腹腔鏡手術(shù)的護(hù)理

1、婦科腹腔鏡手術(shù)患者的護(hù)理 婦科腹腔鏡手術(shù)患者的護(hù)理徐海霞 徐海霞1983 年英國(guó) Wickham 首先提出微創(chuàng)外科的概念。微創(chuàng)外科的范疇在廣義上不僅包括宮、腹腔鏡和各種介入治療技術(shù)，甚至還包括各種縮小切口的外科手術(shù)。但追索微創(chuàng)外科的發(fā)展，腹腔鏡外科的廣泛應(yīng)用推動(dòng)了微創(chuàng)外科發(fā)展。宮腔鏡和腹腔鏡避免了開腹手術(shù)的創(chuàng)傷及其帶來軀體和精神上的影響，是微創(chuàng)外科的主流手術(shù)。一、婦科腹腔鏡臨床應(yīng)用進(jìn)展1. 腹腔鏡全子宮切除術(shù)（TLH）：隨著鏡下操作技巧

2、的嫻熟，設(shè)備器械的改進(jìn)，如今腹腔鏡全子宮切除術(shù)已經(jīng)是比較成熟的手術(shù)。較大子宮切除時(shí) TLH 比陰式子宮切除（TVH）安全。但 TLH 手術(shù)時(shí)間較腹式或陰式子宮切除術(shù)的時(shí)間明顯延長(zhǎng)，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)的主要影響因素有子宮體積大，盆腔粘連嚴(yán)重，術(shù)者鏡下操作經(jīng)驗(yàn)和手術(shù)器材及設(shè)備差等。TLH的大并發(fā)癥較開腹手術(shù)略高，小并發(fā)癥低于開腹手術(shù)。決定子宮切除術(shù)式的原則是在有條件的情況下，應(yīng)優(yōu)先考慮創(chuàng)傷小、有利于患者恢復(fù)期的手術(shù)方式，同時(shí)兼顧術(shù)者對(duì)各種手術(shù)的掌

3、握程度綜合而定，其中術(shù)者的技能和經(jīng)驗(yàn)最重要。2. 腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)（TLM）：此術(shù)出血多、瘤腔縫合困難，應(yīng)慎重選擇適應(yīng)癥。Malzoni［4］提出的適應(yīng)癥是：（1）術(shù)者有嫻熟的腹腔鏡下縫合技巧；（2）壁間或漿膜下肌瘤直徑≥4cm≤10cm；（3）肌瘤數(shù)≤10 個(gè)；（4）排除肌瘤惡變可能。TLM 的禁忌證是：（1）子宮有惡性腫瘤征兆；（2）妊娠子宮；（3）＞10 個(gè)的多發(fā)性子宮肌瘤。腫瘤生長(zhǎng)部位特殊為相對(duì)禁忌證。子宮體積過大者，術(shù)前可

4、用 GnRH-a 治療 3 個(gè)月或術(shù)中先阻斷子宮動(dòng)脈。TLM 可改善生育功能，但孕期應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)控以防子宮破裂。TLM 術(shù)后 5 年累計(jì)復(fù)發(fā)率略高于經(jīng)腹切除術(shù)。近年有腹腔鏡冷凍子宮肌瘤消融術(shù)（laparoscopic cryomyolysis）的零星報(bào)道。液氮冷凍使子宮肌瘤縮小，壞死，緩解臨床癥狀。3. 腹腔鏡治療輸卵管妊娠：是首選方法。對(duì)要求保留生育功能的患者通過腹腔鏡行保守性手術(shù)的效果明顯優(yōu)于根治術(shù)，Anne 等觀察輸卵管切開取胚及修補(bǔ)

5、術(shù)后妊娠率為 61.4%，兩次宮外孕發(fā)生率 15.4%。如切除患側(cè)輸卵管術(shù)后妊娠率 38.1%，兩次宮外孕發(fā)生率 9.8%。僅有一側(cè)輸卵管妊娠保守性手術(shù)治療后妊娠率為 54.5%，兩次宮外孕發(fā)生率 20.4%。4．腹腔鏡診治子宮內(nèi)膜異位癥：是基本方法，也是治療腹膜型及卵巢型內(nèi)異癥的首選方式。陰道直腸隔內(nèi)異癥位于腹膜外，病灶位置深在，只有具備純熟技術(shù)方能勝任。內(nèi)異癥的手術(shù)治療為細(xì)胞減滅性，而非治愈性，單一的腹腔鏡治療有早期復(fù)發(fā)及種植的可能

6、，術(shù)后應(yīng)用 GnRH-a 等藥物，有預(yù)防殘余病灶復(fù)發(fā)和癌變的雙重效果。5. 腹腔鏡治療婦科惡性腫瘤：早期子宮內(nèi)膜癌腹腔鏡手術(shù)預(yù)后與開放式手術(shù)無差別，宮頸癌的腹腔鏡手術(shù)可達(dá)到與開放式手術(shù)相同的手術(shù)范圍，腹腔鏡盆腔淋巴結(jié)清掃加根治性宮頸切除是早期宮頸癌保留生育功能的安全有效手術(shù)方式。對(duì)于卵巢癌，腹腔鏡能全面探察盆、腹腔內(nèi)臟器，與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡能更好地明確腫瘤分期，術(shù)后卵巢腫瘤的轉(zhuǎn)移與腫瘤本身的組織類型和浸潤(rùn)特性相關(guān)，腹腔鏡和開腹手術(shù)后

7、腫瘤復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性相似。6. 單孔腹腔鏡技術(shù)：將腹腔鏡的多通道整合為一個(gè)通道，應(yīng)用有 3 個(gè)孔的套管（Triport） ，只需在體表打一個(gè)洞就可以用前端可彎曲的器械（Realhands）進(jìn)行腹腔鏡操作，保利腹腔鏡技術(shù)變得更加微創(chuàng)，有體表美容的效果，更容易為患者接受。7. 自然腔道內(nèi)鏡外科（natural orifice transluminal endoscopic surgery,NOTES） ；是跨學(xué)科的新興超微創(chuàng)外科技術(shù)。通過人體

8、的自然腔道，如口腔、肛門、尿道及陰道等置入軟性內(nèi)鏡，分別穿刺空腔臟器，如胃、直腸、膀胱及陰道后壁等到達(dá)腹腔，建立操作通道和氣腹1.2.2 皮膚準(zhǔn)備 需從腹腔鏡的特殊要求和便于中轉(zhuǎn)開腹兩方面考慮。備皮范 圍和開腹手術(shù)完全相同。由于腹腔鏡手術(shù)需在臍部或臍周穿刺，因此，對(duì)臍部皮膚準(zhǔn)備要求是既要徹底清除臍內(nèi)污垢，又要保證臍內(nèi)皮膚完好無損。因此， 我們對(duì)于擬行腹腔鏡手術(shù)的體胖患者，提前檢查其臍窩深淺和積存污垢的情況，凡臍窩深，污垢結(jié)痂成塊，及臍

9、窩外口較小者，酌情于備皮前 10 min，在 臍內(nèi)置入一肥皂棉球浸泡，待污垢軟化后，再用酒精棉棍清除之，清除過程中，手法要輕柔，隨時(shí)詢問患者有無燒灼感。對(duì)清除困難者，可再延長(zhǎng)浸泡時(shí)間，或改用石臘油浸泡。污垢清除后，臍窩外口置一大小松緊適宜的干棉球， 以保持臍窩內(nèi)處以較好的通氣狀態(tài)。 1.2.3 胃腸道準(zhǔn)備 為減少腸腔積氣，囑病人術(shù)前 1 日要忌食易產(chǎn)氣的豆類、奶類食品，術(shù)前 12 h 內(nèi)禁食、禁飲。術(shù)前 1 日一次口服慶大霉注射液 1

10、60 000 U，以清潔腸道。次日晚及術(shù)日晨給康力捷灌腸劑 110 ml 清潔灌腸，嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)前飲食和腸道準(zhǔn)備的護(hù)理常規(guī)。 1.2.4．陰道準(zhǔn)備：術(shù)前晚陰道灌洗上藥，有陰道炎者應(yīng)治愈后再手術(shù)。1.2.5 術(shù)前用藥。術(shù)前半小時(shí)用阿托品 0.5mg 肌肉注射。2 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后護(hù)理2.1 全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)，根據(jù)麻醉藥的半衰期調(diào)整觀察時(shí)間，去枕平臥 6 小時(shí)，頭偏向一側(cè)，以防止嘔吐物誤吸造成窒息，患者清醒后，鼓勵(lì)患者深呼吸，通過翻身拍背促使痰

11、液排出，鼓勵(lì)患者早下床活動(dòng)，促使胃腸道早期恢復(fù)，減少腹脹發(fā)生。膀胱截石位對(duì)患者的影響 由于腹腔鏡婦科手術(shù)采取膀胱截石位較多,不適當(dāng)?shù)捏w位,可造成患者軟組織、血管和神經(jīng)的損傷,尤其是下肢靜脈的壓迫,可形成深靜脈栓塞。為減少上述并發(fā)癥,硬膜外麻醉 6 h 后,可協(xié)助患者在床上翻身,鼓勵(lì)患者早日下床。2.2 嚴(yán)密觀察生命體征，測(cè)血壓、脈搏、呼吸、每 30 分鐘一次×6 次平穩(wěn)后停止，注意體溫變化，并密切觀察神志、面色、皮膚濕度等情況

12、，發(fā)現(xiàn)異常情況立即匯報(bào)醫(yī)生，并配合搶救處理。 2.3 2.3 術(shù)后 6 小時(shí)予持續(xù)低流量吸氧，可顯著減少術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率，又可加快排出人工氣腹后殘留的 co2,糾正高碳酸血癥。2.4 腹部切口護(hù)理：術(shù)后大網(wǎng)膜易從臍部切口膨出，這與術(shù)者縫合技術(shù)和術(shù)后 氣量未排盡有關(guān)，術(shù)后嘔吐引起腹壓增高也是誘因之一。當(dāng)出現(xiàn)嘔吐時(shí)，需對(duì)癥處理，可給止吐劑，并用雙手壓住腹部或用腹帶減少腹壓，定時(shí)觀察切口， 發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)通知醫(yī)生。 2.5 尿管護(hù)理：保持尿

13、管通暢，觀察尿量、顏色等，一般術(shù)后 24 小時(shí)拔尿管，宮頸癌術(shù)后需留置 1-2 周，保持會(huì)陰部清潔干燥，每日碘伏擦洗會(huì)陰 2 次，勤 換內(nèi)衣褲，協(xié)助做好個(gè)人衛(wèi)生。腹腔置引流管者注意保證引流通暢，防止引流 管打折、扭曲、或脫落，防止引流管逆流，并注意觀察引流液的性質(zhì)、量、顏色等，記錄 24 小時(shí)引流量，每日更換引流袋。2.6 飲食:術(shù)后 6 小時(shí)內(nèi)禁食水，6 小時(shí)后進(jìn)流質(zhì)，第 2 天半流質(zhì)，囑病人多食高蛋白、高熱量、高維生素飲食，如甲魚湯

14、、黑魚等。婦科手術(shù)后注意事項(xiàng)：1. 飲食：術(shù)后 6 小時(shí)內(nèi)禁飲食，6 小時(shí)后可進(jìn)水、米湯、肉湯、菜湯等流質(zhì)飲食，少量多次進(jìn)餐，肛門排氣前勿進(jìn)糖水、牛奶、豆?jié){等易產(chǎn)氣食物以防腹脹。排氣后可遵醫(yī)囑進(jìn)蒸雞蛋羹、稠粥、爛面條、碎肉、碎菜、果泥等半流質(zhì)飲食，逐步過渡到普通飲食，術(shù)后應(yīng)多進(jìn)魚、肉、蛋、奶等高蛋白及新鮮蔬菜水果等高維生素食物以利機(jī)體恢復(fù)，貧血患者可多進(jìn)動(dòng)物肝臟、動(dòng)物血、大棗、黑木耳、紅小豆、阿膠、桂圓等補(bǔ)血食物，勿進(jìn)酸、辣刺激飲食，