+、Cl-順電-化學(xué)梯度，K+逆電-化學(xué)梯度同向轉(zhuǎn)運(yùn)入細(xì)胞內(nèi)。 進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的：Na+由管周膜Na+泵泵出，Cl-經(jīng)管周膜Cl-通道、K+經(jīng)管腔膜K+通道順濃度梯度易化擴(kuò)散出細(xì)胞。,●影響同向轉(zhuǎn)運(yùn)體轉(zhuǎn)運(yùn)的因素:

24、 ①應(yīng)用圭巴因選擇性阻斷Na+泵時(shí)，Cl-和Na+的重吸收就明顯減少。說明管周膜Na+泵的活動(dòng)對(duì)管腔膜同向轉(zhuǎn)運(yùn)體的轉(zhuǎn)運(yùn)具有重要作用。故Cl-在髓袢升支粗段的重吸收是主動(dòng)的。 ②同向轉(zhuǎn)運(yùn)體對(duì)速尿和利尿酸很敏感，即它們能與Cl-競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合位點(diǎn)，從而抑制Na+、Cl-、K+的同向轉(zhuǎn)運(yùn)，干擾尿濃縮機(jī)制(后述)，導(dǎo)致利尿。因此，將速尿稱髓袢利尿劑。,,三、遠(yuǎn)曲小管和集合管的物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn),(一)遠(yuǎn)曲小管和集合管的重吸收 1.Na+的重吸收

25、 ⑴重吸收的機(jī)制：是主動(dòng)重吸收過程。 ①遠(yuǎn)曲小管初段：Na+在管腔膜由Na+-Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，然后在管周膜由Na+泵泵出細(xì)胞而被重吸收。 ②遠(yuǎn)曲小管后段和集合管：Na+在管腔膜主要通過Na+通道進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，然后在管周膜由Na+泵泵出細(xì)胞而被重吸收。,⑵重吸收的特征: ①無泵-漏現(xiàn)象:因遠(yuǎn)曲小管和集合管上皮細(xì)胞的緊密連接對(duì)小離子(如Na+、K+、Cl-)的通透性低。 ②重吸收的量可被調(diào)節(jié)：醛固酮可增加

26、管腔膜上的Na+通道數(shù)目，促進(jìn)Na+易化擴(kuò)散進(jìn)入細(xì)胞；還可增強(qiáng)管周膜Na+泵的活性。,2.水的重吸收,⑵特點(diǎn): ①重吸收量根據(jù)機(jī)體的需要而被調(diào)節(jié)； ②重吸收量對(duì)終尿量的影響很大。,⑴機(jī)制: ①遠(yuǎn)曲小管初段：同髓袢升支一樣，對(duì)水仍不通透。 ②遠(yuǎn)曲小管后段和集合管：管腔膜有ADH調(diào)控的水通道(當(dāng)ADH作用時(shí)，水通道便從胞漿鑲嵌到管腔膜上)，調(diào)節(jié)水的重吸收。,(二)腎小管和集合管的分泌,1.K+的分泌⑴K+分泌機(jī)制:　是Na+-K

27、+交換。①[K+]管內(nèi)＜[K+]管外②管周膜Na+-K+泵的主動(dòng)重吸收→管外為正管內(nèi)為負(fù)的電位差↓K+順電-化學(xué)梯度分泌(易化擴(kuò)散)入小管液,⑵K+分泌特點(diǎn): ①泌K+與泌H+呈負(fù)相關(guān)。 ∵ Na+-K+交換與Na+-H+交換具有竟?fàn)幰种啤?酸中毒:Na+-H+↑,Na+-K+↓→泌K+↓→高血鉀癥 高血鉀癥:Na+-K+↑,Na+-H+↓→泌H+↓→酸中毒 ②多吃多排、少吃少排、不吃也排。,,Na+-

28、K+交換與Na+-H+交換,2.H+的分泌,⑴H+分泌機(jī)制: 是主動(dòng)分泌。∵①Na+-H+交換 ②H+泵,,,H+,NH3 +,NH4+,↑,H+的分泌,H+泵,②泌H+與泌K+呈負(fù)相關(guān)。③泌H+是有限度的:當(dāng)小管液pH值＜4.5時(shí),泌H+則停止。,⑵H+分泌特點(diǎn):①泌H+與重吸收HCO3-、Na+呈正相關(guān),3.NH3的分泌 ⑴機(jī)制:單純擴(kuò)散,小管上皮細(xì)胞內(nèi)谷氨酰氨,脫氨,NH3(氨),脂溶性,腎小管腔：NH3＋

29、H+,NH4+＋Cl-→NH4Cl,單純擴(kuò)散,,,,脫氫酶,⑵NH3分泌特點(diǎn): ①泌NH3與泌H+呈正相關(guān)：即泌NH3促進(jìn)H+-Na+交換，促進(jìn)排酸保堿,調(diào)節(jié)機(jī)體酸堿平衡。 ②NH3擴(kuò)散的量決定于管腔液與管周液的pH值：管腔液pH值較低時(shí)，NH3較易擴(kuò)散。 ③正常時(shí)NH3只在遠(yuǎn)曲小管和集合管分泌;酸中毒時(shí),近曲小管也分泌。,第四節(jié) 尿液的濃縮和稀釋概 述 ▲尿滲壓＞血滲壓＝高滲尿＝尿濃縮 如：大量出

30、汗、嘔吐、腹瀉→缺水 ▲尿滲壓＜血滲壓＝低滲尿＝尿稀釋 如：大量輸液、飲水→多水 ▲尿滲壓＝血滲壓＝等滲尿≈腎功↓ 如：腎衰,正常尿液的滲透壓：50～1200mOsm/(Kg·H2O),一、尿液濃縮、稀釋的過程和機(jī)制,研究發(fā)現(xiàn)，尿液的濃縮和稀釋決定于：①髓袢、集合管U形結(jié)構(gòu)的逆流系統(tǒng)（結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)）；②腎髓質(zhì)高滲梯度的狀況(先決條件)；③血液ADH的濃度（對(duì)水重吸收的調(diào)節(jié)作用）。,尿液在逆流系統(tǒng),髓質(zhì)

31、高滲梯度,集合管對(duì)水通透性↓,集合管對(duì)水重吸收↓,低滲尿(尿稀釋),集合管對(duì)水通透性↑,集合管對(duì)水重吸收↑,高滲尿(尿濃縮),,,,,,,,,,即：,↓ADH,ADH↑,表8-1 髓袢、遠(yuǎn)曲小管和集合管的通透性,(一)腎髓質(zhì)高滲梯度的形成 1.髓袢、遠(yuǎn)曲小管和集合管的通透性:,2.腎髓質(zhì)高滲梯度形成機(jī)制,⑴髓袢降支細(xì)段：對(duì)NaCl不易通透對(duì)尿素不易通透對(duì)水高度通透,↓,水被重吸收↓管內(nèi)濃度倍增 (管內(nèi)為高滲梯度)([

32、鈉鹽]管內(nèi)＞ [鈉鹽]管外)([尿素]管內(nèi)＜ [尿素]管外,⑵髓袢升支細(xì)段：對(duì)NaCl高度通透對(duì)尿素中等通透對(duì)水不通透,由⑴⑵腎內(nèi)髓高滲梯度已形成。,NaCl向管外擴(kuò)散尿素向管內(nèi)擴(kuò)散↓管內(nèi)濃度倍減 (但仍為高滲梯度)(管外為高滲梯度) (管內(nèi)[鈉鹽] 漸↓) (管內(nèi)[尿素] 漸↑),↓,⑶髓袢升支粗段：對(duì)NaCl主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)對(duì)尿素不通透對(duì)水不通透↓NaCl向管外擴(kuò)散↓管內(nèi)濃度倍減 (管內(nèi)為低滲液)

33、 (管外為高滲梯度)([鈉鹽]管內(nèi)＜[鈉鹽]管外),因此腎外髓高滲梯度已形成。,⑷遠(yuǎn)曲小管和皮質(zhì)集合管：對(duì)NaCl主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)對(duì)尿素不通透對(duì)水不通透(有ADH時(shí)通透)↓NaCl向管外擴(kuò)散↓管內(nèi)濃度倍減 (管內(nèi)為低滲液) (管內(nèi)尿素濃度增加),⑸髓質(zhì)集合管：對(duì)NaCl主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)對(duì)尿素易通透(尿素濃度高)對(duì)水不易通透(有ADH時(shí)通透) ↓NaCl向管外擴(kuò)散尿素向管外擴(kuò)散↓形成腎內(nèi)尿素循環(huán) (管內(nèi)外為

34、高滲梯度),尿素循環(huán)進(jìn)一步增強(qiáng)腎內(nèi)髓高滲梯度。,尿素,⑹腎內(nèi)尿素循環(huán)：①條件：Ⅰ.髓袢升支粗段、遠(yuǎn)曲小管、皮質(zhì)與髓質(zhì)集合管尿素均不通透；Ⅱ.髓袢升支細(xì)段對(duì)尿素易通透；Ⅲ.內(nèi)髓集合管對(duì)尿素易通透+[尿素]高(當(dāng)ADH↑時(shí)→遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)水的通透性↑→[尿素]↑)。②過程：尿素出內(nèi)髓集合管→入髓袢升支細(xì)段→經(jīng)髓袢升支粗段、遠(yuǎn)曲小管、皮質(zhì)與外髓集合管→內(nèi)髓集合管。③作用：進(jìn)一步增強(qiáng)腎內(nèi)髓高滲梯度。,水,⑺小結(jié)： ①形成腎髓

35、質(zhì)高滲梯度的物質(zhì)：●外髓質(zhì)： 主要是NaCl。 ●內(nèi)髓質(zhì)： 主要是NaCl+尿素 ②形成腎髓質(zhì)高滲梯度的決定因素：●逆流系統(tǒng)+各段對(duì)物質(zhì)的選擇性通透→逆流倍增現(xiàn)象。,∵直小血管通透性高+降支與升支彼此靠得很近+與髓袢并行； ∴當(dāng)直小血管的血液逆流時(shí)：,降支 升支,同水平組織間液的滲透壓 ∨ ∧ 直小血管 直小血管,尿素和NaCl

36、 尿素和NaCl入直小血管 出直小血管水出直小血管 水入直小血管,當(dāng)升支離開外髓時(shí)→帶走的溶質(zhì)＜水→維持髓質(zhì)高滲梯度,,,,,,,3.腎髓質(zhì)高滲梯度的維持 ——直小血管的逆流交換作用,尿液在逆流系統(tǒng)內(nèi)流動(dòng),髓質(zhì)高滲梯度,↓ADH,ADH↑,集合管對(duì)水通透性↓,集合管對(duì)水重吸收↓,低滲尿(尿稀釋),集合管對(duì)水通透性↑,集合管對(duì)水重吸收↑,高滲尿(尿濃縮),(二)尿液濃縮和稀釋的過程,尿液滲透壓的變化為：髓袢降支

37、細(xì)段由等滲→遞增式高滲；→髓袢升支細(xì)段為遞減式高滲；→髓袢升支粗段為遞減式低滲；→遠(yuǎn)曲小管為低滲；→皮質(zhì)部集合管由低滲→高滲；→髓質(zhì)部集合管為遞增式高滲。,,,,,,,,,,二、影響尿液濃縮和稀釋的因素 (一)髓質(zhì)高滲梯度的破壞 1.髓袢結(jié)構(gòu)與功能： 慢性腎盂腎炎引起腎髓質(zhì)纖維化 或 腎囊腫引起腎髓質(zhì)萎縮時(shí)↓ 髓袢的逆流倍增作用減弱→破壞髓質(zhì)高滲梯度↓尿液的濃縮能力降低 2.利尿藥：速

38、尿、利尿酸↓抑制髓袢升支粗段對(duì)Na+和Cl-的主動(dòng)重吸收 ↓髓質(zhì)高滲梯度↓↓尿液的濃縮能力降低,3.尿素濃度： ●營(yíng)養(yǎng)不良,蛋白質(zhì)攝入不足→尿素生成量↓→髓質(zhì)高滲梯度↓→尿液的濃縮能力↓。 ●老年人蛋白質(zhì)代謝率降低,尿濃縮機(jī)能也會(huì)減弱。 4.直小血管的血流速：　 ●高血壓合并腎損害：血流速過快→逆流交換所帶走的溶質(zhì)↑→髓質(zhì)高滲梯度↓→尿液的濃縮能力↓。 ●血

39、高粘滯綜合癥：血流速過慢→逆流交換所帶走水↓→髓質(zhì)高滲梯度↓→尿液的濃縮能力↓。,(二)血液ADH的濃度 ●ADH↓→遠(yuǎn)曲小管、集合管對(duì)水通透性↓→遠(yuǎn)曲小管、集合管對(duì)水重吸收↓→尿液濃縮↓→垂體性尿崩癥。 ●遠(yuǎn)曲小管、集合管對(duì)ADH不敏感→遠(yuǎn)曲小管、集合管對(duì)水重吸收↓→尿液濃縮↓→腎性尿崩癥。,第五節(jié) 尿生成的調(diào)節(jié),尿的生成由：腎小球的濾過、腎小管和集合管的重吸收與分泌三個(gè)環(huán)節(jié)構(gòu)成。機(jī)體對(duì)尿生成的調(diào)節(jié)是通過上述三個(gè)環(huán)

40、節(jié)實(shí)現(xiàn)的。 前文已述影響腎小球的濾過因素，本節(jié)主要討論影響腎小管、集合管的重吸收和分泌因素：即腎內(nèi)自身調(diào)節(jié)和神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)。,一、腎內(nèi)自身調(diào)節(jié)(一)小管液中溶質(zhì)的濃度 ∵小管液中溶質(zhì)濃度所形成的滲透壓,是對(duì)抗腎小管對(duì)水重吸收的力量(排出1g溶質(zhì)，約需溶解于15ml水)。 ∴當(dāng)[溶質(zhì)]↑→滲透壓↑→腎小管(尤其近曲小管)對(duì)水的重吸收↓→小管液中[Na+]↓(因被稀釋)→Na+重吸收↓(擾亂球-管平衡)→尿量

41、↑。 這種利尿方式稱為滲透性利尿(晶體性利尿)。 如:糖尿病的多尿； 滲透性利尿劑-甘露醇、山梨醇(可被濾過而不被重吸收)。流量↓,(二)球-管平衡 1.概念： 指近曲小管對(duì)溶質(zhì)、水的重吸收量與腎小球?yàn)V過量之間保持一定的平衡關(guān)系的現(xiàn)象。 實(shí)驗(yàn)證明，無論GFR↑or↓→近曲小管對(duì)溶質(zhì)和水的重吸收量是定比重吸收的： 重吸收量/濾過量≈65～70% 2.機(jī)制： 除與近曲小

42、管對(duì)Na+、H2O重吸收的泵-漏現(xiàn)象有關(guān)外，主要與管周毛細(xì)血管壓和膠體滲透壓的改變有關(guān)。如：,在腎血流量不變的前提下：,當(dāng)GFR↑時(shí)↓管周Cap.血量↓→Cap.壓↓+膠體滲透壓↑↓小管旁組織間液入Cap.量↑↓小管旁組織間液的靜水壓↓→Na+、H2O回漏↓↓重吸收↑‖重吸收率/濾過率≈65-70％ （球-管平衡）,,,,3.意義： 使尿中排出的溶質(zhì)和水不會(huì)因GFR的增減而出現(xiàn)大幅度的變動(dòng)。

43、但球-管平衡在某些情況下可能被打亂。如：①滲透性利尿的機(jī)制： 靜脈輸入甘露醇→血容量↑→GFR↑（但管周Cap.的血流量與血壓↓的程度以及血漿膠滲壓↑的程度不明顯）→腎小管內(nèi)[溶質(zhì)]↑、滲透壓↑→腎小管(尤其近曲小管)對(duì)水的重吸收↓→小管液中[Na+]↓(因被稀釋)→Na+重吸收↓(擾亂球-管平衡)→尿量↑。,①充血性心衰水腫的原因：動(dòng)脈血壓↓↓腎灌注壓和血流量↓ 出球小動(dòng)脈的代償性收縮↓GFR仍能保持原水平(

44、即濾過分?jǐn)?shù)↑)↓管周Cap.血流量↓、血壓↓、血漿膠滲壓↑↓小管旁組織間液入Cap.量↑↓小管旁組織間液的靜水壓↓→Na+、H2O回漏↓↓Na+、H2O重吸收↑‖Na+、H2O潴留→水腫,,,,二、神經(jīng)體液調(diào)節(jié) (一)腎交感神經(jīng)的作用: 腎交感N興奮(運(yùn)動(dòng)、高溫、大出血、缺O(jiān)2、劇痛)→釋放NE： ①激活α受體→入球與出球小A收縮(收縮程度：A入＞A出)→腎毛細(xì)血管壓↓、腎血漿流量↓→有效濾過壓↓→

45、GFR↓； ②激活α受體→近端小管和髓袢上皮細(xì)胞重吸收水和NaCl↑ ； ③激活β受體→近球細(xì)胞釋放腎素→血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)↑→遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)水、NaCl的重吸收↑。,1.刺激ADH分泌的因素：,血漿晶體滲透壓↑(1-2％),循環(huán)血量↓(5-10％),ABp↓,AⅡ、低血糖疼痛、應(yīng)激,中樞滲透壓感受器,心房容量感受器,動(dòng)脈壓力感受器,下丘腦 視上核(主) 室旁核 (次),中樞滲透壓感受器,

46、血漿晶體滲透壓↓(1-2％),循環(huán)血量↑(5-10％),心房容量感受器,動(dòng)脈壓力感受器,ABp↑,心房鈉尿肽,,,,,,,,,,,,,,,+,+,+,+,+,+,+,—,—,—,—,—,—,—,下丘腦-垂體束,A D H,垂體后葉,,(二)抗利尿激素,2.ADH對(duì)尿生成的調(diào)節(jié)作用：,ADH與遠(yuǎn)曲小管和集合管的管周膜V2受體結(jié)合,激活腺苷酸環(huán)化酶,c-AMP↑,激活蛋白激酶A,水通道從胞漿鑲嵌到管腔膜上,水重吸收↑,內(nèi)髓集合

47、管尿素通透性↑袢升粗段主動(dòng)重吸收NaCl,內(nèi)髓高滲梯度↑,尿濃縮↑,小管液,血液,,,,,,,,,適宜刺激,下丘腦釋放A D H,,,ADH,,尿 量 ↓,,,血漿晶滲壓↑(1-2％),循環(huán)血量↓(5-10％),ABp↓,AⅡ、低血糖疼痛、應(yīng)激,中樞滲感器,心房容感器,動(dòng)脈壓感器,下丘腦: 視上核 (主) 室旁核 (次),+,+,—,—,+,A D H,+,,,,,,,下丘腦-垂體束,與遠(yuǎn)曲小管和集合管的管周膜

48、V2受體結(jié)合,激活腺苷酸環(huán)化酶,c-AMP↑,激活蛋白激酶A,水通道從胞漿鑲嵌到管腔膜上,,,,,內(nèi)髓集合管尿素通透性↑袢升粗段主動(dòng)重吸收NaCl,內(nèi)髓高滲梯度↑,尿濃縮↑,尿 量 ↓,水重吸收↑,,,,,,,+,,,注：ADH缺乏↓垂體性尿崩癥,3.ADH的作用特點(diǎn):,●高滲性脫水：,⑴ADH的有效刺激主要是:,晶體滲透壓↑,循環(huán)血量↓(尤為主),⑵循環(huán)血量與晶體滲透壓可相互拮抗或協(xié)同：,晶體滲透壓↓,晶體滲透壓↑,循環(huán)血量↓,

49、→ADH↑↑(單獨(dú)之和),●低滲性脫水：,循環(huán)血量↓,→ADH↑(循抗?jié)B),●先給高滲鹽水 再給右旋糖酐：,晶體滲透壓↑,循環(huán)血量↑,→ADH↑(滲抗循),,,,,循環(huán)血量↓等適宜刺激,(三)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS),1. 腎素分泌的刺激因素； 2.血管緊張素對(duì)尿生成的調(diào)節(jié)； 3. 醛固酮分泌的刺激因素 4.醛固酮對(duì)尿生成的調(diào)節(jié)；,1. 腎素分泌的刺激因素:,循環(huán)血容量↓腎動(dòng)脈壓↓,入

50、球小動(dòng)脈牽張感受器,致密斑感受器,腎動(dòng)脈壓↓腎血流量↓,球 旁 器 細(xì) 胞,腎交感N興奮↑,GFR↓,遠(yuǎn)曲小管Na+、Cl-負(fù)荷↓,NE和EPGE2,循環(huán)血容量↓,心房容量感受器動(dòng)脈壓力感受器,腎 素,,,,,,,,,,反射性,—,+,+,+,+,+,+,NE,Β受體,,,,,腎上腺皮質(zhì)球狀帶,血[K+]↑、[Na+]↓,腎素,2.血管緊張素對(duì)尿生成的調(diào)節(jié)：,血管緊張素原,血管緊張素Ⅲ,血管緊張素Ⅰ,血管緊張素Ⅱ,

51、①最小濃度→刺激近曲小管重吸收NaCl； ②中等濃度→進(jìn)一步刺激腎上腺皮質(zhì)合成與釋放醛固酮； ③較高濃度→進(jìn)一步收縮血管、升高血壓； ④另外：刺激腎上腺髓質(zhì)和交感N分泌釋放NE、E；刺激ADH、ACTH釋放。,醛 固 酮,,,,,,ACTH,肺血管緊張素轉(zhuǎn)換酶,,,,,管腔膜通道數(shù)量↑管周膜上Na+-K+泵活動(dòng)↑,3.醛固酮對(duì)尿生成的調(diào)節(jié):,醛固酮,小管上皮細(xì)胞內(nèi),單純擴(kuò)散,胞漿內(nèi)形成激素-受體復(fù)合物,細(xì)胞核內(nèi)調(diào)節(jié)特異

52、mRNA轉(zhuǎn)錄,醛固酮誘導(dǎo)蛋白,遠(yuǎn)曲小管和集合管,排2K+、保3Na+、保H2O,,,,,,,4.RAAS的調(diào)節(jié)特點(diǎn):⑴腎素的適宜刺激: ①少量失血(血壓未變):腎交感N興奮； ②中量失血(血壓↓):牽張感受器興奮； ③大量失血(血壓＜80mmHg):致密斑興奮 。⑵醛固酮的適宜刺激： ①腎素-血管緊張素的刺激能力＞血[K+]↑； ②腎上腺皮質(zhì)球狀帶對(duì)血[K+]的變化十分敏感，對(duì)血[Na+]不敏感；而致密

53、斑對(duì)[Na+]十分敏感； ③正常時(shí)ACTH不起重要作用。⑶血管緊張素的作用比較： ①AⅠ：刺激ADH、交感N、腎上腺髓質(zhì)的分泌釋放； ②AⅢ：縮血管作用＜AⅡ，但對(duì)醛固酮的合成與分泌＞AⅡ。,(四)心房鈉尿肽（ANP）對(duì)尿生成的調(diào)節(jié)：,適宜刺激： 來源：

54、 作用：,抑制腎素的分泌抑制ADH的釋放抑制醛固酮的分泌,血容量↑、內(nèi)皮素、VP,心 房 肌,合成釋放,心 房 鈉 尿 肽,,,,利 尿、排 鈉,抑制集合管重吸收NaCl(Na+通道關(guān)閉),舒張A出、A入(尤其A入)腎血漿流量↑和GFR↑原尿生成↑,,,,,,,水鈉重吸收↓,,,第六節(jié) 血 漿 清 除 率,一、概念： 指單位時(shí)間內(nèi)腎排出

55、某一物質(zhì)的總量與血漿中這一物質(zhì)濃度的比值。 即從理論上講，血漿清除率相當(dāng)于單位時(shí)間內(nèi)腎能夠?qū)⒍嗌賛l血漿中所含的某物質(zhì)完全清除出體外的能力。二、方法和意義： (一)方法：,血漿清除率(C),血漿某物質(zhì)濃度(P),尿中某物質(zhì)濃度(U),每分鐘尿量(V),×,＝,,(二)意義： 血漿清除率是評(píng)價(jià)腎對(duì)某一物質(zhì)排泄功能的一個(gè)重要指標(biāo)。 由于尿生成是通過腎小球?yàn)V過、腎小管重吸收與分泌的過程完成的。因此，應(yīng)用不

56、同特性的測(cè)定工具藥物(標(biāo)記物)，就可推算出腎小球?yàn)V過率、腎血流量和腎小管的功能。如：,2.葡萄糖：　　即能自由濾過又能全部重吸收，故葡萄糖的血漿清除率=0時(shí)的最大血糖濃度為腎糖閾。,1.菊糖： 即能自由濾過又不被重吸收與分泌，故菊糖的血漿清除率=腎小球?yàn)V過率(GFR)。,3.碘銳特、對(duì)氨基馬尿酸(PAH): 即能自由濾過又能被分泌(≈90%/流過腎一周)，故PAH的血漿清除率=有效腎血漿流量。 ∵有效腎血

57、漿流量=腎血漿流量的90%， ∴腎血漿流量=有效腎血漿流量÷90%。,4.酚紅(PSP)： 由于PSP與血漿蛋白結(jié)合不能被腎小球?yàn)V過,而是通過近曲小管主動(dòng)分泌排出體外，故PSP試驗(yàn)可檢查腎小管的分泌功能是否正常。 5.內(nèi)生肌酐: 臨床常用內(nèi)生肌酐清除率代表GFR。 內(nèi)生肌酐指體內(nèi)組織代謝產(chǎn)生的肌酐。試驗(yàn)前禁食肉類和禁劇烈運(yùn)動(dòng)(避免因攝入和產(chǎn)生過多外來肌酐對(duì)測(cè)定結(jié)果的影響)。以代替因菊糖試驗(yàn)操作的

58、繁瑣。,第七節(jié) 尿液及其排放 一、尿 液 (一)尿量,(二)尿的理化性質(zhì) 1.比重：,,,正常尿≈1.012～1.025稀釋尿＜1.003濃縮尿＞1.025，可高達(dá)1.035等滲尿≈1.007左右,正常：1000～1500ml/24h多尿：尿量長(zhǎng)期保持在2500ml/24h以上少尿：100～500ml/24h無尿：少于100ml/24h,2.pH： 正常pH在5.0～7.0(呈弱酸性),最

59、大變動(dòng)范圍為4.5～8.0。 尿的pH主要取決于食物的成分： 攝入富含蛋白質(zhì)的食物尿呈酸性, 攝入富含水果、蔬菜的食物尿呈弱堿性。 3.顏色： 正常：新鮮尿液呈透明、淡黃色,其深淺程度與尿量呈反變關(guān)系(尿多色淡,尿少則色深),也常受藥物影響,如服用痢特靈后尿色呈深黃色。 病理:血尿(呈洗肉水色)、膽紅素尿(呈黃色)、乳糜尿(呈乳白色)。,,二、排尿反射 尿的生成是持續(xù)性

60、的,但尿的排放是間斷性的,因有膀胱的貯存和排尿反射的活動(dòng)。,當(dāng)膀胱內(nèi)尿量＜300ml時(shí)，膀胱內(nèi)壓基本保持穩(wěn)定； 當(dāng)膀胱內(nèi)尿量＞400～500ml時(shí)，膀胱內(nèi)壓急劇上升。,正常成人，當(dāng)膀胱貯留尿液100～150ml→充盈感，150～250ml→尿意，350～450ml→不適感，700ml→脹痛感。,(一)膀胱內(nèi)尿量與膀胱內(nèi)壓的關(guān)系,盆N,盆N,陰部N,膀胱內(nèi)尿量↑→內(nèi)壓驟然↑,膀胱壁牽張感受器興奮,骶髓初級(jí)排尿中樞,膀胱逼尿肌收縮,盆

61、N,盆N,,,,,,,,盆N,正反饋,膀胱頸和內(nèi)括約肌松馳,尿液進(jìn)入尿道,,骶髓初級(jí)排尿中樞,陰部N傳出沖動(dòng)↓,尿道外括約肌松弛,尿液排出體外,,,,盆N,腦橋、中腦和皮層,,,(二)排尿反射,(三)幾種排尿異常 1.遺尿:夜間不能控制排尿(小兒皮層的發(fā)育尚未完善,對(duì)初級(jí)排尿中樞的控制能力較弱)。 2.尿頻:尿失禁排尿次數(shù)多叫尿頻(膀胱炎癥或膀胱結(jié)石)。 3.尿潴留:膀胱充滿尿液而不能排出叫尿潴留(損傷初級(jí)排尿中樞或排尿反