淺談三級(jí)綜合性醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審要點(diǎn)

1、向兄弟醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)、專家和同志們學(xué)習(xí)！,本次講稿與你們共同溝通的內(nèi)容 1、怎么評(píng)、評(píng)什么，怎么準(zhǔn)備、準(zhǔn)備什么 2、如何開好評(píng)審中期質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)會(huì) 3、迎接評(píng)審準(zhǔn)備及現(xiàn)場(chǎng)各類人員注意什么 4、兄弟醫(yī)院評(píng)審工作中的啟示,以創(chuàng)促建 以創(chuàng)促改 以創(chuàng)促新 以評(píng)促建 以評(píng)促改 以評(píng)促新,創(chuàng)建三級(jí)醫(yī)院后的主要成效,提高了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的宏觀管理意

2、識(shí)促進(jìn)了醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)化管理和目標(biāo)管理促進(jìn)了醫(yī)院內(nèi)涵、基礎(chǔ)建設(shè)和質(zhì)量建設(shè)促進(jìn)了?？平ㄔO(shè)、醫(yī)學(xué)科研和科技進(jìn)步提升了醫(yī)院維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益的能力促進(jìn)了醫(yī)院精神文明、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)加速了醫(yī)院硬件、服務(wù)設(shè)施、環(huán)境的改善引起了各級(jí)政府社會(huì)各界的理解、支持和幫助,一、認(rèn)真學(xué)習(xí)省三級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則,1、衛(wèi)生廳新標(biāo)準(zhǔn)的六個(gè)注重： 注重社會(huì)公益 注重醫(yī)護(hù)質(zhì)量 注重患者安全

3、 注重社會(huì)評(píng)價(jià) 注重持續(xù)改進(jìn) 注重客觀真實(shí),2、把握三級(jí)綜合性醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn) 1、 功能任務(wù)與依法執(zhí)業(yè) 2、 醫(yī)院規(guī)模 3、社會(huì)公益性 4、學(xué)科建設(shè)與人才隊(duì)伍 5、臨床教學(xué)與科研工

4、作 6、醫(yī)院運(yùn)行效率 7、信息化建設(shè)與社會(huì)公益性,3、三級(jí)綜合性醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 核心內(nèi)容：質(zhì)量 安全 服務(wù) 管理 績(jī)效 持續(xù)改進(jìn),社會(huì)公益性職能醫(yī)院管理醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)傷病員安全管理醫(yī)院服務(wù)臨床科室枝術(shù)標(biāo)準(zhǔn),二、評(píng)審中注意的實(shí)事求是 1、 發(fā)現(xiàn)醫(yī)院亮點(diǎn)成績(jī)

5、 2、幫助找問(wèn)題、找差距 3、重點(diǎn)項(xiàng)目突出 4、創(chuàng)建工作認(rèn)識(shí)、措施、做法 5、 善于總結(jié)、注重持續(xù)改進(jìn)留痕跡,三、準(zhǔn)備什么、怎么準(zhǔn)備(怎么查、查什么) 1、查看醫(yī)院創(chuàng)建三級(jí)綜合性醫(yī)院評(píng)審資料 2、查病歷資料：歸檔、運(yùn)行、門診病歷及處方 3、查醫(yī)院職能科室及各科室各活動(dòng)記錄本 4、查醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員依法行醫(yī)、依法執(zhí)業(yè) 5、查醫(yī)院為患者服務(wù)、規(guī)定、措施、

6、流程 6、查醫(yī)療糾紛處理流程及案例持續(xù)改進(jìn) 7、查在院病人知情告知落實(shí)情況,8、查醫(yī)、護(hù)人員交接班記錄本 9、查出院病人隨訪記錄及現(xiàn)場(chǎng)抽查10、查醫(yī)院人力資源配置11、查教學(xué)資質(zhì)、運(yùn)行及科研、論文等 12、查醫(yī)療數(shù)、質(zhì)量指標(biāo)及運(yùn)行效益指標(biāo) 13、查閱醫(yī)院十二、五規(guī)劃，年度規(guī)劃及小結(jié) 14、查科室臨床技術(shù)和水平，新技術(shù)、新項(xiàng)目 15、查科室臨床路徑及單病種實(shí)施 情

7、況,16、查醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量及持續(xù)改進(jìn)案例 17、危急值報(bào)告、記錄、處治及病程記錄 18、查醫(yī)院社會(huì)公益性工作規(guī)定及成效 19、查黨務(wù)、工會(huì)重要活動(dòng)規(guī)定及活動(dòng)記錄 20、查近幾年各項(xiàng)重要文件及活動(dòng)落實(shí)情況 21、查后勤保障規(guī)定、措施、流程、持續(xù)改進(jìn) 22、考核咨詢醫(yī)務(wù)人員創(chuàng)建三級(jí)綜合性醫(yī)院知曉 23、考核咨詢醫(yī)務(wù)人員為患者應(yīng)提供服務(wù)知曉 24、考核詢問(wèn)醫(yī)務(wù)人員核心制度及相關(guān)規(guī)定知曉,25、考

8、核各?？葡嚓P(guān)重要疾病診療原則26、考核醫(yī)務(wù)人員?？萍夹g(shù)操作熟練度27、考核拉動(dòng)院外急救及院內(nèi)急會(huì)診演練28、現(xiàn)場(chǎng)核查突發(fā)公共衛(wèi)生事件予案及物資29、現(xiàn)場(chǎng)測(cè)評(píng)病員對(duì)醫(yī)院滿意度調(diào)查 30、末提到的內(nèi)容不等于不查，以上是重點(diǎn),,如何實(shí)施PDCA及追蹤檢查,醫(yī)院創(chuàng)建從PDCA順行準(zhǔn)備內(nèi)部自查自糾實(shí)施倒置追蹤檢查評(píng)審實(shí)施追蹤檢查(個(gè)案、系統(tǒng)),PDCA管理方法,Plan：計(jì)劃

9、 DO：實(shí)施 Check：檢查 Action：處理內(nèi)容包括：項(xiàng)目名稱 問(wèn)題描述 原因分析 計(jì)劃(P) 實(shí)施(D) 檢查(C) 處理(A) 效果評(píng)價(jià)利用：魚骨圖、柱狀圖、各種表進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析手段,應(yīng)設(shè)計(jì)一個(gè)流程,第一步：各科室及機(jī)關(guān)職能近二年各找出相關(guān)內(nèi)容按上表填寫持續(xù)改進(jìn)表第二步：在以上基礎(chǔ)上內(nèi)、外、醫(yī)

10、技科及職能部門醫(yī)務(wù)、護(hù)理、感染、質(zhì)控、后勤可自選或指定各做一項(xiàng)利用各統(tǒng)計(jì)分析手段做完善的持續(xù)改進(jìn)案例到醫(yī)院專題會(huì)演講選優(yōu)，第三步：從演講選優(yōu)中選出5項(xiàng)匯編成《醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)實(shí)踐匯編》第四步：從5項(xiàng)中選出1項(xiàng)為評(píng)審中召開質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)會(huì)作準(zhǔn)備并組織試講，請(qǐng)相關(guān)科室參講注意：所有案例均要有來(lái)源及經(jīng)得住追蹤檢查,四、召開好一次質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)講評(píng)會(huì),醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)會(huì)選題1、應(yīng)急管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)2、病歷管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)3、用血管理

11、質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)4、抗菌素管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)5、危急值管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)6、醫(yī)枝急救管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)7、綠色通道管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn),8、予防褥瘡管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)9、藥品配置三查七對(duì)管理持續(xù)改進(jìn)10、輸液反應(yīng)急救管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)11、過(guò)敏反應(yīng)急救管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)12、科室毒、麻藥品管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)13、術(shù)中改變手術(shù)方案質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)14、醫(yī)療突發(fā)事件應(yīng)急處理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)15、院外急救管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn),五、質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)會(huì)內(nèi)容及

12、程序,1、自查及發(fā)現(xiàn)找出單項(xiàng)不足、分析原因 2、制定整改措施及由具體實(shí)施方法 3、整改后復(fù)查證明不足成效明顯 (以上可選相關(guān)科室人員協(xié)同發(fā)言) 4、可利用文字、表格及相關(guān)圖、表 5、分管領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能科室主任作小結(jié) 6、對(duì)本次會(huì)議評(píng)審專家發(fā)言， 7、持續(xù)改進(jìn)會(huì)控制在40分鐘內(nèi) 8、參會(huì)人員相關(guān)科室；其他人員由院內(nèi)定,六、醫(yī)院自查上報(bào)申請(qǐng)需注意的事,各醫(yī)院經(jīng)過(guò)上輪二級(jí)醫(yī)院評(píng)審后均取得了可喜成績(jī)。根

13、據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委及省廳要求，評(píng)審不是目的，不斷提升及持續(xù)改進(jìn)、不斷提升服務(wù)能力和水平、醫(yī)院全面建設(shè)更上一個(gè)新的臺(tái)階為主要目的。本次自查上報(bào)資料要依據(jù)：“結(jié)合醫(yī)院實(shí)際實(shí)事求是、有根有據(jù)；自打ABCD把握分寸、不要過(guò)分高、也不能低于標(biāo)準(zhǔn)要求、選準(zhǔn)可選科、室；標(biāo)心條款不能出現(xiàn)D”,七、走訪各地衛(wèi)生行政部門： 1、了解社會(huì)評(píng)價(jià)對(duì)醫(yī)院的滿意度

14、 2、了解事故事件及突發(fā)事件應(yīng)急救治執(zhí)行 3、了解 醫(yī)院社會(huì)公益性所做的工作4、了解參與醫(yī)療改革、解決看醫(yī)難看病貴 5、了解醫(yī)院執(zhí)行地方法規(guī)落實(shí)情況,八、迎接現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審前要做的準(zhǔn)備工作,（一）院級(jí)、機(jī)關(guān)、創(chuàng)建辦工作成立領(lǐng)導(dǎo)小組、創(chuàng)建

15、辦人員及設(shè)施配置充分不同形式動(dòng)員發(fā)動(dòng)，不留死角提高認(rèn)識(shí)，克服模糊認(rèn)識(shí)，全力投入學(xué)習(xí)領(lǐng)會(huì)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，遂條分工，不留空擋嚴(yán)格自查自糾，不斷改進(jìn)，做好審報(bào)創(chuàng)建過(guò)程中相關(guān)資料收集整理，充分利用網(wǎng)絡(luò)、院報(bào)、質(zhì)量公報(bào)宣傳資料,（二）職能部門要做的工作學(xué)習(xí)領(lǐng)會(huì)落實(shí)評(píng)審與科室相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)注重科室準(zhǔn)備資料外，還要注意全院相關(guān)資料加強(qiáng)本科對(duì)全院各制度規(guī)定的監(jiān)督資料加強(qiáng)評(píng)估、分析、總結(jié)、整改及提供決策資料,（三）各科室要做的工作學(xué)習(xí)領(lǐng)會(huì)，對(duì)照

16、標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)到具體人按照標(biāo)準(zhǔn)從我做起、從現(xiàn)在做起做到要我迎評(píng)變?yōu)槲曳e極主動(dòng)參予評(píng)評(píng)審必需要的各種規(guī)定規(guī)范、記錄資料熟記相關(guān)制度規(guī)定規(guī)范，做到回答流利準(zhǔn)確熟記本?？葡嚓P(guān)理論及疾病處理原則熟記三基、嚴(yán)格培訓(xùn)考核，做到人人掌握現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審做到主動(dòng)向前靠、不躲避、不俱怕,（四）全院各類人員均需注意端正態(tài)度，學(xué)習(xí)領(lǐng)會(huì)落實(shí)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)立足本職，不失不該失的分，每分必得從我做起、從現(xiàn)在做起，立足崗位創(chuàng)三級(jí)人人參予人人煉好基本功，為創(chuàng)三級(jí)作貢

17、獻(xiàn),新一輪醫(yī)院評(píng)審后的提示,本次評(píng)審是評(píng)委培訓(xùn)與現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審相結(jié)合先用一天時(shí)間由衛(wèi)計(jì)委醫(yī)院評(píng)審項(xiàng)目辦組織，如何應(yīng)用評(píng)審軟件現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審及評(píng)定打A、B、C、D進(jìn)行統(tǒng)計(jì)準(zhǔn)備過(guò)程中需要注意的事項(xiàng) 1、本次評(píng)審主要依據(jù)是江蘇省衛(wèi)生廳三級(jí)綜合醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn) 2、方法主要是追蹤檢查倒追蹤方法為多 3、資料準(zhǔn)備全了不一定查到，準(zhǔn)備不全的就可能查到，資料一定要安標(biāo)準(zhǔn)PDCA準(zhǔn)備,4、各醫(yī)院在自查時(shí)應(yīng)遂條檢查，重點(diǎn)應(yīng)放在職 能監(jiān)管、分

18、析及指導(dǎo)改進(jìn)，各科室的持續(xù)改進(jìn)資料完善上下功夫，做事要留有痕跡及佐證，以往補(bǔ)充巳不符合現(xiàn)實(shí)，應(yīng)放在2013，現(xiàn)在做了也說(shuō)明是持續(xù)改進(jìn) 5、評(píng)審專家現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審主要放在A的內(nèi)容追蹤開始，然后遂漸向BC追蹤。要重視今年五月份貴院上報(bào)衛(wèi)生廳的ABCD數(shù)，至今巳過(guò)去幾個(gè)月，難道就沒(méi)有一些持續(xù)改進(jìn)的上升空間？ 6、從實(shí)際出發(fā)，醫(yī)院應(yīng)再次自查自評(píng)打出持續(xù)改進(jìn)后的ABCD結(jié)果，整理現(xiàn)有實(shí)際資料對(duì)上次報(bào)告加以說(shuō)

19、明，要有充分理由來(lái)說(shuō)明持續(xù)改進(jìn)的成績(jī),7、醫(yī)院要組織病例討論及教學(xué)查房各一次 8、安排好四次會(huì)議：醫(yī)院匯報(bào)會(huì)、評(píng)審中期講評(píng)會(huì)、專題醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)點(diǎn)評(píng)會(huì)及評(píng)審反饋會(huì) 9、目前醫(yī)院最重要的是抓住A和C，密切關(guān)注D，A達(dá)不到有可能就降到C，C達(dá)不到就是D 10、全院上下齊心協(xié)力，將各級(jí)要做的事落實(shí)到位，特別是不能留空檔、不抽皮條 11、每位同志都應(yīng)做應(yīng)試準(zhǔn)備，幾位評(píng)委可能同時(shí)問(wèn)一人多個(gè)

20、問(wèn)題,凝聚正能量，再創(chuàng)新輝煌！,一九九四年醫(yī)院順利通過(guò)衛(wèi)生部三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審巳十八年，第二次評(píng)審又巳期滿，在各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)心和支持下，在院黨委開拓、創(chuàng)新、正確領(lǐng)導(dǎo)下，在全院同志的努力拼搏、開拓進(jìn)取、扎實(shí)工作下，經(jīng)過(guò)醫(yī)院幾代人的共同努力，醫(yī)院全面建設(shè)、現(xiàn)代化水平及各項(xiàng)工作都取得了矚目、非常可喜的成績(jī)！這次評(píng)審不是為通過(guò)，不是評(píng)比、不是選優(yōu)，而是按照新的醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和要求，而是為了醫(yī)院全面建設(shè)及現(xiàn)代化建設(shè)更上新臺(tái)階！予祝你院的明天取得更加輝煌