椎管內(nèi)腫瘤圍手術(shù)期護(hù)理ppt課件

1、椎管內(nèi)腫瘤,護(hù)理,神經(jīng)外科四病區(qū) 楊竹琴,,,,,,查房目標(biāo),熟悉椎管內(nèi)腫瘤概述及臨床表現(xiàn)。,了解椎管內(nèi)腫瘤診斷及治療。,掌握椎管內(nèi)腫瘤術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后護(hù)理及出院指導(dǎo)。,,,,,概述,分類,概述及臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),,,概述,椎管內(nèi)腫瘤是指生長(zhǎng)于脊柱和脊髓相鄰組織如神經(jīng)根、脊膜、血管、脂肪組織及胚胎殘余組織等的原發(fā)或轉(zhuǎn)移性腫瘤.發(fā)病率按國(guó)外居民統(tǒng)計(jì)的2.5/10萬(wàn)，國(guó)內(nèi)報(bào)導(dǎo)占神經(jīng)系統(tǒng)疾病住院患者的2.5%。與同期腦瘤相比為1:10.7。

2、脊髓腫瘤好發(fā)于髓外?？梢娪诩顾璧娜魏喂?jié)段和馬尾神經(jīng)，但以胸段最多，約占42～67%，頸段占20～26%。腰骶段和馬尾占12～24%。本病可發(fā)生于任何年齡，最多見于20～40歲的成人。男女之比約為1.5:1.,,,,分類,（一）、根據(jù)腫瘤與脊柱水平部位的關(guān)系分為：頸段、胸段、腰段及馬尾部腫瘤。（二）、按腫瘤的性質(zhì)與組織學(xué)來(lái)源分為良性腫瘤與惡性腫瘤。前者有神經(jīng)鞘瘤、脊膜瘤、血管瘤、皮樣囊腫、表皮樣囊腫、脂肪瘤及畸胎瘤等。后者有膠質(zhì)瘤、侵

3、入瘤及轉(zhuǎn)移性腫瘤。,,,分類,（三）根據(jù)腫瘤與硬脊膜的關(guān)系分為兩大類：即硬脊膜外腫瘤和硬脊膜內(nèi)腫瘤，后者又 分為髓內(nèi)腫瘤和髓外腫瘤。（1）髓內(nèi)腫瘤：主要為神經(jīng)膠質(zhì)瘤約占10%。（2）髓外腫瘤：較常見，約占脊髓腫瘤的65%。絕大部分為良性，手術(shù)切除效 果良好。硬脊膜外腫瘤約占25%，以惡性腫瘤居多。,,,分類,,,臨床表現(xiàn),椎管內(nèi)腫瘤 依病程發(fā)展過(guò)程分為三個(gè)階段：一、刺激期。二、脊髓部分受壓期。三、

4、脊髓完全受壓期 。,,,臨床表現(xiàn),神經(jīng)根刺激期： 是疾病的初期，其特點(diǎn)是神經(jīng)根性疼痛或感覺異常一蟻行感、刺痛、灼痛等。表現(xiàn)在鄰近腫瘤受壓的神經(jīng)后根所支配的區(qū)域內(nèi)。這種根性疼痛開始時(shí)間為間歇性的，常在咳嗽、噴嚏、勞累時(shí)加劇。此時(shí)檢查可以沒有任何感覺障礙，或者在相應(yīng)神經(jīng)根支配區(qū)域內(nèi)有感覺過(guò)敏。以后隨神經(jīng)根壓迫或牽拉的加重，出現(xiàn)感覺減退或感覺消失。,,,臨床表現(xiàn),脊髓部分受壓期：　 在神經(jīng)根刺激癥狀的同時(shí)或之后出現(xiàn)脊髓

5、傳導(dǎo)束受壓癥狀。由于髓外腫瘤尤其是神經(jīng)纖維瘤對(duì)脊髓的壓迫逐漸加重，發(fā)展為脊髓半側(cè)受壓綜合癥。表現(xiàn)為同側(cè)運(yùn)動(dòng)障礙及深感覺障礙，對(duì)側(cè)痛、溫覺障礙，雙側(cè)觸覺正常或減退。,,,臨床表現(xiàn),脊髓完全受壓期： 　是腫瘤后期。常由脊髓部分受壓或不全性截癱發(fā)展以至最終出現(xiàn)完全性截癱即脊髓完全受壓期。腫瘤平面以下、深淺感覺消失，肢體完全癱瘓和痙攣，并出現(xiàn)大小便障礙。此期尚可發(fā)生麻痹肌的痙攣，重者可有抽搐，肢體關(guān)節(jié)傾向于攣縮。,,診斷及治療,診斷,治

6、療,1,２,,,,,,診斷,脊髓壓迫的基本臨床特征是病程緩慢，呈進(jìn)行性加重的節(jié)段性的脊髓長(zhǎng)束壓迫癥狀。節(jié)段性癥狀如病變節(jié)段的神經(jīng)根痛，感覺過(guò)敏，以及下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性肌肉萎縮是脊髓瘤的早期可疑征象。脊髓長(zhǎng)束受壓如錐體束受壓迫時(shí)，早期表現(xiàn)為步態(tài)異?；蝓诵校笃诒憩F(xiàn)下肢痙攣癱瘓。,,,,診斷,輔助檢查:1.脊柱X線照片檢查2.椎管CT及MRI掃描檢查,,,,治療,（一）、手術(shù)治療：椎管內(nèi)腫瘤尤其是髓外硬膜內(nèi)腫瘤屬良性，一旦定位診斷明確，

7、應(yīng)盡早手術(shù)切除，多能恢復(fù)健康。（二）、放射治療。（三）、化學(xué)治療。,,,病史簡(jiǎn)介,175床，劉備林，男，59歲，診斷：胸12—腰1髓外占位，于2016年06月14日入院,20日轉(zhuǎn)入我科。主訴：腰部疼痛及雙下肢放射痛2年。體檢：體溫36.8℃，脈搏84次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg,神志清楚，呼吸平穩(wěn)，營(yíng)養(yǎng)尚可，心肺聽診無(wú)明顯異常，肝脾、肋下未及腫大，脊柱無(wú)畸形，肛門外生殖器無(wú)異常。既往史：高血壓病史

8、6年，口服藥物，控制平穩(wěn)。,,,,病史簡(jiǎn)介,?？茩z查：神智清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，光反應(yīng)靈敏，L4-5棘間及椎旁輕度壓痛和叩擊痛，四肢肌力V級(jí)，肌張力正常，右下肢直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性。輔助檢查：MRI示：T11-L1水平髓外硬膜下可見一異常信號(hào)。心電圖、胸片未見異常。完善術(shù)前準(zhǔn)備于2016年06月330全麻行T11-L1椎管內(nèi)腫瘤切除術(shù)，術(shù)后平穩(wěn)。,術(shù)前腰椎動(dòng)力位片,L5,L4,L3,術(shù)前腰椎MRI,→,→,→,→,→

9、,術(shù)后MRI,,1.術(shù)前護(hù)理診斷,術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后護(hù)理及出院指導(dǎo),2.術(shù)后護(hù)理診斷,3.術(shù)前護(hù)理,4.術(shù)后護(hù)理,5.出院指導(dǎo),P：疼痛-與腫瘤壓迫脊髓有關(guān)。 I:措施：指導(dǎo)病人采取適當(dāng)體位，減少神經(jīng)根刺激以減輕疼痛，遵醫(yī)囑給予布洛芬或奇曼丁等止痛藥緩解病人疼痛。 O:結(jié)果：病人疼痛得到緩解。,,術(shù)前護(hù)理診斷,,,術(shù)前護(hù)理診斷,P：焦慮—與環(huán)境改變，害怕手術(shù)，不能預(yù)料疾病

10、的后果有關(guān)。I:措施：做好病人術(shù)前護(hù)理，認(rèn)真解答病人提出有關(guān)手術(shù)的問題，向病人介紹手術(shù)成功案例，幫助病人樹立戰(zhàn)勝病魔的信心，積極配合手術(shù)。 O:消除患者心理負(fù)擔(dān)順利完成手術(shù)。,,,術(shù)后護(hù)理診斷,1、有出血的可能—與手術(shù)創(chuàng)傷大有關(guān)。2、腦灌注異?！c術(shù)后腦水腫、顱內(nèi)壓高、腦缺血缺氧有關(guān)。3、有體溫異常的危險(xiǎn)—與感染、術(shù)后吸收熱、有關(guān)。4、有營(yíng)養(yǎng)失調(diào)—低于機(jī)體需要量的危險(xiǎn)。5、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)—與肢體活動(dòng)障礙有關(guān)。6、便

11、秘—與長(zhǎng)期臥床有關(guān)。7、有外傷的危險(xiǎn)—與肢體活動(dòng)障礙有關(guān)。,,,術(shù)前護(hù)理,(1)椎管內(nèi)腫瘤患者大多癥狀較重，患者心理壓力大，情緒低落，煩躁不安。做心理護(hù)理時(shí)，注意語(yǔ)言技巧，充分理解患者的痛苦，給予更多的關(guān)心和幫助。 (2)防止褥瘡發(fā)生。椎管內(nèi)腫瘤患者多有肢體癱瘓，自己不能翻身，加之損傷平面以下的皮膚有神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙，承受壓力的骨突部位極易形成褥瘡。要預(yù)防褥瘡的發(fā)生，護(hù)理工作是關(guān)鍵，需嚴(yán)格按褥瘡預(yù)防常規(guī)進(jìn)行護(hù)理，加強(qiáng)患者肢體的被動(dòng)

12、活動(dòng)及功能鍛煉，改善皮膚營(yíng)養(yǎng)，防止肌肉萎縮。,,,術(shù)前護(hù)理,(3)大、小便異常的護(hù)理。如尿潴留者應(yīng)留置導(dǎo)尿管，要多飲水，防止泌尿系統(tǒng)感染。如有大便秘結(jié)，應(yīng)口服緩瀉劑，經(jīng)常食人粗纖維食物。對(duì)頑固性便秘者，必要時(shí)灌腸，及時(shí)排出糞便。 (4)手術(shù)前應(yīng)了解病變部位性質(zhì)及其上下節(jié)段和范圍，以便于觀察病情，做好術(shù)前準(zhǔn)備工作。皮膚準(zhǔn)備范圍：①第1～2頸椎，要剃光頭部毛發(fā)；②第3～7頸椎，上至發(fā)際5cm，下至肩胛上角，兩側(cè)至腋中線；③

13、胸段，上至發(fā)際，下至尾骶部，兩側(cè)至腋中線；④腰段至馬尾部，肩胛下角至臀橫紋，兩側(cè)至腋中線，剃陰毛；⑤常規(guī)備血，術(shù)前晚禁食水。,,,術(shù)前護(hù)理,(5)術(shù)前晚給予甘油灌腸劑灌腸。 (6)按醫(yī)囑將所需x線攝片、CT片、MRI片送人手術(shù)室。 (7)準(zhǔn)備硬板床。如有截癱者加氣墊床。高位頸段手術(shù)者，備氧氣、吸痰機(jī)、等。,,,術(shù)后護(hù)理,(1) 生命體征的觀察 術(shù)后保持呼吸道通暢，持續(xù)低流量吸氧(氧流量2～4 L/min)。進(jìn)行床旁心

14、電監(jiān)護(hù)，每小時(shí)測(cè)1次血壓、脈搏、呼吸及血氧飽和度，并認(rèn)真做好記錄;密切觀察患者神志、瞳孔，面色、尿量的變化。 (2)體位護(hù)理 臥硬板床，術(shù)后去枕平臥6 h，12 h內(nèi)取平臥位以利壓迫傷口止血，每2 h翻身1次，翻身時(shí)保持頭、頸、軀干呈一直線，滾動(dòng)翻身，動(dòng)作輕穩(wěn)，切勿扭轉(zhuǎn)，保持脊柱穩(wěn)定，防止脊髓損傷,翻身后保持肢體處于功能位置，使患者舒適，預(yù)防壓瘡和肢體痙攣收縮。,,,術(shù)后護(hù)理,(3) 切口及引流管的護(hù)理 椎管內(nèi)腫瘤手術(shù)創(chuàng)傷大，

15、出血多，術(shù)后常規(guī)放置引流管，防止?jié)B血積聚造成對(duì)硬脊膜的壓迫。注意觀察傷口敷料有無(wú)滲血滲液;保持引流管通暢，防止引流管滑脫扭曲、壓迫;觀察引流液的量、顏色及性狀。一般術(shù)后48～72 h引流量明顯減少。當(dāng)引流量<50 ml時(shí)說(shuō)明椎管內(nèi)滲出減少，也無(wú)活動(dòng)性出血，可拔除引流管。,,,術(shù)后護(hù)理,(4)腦脊液漏的觀察， 術(shù)后24 h引流顏色為暗紅色血性液，24～36 h逐漸變淡直至轉(zhuǎn)為淡紅色。若引流量>400 ml/d且顏色呈鮮紅色，提

16、示為活動(dòng)性出血，應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生處理。如引流量增加且顏色清亮，提示引流管內(nèi)混有腦脊液，報(bào)告醫(yī)生處理并采取頭低腳高位，適當(dāng)掛高引流球的位置，以防止引流過(guò)多致顱內(nèi)低壓，待引流液由血性變?yōu)闊o(wú)色清亮液則可拔管。,,,術(shù)后護(hù)理,(5) 按醫(yī)囑給予禁食，補(bǔ)液，第2天可進(jìn)食流質(zhì)，注意進(jìn)食后有無(wú)腹脹情況出現(xiàn)。 (6)密切觀察病情。頸段手術(shù)病人，定時(shí)測(cè)量生命體征、神志、瞳孔情況，并準(zhǔn)確記錄，及早發(fā)現(xiàn)腦疝的前驅(qū)癥狀，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。遵醫(yī)囑及時(shí)應(yīng)用

17、脫水劑。保持體溫正常。體溫39 度者遵醫(yī)囑應(yīng)用解熱藥及頭部物理降溫等，以減慢腦細(xì)胞代謝，減輕腦水腫。胸、腰段手術(shù)，測(cè)量血壓、呼吸、脈搏，每小時(shí)1次，血壓穩(wěn)定后改為每2~3小時(shí)測(cè)1次。術(shù)后24小時(shí)病情無(wú)特殊可按醫(yī)囑停止測(cè)量。,,,術(shù)后護(hù)理,(7) 頸髓或高位胸脊手術(shù)給予吸氧。觀察病人呼吸及排痰情況，指導(dǎo)病人進(jìn)行深呼吸和咳嗽排痰活動(dòng)，做好吸痰和氣管切開準(zhǔn)備，預(yù)防呼吸道感染。  (8)留置導(dǎo)尿管的病人，每天清洗外陰2次，

18、觀察、記錄尿液的顏色、性質(zhì)和量。 (9)雙下肢感覺、運(yùn)動(dòng)觀察 患者麻醉清醒后注意觀察其四肢感覺及活動(dòng)情況，進(jìn)行動(dòng)態(tài)感覺平面及肌力測(cè)定，并與術(shù)前比較，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。術(shù)后肢體恢復(fù)感覺期間，可能出現(xiàn)疼痛或麻木感，應(yīng)向病人做好解釋、安慰工作，術(shù)后2周，病人無(wú)截癱情況，應(yīng)鼓勵(lì)下床活動(dòng)，加強(qiáng)肢體功能鍛煉。,,,術(shù)后護(hù)理,(10)預(yù)防并發(fā)癥的護(hù)理。若腫瘤在手術(shù)中不能切除或部分切除，或行椎板減壓術(shù)，癱瘓部分大都不能恢復(fù)，需按截癱護(hù)理

19、。但癱瘓患者極易發(fā)生并發(fā)癥，因此，必須做好以下的護(hù)理： 1)褥瘡的預(yù)防。①每2小時(shí)翻身1次，避免受壓過(guò)長(zhǎng)時(shí)間，以改善血液循環(huán)；②保持床單干燥平整，衣服弄濕隨時(shí)更換，保持皮膚清潔、干燥。,,,術(shù)后護(hù)理,2)預(yù)防肺部并發(fā)癥。注意保暖，防止受涼。保持呼吸道通暢，翻身時(shí)輕扣背部或行霧化吸人，促使病人將痰咳出，預(yù)防墜積性肺炎發(fā)生。 3)泌尿道的護(hù)理。①尿潴留者留置導(dǎo)尿管，每4小時(shí)放尿1次，導(dǎo)尿管每半個(gè)月更換一次，每日用鹽水250

20、或100ml加慶大一支膀沖，每日2次。②每日2次清潔尿道口，注意無(wú)菌操作。,,,術(shù)后護(hù)理,4)輕腹脹及大便異常的護(hù)理。①腹脹氣者用松節(jié)油涂擦腹部后用熱水袋熱敷或肛管排氣法減輕脹氣；②大便失禁者易引起肛門周圍及會(huì)陰皮膚紅、腫、糜爛和炎癥，護(hù)理病人時(shí)要保持該部位皮膚清潔、干燥，尿布要隨時(shí)更換，每次便后用溫水擦洗干凈肛門周圍及會(huì)陰部皮膚，如皮膚發(fā)生糜爛可涂氧化鋅軟膏或鞣酸軟膏；③大便秘結(jié)者可用輕瀉劑或腸道潤(rùn)滑劑預(yù)防，若5天無(wú)大便可用甘油栓、開

21、塞露、肥皂水或鹽水低壓少量灌腸。無(wú)效時(shí)，應(yīng)戴手套用手指自肛門掏出糞塊，注意動(dòng)作要輕柔。,,,術(shù)后護(hù)理,5)肢體的護(hù)理。防肢體攣縮、畸形和肌肉萎縮，促進(jìn)其功能恢復(fù)。①每日按摩癱瘓肢體1～2次，每次5～10分鐘；②定時(shí)幫助病人做截癱肢體的部位運(yùn)動(dòng)，每日l(shuí)～2次；③輕癱的肢體要鼓勵(lì)病人進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)，運(yùn)動(dòng)量逐漸增加；④完全截癱或不完全截癱病人，由醫(yī)護(hù)人員幫助進(jìn)行，先活動(dòng)大關(guān)節(jié)，后活動(dòng)小關(guān)節(jié)，逐漸增加活動(dòng)量，保持癱瘓肢體的功能位置；⑤防垂足，用護(hù)

22、足架或枕頭支撐足掌，若發(fā)生垂足則要將足底墊起使足背同小腿成垂直位。,,,放療的護(hù)理,1．做好放療前的指導(dǎo)。耐心向病人解釋，消除對(duì)放療的恐懼，增強(qiáng)信心，使病人主動(dòng)配合好。2．要保護(hù)好放射野皮膚，避免化學(xué)、物理刺激，觀察有無(wú)皮膚反應(yīng)。3．密切觀察生命體征，瞳孔變化，準(zhǔn)確記錄。,,,化療的護(hù)理,需密切觀察化療不良反應(yīng)，常見有惡心、嘔吐、腹瀉、食欲不振等。應(yīng)鼓勵(lì)病人進(jìn)食高蛋白、高纖維素、清淡、易消化的半流質(zhì)飲食。反應(yīng)嚴(yán)重者給予鎮(zhèn)靜、止吐

23、劑或配合針灸，如中脘、內(nèi)關(guān)、曲池、足三里等穴位。補(bǔ)充液體，維持水、電解質(zhì)平衡。,,,出院指導(dǎo),1．出院后仍需睡硬板床，注意一字形翻身，保持頭、頸、軀干一致，防止脊柱扭曲，造成脊髓再損傷。2．保持背部傷口的清潔、干燥。3．出院后半年內(nèi)腰部不能大幅度旋轉(zhuǎn)彎腰根據(jù)醫(yī)生對(duì)術(shù)后脊柱穩(wěn)定的判斷，囑患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)在腰圍保護(hù)下可離床活動(dòng)，避免彎腰及抬重物。4．出院后應(yīng)避免重體力勞動(dòng)，避免長(zhǎng)時(shí)間的站立。,,,出院指導(dǎo),5．注意營(yíng)養(yǎng)的均衡，多