pci圍手術(shù)期的用藥治療ppt課件

1、PCI圍手術(shù)期藥物 治療策略,何 爭(zhēng),PCI圍手術(shù)期藥物治療,術(shù)前使用的藥物術(shù)中應(yīng)用的藥物為預(yù)防急性閉塞（Acute Rupture）及亞急性血栓形成（Subacute Thrombosis）需特別強(qiáng)調(diào)的相關(guān)藥物術(shù)后為預(yù)防再狹窄所用藥對(duì)合并疾病或并發(fā)癥時(shí)的治療用藥,PCI術(shù)前用藥,常規(guī)：術(shù)前3天起服用阿司匹林100mg～300mg，Qd和氯吡格雷75mg，Qd次日手術(shù)：術(shù)前晚服阿司匹林和氯吡格雷各300mg

2、，次晨服阿司匹林100mg ~300mg和氯吡格雷75mgAMI需直接PCI：立即嚼服阿司匹林300mg和氯吡格雷300mg~600mg如正使用低分子肝素（LMWH），術(shù)晨暫停用，以方便術(shù)中肝素量的準(zhǔn)確使用,PCI術(shù)前用藥,對(duì)癥使用：降壓藥物鎮(zhèn)靜藥物抗心絞痛藥：硝酸酯類，鈣拮抗劑， β-受體阻斷劑等他汀類調(diào)脂藥物口服二甲雙胍的糖尿病患者，應(yīng)在PCI前48h停用，改用胰島素，以免誘發(fā)少見的乳酸性酸中毒,其他術(shù)前用藥,PCI術(shù)

3、中用藥,PCI術(shù)中用藥,PCI術(shù)中須肝素化，一般肝素用量為100IU／Kg體重操作時(shí)間超過1 h者，需追加1000~2000IU必要時(shí)：I.C硝酸甘油100ug ~200ug，或舌下含服硝酸甘油0.3mg或V.D硝酸甘油1~2mg甚至：?jiǎn)岱?.5mg~5mg，I.H,抗緩慢或快速型心律失常措施血栓形成時(shí)可用GPIIb/IIIa受體拮抗劑I.V+ VD，或用血栓抽吸裝置或溶栓藥物I.C出現(xiàn)無復(fù)流時(shí)，使用硝普鈉100ug~200

4、ug，I.C，或地爾硫卓、維拉帕米、硝酸甘油糾正低血壓,PCI術(shù)后用藥,PCI術(shù)后藥物治療,抗血小板藥物：PCI術(shù)后最為至關(guān)重要的藥物雙聯(lián)抗血小板治療：長(zhǎng)時(shí)用阿司匹林+氯吡格雷已經(jīng)成為藥物支架術(shù)后患者安全的重要保證抗心絞痛藥物：硝酸酯類 、β-受體阻斷劑 、CCB等防止再狹窄藥物：須長(zhǎng)期使用調(diào)脂藥物、ACEI或ARB、CCB補(bǔ)液、利尿：術(shù)中造影劑應(yīng)用過量，腎功不佳,支架內(nèi)血栓概念,急性：支架內(nèi)血栓發(fā)生于術(shù)后24小時(shí)內(nèi)亞急性：

5、發(fā)生于術(shù)后1～30天內(nèi)晚期：發(fā)生于術(shù)后30天～1年以內(nèi)遲發(fā)性：發(fā)生于術(shù)后1年以上隨著DES越來越廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐，遲發(fā)性支架內(nèi)血栓引起了人們的廣泛擔(dān)憂,支架內(nèi)血栓發(fā)生的可能原因,臨床特點(diǎn)病變特點(diǎn)介入操作因素支架本身及涂層影響因素過早停用雙重抗血小板藥物腎功能不全分叉病變主、分支血管置入支架糖尿病左心室功能不全,,,獨(dú)立預(yù)測(cè)危險(xiǎn)因素,與支架內(nèi)血栓的發(fā)生可能有關(guān)的因素,高齡ACS ／ AMI嚴(yán)重鈣化病變慢性完全

6、閉塞性病變（CTO）多支病變支架總長(zhǎng)度支架數(shù)量等,支架內(nèi)血栓發(fā)生的可能原因,血栓形成增加PCI的風(fēng)險(xiǎn),支架內(nèi)血栓是PCI治療中最主要的死亡原因增加遠(yuǎn)端栓塞風(fēng)險(xiǎn)(Embolism)慢血流和無血流(Slow-flow or No flow)急性支架內(nèi)血栓閉塞(Acute occlusion)圍手術(shù)期 MI、死亡,抗血小板藥物 抗凝藥物抗纖維蛋白藥物,抗栓藥物,抗血小板藥物,抗血小板藥物作用部位,膠原，凝血酶，ADP

7、 剪切應(yīng)力 R ADP AA TXA2 P2Y1 P2Y12 Activa

8、tion TP-R GPIIb/IIIa 纖維蛋白結(jié)合血小板聚集,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Clopidogrel,Abciximab,Fibanes,Aspirin,常用抗血小板藥物,阿斯匹林（ASA）噻氯吡

9、啶（ Dicropiding，Ticlid）氯吡格雷（ Clopidogrel， Plavix）血小板糖蛋白IIb/IIIa （GPIIb/IIIa）受體拮抗劑,PCI 抗血小板治療基礎(chǔ) 單獨(dú)應(yīng)用不足以充分抗栓 副反應(yīng)：胃腸道出血、皮疹 ASA 抵抗：發(fā)生率 19.2%(?)，使 MI 危險(xiǎn)性升高,Chen WH. Am Coll Cardiol, 2004, 43: 1122 - 1126,阿司匹林 (ASA),氯吡格雷 (

10、Clopidogrel, Plavix),氯吡格雷＋ ASA 成為 PCI 的常規(guī)用藥 PCI 術(shù)前開始使用負(fù)荷劑量氯吡格雷可有效降低急性和亞急性血栓形成 PCI 術(shù)后長(zhǎng)期氯吡格雷(75mg,QD)治療可顯著降低 MACE、再次PCI 和 CABG Pravix負(fù)荷劑量(300-600mg), 2h內(nèi)起作用(Ticlid治療3天后作用達(dá)高峰)氯比格雷抵抗發(fā)生率為 4.8~11.4%,,DES后何時(shí)停用抗血小板藥物,一般建議患者盡

11、可能長(zhǎng)時(shí)間使用雙重抗血小板治療—即無限期使用，特別是那些危險(xiǎn)因素較多、病變復(fù)雜的患者美國(guó)一些醫(yī)院由于對(duì)支架內(nèi)血栓的顧慮，已要求接受DES治療的患者術(shù)后應(yīng)用抗血小板藥物至少1年，或無限期使用,GP Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑,第一個(gè)GPIIb/IIIa受體抑制劑是可靜脈給藥的單克隆抗體—阿昔單抗(Abciximab) 臨床常用的GPIIIb/IIIa受體拮抗劑還有Eptifibatide(Integrilin)和Tirofiban (替羅非

12、班)許多新型GPIIb/IIIa受體拮抗劑不斷問世，如Lamifiban，Xemilafiban和Orbofiban等口服的劑型也已出現(xiàn),抗凝藥物,肝素(UFH)和低分子肝素(LMWHs),LMWHs因?yàn)榭善鸬経FH的作用，且不用監(jiān)測(cè)，現(xiàn)在更加廣泛應(yīng)用于AMI、UAP和PCI術(shù)前后5000IU，I.H，q12d ，7~14d戊糖的作用則更加優(yōu)異,OASIS-5的研究結(jié)果證明戊糖可以起到LMWHs的作用,而出血并發(fā)癥更少,,,,凝

13、血瀑布,IXa,Va,II,,新抗凝藥,Adapted with permission from Weitz J, Hirsh J. Chest 2001;119:95S.,,,纖維蛋白溶解藥物,纖維蛋白溶解藥物,只有STEMI患者才需要進(jìn)行溶栓治療臨床上廣泛應(yīng)用于AMI、缺血性卒中及動(dòng)靜脈系統(tǒng)血栓形成的治療。早已有國(guó)際國(guó)內(nèi)大量臨床試驗(yàn)確定AMI溶栓治療的地位尚無證據(jù)認(rèn)為在PCI術(shù)中術(shù)后相關(guān)血栓的治療中是否應(yīng)該應(yīng)用溶栓藥物,抗心絞

14、痛藥物,硝酸酯類,硝酸甘油：含服起效快(1-2min)，作用持續(xù)短(30min) ,V.D 二硝酸異山梨酯：含、口服，V.D 5-單硝酸異山梨酯：口服,β受體阻斷劑,普萘洛爾阿替洛爾美托洛爾比索洛爾,鈣通道阻滯劑,?二氫吡啶類: ? 非洛地平 ? 氨氯地平 ? 硝苯地平 ?苯硫氮卓類: ? 地爾硫卓,預(yù)防再狹窄藥物,預(yù)防再狹窄,調(diào)脂藥物：他汀類 ACEI或A

15、RB CCB,謝 謝 !,待情緒稍微冷靜后，阿元才略帶平穩(wěn)的語氣地說：“沒錯(cuò)。他是個(gè)小有名氣的鑄劍師，也是個(gè)酒鬼，”她說著解開頭上的圍巾，一條暗紅色駭人的疤痕從脖頸根部一直延伸到鎖骨中心，同阿元白皙的肌膚形成對(duì)比，但她很快又把圍巾重新圍上，說：“那天晚上我和他發(fā)生了爭(zhēng)執(zhí)，酒氣熏熏的他不知用什么東西把我打昏。后來，雖然我被一個(gè)醫(yī)生救活了，但是我的心卻死了。那個(gè)男人不僅給我留下了這條疤痕，還帶走了我的女兒……”阿元的語氣冰冷，與之前溫和的

16、樣子截然相反?！皫ё?？”白術(shù)不解。“我醒來后，別人告訴我，我的丈夫和女兒都失蹤了。所以我猜測(cè)，可能是被他帶走了，也可能是被他殺掉了。”“也有可能是你的女兒自己逃跑了?！卑仔g(shù)接下去說。阿元抱住自己的臂膀，低下頭說無限悲哀地說：“不管是哪一點(diǎn)，總之，生不見人，死不見尸。”“從那天之后，”阿元繼續(xù)說：“我努力忘記過去，忘記那天晚上發(fā)生的事情。我在冰冷的孤獨(dú)中生活了七年，一直在尋找著女兒，就算那希望如同蛛絲一樣細(xì)弱，我也一直在尋找下去

17、。如果不是那個(gè)醫(yī)生救活了我，就算我死了也不會(huì)安息的?！卑⒃獓@氣，道：“關(guān)于過去，我已經(jīng)幾乎快忘光了。若不是你來問我，大概我再也不會(huì)記起了?！薄昂鼙浮卑仔g(shù)真心誠(chéng)意地向阿元致歉。阿元搖搖頭，道：“不……也許也是好事，因?yàn)槟莻€(gè)醫(yī)生的名字也差點(diǎn)被我忘了。”“名字？”“嗯，那個(gè)恩人的名字，”阿元稍稍露出微笑，道：“我沒有見過他。醒來之后，一直照顧我的鄰居說，那個(gè)大夫的名字叫‘厚樸’?！薄笆裁矗俊斌@詫同難以言表的微喜混合著一道向白

18、術(shù)襲來。他頓時(shí)覺得逝去的時(shí)間在他的面前急速倒流，一個(gè)模糊而熟悉的身影在遠(yuǎn)處微微轉(zhuǎn)身。一切似乎觸手可及?！笆前。犝f大夫姓‘白’……那么全名就叫‘白厚樸’了?！蹦鞘前仔g(shù)失蹤的父親的名字。沒想到，在七年前的某日，自己的父親還救過一個(gè)瀕死的女人。而這個(gè)女人，目前所知唯一遇見過父親的女人，正站在自己的面前。與此同時(shí)，這個(gè)女人很有可能是樓上失憶少女的母親?！鞍缀駱恪俏业母赣H……我以為他失蹤了?！卑仔g(shù)的嘴角柔和地上翹，顯出好看的弧度?！?/p>

19、您……您是恩公的兒子么？”阿元也驚喜萬分?！皼]錯(cuò)。”“感謝您父親的救命之恩?！卑⒃仔g(shù)跪下，但白術(shù)將女人扶起。阿元哽咽著說：“該怎樣報(bào)答您才好呢？”,待情緒稍微冷靜后，阿元才略帶平穩(wěn)的語氣地說：“沒錯(cuò)。他是個(gè)小有名氣的鑄劍師，也是個(gè)酒鬼，”她說著解開頭上的圍巾，一條暗紅色駭人的疤痕從脖頸根部一直延伸到鎖骨中心，同阿元白皙的肌膚形成對(duì)比，但她很快又把圍巾重新圍上，說：“那天晚上我和他發(fā)生了爭(zhēng)執(zhí)，酒氣熏熏的他不知用什么東西把我打昏。

20、后來，雖然我被一個(gè)醫(yī)生救活了，但是我的心卻死了。那個(gè)男人不僅給我留下了這條疤痕，還帶走了我的女兒……”阿元的語氣冰冷，與之前溫和的樣子截然相反。“帶走？”白術(shù)不解?！拔倚褋砗?，別人告訴我，我的丈夫和女兒都失蹤了。所以我猜測(cè)，可能是被他帶走了，也可能是被他殺掉了?！薄耙灿锌赡苁悄愕呐畠鹤约禾优芰??！卑仔g(shù)接下去說。阿元抱住自己的臂膀，低下頭說無限悲哀地說：“不管是哪一點(diǎn)，總之，生不見人，死不見尸?！薄皬哪翘熘?，”阿元繼續(xù)說：“我

21、努力忘記過去，忘記那天晚上發(fā)生的事情。我在冰冷的孤獨(dú)中生活了七年，一直在尋找著女兒，就算那希望如同蛛絲一樣細(xì)弱，我也一直在尋找下去。如果不是那個(gè)醫(yī)生救活了我，就算我死了也不會(huì)安息的?！卑⒃獓@氣，道：“關(guān)于過去，我已經(jīng)幾乎快忘光了。若不是你來問我，大概我再也不會(huì)記起了。”“很抱歉……”白術(shù)真心誠(chéng)意地向阿元致歉。阿元搖搖頭，道：“不……也許也是好事，因?yàn)槟莻€(gè)醫(yī)生的名字也差點(diǎn)被我忘了?！薄懊郑俊薄班?，那個(gè)恩人的名字，”阿元稍稍露出

22、微笑，道：“我沒有見過他。醒來之后，一直照顧我的鄰居說，那個(gè)大夫的名字叫‘厚樸’。”“什么？”驚詫同難以言表的微喜混合著一道向白術(shù)襲來。他頓時(shí)覺得逝去的時(shí)間在他的面前急速倒流，一個(gè)模糊而熟悉的身影在遠(yuǎn)處微微轉(zhuǎn)身。一切似乎觸手可及?！笆前?，聽說大夫姓‘白’……那么全名就叫‘白厚樸’了。”那是白術(shù)失蹤的父親的名字。沒想到，在七年前的某日，自己的父親還救過一個(gè)瀕死的女人。而這個(gè)女人，目前所知唯一遇見過父親的女人，正站在自己的面前。與此同