血?dú)夥治鼋Y(jié)果判斷及臨床意義

1、動(dòng)脈血?dú)夥治龊?jiǎn)析,李 超,,評(píng)估肺泡通氣、氧合和酸堿平衡三個(gè)重要的生理過(guò)程 結(jié)合臨床進(jìn)行分析，正確理解和使用血?dú)鈪?shù)，使病人受益,,,為什么要解讀血?dú)夥治?,,,,,,01,,02,,03,,04,基本知識(shí)回顧,血?dú)夥治龀Ｓ弥笜?biāo),血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用,基本操作及注意事項(xiàng),主要內(nèi)容,,,相關(guān)基本理論知識(shí)回顧,用血?dú)夥治鰞x對(duì)受試者的動(dòng)脈血進(jìn)行PH、PO2和PCO2測(cè)定，同時(shí)通過(guò)儀器對(duì)HCO3-、O2飽和度、堿剩余進(jìn)行計(jì)算，用這些參數(shù)

2、進(jìn)行推理而獲得人體酸堿及氣體狀況的過(guò)程。 手術(shù)病人，呼吸系統(tǒng)衰竭，危重病人。,,,,,,血?dú)夥治龆x：,,一般對(duì)象：,1、相關(guān)基本理論知識(shí)回顧,,,,,,血液氣體狀態(tài)：,,相關(guān)基本理論知識(shí)回顧,結(jié)構(gòu)和功能的完整：中樞、神經(jīng)、肌肉、胸廓和氣道；呼吸膜面積、離散距離、氣/血比例 肺泡PAO2（113mmHg）—?jiǎng)用}PaO2 （100mmHg）—組織細(xì)胞（40mmHg） —線立體（5mmHg） 隨年齡增加

3、呼吸功能逐漸減退。,,,,,,呼吸功能,,1、相關(guān)基本理論知識(shí)回顧,按動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果分兩類型呼衰： 泵衰：不能完成通氣的各種原因。 主要變化 PaO2↓、PaCO2↑ 肺衰：不能完成換氣(通氣/血流比例失調(diào)、彌散功能損害和肺動(dòng)—靜脈樣分流) 的各種原因。 主要變化 PaO2 ↓ 、PaCO2↓/- 手術(shù)病人，呼吸系統(tǒng)衰竭，危重病

4、人。,,,,,,呼衰的分型,,1、相關(guān)基本理論知識(shí)回顧,,,,,,,酸堿平衡：,,,揮發(fā)性酸H2CO3,三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)完全氧化 = CO2 + H2O,酸性物質(zhì),食物、飲料、藥物,三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)中間產(chǎn)物成人每天進(jìn)食混合膳食，約生成40—60mmol固定酸,,,,固定酸（硫酸、乳酸、丙酮酸等）,1、相關(guān)基本理論知識(shí)回顧,,,,,,,酸堿平衡：,,,檸檬酸鹽、蘋果酸、乳酸鹽等,食物、藥物在體內(nèi)代謝后產(chǎn)生,堿性物質(zhì),在正常膳食情況下，體內(nèi)產(chǎn)生

5、的酸比堿多。但在一定范圍內(nèi)這些酸或堿進(jìn)入血液后不會(huì)引起血液的顯著變化，原因在于有一系列的調(diào)節(jié)機(jī)理，包括緩沖、肺和腎的調(diào)節(jié)。,,,1、相關(guān)基本理論知識(shí)回顧,,,,,,定義：是指某一化學(xué)體系具有抵御外來(lái)酸堿的影響而保持PH相對(duì)穩(wěn)定的能力，是由一種弱酸和相應(yīng)的弱堿鹽所組成混合溶液。,,,,全血中緩沖對(duì)： 、 （主要）血漿中緩沖對(duì)： （主要53%）另：血漿蛋白緩

6、沖系統(tǒng)7%；紅細(xì)胞18%；HPO42-/H2PO4-緩沖系統(tǒng)5%,,占88%,1、血液緩沖調(diào)節(jié)：,緩沖系統(tǒng),1、相關(guān)基本理論知識(shí)回顧,,,,,,2、肺的調(diào)節(jié)：,,正常情況下： 肺：通過(guò)改變呼吸頻率及幅度，呼出CO2來(lái)調(diào)節(jié)血漿HCO3-/H2CO3的比值，維持血液PH穩(wěn)定。 呼吸運(yùn)動(dòng)受中樞和外周化學(xué)感受器調(diào)節(jié)，中樞化學(xué)感受器遠(yuǎn)較外周強(qiáng)。 缺氧、CO2增多、PH降低：呼吸加

7、深、加快，CO2排除增多，減少H2CO3 反之...,1、相關(guān)基本理論知識(shí)回顧,腎：主要是通過(guò)泌H+，泌NH3和儲(chǔ)堿（HCO3-）保持血液正常的PH值。（排酸保堿作用） 組織細(xì)胞：通過(guò)離子交換進(jìn)行調(diào)節(jié)。 這種調(diào)節(jié)會(huì)影響電解質(zhì)。,,,,,,3、腎的調(diào)節(jié)：,,4、組織細(xì)胞：,1、相關(guān)基本理論知識(shí)回顧,,,,,,幾種調(diào)節(jié)的對(duì)比：,,2、血?dú)夥治龀Ｓ弥笜?biāo),pH = log 1/H+

8、=pKa+lg =6.1+lg（20/1）=7.4體液總酸度的重要指標(biāo)正常值：動(dòng)脈血pH 7.35～7.45，平均值7.40靜脈血pH較動(dòng)脈血低0.03～0.05,,,,,,PH：,,2、血?dú)夥治龀Ｓ弥笜?biāo),血漿中物理溶解的CO2所產(chǎn)生的壓力正常值PaCO235~45mmHg，平均值40mmHg靜脈血較動(dòng)脈血高5～7mmHg是酸堿平衡呼吸因素的唯一指標(biāo)PaCO2＞45mmHg 呼酸或代堿的呼吸代償

9、PaCO2＜35mmHg 呼堿或代酸的呼吸代償,,,,,,PCO2,,2、血?dú)夥治龀Ｓ弥笜?biāo),指血漿中物理溶解的氧分子所產(chǎn)生的壓力PaO2 正常值80-100mmHgPaO2預(yù)計(jì)值＝102－0 .33 ×年齡（歲）±10.0PvO2正常值40mmHg判斷呼吸功能時(shí)，一定要用PaO2，決不能用PvO2替代聯(lián)合應(yīng)用PaO2和PaCO2可判斷呼吸衰竭的類型,,,,,,PO2,,2、血?dú)夥治龀Ｓ弥笜?biāo),SO2 ＝氧

10、合血紅蛋白/全部血紅蛋白×100%SaO2 正常范圍為95~99％SaO2與PaO2間的關(guān)系即是氧解離曲線C-O2是指血液氧的化學(xué)結(jié)合量和物理溶解量的總和CaO2 =1.34ml/g × Hb(g/100ml)× SaO2 （%）＋0.003 (ml/mmHg.100ml) ×PaO2 (mmHg)在正常條件下，每100ml的血約含20ml(16-22ml)氧,,,,,,SO2（血氧飽

11、和度）,,2、血?dú)夥治龀Ｓ弥笜?biāo),即AB在實(shí)驗(yàn)條件下所測(cè)的血漿HCO3－ 值正常值22～27mmol/L，平均值24mmol/L動(dòng)、靜脈血HCO3－ 大致相等酸堿平衡代謝因素的指標(biāo)HCO3－ ＜22mmol/L 代酸或呼堿代償HCO3－＞27mmol/L 代堿或呼酸代償,,,,,,實(shí)際HCO3－ ：,,2、血?dú)夥治龀Ｓ弥笜?biāo),,,,,,,標(biāo)準(zhǔn)HCO3－：,,即SB在標(biāo)準(zhǔn)條件下（38℃，SO2100%）測(cè)得的HCO3－值正常

12、值22～27mmol/L，平均值24mnol/L正常情況下AB=SBAB↑＞SB↑CO2潴留，代堿或呼酸代償AB↓＜SB↓CO2排除過(guò)多，見(jiàn)于代酸或呼堿代償,2、血?dú)夥治龀Ｓ弥笜?biāo),體液中緩沖陰離子（HCO3－ 、Pr－ 、Hb－ ）的總和BBp（血漿緩沖堿）＝HCO3－ ＋Pr－ ＝24＋17＝41mmol/LBBb（全血緩沖堿）= HCO3－ ＋Pr－＋Hb －= 47.3mmol/L正常值45mmol/L-55mm

13、ol/L反應(yīng)代謝性因素的指標(biāo)，PCO2無(wú)影響。僅BB一項(xiàng)降低時(shí)，應(yīng)考慮為貧血血漿堿儲(chǔ)量增加或減少的量是指在標(biāo)準(zhǔn)條件下（38℃，PCO240mmHg，SO2100%），將1L全血或血漿滴定至PH7.4時(shí)所用的酸或堿量正常范圍為±3mmol/L，平均為0BE＞0時(shí)表示緩沖堿增加；BE＜0時(shí)表示緩沖堿減少或缺失是反映酸堿失衡代謝性因素的指標(biāo),,,,,,BB （緩沖堿 ）：,,BE（堿剩余 ）：,2、血?dú)夥治龀Ｓ弥笜?biāo),血

14、液中未測(cè)定陰離子（UA）與未測(cè)定陽(yáng)離子（UC）的差值。正常值10～14mmol/L，平均值12mnol/L正常情況下NA++K++UC=CL-+HCO3-+UAAG=UA-UC=NA+-(CL-+HCO3-)區(qū)分不同類型的代謝性酸中毒和診斷某些混合型酸堿平衡紊亂有重要意義,,,,,,AG（陰離子間隙）,,2、血?dú)夥治龀Ｓ弥笜?biāo),采血前囑病人安靜，如病情許可，最好停止吸氧30分鐘后再采取，否則應(yīng)注明吸氧濃度采血部位是動(dòng)脈，如股動(dòng)脈

15、、撓動(dòng)脈或肱動(dòng)脈消毒肝素液濕潤(rùn)2ml注射器內(nèi)壁并充滿死腔當(dāng)注射針頭刺入動(dòng)脈后，借助于動(dòng)脈壓推動(dòng)針芯使動(dòng)脈血自動(dòng)進(jìn)人含肝素液的注射器內(nèi)取血l~2ml后即在針頭上加塞子，嚴(yán)密隔絕空氣，立即送檢如有空氣混入，應(yīng)盡快排除，然后再混勻動(dòng)脈化毛細(xì)血管血，可從指尖、耳垂或足跟采血，但目前臨床上較少采用,,,,,,樣品的采集：,,2、血?dú)夥治龀Ｓ弥笜?biāo),樣品應(yīng)在采集后20分鐘內(nèi)進(jìn)行測(cè)定如果需要放置，則應(yīng)置于碎冰塊中（0 ℃）或放置冰箱內(nèi)，最好

16、不超過(guò)2小時(shí)血液離體后如在室溫下久放，由于血細(xì)胞代謝作用耗氧，可使PaO2下降，PaCO2升高和pH下降此種改變?cè)诎准?xì)胞增多的病人尤為明顯,,,,,,樣品的保存：,,酸,堿,中毒,中毒,,,,,,,H+,,排泄受損,H+,產(chǎn)生過(guò)多,HCO3-,丟失,H+,丟失,堿攝入,鉀丟失,（高熱、感染、驚厥糖尿病酮酸血癥、酒精中毒）,腎功能衰竭\(yùn)高鉀飲食（排K+抑制排H+）,重度腹瀉\腸吸引術(shù)\大面積燒傷（失K+、Na同時(shí)失HCO3-）妊娠有

17、厭食、惡心、嘔吐時(shí),代謝性酸堿失衡的原因,（治療代酸過(guò)度用HCO3-\低氯性代謝性堿中毒\腎小管回收過(guò)多HCO3-（慢呼酸伴代償過(guò)多）,嘔吐,缺鉀性代謝性堿中毒（缺K+，腎小管排大量H+),3、血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用,呼吸性酸堿失衡原因,酸,堿,,中毒,中毒,,,,,,,呼吸道阻塞,支氣管肺炎呼吸肌麻痹,急性廣泛性肺組織病變,癔癥性通氣過(guò)度,機(jī)械性過(guò)度通氣,顱內(nèi)壓升高,3、血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用,3、血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用,是否存在酸堿失衡分清

18、原發(fā)與繼發(fā)（代償）變化 分析單純性和混合性酸堿失衡 用單純性酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式來(lái)分析 結(jié)合臨床表現(xiàn)、病史綜合判斷,,,,,,基本步驟：,,3、血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用,規(guī)律1：HCO3- 、PaCO2代償?shù)耐蛐院蜆O限性 同向性：機(jī)體通過(guò)緩沖系統(tǒng)、呼吸和腎調(diào)節(jié)以維持血液和組織液pH于7.4±0.05 極限性：HCO3-原發(fā)變化，PaCO2繼發(fā)代償極限為10-55mmHg；PaCO

19、2原發(fā)變化，HCO3-繼發(fā)代償極限為（慢性） 15～45mmol/L。推論1 ：HCO3-/ PaCO2相反變化必有混合性酸堿失衡。推論2：超出代償極限必有混合性酸堿失衡，或HCO3-/ PaCO2明顯異常而PH正常常有混合性酸堿失衡。,,,,,,血?dú)夥治龆x：,,3、血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用,規(guī)律2：原發(fā)失衡的變化 > 代償變化。 比如，HCO3-高了，PH肯定要相應(yīng)變化，PaCO2也要升高，因?yàn)橐脑黾拥腍CO

20、3-，并引起PH相反的變化，但這種變化不可能消除PH原來(lái)的變化趨勢(shì)，所以PH永遠(yuǎn)是跟著原發(fā)變化走的。 推論3：原發(fā)失衡的變化決定PH偏向 例1：血?dú)?pH 7.32，PaCO2  30mmHg，HCO3- 15 mMol/L。判斷原發(fā)失衡因素。 例2：血?dú)?pH 7.42， PaCO2 29mmHg，HCO3- 19mMol/L。判斷原發(fā)失衡因素。——這個(gè)的PH值在正常范圍中，但依然

21、可以判斷。,,,,,,基本步驟：,,,原發(fā)性酸堿失衡及代償反應(yīng),,原發(fā)性失衡 代償反應(yīng),,,,pCO2（呼吸性酸中毒）,,HCO3—,,pCO2,（呼吸性堿中毒）,,HCO3—,,HCO3—,（代謝性酸中毒）,,pCO2,,HCO3—,,（代謝性堿中毒）,,pCO2,,,常用酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式,3、血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用,3、血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用,,,,,,代謝性酸中毒：,,3、血?dú)夥治?/p>

22、的臨床應(yīng)用,最臨床上常見(jiàn)的一種， 細(xì)胞外H+增加或（和）HCO3-丟失，引起血漿HCO3-原發(fā)性減少。病因：1、HCO3-丟失過(guò)多：常見(jiàn)于：嚴(yán)重腹瀉，小腸、膽道瘺管、腸道引流。 2、固定酸產(chǎn)生過(guò)多：HCO3-消耗而減少。 常見(jiàn)于：乳酸中毒（缺氧后無(wú)氧酵解），酮癥酸中毒（糖 尿病、饑餓）。 3、腎臟排酸減少，急慢性腎功衰。 4、外源性酸性物

23、質(zhì)攝入過(guò)多，如乙酰水楊酸。反映代謝性因素的指標(biāo)：AB、SB、BB，BE負(fù)值增大，AB<SB。,,,,,,代謝性酸中毒：,,,3、血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用,根據(jù)AG值得變化，將代謝性酸中毒分兩類：AG增高型（CL-正常）和AG正常型。機(jī)體的調(diào)節(jié)：1、血液緩沖：H+ +HCO3 - H2CO3 CO2+H2O2、肺的調(diào)節(jié)：H+ 刺激化學(xué)感受器 呼吸加深加快

24、 CO2排除增加3、腎臟調(diào)節(jié)：分泌H+ ，NH4+,吸收HCO3 - 。4、細(xì)胞調(diào)節(jié)：離子交換。,,,,,,代謝性酸中毒,,,,,,,,3、血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用,pH 7.45、 PaCO2 29mmHg、 HCO3－ 19mmol/LPaCO2 29mmHg ＜40mmHg，可能為呼堿HCO3－ 19mmol/L ＜24mmol/L可能為代酸pH 7.45＞7.40偏堿結(jié)論： 呼吸性堿中毒，是指肺通

25、氣過(guò)度引起血漿H2CO3濃度減少。,,,,,,例子,,3、血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用,pH 7.48、HCO3－32mmol/L、PaCO248mmHg、BB 65mmol/LPaCO2 48mmHg＞40mmHg可能為呼酸HCO3－ 32mmol/L＞27mmol/L，可能為代堿pH 7.48＞7.40偏堿結(jié)論：代謝性堿中毒 ，指細(xì)胞外H+丟失或堿過(guò)多，引起血漿HCO3-原發(fā)性升高。反映代謝性因素的指標(biāo)：AB、SB、BB升高，BE正

26、值增大，AB>SB。,,,,,,例子,,3、血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用,pH 7.30、 PaCO2 60mmHg、 HCO3－ 32mmol/LPaCO2 60mmHg＞40mmHg，可能為呼酸 HCO3－ 32mmol/L＞24mmol/L，可能為代堿pH 7.30＜7.40偏酸結(jié)論：呼吸性酸中毒，是指肺通氣障礙或吸入過(guò)多引起血漿H2CO3（PCO2）濃度增高。,,,,,,例子,,3、血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用,HCO3－和PaCO2

27、呈相反方向變化，必定為： 混合性酸堿失衡PaCO2升高同時(shí)伴HCO3－下降，肯定為呼酸合并代酸pH 7.22、 PaCO2 50mmHg、 HCO3－ 20mmol/LPaCO2 50mmHg＞40mmHg， HCO3－ 20mmol/L ＜24mmol/L結(jié)論：呼酸并代酸,,,,,,例子：,,3、血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用,PaCO2下降同時(shí)伴HCO3－升高、

28、肯定為呼堿并代堿 pH 7.57、 PaCO2 32mmHg、 HCO3－ 28mmol/LPaCO2 32mmHg＜40mmHgHCO3－ 28mmol/L＞24mmol/L結(jié)論：呼堿并代堿,,,,,,例子：,,3、血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用,PaCO2和HCO3－明顯異常同時(shí)伴pH正常，應(yīng)考慮有混合性酸堿失衡的可能，進(jìn)一步確診可用單純性酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式。公式pH 7.37、 PaCO2 75mmHg、 HCO3－ 42

29、mmol/LPaCO2 75mmHg明顯大于40mmHg； HCO3－ 42mmol/L明顯大于24mmol/L，但pH 7.37在正常范圍內(nèi)，提示有混合性酸堿失衡用公式計(jì)算? HCO3－ ＝ 0.35 × ? PaCO2 ± 5.58 = 12.25 ± 5.58,預(yù)計(jì)HCO3－ ＝正常HCO3－ ＋? HCO3－ ＝ 24 + 12.25 ± 5.58 = 36.25 ± 5.5

30、8 = 41.83 ~ 30.67實(shí)測(cè)HCO3－ 42mmol/L＞41.83mmol/L，提示代堿存在結(jié)論：呼酸并代堿 。,,,,,,基本步驟：,,3、血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用,PaCO2和HCO3－明顯異常，PH異常，但不能排定繼發(fā)改變是否僅僅為代償時(shí)，進(jìn)一步確診可用單純性酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式。pH 7.09、 PaCO2 33.4mmHg、 HCO3－ 9.8mmol/L、K 5.8mmol/L可以確定代酸，但是不確定PaC

31、O2是否僅僅是代償變化。用公式計(jì)算? PaCO2 ＝ 1.2 × ? HCO3－ ± 2 = （24-9.8）*1.2±2=17.0±2預(yù)計(jì)PaCO2 ＝正常PaCO2 -? PaCO2 ＝ 40-17= 23± 2實(shí)測(cè)PaCO2 33.4mmHg/L＞25mmHg，提示呼酸結(jié)論：代酸合并呼酸,,,,,,基本步驟：,,3、血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用,pH 7.53、 PaCO2 39m

32、mHg、 HCO3－ 32mmol/LHCO3－ 32mmol/L＞24mmol/L，提示有代堿可能按代堿公式計(jì)算；? PaCO2 ＝ 0.9 × ? HCO3－ ± 5 = 0.9 × (32-24) ± 5 = 7.2 ± 5mmHg預(yù)計(jì)PaCO2 ＝正常PaCO2 ＋? PaCO2 ＝ 40 + 7.2 ± 5 = 47.2 ± 5 = 52.2 ~ 42

33、.2 mmHg實(shí)測(cè)PaCO2 39mmHg ＜ 42.2mmHg呼堿成立(雖然此時(shí)PaCO2 39mmHg在正常范圍內(nèi)， 仍可診斷為原發(fā)代堿的基礎(chǔ)上合并相對(duì)呼堿 ),,,,,,例子：,,3、血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用,pH 7.39、PaCO2 24mmHg、HCO3－14mmol/LHCO3－ 14mmol/L＜24mmol/L， PaCO2 24mmHg＜40mmHg，pH 7.39 ＜ 7.40，提示代酸存在按代酸預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算