血栓彈力圖結(jié)果解讀及臨床意義

1、血栓彈力圖(CFMS-凝血-纖溶監(jiān)測(cè)系統(tǒng))在臨床的應(yīng)用北京樂(lè)普醫(yī)療科技有限責(zé)任公司,黃文攀-13220378026,概 念,血栓彈力圖是由血栓彈性描記儀描記的凝血?jiǎng)討B(tài)過(guò)程曲線,是一種能動(dòng)態(tài)分析血小板、凝血因子、纖維蛋白原等血液成分之間相互作用、血凝塊形成和纖維蛋白溶解全過(guò)程的曲線圖。 血栓彈力圖也是一項(xiàng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血液凝固全過(guò)程，指導(dǎo)科學(xué)、合理用血的“新”技術(shù)。,為什么要使用血栓彈力圖？,為了對(duì)患者進(jìn)行個(gè)性化凝血管理

2、血小板計(jì)數(shù)低的患者，為什么在輸注了一個(gè)血小板后發(fā)生血栓出血患者在輸注一些成分血后僅暫時(shí)停止出血，為何突然出血更明顯？為什么用低分子肝素替代肝素后患者仍有出血？服用抗血小板藥的患者進(jìn)行手術(shù)時(shí)出血，是否是藥物的原因？PCI術(shù)后的患者，按照指南給藥，為什么有的還在繼續(xù)血栓？有的卻明顯出血？一年以后停藥是否安全？患者是否DIC？是哪個(gè)階段？患者是否阿司匹林抵抗？ ……因?yàn)闆](méi)有合適的監(jiān)測(cè)手段,4,常規(guī)凝血檢測(cè)

3、難以評(píng)估凝血狀態(tài)全貌,常規(guī)凝血檢測(cè),,,PTAPTT,,出凝血時(shí)間,,D-二聚體FSP,血小板計(jì)數(shù)/功能,,,,,,,,評(píng)估凝血全貌,,,血液凝固過(guò)程- TEG,,啟動(dòng),血小板栓子形成纖維蛋白鏈形成,血凝塊增多,最大血凝塊,血凝塊降解,血凝塊溶解損傷修復(fù),血栓彈力圖的用途,查找出血原因鑒別輸注血液的不同成分指導(dǎo)抗血栓治療監(jiān)測(cè)抗凝、抗血小板治療的效果提供DIC分期依據(jù),血栓彈力圖--實(shí)驗(yàn)種類,普通凝血檢測(cè) 肝素酶對(duì)比

4、檢測(cè) 血小板圖檢測(cè),普通凝血檢測(cè),評(píng)估患者凝血狀態(tài)指導(dǎo)輸注各種成分血液監(jiān)測(cè)和預(yù)防血栓形成判斷促凝和抗凝等藥物的療效區(qū)分原發(fā)和繼發(fā)纖溶亢進(jìn)DIC分期,肝素酶對(duì)比檢測(cè),觀察肝素、低分子肝素及類肝素等 藥物療效 監(jiān)測(cè)肝素使用是否抵抗、有效或過(guò)量 評(píng)估肝素被中和后的效果,血小板圖檢測(cè),測(cè)定單獨(dú)或聯(lián)合使用阿司匹林、波立維等抗血小板藥物的療效查找使用抗血小板藥物后的出血原因評(píng)估服用抗血小板藥物病人的出血風(fēng)險(xiǎn)，選擇最佳手

5、術(shù)時(shí)機(jī)預(yù)判再缺血事件的發(fā)生幾率,CFMS （西芬斯）血栓彈力圖,三大功能：凝血全貌、肝素殘留、抗血小板藥物藥效,CoagulationFibriolysisMonitoringSystem,凝血-纖溶監(jiān)測(cè)系統(tǒng),CFMS-實(shí)驗(yàn)結(jié)果,參數(shù)r,凝血狀況,凝血成分,低凝,高凝,功能紊亂,5-10 min,53°- 72°,1-3 min,50-70 mm,0-8%,0-15%,,凝血因子,纖維蛋白原,血小板聚集功能,

6、纖維蛋白溶解,實(shí)驗(yàn)結(jié)果參數(shù)1：R（凝血時(shí)間）,R值：檢測(cè)開始到第一塊纖維蛋白凝塊形成振 幅達(dá)2mm所用的時(shí)間，表現(xiàn)了凝血酶等凝血因子充分激活形成纖維蛋白所需的時(shí)間，反應(yīng)凝血因子的活性。R值延長(zhǎng)：表示低凝，凝血因子缺乏、使用抗凝劑，可通過(guò)注射新鮮冷凍血漿（FFP）而糾正。R值縮短：表示高凝，凝血因子活性較強(qiáng)，血液呈高凝狀態(tài)，需要用抗凝藥物糾正,實(shí)驗(yàn)結(jié)果參數(shù)2: K 值和(?)角 （血塊形成速率

7、）,K值 從R時(shí)間結(jié)束到振幅度達(dá)20mm所用的血凝塊形成時(shí)間， 高纖維蛋白原活性可使K值縮短 低纖維蛋白原活性及抗凝劑的使用可以使之延長(zhǎng),Angle（?）角 從血凝塊形成點(diǎn)至描記圖最大曲線弧度作切線與水平線的夾角 主要反映纖維蛋白的功能,實(shí)驗(yàn)結(jié)果參數(shù)3: MA（最大血塊強(qiáng)度）,MA值： 反映正在形成的血凝塊的最大強(qiáng)度或硬度及血栓形成的穩(wěn)定性，主要受纖維蛋白及血小板影響，血小板質(zhì)量或數(shù)

8、量的異常都會(huì)影響 MA增大：顯示血小板功能強(qiáng)，易形成血栓，需要進(jìn)行抗血小板治療。 MA減?。猴@示血小板功能弱，易出現(xiàn)出血，血小板減少或疾病造成的凝血因子缺乏，可通過(guò)補(bǔ)充血小板制劑進(jìn)行糾正。,參數(shù)3：LY30與EPL值（血塊穩(wěn)定性）,LY30MA值最大振幅出現(xiàn)后30分鐘內(nèi)血凝塊的振幅衰減率的百分比。若LY30＞8%，提示纖溶亢進(jìn)EPLMA值確定后，30min內(nèi)血凝塊將要溶解的百分比（%），作用同LY30。,CFMS

9、直接診斷凝血功能障礙原因,,,,,正常圖形,CFMS實(shí)際圖例分析,血小板功能 正常,凝血因子活性正常,纖溶正常,纖維蛋白正常,,,凝血因子活性高,建議治療：抗凝處理，如使用肝素,血小板功能 正常,CFMS實(shí)際圖例分析,凝血因子活性強(qiáng),,,纖維蛋白正常,纖溶正常,,,,血小板功能強(qiáng),CFMS實(shí)際圖例分析,建議治療：抗血小板藥物,血小板功能強(qiáng),凝血因子活性正常,,,纖維蛋白正常,纖溶正常,,美國(guó)哥倫比亞大學(xué)一教授對(duì)非心臟外科手術(shù)

10、病人術(shù)后用彈力圖跟蹤研究結(jié)果顯示：MA參數(shù)＞67-72mm,血栓發(fā)生率16%；MA參數(shù)＞72-95mm血栓發(fā)生率高達(dá)32%；保持MA參數(shù)＜67mm將大大降低血栓的發(fā)生。建議治療：抗血小板+抗凝處理,CFMS實(shí)際圖例分析,,,血小板功能強(qiáng),凝血因子活性強(qiáng),,,纖溶正常,,,凝血因子活性高血小板功能強(qiáng),建議治療：排除肝素等抗凝藥物影響 后輸入 FFP,,如果病人在出血,CFMS實(shí)際圖例分析,凝血因子低,,低纖維蛋白原水平,,建議

11、治療：輸入冷沉淀或FFP,如果病人在出血,凝血因子正常,,CFMS實(shí)際圖例分析,纖維蛋白原低,,血小板功能 正常,,,纖維蛋白原低,,,血小板數(shù)量低或功能不良,,建議治療：輸入血小板,如果病人在出血,凝血因子正常,,血小板 功能低,,CFMS實(shí)際圖例分析,,,LY30 >8,EPL >15,,CFMS實(shí)際圖例分析,原發(fā)性纖溶亢進(jìn),,,LY30> 8,EPL >15,CFMS實(shí)際圖例分析,繼發(fā)性纖溶亢進(jìn),

12、,肝素酶對(duì)比檢測(cè),肝素酶對(duì)比檢測(cè),血小板圖檢測(cè),實(shí)例1 大量輸血案例分析(湘潭中心醫(yī)院),患者：龍某 住院號(hào)：459720 臨床診斷：產(chǎn)后即時(shí)出血。病例摘要：36歲女性患者，2014年5月31日在外院行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)產(chǎn)后大出血，為求進(jìn)一步診治來(lái)我院。6月1日22點(diǎn)入院患者情況：1.產(chǎn)后大出血、失血性休克、失血性貧血、缺血缺氧性腦病、多臟器功能衰竭、急性腎功能衰竭、DIC；2.腹壁血腫、腹腔內(nèi)出血待刪；3.肺部感染；4.

13、剖宮產(chǎn)術(shù)后；5.重度子癇前期；6.代謝性酸中毒；7.低蛋白血癥；8.電解質(zhì)紊亂；9.氣管插管術(shù)后。診斷明確，患者血色素低，重度貧血，積極予以大量輸血、輸血血漿、白蛋白，改善貧血與低蛋白血癥，必要時(shí)輸注冷沉淀糾正凝血功能。6月2日及6月3日組織全院會(huì)診，6月3日至6月5日進(jìn)行了三次介入治療。,實(shí)例1 大量輸血案例分析(湘潭中心醫(yī)院),,患者6月2日輸血情況： 紅細(xì)胞：28U 血漿：3750ml 冷沉淀：22.75

14、U 血小板：10U,患者6月3日輸血情況： 紅細(xì)胞：16.5U 血漿：2150ml 冷沉淀：14U 血小板：19U,患者6月4日輸血情況： 紅細(xì)胞：17.5U 血漿：1950ml 冷沉淀：27.5U 血小板：10U,患者經(jīng)過(guò)介入止血治療后，6月5日輸血情況： 紅細(xì)胞：10U 血漿：750ml 冷沉淀：9.75U 血小板：15U,實(shí)例2 普通杯的抗

15、纖溶治療（宣武醫(yī)院麻醉科）,,患者：男性，73歲 病史：高血壓病史20年，未規(guī)律服降血壓藥，控制在130/80mmHg左右 ECG或者心臟超聲：節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常-左室心尖部運(yùn)動(dòng)幅度明顯降低， EF55%心臟標(biāo)志物：TNI和心肌酶未見異常 冠脈造影：前降支對(duì)角開口處和中段出現(xiàn)狹窄，狹窄分別為70%和75%診斷：冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛，行CABG術(shù)。,右圖是進(jìn)行抗纖溶治療后（采用氨甲環(huán)酸靜脈滴注：0.5g）,案例3—不明原因

16、出血的診斷和治療,患者：男性，57歲，腎內(nèi)科診斷：慢性腎功能不全臨床癥狀：氣管插管處出血不止、皮下瘀斑、動(dòng)脈穿刺點(diǎn)出血未進(jìn)行抗凝治療,凝血檢測(cè)結(jié)果：APTT：40.2SPT:12.4STT:22SFIB:4.05g/LPLT:165×109/L,,已進(jìn)行的輸血治療：輸注紅細(xì)胞 6U輸注新鮮冰凍血漿 1200mL輸注單采血小板 2U血液成分輸注治療后出血癥狀未改善,血栓彈力圖普通杯檢測(cè),R值：24

17、.2min，凝血因子缺乏？輸注新鮮冰凍血漿400mL，出血癥狀無(wú)改善,案例3—不明原因出血的診斷和治療,,肝素酶杯檢測(cè),普通杯檢測(cè),檢測(cè)結(jié)果：提示肝素殘留,案例3—不明原因出血的診斷和治療,,,連續(xù)給予20mg魚精蛋白進(jìn)行中和治療后再行血栓彈力圖檢測(cè)氣管插管處只有少量出血,檢測(cè)結(jié)果：無(wú)肝素殘留，凝血功能正常,案例3—不明原因出血的診斷和治療,,案例4—抗血小板藥物藥效的監(jiān)測(cè)與評(píng)估,患者：男性，53歲病史：高血壓病史20年，未規(guī)律

18、服降血壓藥，控制在130/80mmHg左右主訴：飯后突發(fā)氣短、胸憋、拌心悸，連續(xù)3次，服用速效救心丸后30分 鐘緩解，自發(fā)病以來(lái)，精神和食欲未見異常，大小便正常ECG或者心臟超聲：節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常-左室心尖部運(yùn)動(dòng)幅度明顯降低， EF 66%心臟標(biāo)志物：TNI和心肌酶未見異常冠脈造影：前降支對(duì)角開口處和中段出現(xiàn)狹窄診斷：冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛，行PCI治療，術(shù)后服用常規(guī)劑量阿司匹林和氯吡格雷,服藥7天后檢測(cè)抗血小

19、板藥物藥效—— AA抑制率,案例4—抗血小板藥物藥效的監(jiān)測(cè)與評(píng)估,,案例4—抗血小板藥物藥效的監(jiān)測(cè)與評(píng)估,服藥7天后檢測(cè)抗血小板藥物藥效—— ADP抑制率,,,,后調(diào)整藥物，改服替格瑞洛，3天后再行血栓彈力圖，隨后病人出院,案例4—抗血小板藥物藥效的監(jiān)測(cè)與評(píng)估,,心內(nèi)科,介入治療目前是心內(nèi)科治療的主要手段抗凝及抗血小板藥物更是成為了常規(guī)用藥用藥方法和用量一般都按照治療指南進(jìn)行部分患者在短時(shí)間內(nèi)用藥后再次發(fā)生血栓對(duì)病人進(jìn)行

20、有針對(duì)性的個(gè)性化治療方案,心內(nèi)科血栓彈力圖的用途,1．判斷病人的基礎(chǔ)凝血情況，判斷患者凝血系統(tǒng)異常在整個(gè)缺血事件中的地位；2．監(jiān)測(cè)PCI抗血小板藥物聯(lián)合應(yīng)用的效果；3．診斷各個(gè)抗血小板藥物對(duì)病人血小板抑制的百分比，從而指導(dǎo)PCI中個(gè)性化的使用GPIIb/IIIa抑制劑，進(jìn)一步保證手術(shù)安全；4．判斷PCI中、后的低分子肝素的作用和代謝情況；5．確定PCI后患者的個(gè)性化血小板治療方案，減少再次缺血事件的發(fā)生；6．在定期隨訪中診斷患

21、者抗血小板藥物使用的效果，防止出血；7. 判斷纖維蛋白原的活性；8. 監(jiān)測(cè)華法林、比伐盧丁等凝血相關(guān)藥物的效果；©,CFMS檢測(cè)肝癌患者的臨床意義,肝癌患者CFMS的R值、K值、Angle值、MA值和CI值均較正常對(duì)照組有明顯差異(P＜0.05)。肝癌患者凝血功能紊亂且復(fù)雜多變,CFMS可用來(lái)觀察其凝血狀態(tài)。郝寶嵐等 河南醫(yī)學(xué)研究 2013年22卷01期,CFMS對(duì)DIC患兒的診斷價(jià)值,在DIC的診斷中，R時(shí)

22、間、α角和MA值診斷DIC的特異度分別為85.7％、73.5％和72.9％,顯著高于常規(guī)凝血功能檢測(cè)的指標(biāo)?？裳a(bǔ)充常規(guī)凝血功能的不足,早期發(fā)現(xiàn)DIC,降低DIC的病死率。王一雪等 中華兒科雜志 2014年52卷02期,藥物對(duì)血栓彈力圖的影響,藥物對(duì)血栓彈力圖的影響,采血和血樣保存注意事項(xiàng)：,1、采血時(shí)最好一次采血，無(wú)需空腹，對(duì)于血小板杯建議先藍(lán)管后綠管；2、采血后，盡量2小時(shí)之內(nèi)進(jìn)行測(cè)試，因?yàn)榉胖脮r(shí)間太長(zhǎng)，容易過(guò)多激活血小