日間手術(shù)病人的圍術(shù)期管理ppt課件

1、日間手術(shù)病人的圍術(shù)期管理,1,Contents,2,轉(zhuǎn)變理念,我們能提供的專業(yè)服務(wù)病人和社會(huì)需要的專業(yè)服務(wù)。 安全、有效、快捷、經(jīng)濟(jì),3,1.1日間手術(shù)的定義,1909年蘇格蘭小兒外科醫(yī)師James Nicoll最早提出日間手術(shù)概念。,Nicoll JH. The surgery of infancy. BMJ 1909; 2: 753-754.,4,病人入院、手術(shù)和出院在1個(gè)工作日（24小時(shí)）內(nèi)完成的手術(shù)（非急

2、癥手術(shù)）。除外在醫(yī)師診所或醫(yī)院開展的門診手術(shù)。,1.1日間手術(shù)的定義,Day surgery or Ambulatory surgery,IAAS，2003,1995年成立國際日間手術(shù)協(xié)會(huì),5,日間手術(shù)≠門診手術(shù),6,伴隨笑氣麻醉的應(yīng)用，日間手術(shù)麻醉始于1846 年康涅狄格州的牙科手術(shù)。1970年，美國出現(xiàn)了第一個(gè)獨(dú)立的日間手術(shù)中心。目前，國外日間手術(shù)種類已超過1000種,幾乎涵蓋所有相關(guān)科室。,1.2日間手術(shù)現(xiàn)狀,7,發(fā)達(dá)國家日

3、間手術(shù)量 占到總手術(shù)量比例（2006年）,Toftgaard C, Parmentier G. International terminology in ambulatorysurgery and its worldwide practice. [C] //Day surgery. London：IAAS, 2006: 35–60.,8,1.2日間手術(shù)現(xiàn)狀,9,2014年6月5日湘雅醫(yī)院成立國內(nèi)最大日間手術(shù)中心。,1

4、.2日間手術(shù)現(xiàn)狀,10,耶魯大學(xué)New Haven Hospital日間手術(shù)中心醫(yī)務(wù)主任兼麻醉科主任、中南大學(xué)客座教授Gray Zhou指導(dǎo)日間手術(shù)麻醉。,11,1.2日間手術(shù)現(xiàn)狀,國家衛(wèi)生計(jì)生委、國家中醫(yī)藥管理局 《關(guān)于印發(fā)進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃的通知》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2015〕2號(hào)) 第九條 推行日間手術(shù)。醫(yī)院在具備微創(chuàng)外科和麻醉支持的條件下，選擇既往需要住院治療的診斷明確單一、臨床路徑清晰、風(fēng)險(xiǎn)可控的中、小型

5、擇期手術(shù)，逐步推行日間手術(shù)，提高床位周轉(zhuǎn)率，縮短住院患者等候時(shí)間。,12,1.2日間手術(shù)現(xiàn)狀,可開展日問手術(shù)的種類涵蓋了近60％的外科手術(shù)類型。涉及普外科、兒科、骨科、眼科、婦產(chǎn)科、泌尿外科、耳鼻喉科等大部分外科科室。,13,1.3日間手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)--病人受益,縮短等待住院時(shí)間和治療時(shí)間。降低治療費(fèi)用，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),14,1.3日間手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)--病人受益,減少院內(nèi)感染機(jī)會(huì)節(jié)約了家屬住宿和車旅費(fèi)用減輕長期住院環(huán)境變化引起的精神

6、負(fù)擔(dān),15,提高床位周轉(zhuǎn)率和利用率提高資源利用率：如醫(yī)療場地、設(shè)備、人員降低院內(nèi)感染率提高醫(yī)院的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益,1.3日間手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)--醫(yī)院受益,16,更多的病人及時(shí)得到治療減少工作日損失減少醫(yī)保保險(xiǎn)給付，減輕社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),1.3日間手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)--社會(huì)受益,17,增加醫(yī)師收入。增加手術(shù)量，加快年輕醫(yī)師成長。,1.3日間手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)—醫(yī)師受益,18,醫(yī)師工作量增加。術(shù)前訪視/評(píng)估時(shí)間受限麻醉及蘇醒質(zhì)量要求高病人術(shù)后疼痛

7、及惡心嘔吐可能不能得到及時(shí)處理。病人離院后，出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，若未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理時(shí)，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)明顯加大。,1.4日間手術(shù)麻醉面臨的挑戰(zhàn),19,Contents,20,2.1日間手術(shù)病例選擇--手術(shù)角度,自愿接受非住院手術(shù)者。需有成人陪同。對(duì)機(jī)體生理功能干擾小手術(shù)術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)小時(shí)間短（一般不超過3h）術(shù)后并發(fā)癥少,21,2.1日間手術(shù)病例選擇--手術(shù)角度,無特殊術(shù)后護(hù)理要求可以很快恢復(fù)正常飲食的手術(shù)不進(jìn)胸、腹、顱腔等的手術(shù)，

8、腔鏡手術(shù)除外。門診腔鏡手術(shù)或檢查。,22,2.2 病人的選擇--麻醉角度,ASA Ⅰ~Ⅱ級(jí)，無明顯心肺疾病。并存疾病穩(wěn)定在3個(gè)月以上，在密切監(jiān)測(cè)下，某些ASA Ⅲ級(jí)患者亦可接受短小的日間手術(shù)。年齡：一般建議選擇6個(gè)月～65歲以內(nèi)的患者。 估計(jì)患者術(shù)中及麻醉狀態(tài)下生理機(jī)能變化小﹑術(shù)后不會(huì)發(fā)生呼吸道梗阻﹑嚴(yán)重惡心嘔吐及劇烈疼痛等并發(fā)癥。,23,獨(dú)居的患者或術(shù)后居住環(huán)境差。全身狀況不穩(wěn)定的ASAⅢ-Ⅳ級(jí)患者。胸、腹、顱腔等的手術(shù)，

9、腔鏡手術(shù)除外。高危嬰兒或早產(chǎn)兒。 不穩(wěn)定型癲癇、嚴(yán)重精神病或依從性低的患者。,2.3 日間手術(shù)禁忌癥,24,Contents,25,3.1 日間手術(shù)麻醉定位,從圍術(shù)期管理定位麻醉的選擇和實(shí)施。病人的篩選與術(shù)前準(zhǔn)備麻醉方法選擇術(shù)后不良反應(yīng)的預(yù)防和處置,26,3.1 日間手術(shù)麻醉定位,日間手術(shù)要求麻醉科從術(shù)前準(zhǔn)備到術(shù)后離院恢復(fù)的全過程參與病人管理。 病人是否適合日間手術(shù)，麻醉科的意見是關(guān)鍵。 病人術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量關(guān)系到是否能按

10、期離院，特別是疼痛和術(shù)后惡心嘔吐（PONV） 的處理。,27,3.1 日間手術(shù)麻醉定位,日間手術(shù)麻醉不是所謂的小麻醉，比住院手術(shù)麻醉要求高。任何麻醉或者麻醉藥物以及手術(shù)操作都可能導(dǎo)致無法預(yù)料的嚴(yán)重并發(fā)癥?？焖倏祻?fù)。,28,3.2日間手術(shù)工作流程,門診選擇適宜日間手術(shù)的患者門診進(jìn)行術(shù)前檢查術(shù)前評(píng)估：評(píng)估患者一般狀況和麻醉的適宜性，麻醉門診。入院手術(shù)出院評(píng)估：提供書面注意事項(xiàng)，安排隨訪術(shù)后支持：提供術(shù)后24小時(shí)的支持,29,3

11、0,3.3 術(shù)前準(zhǔn)備,目前日間手術(shù)患者如何進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備沒有相應(yīng)指南。日間手術(shù)需要擇期手術(shù)的最基本檢查。手術(shù)前1天～3天完成化驗(yàn)檢查，已逾7天者須重查。,31,2024年4月1日星期一,PowerPoint TemplateSingHealth,32,禁食指南,術(shù)前2h飲用各種飲料并不增加殘留胃內(nèi)容量。飲水可沖淡胃液，刺激胃排空，減少胃液量。 上午進(jìn)行手術(shù)者：午夜12后禁任何食物，6點(diǎn)之前可以喝1杯清水（200毫升）。下午進(jìn)

12、行手術(shù)者：術(shù)晨6點(diǎn)前進(jìn)一頓清淡早餐；上午10點(diǎn)前喝一杯清水/糖水（200毫升）。,32,2024年4月1日星期一,PowerPoint TemplateSingHealth,33,麻醉前評(píng)估,日間手術(shù)患者由于手術(shù)當(dāng)日到院，麻醉醫(yī)師與患者接觸時(shí)間短，對(duì)其進(jìn)行客觀﹑全面﹑準(zhǔn)確的評(píng)估存在困難。設(shè)立術(shù)前麻醉評(píng)估門診：有利于保證患者的安全，避免因評(píng)估及準(zhǔn)備不足導(dǎo)致手術(shù)延期或取消，減輕患者的焦慮。,33,2024年4月1日星期一,Power

13、Point TemplateSingHealth,34,麻醉前評(píng)估,麻醉前訪視單安全核查表,34,3.3 日間手術(shù)麻醉方法和麻醉用藥,局麻區(qū)域阻滯全麻監(jiān)測(cè)麻醉管理（monitored anesthesia care，MAC）,35,3.3 日間手術(shù)麻醉方法和麻醉用藥,全麻仍是最常用的麻醉方法，多用多用速效、短效、舒適的藥物。 丙泊酚誘導(dǎo)迅速、蘇醒快，蘇醒期有一定程度欣快感，極少發(fā)生術(shù)后惡心嘔吐（PONV），常與瑞芬太尼合

14、用。吸入麻醉藥在全麻維持中占有重要地位。七氟烷、地氟烷臨床作用迅速、消失快。在日間手術(shù)中得到廣泛應(yīng)用。,36,麻醉藥物總的選擇原則,起效迅速﹑消除快﹑作用時(shí)間短鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果好心肺功能影響輕微無明顯副作用和不適感。,37,3.3 日間手術(shù)麻醉方法和麻醉用藥,使用中短效非去極化肌松藥阿曲庫銨、順式阿曲庫銨、維庫溴銨，短時(shí)使用很少需要拮抗 。 不用新斯的明和格隆溴銨拮抗，降低PONV的發(fā)生率和肌痛等不良反應(yīng) 。,38,3.3 日間

15、手術(shù)麻醉方法和麻醉用藥,使用喉罩進(jìn)行氣道管理，少用氣管內(nèi)插管。,39,局部麻醉可以縮短康復(fù)時(shí)間，減少對(duì)PACU的依賴，降低惡心嘔吐的發(fā)生率，更好地控制術(shù)后疼痛，促進(jìn)早期活動(dòng)，降低非計(jì)劃再入院率。在1994年～1996年，美國平均僅8％的病例采用局部麻醉技術(shù)，目前MAC在日間手術(shù)使用率超過30％。,3.3 日間手術(shù)麻醉方法和麻醉用藥,40,超聲引導(dǎo)的神經(jīng)阻滯椎旁神經(jīng)阻滯 Thoracic paravertebral nerv

16、e block,41,3.4術(shù)后疼痛處理,疼痛是導(dǎo)致延遲出院的常見原因之一。充分術(shù)后鎮(zhèn)痛是日間手術(shù)成功實(shí)施的必要條件。日間手術(shù)患者術(shù)后早期離院, 傳統(tǒng)的阿片類藥物病人自控鎮(zhèn)痛和椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛技術(shù)不再適用于圍術(shù)期疼痛管理。,42,3.4術(shù)后疼痛處理,日間手術(shù)患者需要多模式圍術(shù)期鎮(zhèn)痛方法緩解疼痛 , 減少藥物副作用。便于患者及家人在離院后自己處理疼痛問題?？诜?zhèn)痛藥為主，切口局麻藥浸潤、神經(jīng)阻滯等局麻技術(shù)可提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。,43,3.

17、4術(shù)后疼痛處理,術(shù)后中、重度疼痛治療阿片類鎮(zhèn)痛藥起重要作用。曲馬多是具有阿片類激動(dòng)劑效應(yīng)和抑制5- 羥色胺、去甲腎上腺素再攝取作用。曲馬多抑制呼吸的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小，主要缺點(diǎn)是惡心、嘔吐發(fā)生率高 。曲馬多 50～100mg Bid。,44,3.4術(shù)后疼痛處理,術(shù)后輕、中度疼痛使用解熱鎮(zhèn)痛藥治療。對(duì)乙酰氨基酚是廣泛使用鎮(zhèn)痛藥, 有效、安全、低廉。不依賴COX 活性抑制前列腺素的生成，具有中樞性抗傷害作用 。不刺激胃粘膜、不影響血

18、小板功能及腎功能。,45,3.4術(shù)后疼痛處理,對(duì)乙酰氨基酚的肝毒性：長期飲酒、人類免疫缺陷病毒感染和丙肝病毒感染等具有高風(fēng)險(xiǎn)因素的患者出現(xiàn)嚴(yán)重肝毒性 。氨酚曲馬多：曲馬多37.5mg+對(duì)乙酰氨基酚325mg。每天最多不得超過6片。氨酚雙氫可待因：雙氫可待因10mg +對(duì)乙酰氨基酚500mg。日最大劑量為8片。 氨酚羥考酮：羥考酮5mg+對(duì)乙酰氨基酚325mg。,46,FDA建議停止向患者處方單片劑量超過325mg對(duì)乙酰氨基酚的復(fù)

19、方藥物,http://www.fda.gov/safety/medwatch/safetyinformation/safetyalertsforhumanmedicalproducts/ucm381650.htm,47,3.4術(shù)后疼痛處理,非甾體抗炎藥（NSAIDs）用于輕、中度疼痛。目前 NSAIDs 作為日間手術(shù)后鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)用藥。單獨(dú)使用可有效緩解輕、中度疼痛，作為多模式鎮(zhèn)痛的組成部分用于治療中、重度疼痛。NSAIDs 具有胃

20、腸、血液動(dòng)力學(xué)及腎臟副作用。,48,3.4術(shù)后疼痛處理,制定個(gè)體化多模式鎮(zhèn)痛方法。通過電話隨訪了解疼痛治療效果并作出調(diào)整。,49,3.5惡心嘔吐的預(yù)防及處理,日間手術(shù)患者一項(xiàng)不滿意調(diào)查問卷中顯示，術(shù)后惡心嘔吐僅次于術(shù)后疼痛排第二位。應(yīng)對(duì)每一位患者進(jìn)行PONV風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。昂丹司瓊4mg、地塞米松4mg與氟哌利多1.25mg具有等效的PONV預(yù)防作用，上述三類藥物均可獨(dú)立使用，PONV發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低26％。,50,PONV應(yīng)按不同的風(fēng)險(xiǎn)采

21、取不同的控制策略。低?；颊?，可考慮僅使用一種藥物，對(duì)手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小的甚至可考慮不用。中?；颊?，推薦兩種干預(yù)措施，如地塞米松聯(lián)合5-羥色胺拮抗劑，或以丙泊酚為基礎(chǔ)的麻醉聯(lián)合地塞米松，同時(shí)限制阿片類藥物的使用。 高?；颊撸瑒t需要聯(lián)合多種預(yù)防治療措施。,3.5惡心嘔吐的預(yù)防及處理,51,3.6日間手術(shù)麻醉恢復(fù)及快通道康復(fù),日間手術(shù)病人麻醉后恢復(fù)可分三個(gè)階段：恢復(fù)早期：麻醉結(jié)束至病人蘇醒，麻醉后并發(fā)癥的高發(fā)期，病人需平臥并嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。

22、通常在PACU進(jìn)行?；謴?fù)中期：清醒后至達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，如果病人在手術(shù)室即達(dá)到恢復(fù)中期，叫作快通道康復(fù)。恢復(fù)晚期：出院后至完全恢復(fù)。,52,Aldrete評(píng)分達(dá)到9分時(shí)可由PACU轉(zhuǎn)人日間手術(shù)病房。評(píng)分> 12 分，任何一項(xiàng)不得低于1分可進(jìn)入快通道。患者可以直接在手術(shù)室進(jìn)行蘇醒，從而跳過PACU直接轉(zhuǎn)送至日間手術(shù)病房，這被稱為“快速通道”。 快速通道概念側(cè)重于縮短術(shù)后麻醉恢復(fù)時(shí)間。,判定能否進(jìn)入快通道標(biāo)準(zhǔn)

23、 --Aldrete 評(píng)分,53,2024年4月1日星期一,PowerPoint TemplateSingHealth,54,離院標(biāo)準(zhǔn),保持平穩(wěn)的生命體征至少1小時(shí)；具有時(shí)間、空間和人的定向能力；疼痛控制良好，惡心、嘔吐和頭暈不明顯；能夠經(jīng)口飲食；傷口出血和引流很少；能夠自主排尿；有可靠人選護(hù)送患者回家；必須書面和口頭向患者和陪護(hù)人員交代清楚關(guān)于術(shù)后和麻醉后護(hù)理的指導(dǎo)建議。,54,總分為10分此評(píng)分需≥9分方可出院。