4.心肺運動試驗知情同意書

1、心肺運動試驗知情同意書心肺運動試驗知情同意書姓名：性別：年齡：床號：住院號：尊敬的患者：根據(jù)您的病情需要，我們將運用心肺運動試驗對您進行檢查診斷，根據(jù)病情選擇相應(yīng)的檢查項目，檢查時間因人而異，為了充分尊重您的知情權(quán)和選擇權(quán)，更好地配合醫(yī)務(wù)人員的治療，對您作以下告知。一、心肺運動試驗介紹：心肺運動試驗是用運動呼吸代謝的方法確定受試者運動能力的測試，測定人體在休息、運動及運動結(jié)束時的恢復(fù)期每一次呼吸的氧攝取量（VO2）、二氧化碳排出量（VC

2、O2）和通氣量（VE），及心率、血壓、心電圖；結(jié)合患者運動時出現(xiàn)的癥狀，全面客觀地把握患者的運動反應(yīng)、心肺功能儲備和功能受損程度的檢測方法。二、試驗?zāi)康模哼\動不耐受疾病的鑒別診斷；呼吸困難的鑒別診斷（心、肺、肺血管等）；疾病功能受限嚴重程度客觀定量分級：如心衰、COPD分級；評定心血管和肺疾患治療方式的效果；預(yù)測心衰、COPD等疾病預(yù)后；評估外科大手術(shù)的危險性及預(yù)后；評估器官移植生存潛能（心臟移植、肺移植）；康復(fù)醫(yī)學(xué)運動處方個體化制定；

3、指導(dǎo)體育科研及運動員訓(xùn)練；殘障評估：判斷機體受損程度。三、運動方案：功率自行車斜坡式遞增方案（Ramp方案）四、潛在風險：一般情況下心肺運動試驗是安全的，但是極個別人在運動時可能會出現(xiàn)下列情況：a、①新出現(xiàn)或加重的心絞痛；②中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如共濟失調(diào)、頭暈或接近暈厥；③末梢低灌注情況：面色蒼白、紫紺；④疲乏、氣促、喘息、腿痙攣或間歇性跛行；⑤嚴重高血壓(240140mmHg)；⑥運動中收縮壓下降10mmHg時；⑦在無Q波的導(dǎo)聯(lián)（不包括

4、V1和aVR導(dǎo)聯(lián)）出現(xiàn)ST段抬高≥1.0mm；ST段持續(xù)性壓低，或心電軸明顯偏移；⑧復(fù)雜的室性心律失常、室上性心動過速、顯著的心動過緩。b、休克或心力衰竭需進行搶救。c、嚴重心律失常或誘發(fā)急性心肌梗死，需進行搶救。為了患者安全，我們會嚴密觀察您在運動中的氣體代謝狀況，血壓、血氧飽和度、心率、心電圖變化，隨時詢問您的感受，發(fā)現(xiàn)有異常苗頭及時停止試驗，多數(shù)不良反應(yīng)一般可經(jīng)藥物治療或休息后緩解；如未能緩解，我們會盡最大努力予以搶救，特告知。醫(yī)